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ORIGINALES

44.598

Correlacin entre el tiempo de reaccin


y la bradicinesia en la enfermedad
de Huntington
L. Redondo, R.G. Browna, A. Fernndezb, J. Chacn y C. Martnez-Parra
Servicio de Neurologa. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla.
aDepartment of Psychology. Institute of Psychiatry. Kings College. Londres, Reino Unido.
bDepartamento

de Ciencias Sociosanitarias. Facultad de Medicina. Sevilla.

FUNDAMENTO: La bradicinesia es el rasgo clnico de


la enfermedad de Huntington ms estrechamente
asociado con la discapacidad funcional y el estadio
evolutivo, probablemente como consecuencia de la
extensin del dao neuronal. El objetivo del presente
artculo es comprobar si el tiempo de reaccin de
eleccin puede ser considerado una medida
estimativa de la bradicinesia clnica, y su posible
relacin con otros parmetros evolutivos, como la
discapacidad funcional, el estadio clnico y la
disfuncin ejecutiva prefrontal.
MTODOS: Se ha estudiado a 15 pacientes (nueve en
estadio avanzado y seis iniciales), el mismo nmero
de controles y 3 sujetos presintomticos. Para ello se
han empleado escalas clnicas de bradicinesia y de
capacidad funcional, una extensa batera prefrontal
y un paradigma computarizado de tiempo de
reaccin.
RESULTADOS: La bradicinesia clnica y el tiempo de
reaccin guardan una alta correlacin. Las
asociaciones del tiempo de reaccin con los
parmetros indicativos de la disfuncin prefrontal, la
discapacidad funcional y el estadio clnico son ms
estrechas y significativas que las que se pueden
establecer con la bradicinesia clnica.
CONCLUSIONES: El tiempo de reaccin constituye
una medida objetiva de la lentitud motora global que
permite asignar un sujeto a un determinado estadio
evolutivo, y corregir los posibles errores derivados de
los sesgos del observador en las escalas clnicas.
Palabras clave:
Enfermedad de Huntington. Bradicinesia. Tiempo de reaccin.
Estriado. Demencia.

Correspondencia: Dr. L. Redondo Verg.


Servicio de Neurologa. Hospital Virgen de la Macarena.
Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41009 Sevilla.
Correo electrnico: lredondov@meditex.es
Recibido el 18-05-01.
Aceptado para su publicacin el 21-09-01.

Correlation between reaction time and


bradykinesia in Huntingtons disease
BACKGROUND: Bradykinesia is the clinical feature of
Huntingtons disease most closely related to
functional discapacity and stage, probably as a
consequence of spreading of neuronal injury. The
aim of the present article is to verify whether a
choice reaction time could be considered an estimate
measurement of clinical bradykinesia, and its
possible relationships with other evolutive
parameters such as functional discapacity, clinical
stage and prefrontal executive dysfunction.
METHODS: Fifteen patients were studied (9 in
advanced stage and 6 initials), equal number of
controls and 3 asymptomatic gene carriers. We used
clinical bradykinesia and functional capacity scales,
an extensive prefrontal battery and a computerized
paradigm of reaction time.
RESULTS: Clinical bradykinesia and reaction time
are closely related. The associations between
reaction time with those parameters indicatives of
prefrontal dysfunction, functional discapacity and
clinical stage are closer and more significatives than
those that could be established with clinical
bradykinesia.
CONCLUSIONS: Reaction time is an objective
measurement of global motor slowness that allow us
assigning each subject to a specific stage, and avoid
possible errors derived from interobserver bias in
clinical scales.
Key words:
Huntingtons disease. Bradykinesia. Reaction time. Striatum.
Dementia.

INTRODUCCIN
La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno
neurodegenerativo autosmico dominante, uno de los
ocho relacionados con la repeticin de trinucletidos,
causado por una expansin inestable del triplete CAG
Neurologa 2002;17(2):77-84

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REDONDO L, ET AL. CORRELACIN ENTRE EL TIEMPO DE REACCIN Y LA BRADICINESIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

(poliglutamnico) situado en el gen IT15 del cromosoma 41. Sus mecanismos patogenticos permanecen
an desconocidos; sin embargo, actualmente parece
claro que la disfuncin mitocondrial, el estrs oxidativo y la apoptosis celular pueden desempear un papel
fundamental2. Recientemente, se ha descrito que la
interferencia de la huntingtina con la protena asociada al gen CREB puede constituir el mecanismo causal
comn a sta y otras enfermedades caracterizadas
genticamente por la existencia de un residuo poliglutamnico3. Aunque en fases avanzadas la prdida neuronal es observada en muchas estructuras cerebrales,
como la corteza, el globo plido y el ncleo subtalmico, inicialmente se encuentra restringida a las neuronas espinosas de tamao medio de la cabeza del caudado4, con una posterior progresin neuropatlogica
en sentido dorsoventral a travs del estriado5.
La corea es el rasgo clnico ms caracterstico de
esta enfermedad; sin embargo, otros trastornos del
movimiento, como la distona, la rigidez y principalmente la bradicinesia, son las causas ms importantes
de la discapacidad motora en trminos funcionales6,7.
Los modelos actuales del funcionamiento de los ganglios basales proponen que la bradicinesia se correlaciona con un incremento en la actividad de las proyecciones inhibidoras palidotalmicas como consecuencia de una lesin en la va directa monosinptica. Esta
incapacidad para realizar los movimientos deseados
de una manera eficiente se halla habitualmente agravada por el uso de los neurolpticos para el tratamiento de la corea, a pesar de que esta medicacin no
mejora funcionalmente a estos pacientes 8. En una
publicacin reciente9, se ha descrito que la bradicinesia, definida como la suma de cinco tems incluidos en
la UHDRS (del ingls escala unificada para la valoracin de la enfermedad de Huntington), constituye el
mejor parmetro clnico predictivo del estadio clnico,
la capacidad funcional y la carga gentica, probablemente como expresin de la progresin neuropatolgica y resultado de la prdida neuronal en el putamen.
Esta capacidad predictiva era mayor que aquellas que
se podan establecer considerando los componentes
computarizados de algunos de los parmetros que
componan la suma: el golpeteo de los dedos, la velocidad digital y los movimientos oculares sacdicos.
Con el propsito de estudiar el aprendizaje procedimental de las secuencias motoras en pacientes afectados de la EH utilizamos una variante del paradigma
diseado por Nissen y Bullemer, en el que el aprendizaje es evaluado tras constatar la diferencia existente
entre el tiempo de reaccin de ciertos bloques de estmulos ordenados de forma secuencial y otros aleatorios o al azar. Sin embargo, atendiendo exclusivamente a los datos procedentes del comportamiento de los
sujetos en los bloques aleatorios, y sin considerar los
cambios en la ejecucin de los bloques con estructura
secuencial, y por tanto el aprendizaje, el paradigma
pierde su capacidad de evaluacin cognitiva para
transformarse en un paradigma especfico de tiempo

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Neurologa 2002;17(2):77-84

de reaccin de eleccin. El objetivo del siguiente anlisis es determinar si el tiempo de reaccin constituye
un parmetro relacionado con la bradicinesia clnica y
con otras medidas indicativas de la evolucin de la
enfermedad como son la disfuncin cognitiva prefrontal, la capacidad funcional y el estadio clnico. Si as
fuera, nos permitira una valoracin objetiva de estos
pacientes evitando los sesgos del observador.

MTODOS
Pacientes
Diecisis pacientes, 12 varones y 4 mujeres, con EH fueron
incluidos en este estudio. Todos se encontraban sintomticos y
tenan confirmacin gentica con una longitud media desviacin estndar (DE) CAG de 47,6 4,5 repeticiones (lmites, 4054). Fueron reclutados a travs de los servicios de neurologa y
gentica de varios hospitales de Andaluca y Extremadura, principalmente del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla. La
edad media DE del grupo era de 42,8 12,2 aos (lmites, 2362) con una duracin media DE de la enfermedad de 6,4 3
aos. Once pacientes consuman frmacos: 10 tomaban neurolpticos, seis benzodiacepinas y tres inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina. Los que tomaban neurolpticos presentaban sntomas motores ms graves, pero eran por lo dems
comparables al resto. Doce pacientes eran diestros, 2 zurdos y 2
ambidiestros. El tiempo medio DE de escolarizacin era de
9,3 4,8 aos (lmites, 1-18), la mayora de ellos haban nacido
y crecido en el medio rural con escasas posibilidades educativas. Todos desempeaban, o haban desempeado, actividades
laborales manuales escasamente especializadas.
Adems se evalu a 3 portadores asintomticos. Ninguno
tena sntomas o signos menores o sutiles de la enfermedad
en las esferas motora, cognitiva o conductual. Si exceptuamos su estado de enfermedad y su edad (34,6 1,5 aos; lmites, 33-36), todos los dems parmetros demogrficos eran
similares a los del grupo de pacientes.
Diecisis controles fueron reclutados a travs de diversas
fuentes, desde hermanos de los pacientes con confirmacin
gentica (menos de 32 repeticiones CAG) hasta miembros de
la plantilla hospitalaria, pasando por amigos cercanos a las
familias. Fueron estrechamente pareados con los casos
teniendo en consideracin los criterios sociodemogrficos. El
grupo estaba compuesto por 12 varones y 4 mujeres, su edad
media DE era de 43,7 12,6 aos (lmites, 23-68), 15 eran
diestros y un zurdo, la media DE de aos de escolarizacin
era de 8,5 3,6 aos (lmites, 4-16) y todos trabajaban en
actividades escasamente especializadas. Todos dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.

Evaluacin neurolgica
Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo investigador (LR) utilizando la seccin motora de la escala
UHDRS10. La puntuacin media DE de la muestra fue de
41,8 19,6 (lmites, 20-82). Se defini la bradicinesia clnica
como la suma de 5 tems de la UHDRS; a saber: movimientos
oculares de persecucin, velocidad sacdica, iniciacin sacdica, tapping digital y bradicinesia corporal. Asimismo, se
emple la escala de capacidad funcional total (CFT)11 en
todos los pacientes para clasificar su nivel de deterioro fun-

REDONDO L, ET AL. CORRELACIN ENTRE EL TIEMPO DE REACCIN Y LA BRADICINESIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

cional, 6 individuos se encontraban en estadio incipiente o


medio (CFT 7-13) y 9 en fase avanzada (CFT 6).

Evaluacin cognitiva
La batera empleada fue la propuesta en el Core Assesment
Program for Intracerebral Trasplantation in Huntingtons
Disease (CAPIT-HD)12 y la versin espaola del test minimental (MMSE)13 como medida global de la funcin cognitiva. Fue utilizada por disponibilidad, evitar los efectos suelo y
cielo y explorar aquellas funciones deseadas, como la atencin y la funcin ejecutiva frontal, que se encontraran presumiblemente alteradas en la EH. La batera incluye el test de
fluencia verbal para las letras F, A y S 14, el Symbol Digit
Modality Test (SDMT)15, el test de Stroop16 (estos tres tests
forman parte de la seccin cognitiva de la escala UHDRS), el
test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST) en la
variante acortada de Nelson17, el span de dgitos del WAIS18 y
el span espacial, para el que se utiliz una versin computarizada del test de los bloques de Corsi19. Para este ltimo test
se emple el ordenador y el teclado descritos ms adelante.
En los dos tests de span, dgitos y espacial, se consideraron
los valores alcanzados en orden directo e inverso, y en ambos
casos la puntuacin mxima y total. Se administraron dos
intentos en cada longitud de span, comenzando por dos
tems, valorando cada respuesta correcta un punto. Era preciso el fallo en los dos intentos de una misma longitud para
detener el test y anotar la puntuacin alcanzada.

Tiempo de reaccin
La tarea se le presentaba al sujeto como un test para medir
su velocidad de reaccin presionando unas teclas con su dedo
ndice o medio de su mano dominante. Tras un breve tiempo
de espera de 500 ms, se iluminaba en la pantalla del ordenador un estmulo, en forma de cruz amarilla en el interior de
un cuadrado, situado en una de las cuatro posibles posiciones
situadas arriba, abajo, a la derecha o a la izquierda. El sujeto
deba mover el dedo desde una tecla central o casa hasta la
tecla correspondiente a la posicin del estmulo de la manera
ms rpida y precisa, una vez presionada la tecla tena que
volver a la tecla casa y volverla a presionar para que apareciera el nuevo estmulo. Una vez que los sujetos comprendan
la naturaleza de la tarea se les administraba una breve prueba
con 20 estmulos, que podan repetir si lo deseaban.
El test comprende 2 bloques de 120 estmulos cada uno
con una estructura seudoaleatoria. Los sujetos podan descansar entre los dos bloques si as lo deseaban. Las nicas
restricciones a la distribucin aleatoria son que dos estmulos
no aparecen consecutivamente en la misma posicin y que la
frecuencia de aparicin de las cuatro posiciones del estmulo
es la misma. En cada bloque se determin la mediana del
tiempo de reaccin, como valor ms apropiado que la media
al estar menos influenciado por los valores extremos. La
suma de las puntuaciones de las medianas de los dos bloques
determin el parmetro tiempo de reaccin de cada individuo
(TR).

Aparato
Para el estudio experimental fue preciso contar con un
ordenador personal y su correspondiente monitor. Fue necesario realizar ciertas modificaciones en el software que permi-

tan la presentacin del estmulo y la determinacin de la respuesta emitida con una precisin de milisegundos. Las
5 teclas de respuesta estaban situadas en una plataforma
conectada al puerto de entrada del ordenador. Estas 5 teclas,
cuadradas de 1 cm de lado, estaban dispuestas con una configuracin en cruz, arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda,
con la tecla casa en el centro. Esta era la misma disposicin
que guardaban los 4 estmulos de la pantalla.
El anlisis estadstico fue realizado con la ayuda del programa Statististical Package for Social Sciences en su versin
9.0 para Windows (SPSS, Inc, Chicago, IL, 1999). Dependiendo de la verificacin de la normalidad, las comparaciones
entre los grupos fueron realizadas usando el test de KruskallWallis o el analisis de la variancia (ANOVA), seguido del test
de comparaciones mltiples de Bonferroni. Slo en el grupo de los pacientes, para determinar las relaciones existentes
entre la bradicinesia, los tests cognitivos prefrontales y el
tiempo de reaccin se utiliz el coeficiente de correlacin de
Pearson.

RESULTADOS
Los grupos de pacientes con EH, presintomticos y
control no diferan significativamente en las variables
demogrficas (p > 0,10), salvo en la edad menor del
grupo de presintomticos. El grupo de pacientes evidenciaba una reduccin en la funcin cognitiva determinada por el MMSE; as, 6 pacientes puntuaron
menos de 25 (mnimo de 19); sin embargo, todos los
controles y presintomticos alcanzaron una puntuacin de ms de 26. Los pacientes con EH demostraron
un deterioro significativo en las pruebas que evalan
la funcin psicomotora, la atencin, la funcin ejecutiva y la memoria de trabajo, con las aisladas excepciones del WCST y el span directo de dgitos en los que no
fue posible encontrar diferencias estadsticamente significativas con el grupo control, aun cuando los resultados de ambos tests eran peores en el grupo de
pacientes.
La media de los resultados obtenidos por los 4 grupos de muestra se presentan en la tabla 1, junto con los
resultados del anlisis (Kruskall-Wallis o ANOVA seguidos de la correccin de Bonferroni). En esta tabla es
posible advertir que la ejecucin del grupo de pacientes
en estadio avanzado era similar al del grupo completo
de pacientes con EH; es decir, evidenciaba un deterioro
significativo respecto al grupo control en todos los tests
excepto en el WCST y en el span directo de dgitos.
Diferencias significativas entre los grupos iniciales y
avanzados de EH se encontraban en la determinacin
de la bradicinesia, en el SDMT, en el test de Stroop de
palabras, en el subtest de categoras del WCST y en el
TR. La diferente ejecucin entre los pacientes en estadio inicial y los grupos presintomticos y control slo
alcanzaron valores significativos en los subtests de
interferencia y palabras de Stroop, respectivamente. La
puntuacin media de los 3 casos presintomticos fue
mejor que la del grupo control en todos los tests, salvo
en el Stroop de palabras. Aunque el valor del TR en el
grupo inicial de la enfermedad fue de un 62 y un 76%
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REDONDO L, ET AL. CORRELACIN ENTRE EL TIEMPO DE REACCIN Y LA BRADICINESIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

TABLA 1. Resultados obtenidos por los cuatro grupos estudiados


Controles (n = 16)

Presintomticos (n = 3)

Iniciales (n = 7)

Avanzados (n = 9)

Test

Media

DE

Lmites

Media

DE

Lmites

Media

DE

Lmites

Media

DE

Lmites

Bc
MMSE
FV
SDMT
S color
S palabra
S interf
WCST c
WCST e
WCSTep
SD dm
SD dt
SD im
SD it
SE dm
SE dt
SE im
SE it
TR

28,4
25
31
58
90
31,5
3,7
16,2
4
5,2
5,1
4
5
4,6
5,5
4
4,6
901

1,4
10,6
10,6
14
18,5
10
1,7
6,3
2,7
0,9
1,5
0,9
1,5
0,7
1,8
1,2
1,9
250

26-30
10-42
15-53
32-80
55-128
13-46
2-7
4-24
0-10
4-7
3-8
3-6
3-8
4-6
3-10
2-7
1-8
578-1.370

29
37
40
72
86
51
5,5
12,8
3
5,3
6,3
5
7
5,3
7,3
4,7
6,3
829

1
41
19
38
36
21
0,7
5,2
2,5
3,2
4,9
3,5
5,2
2
3
2
4
243

28-30
8-66
27-54
45-100
60-112
36-66
5-6
4-18
0-8
3-9
3-12
3-9
4-13
3-7
4-10
3-7
4-11
641-1.104

9,1
27
21
24
49
64C
25P
4,7
14,7
3,8
5,1
5,1
3
3,6
3,4
3,9
3,1
3,3
1.461

1,7
1,95
13
10
16,8
20
11
1,4
9
4,4
0,9
1,6
0,6
1
1,3
2,2
1,6
2,6
1.012

7-12
24-29
2-37
8-38
24-79
30-85
12-46
3-6
5-27
0-13
4-6
3-7
2-4
2-5
1-5
0-6
1-6
0-8
802-3.701

16,7I
23C P
7,7C
8,3C I
29C P
35C P I
13C P
2,3I
24
11
4,2
3,5
2,6C
2,6C
2,9C
2,6C P
1,6C
1,1C
2.509C P I

7,6
2,7
5,4
4,2
11
18
5,5
0,8
8
11
0,7
1,4
0,5
0,9
0,8
1,3
0,5
1
894

2-27
19-28
2-19
0-14
9-45
5-65
4-21
1-4
17-41
2-40
3-5
1-5
2-3
1-4
2-4
1-4
1-2
0-2
1.686-3.838

C: diferencia significativa con el grupo control; P: diferencia significativa con el grupo presintomtico; I: diferencia significativa con el grupo inicial; DS: desviacin estndar; Bc: bradicinesia en la escala UHDRS; MMSE: test mini-mental; FV: fluencia verbal; SDMT: Symbol Digit Modality
Test; S: test de Stroop; WCST: Wisconsin Card Sorting Test, con sus subtests: c: categoras, e: errores totales y ep: errores perseverativos; SD: span
de dgitos, con sus variantes: dm: directo mximo, dt: directo total, im: inverso mximo e it: inverso total; SE: span espacial; TR: tiempo de reaccin.

TABLA 2. Correlaciones entre bradicinesia y tiempo de reaccin con estadio funcional y tests frontales
Test

Bradicinesia (UHDRS)

CFT
MMSE
FV
SDMT
Stroop color
Stroop palabras
Stroop interferencia
WCST cat
WCST e
WCST ep
WCST pep
SD dm
SD dt
SD im
SD it
SE dm
SE dt
SE im
SE it
Bradicinesia (UHDRS)
TR

0,680**
0,285
0,479
0,549*
0, 579*
0,724**
0,427
0,490
0,449
0,586*
0,528*
0,454
0,452
0,280
0,277
0,400
0,366
0,328
0,332

0,725**

Tiempo de reaccin

0,699**
0,435
0,641**
0,713**
0,662**
0,822**
0,616*
0,553*
0,586*
0,577*
0,500*
0,377
0,368
0,363
0,393
0,571*
0,565*
0,525*
0,536*
0,725**

Valor del coeficiente de correlacin de Pearson entre las variables. *p < 0,05; **p < 0,01. (Para nomenclatura de los tests vase tabla 1.)

mayor que los resultados de los grupos control y presintomtico, respectivamente, la diferencia no era
estadsticamente significativa. Sin embargo, el resultado del TR en el grupo de pacientes en estadio avanzado fue claramente superior al de los otros tres grupos
con diferencias estadsticamente significativas.

80

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Las correlaciones en el grupo de pacientes con EH


entre la bradicinesia, los tests cognitivos, el estadio funcional y el TR estn resumidas en la tabla 2. En esta
tabla se presenta una alta correlacin entre la bradicinesia y el TR, slo mnimamente superada por la que se
puede encontrar entre el TR y el subtest de palabras de

REDONDO L, ET AL. CORRELACIN ENTRE EL TIEMPO DE REACCIN Y LA BRADICINESIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

30

30
25
Bradicinesia

Bradicinesia

20
15
10
5
0

y = 3,7 + 0,0047x
r = 0,72
p < 0,01

10

y = 21,5 1,18x
r = 0,68
p < 0,01

10

10
0

500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000


TR
Presintomticos (n = 3) EHA (n = 9)
EHI (n = 7)
Controles (n = 16)

Fig. 1. Correlacin entre la bradicinesia clnica determinada


por la escala UHDRS y el tiempo de reaccin (TR). EHA:
pacientes con enfermedad de Huntington avanzada; EHI: pacientes con enfermedad de Huntington inicial.

4.000
3.500
3.000
2.500
TR

20

2.000
1.500
1.000

y = 3336 187x
r = 0,7
p < 0,01

500
0
0

8
10
12
14 16
CFT
Presintomticos (n = 3) EHA (n = 9)
EHI (n = 7)
Controles (n = 16)

Fig. 2. Correlacin entre el tiempo de reaccin (TR) y la capacidad funcional determinada por la escala CFT; EHA: enfermedad
de Huntington avanzada; EHI: enfermedad de Huntington inicial.

Stroop. El estadio clnico, determinado por la CFT, se


relaciona negativamente tanto con la bradicinesia como
con el TR, aunque esta relacin es levemente superior
en el caso del TR. Se puede advertir el alto nmero de
correlaciones estadsticamente significativas entre la
bradicinesia y el TR con los tests cognitivos indicativos
de la disfuncin prefrontal. Sin embargo, la gran mayora (14 frente a 4) de estas correlaciones eran mayores
con el TR que con la bradicinesia. Aun ms, la mayora
de las asociaciones con el TR eran significativas con

8
10
12
14 16
CFT
Presintomticos (n = 3) EHA (n = 9)
EHI (n = 7)
Controles (n = 16)

Fig. 3. Correlacin entre bradicinesia clnica determinada por


la escala UHDRS y la capacidad funcional por la escala CFT;
EHA: enfermedad de Huntington avanzada; EHI: enfermedad
de Huntington inicial.

p < 0,05, salvo en el caso del MMSE y span de dgitos;


sin embargo, slo algunas correlaciones eran estadsticamente significativas en el caso de la bradicinesia.
En las figuras 1-3 se exponen las relaciones entre
bradicinesia, TR y CFT en los 4 grupos. Arbitrariamente, para diferenciarlos del grupo de presintomticos,
hemos asignado al grupo de controles los siguientes
valores: CFT de 15 y bradicinesia de 10. Grficamente, se puede apreciar que el TR es similar en controles,
presintomticos y el grupo de pacientes en estadio inicial, y diferente en el grupo de pacientes en estadio
avanzado. Similar observacin, aunque en trminos
cuantitativos, es expresada en la tabla 1. Conforme la
enfermedad progresa, el TR se incrementa, lo que nos
permite trazar una lnea umbral en torno a 1.500 ms,
que corresponde aproximadamente a una bradicinesia
de 11, capaz de separar la mayora de los estadios iniciales y avanzados de la enfermedad en la muestra de
pacientes, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90% para la deteccin de los casos avanzados, considerando siempre patrn oro del estadio la
determinacin de la CFT y punto de corte el valor 7.
En cambio, la bradicinesia no es un parmetro tan
selectivo como el TR para diferenciar los casos iniciales y avanzados y en un estrecho margen entre 8 y
12 puntos de bradicinesia, definida como la suma
algebraica de 5 parmetros de la UHDRS, es posible
encontrar, mezclados y sin posibilidad de discriminacin, pacientes pertenecientes a ambos grupos con
muy diversa CFT.
En las figuras 1 y 2 se presenta un caso anmalo con
TR de 3.700 y bradicinesia de 12, clasificado en principio como caso inicial o escasamente evolucionado.
Este caso, adems, se caracteriza por tener la mayor
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carga gentica (producto de la longitud CAG que excede a 35,5 por la edad) de todos los pacientes (814) y
una CFT de 7, lmite inferior del rango de los casos iniciales y obviamente la menor del grupo de pacientes
en este estadio.
En las figuras 1 y 3 se expone otro caso llamativo
con TR de 1.900, bradicinesia de 2 y CFT de 4, lejos de
las lneas de regresin debido a su bajo valor de bradicinesia. Curiosamente, ste fue el nico caso que puntu 0 en los tres parmetros oculares (iniciacin y
velocidad sacdica y persecucin ocular) y en la bradicinesia corporal, tal como slo lo hicieron otros 3 sujetos.

DISCUSIN
El tiempo de reaccin de series secuenciales, tal
como fue originariamente descrito por Nissen y Bullemer, es una tarea cognitiva que implica fundamentalmente la atencin y las funciones ejecutivas 20. Este
paradigma ha sido empleado para estudiar el aprendizaje procedimental de las conductas motoras hbiles
en sndromes amnsicos20, demencia21, lesiones cerebrales corticales focales22,23, enfermedad de los ganglios basales, principalmente en la enfermedad de Parkinson 24,25, enfermedad de Huntington 26-30 y en la
PSP31, y enfermedades cerebelosas32,33. El aprendizaje
es valorado por los cambios ejecutivos entre varios
bloques de estmulos ordenados segn un patrn
secuencial previamente definido y otros bloques con
una ordenacin aleatoria, siempre asegurando la
ausencia del acceso consciente del individuo a la presencia de ciertos bloques con una ordenacin cclica
secuencial. Sin embargo, en nuestra opinin, analizando nicamente el comportamiento de los sujetos en
aquellos bloques con un patrn de ordenacin aleatorio, tal como se realiza en este trabajo, el procedimiento pierde sus caractersticas cognitivas y se transforma
en una medida de la velocidad ejecutiva de una tarea
motora. Los complejos movimientos, que el cerebro es
capaz de ejecutar sin aparente esfuerzo, de la tarea
aqu descrita implican indudablemente los movimientos oculares (persecucin y sacdicos), movimientos
de pulsacin de los dedos, movimientos braquiales distales y proximales de flexin y extensin y, por ltimo,
movimientos axiales de ajuste postural, pudiendo
constituir un fiel reflejo de la bradicinesia global, tal
como se ha sugerido en diversas publicaciones25-32.
En nuestro experimento, la bradicinesia clnica y el
TR demostraron estar estrechamente correlacionados
entre s, y ambos estaban asociados con el estadio funcional de la enfermedad. Aunque en ambos casos era
posible encontrar una relacin consistente con la mayora de los parmetros cognitivos indicativos de la
disfuncin ejecutiva, en el caso del TR todas estas
correlaciones eran mayores y ms significativas. El
incremento del TR es gradual en los diferentes grupos
y en los diversos estadios de la enfermedad. Este incremento gradual se hallaba correlacionado con un des-

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censo progresivo de la CFT. Sin embargo, en el caso de


la bradicinesia determinada por la UHDRS exista un
ascenso rpido y sbito de su valor ya desde los casos
iniciales, independiente del TR y de la CFT. En nuestra
opinin, puesto que el investigador conoca siempre el
estado de enfermedad de cada caso explorado, es muy
probable que la diferencia en la bradicinesia entre los
casos iniciales y los sujetos presintomticos se deba, al
menos parcialmente, al sesgo del observador. En consecuencia, es probable que el TR sea una expresin de la
lentitud motora para la realizacin de movimientos rpidos que sufren estos pacientes ms cercana a la realidad
que la bradicinesia determinada por mtodos clnicos.
Existen 2 casos anmalos previamente descritos: en
primer lugar, el caso inicialmente clasificado como de
reciente comienzo o escasamente evolucionado con
TR de 3.700, bradicinesia de 12 y CFT de 7 se trata
probablemente de un caso avanzado con una errnea
determinacin inicial de la CFT. Esta ltima deba ser
en realidad dos o tres puntos menor a la inicialmente
estimada y por consiguiente este individuo pertenecera al grupo de avanzados. En segundo lugar est el
caso avanzado con bradicinesia igual a 2, una puntuacin excesivamente baja para una CFT de 4, lo que
hace situar a este caso muy lejos de las rectas de regresin de las figuras 1 y 3. En nuestra opinin, es muy
probable que la estimacin clnica del experimentador
infravalorase la bradicinesia, y que su valor real deba
estar situado al menos 6 puntos por encima de la puntuacin inicial. Por tanto, en nuestra experiencia, el
TR es un test de fcil y corta aplicacin que permite
una estimacin precisa y objetiva de la bradicinesia,
que se halla estrechamente relacionado con la CFT y
permite evitar los sesgos derivados de la estimacin
subjetiva del observador.
Existen dos hallazgos llamativos en los tests cognitivos: en primer lugar, los valores obtenidos por los
casos presintomticos son mejores que los del grupo
control, lo que probablemente sea nicamente expresin de la diferencia de edad de ambos grupos, con la
nica excepcin del subtest de palabras del Stroop,
siempre administrado tras el subtest de colores. Similar observacin ha sido hecha en pacientes con la
enfermedad de Parkinson que generaban menor
nmero de ejemplos de una categora cuando eran
requeridos a alternar claves fonmicas y semnticas en
una tarea de fluencia verbal que cuando generaban
ejemplos de diferentes categoras pertenecientes a una
misma clave, verbal o semntica34. El segundo hallazgo es que el test de palabras del Stroop constituye el
parmetro cognitivo ms estrechamente relacionado
tanto con la bradicinesia como con el TR. La explicacin a estos dos hallazgos puede estar en el cambio
perceptivo que ocurre en la generacin de la respuesta;
este cambio requiere un desplazamiento atencional al
que la disfuncin prefrontal ha demostrado ser muy
sensible35.
Nuestros resultados parecen confirmar que la bradicinesia es un rasgo cardinal de la enfermedad de Hun-

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tington en estadios avanzados con escasa capacidad


funcional. Mientras que los pacientes en fases iniciales
tambin demostraban mayor lentitud en el tiempo de
reaccin que los controles y presintomticos, sus resultados no llegaron a alcanzar diferencias estadsticamente significativas; sin embargo, el grupo en estadio
avanzado evidenciaba diferencias muy significativas
con los controles, presintomticos y casos iniciales.
La determinacin clnica de la bradicinesia implica
la ejecucin de ciertos movimientos repetitivos, previamente demostrados por el investigador y experimentados y conocidos por el sujeto, despus de una seal
imperativa de comienzo, en los que un programa
motor relativamente sencillo es seleccionado antes de
la orden de comienzo. Por tanto, puede ser considerada
como un paradigma de tiempo de reaccin simple.
Alternativamente, el TR aqu presentado es una tarea
de tiempo de reaccin de eleccin en la que la informacin previa a la ejecucin es incompleta e implica una
seleccin de los movimientos a realizar, y su ejecucin
simultnea o secuencial, siempre despus de la orden
de comienzo. Aunque los pacientes con la enfermedad
de Huntington, y tambin con la enfermedad de Parkinson, ejecutan ms lentamente los movimientos rpidos simples, es en este tipo de tareas motoras complejas, que precisan combinar dos o ms movimientos
simples de forma simultnea o secuencial, donde estos
pacientes encuentran una especial dificultad 36. Esta
consideracin es congruente con la hiptesis clsica
acerca del papel desempeado por los ganglios basales
en la programacin motora de los movimientos complejos37. Estas diferencias en la seleccin de programas
motores complejos y/o de reciente adquisicin estn
relacionadas con la actividad de las regiones prefrontales y, por tanto, la alteracin de estas reas (rea motora suplementaria [AMS], premotora y corteza prefrontal dorsolateral [CPFDL]) se hallara ms estrechamente asociada al sndrome disejecutivo prefrontal y a la
alteracin del TR que a la ejecucin de aquellos movimientos simples y conocidos por el sujeto, como los
que determinan la bradicinesia clnica de la UHDRS.
Recientes publicaciones apoyan esta hiptesis, y se ha
demostrado que la porcin rostral del AMS es la
regin, preferentemente activada en el control de tareas motoras secuenciales complejas y nuevas38. Esta
regin, adems de recibir importantes aferencias desde
reas prefrontales39, se halla conectada con el ncleo
caudado40. Por contra, la regin dorsal del AMS recibe
aferencias desde el AMS-rostral y proyecta hacia regiones corticoespinales39 y al putamen40, estando implicada fundamentalmente en la realizacin de los movimientos41.
Las conexiones entre el putamen y sus reas corticales asociadas (AMS-dorsal, corteza sensitivomotora y
premotora) forman parte del denominado circuito
motor. En cambio, la cabeza del caudado y la CPFDL
son miembros integrantes del circuito cognitivo o
espacial42. Se ha descrito que durante la ejecucin de
una tarea similar a la aqu presentada, tal como el

aprendizaje secuencial implcito utilizando el tiempo de


reaccin en serie con los sujetos inconscientes de la
existencia de una ordenacin secuencial, existe un
incremento en la actividad de la corteza sensitivomotora primaria contralateral43. Anlogamente, los movimientos automticos implican la activacin del crtex
sensitivomotor y la porcin posterior del putamen; sin
embargo, cuando los sujetos tienen que seleccionar el
movimiento la activacin se localiza en el crtex premotor y en las porciones medias del putamen. Por contra,
se ha visto que cuando los sujetos tienen que aprender
una secuencia de una manera consciente, la CPFDL, el
ncleo caudado y la porcin anterior del putamen son
las principales reas activadas44. En la EH se ha demostrado que existe una disminucin en la capacidad de
activacin del estriado y sus proyecciones motoras frontales (AMS-rostral, cngulo anterior y corteza premotora)45 y tambin en la nsula y reas ms prefrontales46.
Los estudios neuropsicolgicos y neuropatolgicos
sugieren que en la EH la prdida neuronal comienza
en el compartimento estriosomal de la cabeza del caudado y progresa con una direccin dorsoventral, anteroposterior y mediolateral47. Esta localizacin y extensin lesional puede mantener al putamen y a sus reas
corticales asociadas relativamente indemnes al menos
en estadios presintomticos o escasamente evolucionados, lo que permitira que las funciones desempeadas
por estas estructuras, como son la ejecucin de los
movimientos rpidos y automticos, pudieran quedar
ms o menos intactas. Sin embargo, en estadios avanzados existe una progresiva afectacin de reas putaminales y del circuito motor, lo que limita la ejecucin
de movimientos simples y rpidos, ms o menos automticos, y probablemente el acceso al aprendizaje procedimental de las conductas motoras secuenciales29,30.
En trminos prcticos, podemos concluir que los clnicos experimentados en el tratamiento de la enfermedad de Huntington pueden utilizar la escala UHDRS
como una aproximacin fidedigna a la bradicinesia, al
estadio funcional y a la disfuncin cognitiva prefrontal, pero si ese no fuera el caso, o en estudios comparativos multicntricos, tal vez sea preferible usar una
estimacin objetiva de la bradicinesia tal como es la
aportada por un paradigma del tiempo de reaccin.

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