Avaliao de impacto de aes de

combate ao Aedes aegypti na

cidade de Salvador, Bahia
Impact of action against Aedes
aegypti in the city of Salvador, Bahia

Maria da Glria Teixeira

Instituto de Sade Coletiva
Universidade Federal da Bahia
Rua Padre Feij, 29. 4o andar do Hospital Peditrico
40110-170, Canela. Salvador BA, Brasil
magloria@ufba.br

Maurcio Lima Barreto

Instituto de Sade Coletiva
Universidade Federal da Bahia

Maria da Conceio N. Costa

Instituto de Sade Coletiva
Universidade Federal da Bahia

Leila Denise Alves Ferreira

Instituto de Matemtica
Universidade Federal da Bahia

Pedro Fernando da Costa Vasconcelos

Resumo
No atual estgio do conhecimento cientfico, a nica medida de controle disponvel
para as infeces causadas pelo vrus da dengue a eliminao do seu principal vetor
urbano, o Aedes aegypti. O Brasil h muitas
dcadas desenvolve programas de combate
a este mosquito; entretanto, observa-se desde o incio dos anos oitenta uma expanso
geogrfica da infestao do seu territrio e
circulao progressiva e intensa deste vrus,
com registro de grandes epidemias e de
transmisso endmica em diferentes centros
urbanos. Esta situao epidemiolgica evidencia a existncia de dificuldades para o
controle destas infeces, razo pela qual o
Ministrio da Sade solicitou uma avaliao
da efetividade das aes que vinham sendo
implementadas na cidade de Salvador pelo
atual programa de combate vetorial, sendo
o objetivo deste artigo apresentar os resultados deste estudo. Foi utilizado um desenho prospectivo, procedendo-se a inquritos sorolgicos de uma populao amostral
de indivduos residentes em 30 distintos espaos da cidade - reas sentinelas. Os resultados revelaram elevadas soroprevalncia
(67,7%) e soroincidncia (70,6%) para os
sorotipos circulantes (DEN-1 e DEN-2), com
grande variabilidade nos valores entre as 30
reas estudadas. Verificou-se que a efetividade das medidas de combate vetorial
muito reduzida e, embora tenha sido encontrada uma Frao Prevenvel de 29,7 %, mesmo em reas sentinelas com ndices de
Infestao Predial <3%, a incidncia de infeces nestas reas era ainda muito elevada (55,4%). Os autores apontam para a necessidade de reviso das estratgias tcnicas
e operacionais do referido programa com
vistas ao alcance de ndices de infestao incompatveis com a circulao do vrus da
dengue.

Instituto Evandro Chagas

Fundao Nacional de Sade

Auxlio financeiro
Centro Nacional de Epidemiologia/Fundao Nacional de Sade/
Ministrio da Sade. Convnios: 345/97; 2262/98.

Rev. Bras. Epidemiol.

Vol. 5, N 1, 2002

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Palavras-chave: Dengue. Epidemiologia.

Aedes aegypti. Efetividade do controle.

Abstract

Introduo

According to the current scientific knowledge, the only available means of controlling
infections caused by the dengue virus is the
elimination of its principal urban vector, the
Aedes aegypti mosquito. Brazil has been
implementing programs to fight the mosquito for decades; however, since the beginning of the 1980s the geographic range of
infestation has been expanding steadily, resulting in increased circulation of the virus,
large epidemics, and increased endemic
transmission in different urban areas. The
current epidemiological situation confirms
the difficulties of preventing infection, and
has led the Ministry of Health to request an
evaluation of the effectiveness of the dengue
control actions that have been implemented
in the city of Salvador. In this article, we
present the results of this evaluation. Using a
prospective design, serologic inquiries were
made in a sample population of residents of
30 urban sentinel areas. The results revealed
high overall seroprevalence (67.7%) and seroincidence (70.6%) for the circulating
serotypes (DEN-1 and DEN-2), with large
variations among the 30 areas studied. The
effectiveness of control measures appears
to be low, and although a preventable fraction of 29.7% was found (even in sentinel areas with Infestation Rates < 3%), [Indices
existe, mas rates mais usado] the incidence
of infections in these areas was still very high
(55.4%). We believe it is necessary to revise
the technical and operational strategies of
the infection control program in order to
attain infestation levels that are low enough
to interrupt the circulation of the dengue virus.

O controle das infeces pelo vrus da

dengue vem tendo insucessos em quase todo
o mundo em funo da no disponibilidade
de vacinas para utilizao em populaes
humanas 1 e da inexistncia de drogas
antivirais capazes de influenciar na reduo
da viremia.
Assim, as intervenes esto estritamente direcionadas para a eliminao do principal vetor desta enfermidade, o Aedes
aegypti2,3, mediante execuo de trs linhas
de aes, quais sejam: saneamento do meio
ambiente e atividades de educao que visam a reduo dos criadouros potencias
deste mosquito, e o seu combate direto por
meio de agentes qumicos, fsicos e biolgicos2,4.
Nas reas infestadas pelo Aedes aegypti,
principalmente nas grandes metrpoles, estes programas demandam atividades intensas e contnuas durante todos os dias do ano,
com visitas casa a casa e vultuosos dispndios de recursos. Em geral, quando estas aes
so desenvolvidas de acordo com as normas tcnicas preconizadas, obtm-se expressiva reduo da populao de mosquitos, mensurada mediante reduo dos ndices de infestao (ndice Predial/IP, ndice
de Breteau/IB e outros). Entretanto, tem-se
observado que nem sempre esta reduo
acompanhada de impacto sobre as infeces
do vrus da dengue1.
De acordo com a meta de cada programa, que pode ser controle ou erradicao
do vetor, variam a extenso geogrfica das
aes, a durao e a freqncia dos ciclos de
trabalhos; entretanto, as bases dos procedimentos tcnicos operacionais so as mesmas4. Ambas as estratgias enfrentam dificuldades para sustentar nveis de infestao
incompatveis com a transmisso do vrus
da dengue1, principalmente em regies onde
as condies climticas so favorveis sua
proliferao2.
H muitas dcadas o Brasil vem desenvolvendo aes de combate ao Aedes aegypti,
tendo inclusive alcanado sua erradicao
em 1958, ficando livre deste vetor durante

Keywords: Dengue. Epidemiology. Aedes

aegypti. Control effectiveness.

Avaliao de impacto de aes de combate ao Aedes aegypti

Teixeira, M. da G. et al.

Bras. Epidemiol.
109 Rev.
Vol. 5, N 1, 2002

alguns anos. Aps a sua reintroduo em

1976 no mais conseguiu elimin-lo e, dez
anos aps, a estratgia de erradicao foi
substituda pelo controle5. Entretanto, como
a situao epidemiolgica da dengue no pas
foi se agravando5, em 1995 uma equipe de
cientistas e tcnicos convocados pelo Conselho Nacional de Sade examinou a questo e props o retorno estratgia anterior,
apresentando a metodologia e os procedimentos (Plano Diretor e Plano Piloto-PEA)
que deveriam ser adotados para se alcanar
tal fim6. Esta proposta no foi implantada, e
em seu lugar implementou-se outra (PEAa,
1997)7, que embora no atendesse o modelo
anterior continuou sendo denominada de
Plano de Erradicao do Aedes aegypti. Maiores aportes de recursos foram ento destinados ao programa; entretanto, no se observou na evoluo temporal da doena indcios de que as aes implementadas estivessem contribuindo para a reduo da
transmisso do vrus da dengue8, 9.
Em vista deste comportamento, o Ministrio da Sade solicitou uma avaliao da
efetividade das aes que vinham sendo
implementadas por este programa na cidade de Salvador. Assim, este artigo tem como
objetivo apresentar os resultados deste estudo.

Metodologia
Trata-se de uma avaliao, baseada em
um estudo prospectivo, realizada em Salvador - Bahia, cidade do Nordeste do Brasil
que, em 1998, possua cerca de 2,3 milhes
de habitantes, onde foram delimitadas 30
reas sentinelas na sua malha urbana,
selecionadas com base na cobertura de saneamento e nvel de renda. Estes indicadores foram considerados um proxy das condies de vida das populaes residentes10 .
Admitindo-se uma soroprevalncia de
50%, que a mdia observada em inquritos
anteriores realizados em capitais brasileiras11,12, assumindo-se uma preciso <3 % e
nvel de confiana de 95%, o tamanho da
amostra foi estimado em 1503 indivduos,
que acrescentada de 30% para compensar

Rev. Bras. Epidemiol.

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de impacto de aes de combate ao Aedes aegypti

110 Avaliao
Teixeira, M. da G. et al.

as possveis perdas resultou em 2.149 indivduos. Utilizando-se a base de dados de um

censo demogrfico realizado no ano de 1997
nas 30 reas sentinelas, quando foram enumerados 68.749 indivduos, foi feito o sorteio aleatrio dos participantes sem reposio, e a seguir agrupados nas reas, considerando o endereo residencial13.
Aps o protocolo de investigao ter sido
submetido e aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa Cientfica do Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/FIOCRUZ-BA, foi aplicado, entre maio e julho de 1998, um questionrio estruturado que inclua nome, endereo, sexo, idade, nvel educacional, e histria de vacinao contra febre amarela. Logo
aps a entrevista eram prestados esclarecimentos quanto natureza do estudo e solicitada a assinatura do Consentimento Informado, colhendo-se em seguida a primeira
amostra de sangue. Os trs indivduos que
informaram terem sido vacinados contra
febre amarela foram excludos, visando evitar falsos testes sorolgicos positivos devido
a reaes cruzadas. Uma segunda amostra
de sangue foi colhida um ano depois, daqueles indivduos que apresentaram reaes
negativas ou positivas para apenas um
sorotipo do vrus da dengue no primeiro inqurito sorolgico. O sangue foi coletado
mediante puno venosa, utilizando-se tubos a vcuo de 10 ml e agulhas descartveis
esterilizadas, sendo o soro separado por
centrifugao e estocado a 20 C. Estas
amostras foram enviadas para o Laboratrio de Arbovrus do Instituto Evandro Chagas, onde era processada a reao de Inibio de Hemaglutinao /IH14, modificada15,
utilizando-se antgenos dos quatro sorotipos
dos vrus da dengue e de mais quatro
flavivrus: Febre Amarela (FA), Rocio (ROC),
Ilhus (ILH) e Encefalite Saint Louis (SLE),
embora estes no circulassem em Salvador.
Como a interpretao das respostas sorolgicas aos flavivrus so controversas e diferem entre a primeira (primria) e subseqente (secundria) infeco com outros
flavivrus ou sorotipos, e freqentemente
observada reao cruzada, o critrio utilizado foi o adotado pela Organizao Mundial

de Sade16, ou seja, ttulos de IH iguais ou

maiores que 1:20 exclusivamente para um
sorotipo especfico da dengue, ou ttulos
quatro vezes mais altos para um do que para
outro sorotipo (DEN-1 ou DEN-2) que circulava em Salvador, foram considerados
positivos e especfico para aquele sorotipo
(resposta primria). Ttulos indicativos de
resposta secundria, tambm definidos pelo
critrio da OMS, foram em seguida confirmados pela reao de IgG ELISA17 e considerados positivos para ambos os sorotipos,
significando que ocorreram infeces por
DEN 1 e DEN 2..
Para cada rea sentinela calculou-se as
soroprevalncias e soroincidncias para infeces pelo vrus da dengue, bruta e padronizada por idade, pelo mtodo indireto18,
utilizando-se como populao de referncia a composio total da amostra do estudo. Como o intervalo entre os dois inquritos foi de um ano, a soroincidncia foi expressa em taxa anual por cento. Foram estimados a Razo de Prevalncia (RP) e o Risco
Relativo (RR) das infeces pelo vrus da
dengue e intervalo de confiana a 95%. Anlise exploratria foi realizada para descrever
as caractersticas da populao do estudo e
verificar a existncia de associao entre variveis (a densidade populacional mdia foi
obtida do censo de 1996 realizado pelo
FBIGE), utilizando-se o coeficiente de correlao de Pearson.
Foram estimadas a mdia e mediana dos
ndices de Infestao do Aedes aegypti (IP)
dos bairros sob interveno (tratamento
qumico dos focos com larvas do vetor e informao oral aos residentes de cada domiclio das formas de evitar criadouros do
mosquito) do PEAa7 a partir de dados levantados dos relatrios trimestrais, do perodo
deste estudo (1998 e 1999), do Centro de
Controle de Zoonozes da Secretaria Municipal de Sade de Salvador19, 20.
Alm disso, em abril de 1999 foram
inspecionados todos os domiclios das 30
reas sentinelas quando se registrava as anotaes das visitas dos agentes de sade do
PEAa de Salvador e verificava a existncia de
focos do Aedes aegypti.

A unidade de anlise foi o agregado espao populacional representado pelas reas

sentinelas. Considerou-se positivo todo prdio com um ou mais criadouro com larvas
ou ovos deste mosquito, estimando-se por
rea sentinela o ndice Predial (IP) como a
percentagem de prdios positivos21. Mediante anlise de Covarincia22, as incidncias
de infeces para cada faixa de IP (< 3%;
3.1% a 5%; 5.1% a 10%; e >10%) foram calculadas, ajustando-se pela idade e mdia de
soroprevalncia. A Frao Prevenvel (FP) foi
estimada considerando-se como no expostos os indivduos que residiam nas reas com IP < que 3 por cento.
Os dados foram digitados no Epi-Info 6.0
e analisados no SAS e STATA.

Resultados
Participaram do estudo 1515 indivduos
dos 2.149 sorteados (70%); entretanto, as
perdas estavam distribudas aletoriamente,
no havendo diferenas demogrficas entre
os indivduos estudados e os perdidos. Quase 58% dos indivduos includos no estudo
eram do sexo feminino e a distribuio etria
mostrou que 5,1% tinham menos de cinco
anos, 20,9% estavam entre 5-14 anos, e 74%
acima de 15 anos. A maioria (68,3%) dos indivduos com idade acima de 15 anos tinha
menos de 8 anos de escolaridade, cerca de
25% da populao do estudo informou que
a renda familiar era menor que dois salrios
mnimos da poca (US$80/ms), e para 50%
esta renda era entre 2 e 5 salrios mnimos.
No inqurito inicial, a soroprevalncia
mdia foi de 68,7% (Tabela 1) variando de
16.2% a 97,6% entre as 30 reas do estudo,
sendo mais baixa entre os indivduos com
menos de 15 anos de idade (39.0%) e mais
elevada (76,4%) na faixa de 30 a 39 anos.
No segundo inqurito participaram 595
indivduos dos 860 que haviam apresentado
sorologia negativa ou positiva para apenas
um dos sorotipos do vrus do dengue no primeiro exame, o que representou 30,8% de
perdas, sendo a maioria por mudana de
endereo. Por se tratar de um estudo de
agregado espao-populacional, no havia

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Teixeira, M. da G. et al.

Bras. Epidemiol.
111 Rev.
Vol. 5, N 1, 2002

indicao de localizar estas perdas. Entretanto, a estrutura social e demogrfica da

amostra manteve-se semelhante do primeiro inqurito. A taxa de soroincidncia
mdia de infeces para o vrus do dengue
foi de 70.6%, variando de 50% a 90% entre as
reas do estudo, sendo mais elevada onde a
soroprevalncia inicial foi mais baixa. Observou-se tambm que a soroincidncia foi
maior nos indivduos com sorologia prvia
positiva para um dos sorotipos do vrus da
dengue (83,0%) do que para aqueles que haviam sido negativos no primeiro inqurito
(60,8%) (Tabela 2).
Todas as 30 reas deste estudo estavam
sendo objeto de interveno do PEA de Salvador, e de acordo com os dados dos relatrios do Centro de Controle de Zoonozes
(CCZ) os IP dos diferentes bairros da cidade
variaram de 0,3% a 24,7%, com mdia de
6,5% e mediana de 4,9%. O ndice Predial de
Aedes aegypti (IP) encontrado no levantamento realizado nestas 30 reas variou de
0.27% a 25.6%, sendo a mdia de 7,4% e mediana de 5,2%. Tanto nos registros do CCZ

como no levantamento realizado em apenas 20% dos bairros e reas sentinelas, respectivamente, este indicador estava abaixo
de 3%. Encontrou-se correlao positiva,
porm no significante, entre o IP das reas
sentinelas e a soroincidncia (r = +0,17; p =
0,36). Ao se agrupar estas 30 reas de acordo
com seus nveis de IP observou-se que mesmo nas reas onde este indicador era baixo
(< 3%) a soroincidncia ajustada pela idade e
soroprevalncia prvia ainda era muito elevada (54,6%), existindo diferena estatisticamente significante entre o primeiro e o segundo grupo de IP (RR = 1,38; 95%CI 1,071,77), mas o teste de Qui quadrado de tendncia no foi estatisticamente significante
(2for trend = 0,14; p < 0,71). A soroincidncia,
embora ainda elevada, foi significantemente
menor nas reas com IP < 3%, considerado
deste modo como o nvel abaixo do qual a
taxa de transmisso comearia a decrescer
(Grfico). Assim, este limiar foi tomado como
referncia para estimativa da Frao
Prevenvel imputada reduo do IP cujo
valor foi de 29,7% para Salvador.

Tabela 1 Soroprevalncia para dengue na amostra de indivduos residentes em 30 reas

sentinelas. Salvador - Bahia, 1998.
Table 1 Dengue seroprevalence in the sample of residents of 30 sentinel areas. Salvador Bahia, 1998
Sorologia

Positiva para um sorotipo

Positiva para dois sorotipos
Negativa
Total

Prevalncia (%)

386
655
474
1.515

25,5
43,2
31,3
100,0

Tabela 2 Soroincidncia de infeces pelo vrus da Dengue em indivduos residentes em 30

reas sentinelas de acordo com a situao imunolgica anterior. Salvador-Bahia, 1999.
Table 2 Sero-incidence of Dengue virus infections in residents of 30 sentinel areas, according to
previous immunologic status. Salvador - Bahia, 1999.
Incidncia de Infeco
Situao imunolgica anterior

Negativos
Positivos para 1 sorotipo
Total

Rev. Bras. Epidemiol.

Vol. 5, N 1, 2002

331
264
595

de impacto de aes de combate ao Aedes aegypti

112 Avaliao
Teixeira, M. da G. et al.

1 Sorotipo

2 Sorotipos

77
219
296

23,3
83,0
49,8

124
124

37,5
20,8

Grfico Incidncia de infeco pelos sorotipos 1 e 2 do vrus do dengue, ajustada pela

soroprevalncia e idade mdia de residentes em 30 reas sentinelas , por grupos de ndices
de Infestao Predial (IP) de Aedes aegypti e respectivos intervalos de confiana. SalvadorBahia, 1999.
Chart Incidence of infection by dengue virus serotypes 1 and 2, adjusted by seroprevalence and average
age of residents for 30 sentinel areas, by Aedes aegypti Building Infestation Rates (IP) groups and
respective confidence intervals. Salvador Bahia, 1999

Discusso
A elevada incidncia de infeco pelo vrus do dengue entre os indivduos susceptveis que participaram do segundo inqurito
por si s j sugestiva do reduzido impacto
que vem sendo obtido pelo programa de
combate ao Aedes aegypti, muito embora
estas aes j estivessem sendo implementadas h mais de 30 meses em Salvador. O
encontro de valores destas taxas superiores
a 50% em todos os nveis de IP considerados
no estudo revela que a transmisso viral
muito intensa. Por outro lado, a maior
soroincidncia subsequente nos indivduos
que j apresentavam sorologia positiva para
um sorotipo no primeiro inqurito evidencia que estes permaneceram mais expostos
ao vetor, apesar das aes de combate que
vinham sendo desenvolvidas.
Supunha-se que as atividades de combate ao vetor institudas no municpio desde
janeiro de 1997, e que a imunidade de grupo
da populao, ainda que parcial, revelada
pelas soroprevalncias encontradas no inqurito de 1998, contribussem para a redu-

o da circulao viral entre os susceptveis,

o que no foi constatado. Dois anos e meio
aps a implantao das atividades de combate vetorial na cidade, o valor mdio de IP
encontrado no presente estudo foi muito
semelhante ao dos registros oficiais. Alm
disso, existe a probabilidade de que este indicador poderia estar mais elevado nos bairros onde estas atividades no vinham sendo
desenvolvidas, conforme registrado no relatrio do prprio Centro de Controle de
Zoonozes da cidade20 .
Muito embora tenha se observado entre
1997 e 1999 uma reduo de 50% nas mdias
de IP nos bairros de Salvador em que foram
realizados levantamentos19,20, isto indica que
houve uma certa eficincia do programa,
mas que no foi suficiente para produzir um
impacto significativo na transmisso, visto a
acentuada intensidade de transmisso viral
encontrada.
Nas reas em que ocorreram redues
mais importantes de densidade da populao de vetores alcanando IP<3%, o impacto sobre a reduo da soroincidncia do dengue foi de apenas 30%. Porm, ainda assim,

Avaliao de impacto de aes de combate ao Aedes aegypti

Teixeira, M. da G. et al.

Bras. Epidemiol.
113 Rev.
Vol. 5, N 1, 2002

naquelas reas em que ocorreu reduo, o

coeficiente de incidncia foi muito elevado
(> 50%), podendo-se considerar este achado uma forte evidncia da limitada efetividade das aes deste combate vetorial. Por
outro lado, vale salientar que em apenas 6
(20%) das 30 reas o IP atingiu este valor.
Estes achados no surpreendem e esto
de acordo com o modelo terico de transmisso de dengue, desenvolvido por Newton
& Reiter 23, baseado na experincia de
Singapura, que mostrou que a simples reduo da populao de vetores que no alcance ndices muito prximos a zero no capaz de alterar a fora de transmisso do vrus do dengue. A intensa circulao viral
detectada em Salvador, tanto do sorotipo
DEN-1 como do sorotipo DEN-2, sugere que,
no decorrer do tempo, quase toda a populao da cidade ser infectada, caso sejam
mantidas as atuais condies ambientais que
so bastante favorveis circulao do agente.
O baixo impacto deste programa de combate vetorial possivelmente resulta da estratgia inadequada que vem sendo implementada em Salvador, e que tambm vem
sendo adotada em muitas outras cidades do
pas. No so desenvolvidas aes de saneamento do meio ambiente capazes de reduzir significativamente a quantidade de
criadouros potenciais do Aedes aegypti; so
insuficientes as atividades de educao/informao para que a populao participe de
modo contnuo na destruio e ou proteo
dos depsitos que podem se transformar em
ambiente propcio proliferao deste mosquito; e no combate qumico, que alm de
tudo sofre interrupes freqentes, os ciclos de tratamento so feitos a intervalos
alm dos 60 dias preconizados.
fato que esses problemas so decorrentes de repasses de recursos intermitentes e insuficientes para a execuo dos pro-

Rev. Bras. Epidemiol.

Vol. 5, N 1, 2002

de impacto de aes de combate ao Aedes aegypti

114 Avaliao
Teixeira, M. da G. et al.

cedimentos tcnicos necessrios para reduzir a populao de um mosquito que apresenta enorme capacidade de adaptao aos
ambientes urbanos2. Alm disso, o desenvolvimento de resistncia aos produtos qumicos utilizados indica a necessidade de
monitoramento e rodzio destas substncias4, e as dificuldades de acesso aos domiclios para tratamento dos focos deste vetor
impem o desenvolvimento de estratgias
especiais e contnuas para adeso da populao s atividades do programa. Estes procedimentos tambm no vinham sendo desenvolvidos sistematicamente em Salvador.
Para que se alcancem ndices de infestao incompatveis com a transmisso viral,
o combate a este mosquito exige continuidade e universalidade das aes em cada territrio, conforme preconizado no Plano Diretor de Erradicao do Aedes aegypti do
Brasil. Entretanto, o programa ora implementado no Brasil vem desconsiderando a
necessidade de um mnimo de regionalizao
das reas sob interveno, mesmo quando
se trata de municpios conurbados, como a
regio metropolitana de Salvador, onde apenas alguns deles foram beneficiados. Deste
modo, nveis de infestao por este vetor,
compatveis com a eliminao da circulao
viral, dificilmente so alcanados, o que resulta em baixa efetividade das aes
implementadas como demonstrado neste
estudo.
Entretanto, o dispndio de recursos para
estas atividades que produzem to baixo
impacto elevado quando se considera o
montante destinado rea de Sade Pblica
no Brasil, o que aponta para a urgente necessidade de reviso da estratgia que vem
sendo adotada, com a pronta incorporao
dos princpios e tcnicas de combate ao
Aedes aegypti j bastante estabelecidos na
literatura cientfica e capazes de imprimir
maior efetividade a este programa.

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