Ateno Primria Sade

16. ATENO PRIMRIA SADE

Lgia Giovanella
Maria Helena Magalhes de Mendona

Ateno primria refere-se a um conjunto de prticas em sade,

individuais e coletivas, que no Brasil, durante o processo de implementao
do Sistema nico de Sade (SUS), passou a ser denominado de ateno
bsica sade. Nos dias atuais, a ateno primria sade considerada
internacionalmente a base para um novo modelo assistencial de sistemas
de sade que tenham em seu centro o usurio-cidado.
Este captulo apresenta um panorama internacional e brasileiro
da ateno primria sade. Na primeira parte, discutem-se conceitos e
abordagens de ateno primria sade e suas transformaes ao longo
do tempo, destacando-se os atributos de uma ateno primria abrangente.
Em seguida, apresentam-se, em perspectiva internacional, antecedentes
histricos dos servios de ateno primria e a experincia em pases
europeus com centralidade nos servios prestados por mdicos
generalistas ou de famlia.
Na seqncia, analisada a trajetria histrica das polticas de
ateno primria sade no Brasil, com realce para a Estratgia
de Sade da Famlia e a Poltica Nacional de Ateno Bsica de 2006.
Traa-se ento um panorama da oferta e da prestao de servios de
ateno bsica no Brasil e, no final, discutem-se os desafios para a
consolidao do SUS como um sistema de sade orientado pela
ateno primria sade.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

A TENO
Ateno primria sade
(primary health care)
Denominao geral para
ateno ambulatorial de
primeiro contato que
tem diferentes
concepes em sua
implementao.

PRIMRIA SADE : CONCEITOS E ABORDAGENS

A ateno ambulatorial de primeiro nvel, ou seja, os servios de

primeiro contato do paciente com o sistema de sade, direcionados a
cobrir as afeces e condies mais comuns e a resolver a maioria dos
problemas de sade de uma populao, em geral denominada de Ateno
Primria Sade (APS). No h, contudo, uniformidade no emprego da
expresso ateno primria sade (primary health care), identificando-se
trs linhas principais de interpretao:
1) programa focalizado e seletivo, com cesta restrita de servios;
2) um dos nveis de ateno, que corresponde aos servios
ambulatoriais mdicos no-especializados de primeiro contato,
incluindo ou no amplo espectro de aes de sade pblica e de
servios clnicos direcionados a toda a populao;
3) de forma abrangente, uma concepo de modelo assistencial e de
organizao do sistema de sade.
Nos pases europeus, a ateno primria refere-se, de modo geral,
aos servios ambulatoriais de primeiro contato integrados a um sistema
de sade de acesso universal, diferente do que se observa nos pases
perifricos, nos quais a ateno primria corresponde tambm, com
freqncia, a programas seletivos, focalizados e de baixa resolutividade.
Essa concepo, denominada de seletiva, subentende programas
com objetivos restritos, visando cobrir determinadas necessidades
previamente definidas de grupos populacionais em extrema pobreza, com
recursos de baixa densidade tecnolgica e sem possibilidade de acesso
aos nveis secundrio e tercirio, correspondendo a uma traduo restrita
dos objetivos preconizados na Conferncia de Alma-Ata, em 1978, para a
Estratgia de Sade para Todos no ano 2000.
Na Conferncia de Alma-Ata, a ateno primria foi entendida
como ateno sade essencial, fundada em tecnologias apropriadas e
custo-efetivas, primeiro componente de um processo permanente de
assistncia sanitria, cujo acesso deveria ser garantido a todas as pessoas
e famlias da comunidade mediante sua plena participao.

A Conferncia de Alma-Ata e as bases para uma APS abrangente

Um marco histrico mundial da ateno primria sade a
Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade, organizada
pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas
para a Infncia (Unicef), realizada em 1978 em Alma-Ata, cidade do
Cazaquisto, na poca uma das repblicas da Unio Sovitica. Essa

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conferncia coroou o processo anterior de questionamento dos modelos

verticais de interveno da OMS para o combate s endemias nos pases
em desenvolvimento, em especial na frica e na Amrica Latina, e do
modelo mdico hegemnico cada vez mais especializado e intervencionista.
Na primeira vertente de questionamento, aprofundava-se a crtica
OMS no que se refere abordagem vertical dos programas de combate
a doenas transmissveis, como a malria, desenvolvidos com
intervenes seletivas e descontextualizadas em diversos pases durante
a dcada de 1960.
Em contexto mundial favorvel, no qual predominavam os governos
socialdemocratas em pases europeus, a OMS passou por uma renovao
e, em 1973, Halfdan Mahler, um mdico com senso de justia social e
experincia em sade pblica em pases em desenvolvimento, assumiu a
direo da OMS, que comeou a desenvolver abordagens alternativas
para a interveno em sade. Considerava-se que essas intervenes
verticais no respondiam s principais necessidades de sade das
populaes e que seria preciso avanar desenvolvendo concepes mais
abrangentes, dentre elas a de APS. Foi assim que Mahler props em 1976
a meta: Sade para Todos no Ano 2000 (Cueto, 2004).
Na segunda vertente de questionamento, desde o final da dcada de
1960, o modelo biomdico de ateno sade recebia crticas de diversas
origens, destacando-se os determinantes sociais mais gerais dos processos
sade-enfermidade e a exigncia de nova abordagem em ateno sade.
Paralelamente, com o fim das ditaduras de Franco, na Espanha, e
de Salazar, em Portugal, na segunda metade da dcada de 1970, os
movimentos de libertao das colnias africanas se intensificaram, assim
como se iniciaram movimentos para a democratizao dos pases da
Amrica Latina. Em tais processos de independncia nacional defendiase a modernizao com nfase nos valores locais, privilegiando-se a
construo de um modelo de ateno sade distinto do modelo
estadunidense hegemnico. Desse modo, criticava-se a especializao
progressiva e o elitismo mdico, propondo-se a articulao de prticas
populares e a democratizao do conhecimento mdico.
A e xperincia dos mdicos descalos chineses, leigos que
combinavam cuidados preventivos e curativos, alopatia e medicina
tradicional e atuavam em regies rurais, foi um modelo difundido
mundialmente. Essa abordagem era compartilhada pela Comisso Mdica
Crist do Conselho Mundial das Igrejas, que por meio da revista Contact,
de circulao mundial e publicada em diversos idiomas, divulgava
experincias de ateno primria dos missionrios cristos atuantes em
projetos de sade nos pases em desenvolvimento.

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As caractersticas do
modelo mdico
hegemnico so
discutidas no captulo
15, sobre modelos de
ateno sade no
Brasil. Consulte.

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Para saber mais sobre

os determinantes sociais
dos processos sadeenfermidade, consulte
o captulo 4.

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Nos anos 70, o relatrio do Ministrio da Sade canadense que

discutia Uma Nova Perspectiva para Sade dos Canadenses mostrava a
importncia do objetivo de preveno de doenas e da promoo de boa
sade para a populao, alm da organizao de um sistema de sade
adequado, assumido como responsabilidade governamental. O Relatrio
Lalonde, como ficou conhecido, destacava estudos do epidemilogo ingls
Thomas McKeown que demonstram a relao da sade com as condies
de vida, em particular o saneamento ambiental e a nutrio
(disponibilidade de alimentos), ao analisar retrospectivamente a evoluo
da situao de sade na Inglaterra e no Pas de Gales ao longo dos sculos
XVIII e XIX (Relatrio Lalonde; McKeown, 1976).
Outra referncia no debate daquela poca foi o livro de Ivan Illich,
socilogo austraco radicado no Mxico, lanado em 1975. Com o sugestivo
ttulo Nmesis da Medicina: expropriao da sade, aluso ao nome da deusa
da vingana, o autor tecia profundas crticas ao modelo biomdico,
desmascarava a iatrogenia produzida pela interveno mdica e analisava
a baixa relao entre a assistncia sade moderna e as melhorias na
situao de sade da populao (Illich, 1975).
O contexto do final da dcada de 1970 propiciou a organizao de
uma conferncia de ateno primria. A realizao da Conferncia
Internacional sobre Ateno Primria Sade foi proposta OMS pela China,
para difundir novos modelos alternativos de ateno sade. A
China, contudo, no participou da conferncia em razo de disputas
polticas acerca dos modelos de ateno sade no interior do bloco
socialista com a URSS, que implantara sistemas pblicos universais,
centralizados e organizados por nveis hierrquicos, nos quais
predominavam o modelo biomdico e a centralidade na assistncia
hospitalar. A Unio Sovitica se ops inicialmente temtica da
conferncia, mas acabou por se oferecer para sediar o evento, contribuindo
com apoio financeiro substancial, em virtude do avano do movimento
em defesa da APS em todo o mundo (Cueto, 2004).
A conferncia realizada em Alma-Ata em 1978 foi um importante
evento que contou com representaes de 134 governos (o Brasil esteve
ausente) e recebeu mais de trs mil delegados. Na ocasio, o documento
Declarao de Alma-Ata foi aprovado, tendo sido ratificado em 1979 pela
Assemblia-Geral da OMS, que lanou em mbito mundial a Estratgia
de Sade para Todos no Ano 2000.
A Declarao de Alma-Ata afirma a responsabilidade dos governos
sobre a sade de seus povos por meio de medidas sanitrias e sociais,
reiterando a sade como direito humano fundamental e uma das mais
importantes metas sociais mundiais (Quadro 1). Destaca que a realizao

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dessa meta demanda a ao de muitos outros setores sociais e econmicos,

alm do setor sade. O texto denuncia a chocante desigualdade existente
no estado de sade dos povos e conclama as agncias internacionais e os
governos ao esforo para a reduo da lacuna existente entre o estado de
sade nos pases desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento, assim
como para a meta Sade para Todos no Ano 2000: o alcance de um nvel
de sade que permitisse vida social e economicamente produtiva.
A concepo de ateno primria expressada na Declarao de
Alma-Ata abrangente, pois considera a APS como funo central do
sistema nacional de sade e como parte do processo mais geral de
desenvolvimento social e econmico das comunidades, o que envolve a
cooperao com outros setores de modo a promover o desenvolvimento
social e enfrentar os determinantes de sade mais amplos de carter
socioeconmico. Destaca ainda a preocupao com os custos crescentes
da assistncia mdica em decorrncia do uso de novas tecnologias, que
permanecem, em grande parte, sem a avaliao adequada de benefcios
para a sade das populaes, razo pela qual se introduziu o termo
tecnologias apropriadas: tecnologias relevantes para as necessidades de
sade da populao, que fossem corretamente avaliadas e tivessem elevada
relao custo-benefcio.
Na Declarao de Alma-Ata, a APS concebida como a ateno
sade essencial, baseada em mtodos e tecnologias apropriadas,
cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, cujo acesso deve
ser garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade mediante sua
plena participao. Pressupe assim a participao comunitria e a
democratizao dos conhecimentos, incluindo praticantes tradicionais
(curandeiros, parteiras) e agentes de sade da comunidade treinados para
tarefas especficas, contrapondo-se ao elitismo mdico. Nessa concepo,
a APS representa o primeiro nvel de contato com o sistema de sade,
levando a ateno sade o mais prximo possvel de onde as pessoas
residem e trabalham. Contudo, no se restringe ao primeiro nvel,
integrando um processo permanente de assistncia sanitria, que inclui a
preveno, a promoo, a cura e a reabilitao.
A Declarao de Alma-Ata enfatiza a necessidade de aes de
outros setores. Todavia, as aes de cuidados de sade mencionadas
abarcam um conjunto mais restrito (aes educativas, tratamento das
doenas mais comuns, medicamentos essenciais, nutrio e saneamento
bsico) (Quadro 1).

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Tecnologias apropriadas
Tecnologias relevantes
s necessidades de sade
da populao, avaliadas
de maneira correta,
socialmente aceitveis e
com elevada relao
custo-benefcio.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Quadro 1 Abordagem de Ateno Primria em Sade na Declarao da

Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade Alma-Ata.
URSS, 6-12 de setembro de 1978
A sade estado de completo bem-estar fsico, mental e social, no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade direito humano fundamental.
O desenvolvimento econmico e social de importncia fundamental
para a plena realizao da meta de Sade para Todos no Ano 2000.
A ateno primria em sade:
envolve, alm do setor sade, todos os setores e aspectos correlatos do
desenvolvimento nacional e comunitrio, entre estes a agricultura, a pecuria, a produo de alimentos, a indstria, a educao, a habitao, as
obras pblicas, as comunicaes e outros setores;
engloba cuidados essenciais; baseada em mtodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitveis;
direciona-se aos principais problemas de sade da comunidade, proporcionando servios de proteo, cura e reabilitao, conforme as necessidades;
seu acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade
mediante sua plena participao, a um custo que a comunidade e o pas
possam suportar;
representa o primeiro nvel de contato de indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema de sade, levando a ateno sade o mais prximo
possvel de onde as pessoas residem e trabalham;
primeiro elemento de um processo permanente de assistncia sanitria, inclui pelo menos: educao, no tocante a problemas prevalecentes de sade e aos
mtodos para sua preveno e controle, promoo da distribuio de alimentos
e da nutrio apropriada, previso adequada de gua de boa qualidade e saneamento bsico, cuidados de sade materno-infantil, inclusive planejamento
familiar, imunizao contra as principais doenas infecciosas, preveno e
controle de doenas localmente endmicas, tratamento apropriado de doenas e leses comuns e fornecimento de medicamentos essenciais;
deve ser apoiada por sistemas de referncia integrados, levando progressiva melhoria da ateno integral sade para todos, dando prioridade aos que tm mais necessidade.
Fonte: Declarao Alma-Ata, 1978.

Ateno primria seletiva

A Declarao de Alma-Ata foi criticada por agncias internacionais com o argumento de ser muito abrangente e pouco propositiva.

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Assim, em contexto internacional adverso de baixo crescimento econmico

e maior presena de governos conservadores, deu-se seqncia, nos anos
posteriores, a um embate entre a concepo de ateno primria sade
integral e abrangente e a concepo restrita de APS, prevalecendo a ltima.
Um ano aps Alma-Ata, em 1979, a Fundao Rockefeller promoveu uma reunio na Itlia com a colaborao de diversas agncias internacionais, dentre elas o Banco Mundial, a Fundao Ford, a agncia canadense Centro Internacional para a Pesquisa e o Desenvolvimento e a
estadunidense Agncia Internacional para o Desenvolvimento. Nessa conferncia foi discutida uma nova perspectiva: ateno primria sade
seletiva, como estratgia para o controle de doenas em pases em desenvolvimento (Cueto, 2004).
A ateno primria seletiva designa um pacote de intervenes de
baixo custo para combater as principais doenas em pases pobres.
Inicialmente proposta como estratgia interina e afirmada como
complementar s proposies de Alma-Ata, a APS seletiva difundiu-se, a
partir de ento destinada a controlar apenas algumas doenas em pases
em desenvolvimento.
Nos anos seguintes, quatro intervenes conhecidas como GOBI
por suas iniciais em ingls passaram a ser difundidas entre os pases
pobres, com especial suporte da Unicef: acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento (growth monitoring), reidratao oral (oral rehydration),
aleitamento materno (breast feeding) e imunizao (immunization). Agncias
internacionais, como a Unicef, passaram a financiar essas intervenes,
que eram consideradas como tendo objetivos claros, fceis para avaliar e
medir o alcance de metas.
A esse pacote restrito foram incorporadas, em alguns programas,
as chamadas FFF: suplementao alimentar (food supplementation),
alfabetizao feminina (female literacy) e planejamento familiar (family
planning). A alfabetizao feminina e a elevao do nvel de escolaridade
das mulheres so tidas como a base de diversas aes em sade e esto
fortemente associadas reduo da mortalidade infantil.
Ainda que se reconhecesse a efetividade dessas intervenes, a
concepo de APS difundida ento pela Unicef foi criticada pelo
tecnocratismo orientando-se por critrios estritamente tcnicos de custoefetividade sem considerar questes polticas determinantes e,
principalmente, por desconsiderar a e xigncia de melhorias
socioeconmicas e a importncia da garantia das necessidades bsicas para
a melhoria da situao de sade das populaes. Por exemplo: o uso da
terapia de reidratao oral tecnologia efetiva para tratamento de diar-

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rias no poderia substituir medidas especficas de saneamento, como o

acesso rede geral de abastecimento de gua e de esgoto, efetivas na promoo da sade e na preveno de doenas de veiculao hdrica.
Durante a dcada de 1980, a concepo de ateno primria como
cesta restrita de servios bsicos selecionados, voltados populao em
situao de maior pobreza, passou a ser hegemnica para diversas agncias internacionais, como o Banco Mundial, e hoje conhecida como ateno primria seletiva. Nesse contexto, pode-se dizer que, no Brasil, o uso
do termo ateno bsica para designar a ateno primria no SUS buscou diferenciar as polticas propostas pelo movimento sanitrio, distanciando-as dos programas de APS seletivos e focalizados, difundidos pelas
agncias internacionais.
Para refletir
As intervenes da APS seletiva so suficientes para a garantia do direito sade?

Renovao do debate sobre ateno primria sade nas Amricas

Aps Alma-Ata, o que imperou nos pases em desenvolvimento foi a
implementao de uma APS seletiva. Contudo, a discusso da sade se
ampliou. Movimentos sociais em mbito internacional passaram a enfatizar
a compreenso da sade como direito humano, a necessidade de abordar
os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade e tambm a
necessidade de estabelecer polticas de desenvolvimento inclusivas,
apoiadas por compromissos financeiros e de legislao, para reduzir
desigualdades e alcanar eqidade em sade.

Os Objetivos do Milnio
so apresentados no
captulo 21. Confira.

Recentemente, observa-se um movimento de renovao da ateno

primria, impulsionado pelas agncias internacionais de sade Organizao
Mundial da Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) ,
como forma de alcanar os Objetivos do Milnio acordados nas Naes Unidas.
Em 2003, seguindo iniciativa da OMS, a Opas aprovou uma resoluo
que insta os Estados membros a adotarem uma srie de recomendaes para
fortalecer a APS. Em 2005, divulgou o documento de posicionamento Renovao da Ateno Primria em Sade nas Amricas (Opas/OMS, 2005), no qual
defende a necessidade de se alcanar ateno universal e abrangente por meio
de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas
de sade, com cuidados orientados qualidade, nfase na promoo e preveno, intersetorialidade, participao social e responsabilizao dos governos.
A renovao proposta pela Opas subentende uma atualizao da
concepo abrangente de APS. Sua implementao, contudo, depender

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da adeso dos governos nacionais e da traduo dos princpios abrangentes enunciados em prticas concretas.
Para desenhar novas polticas e reorientar os sistemas de sade
pela APS, necessrio analisar os principais atributos de uma ateno
primria sade abrangente.

Atributos caractersticos da APS

Barbara Starfield (2002), mdica e pesquisadora estadunidense, desenvolveu uma abordagem para caracterizar a ateno primria abrangente
nos pases industrializados, definindo os atributos essenciais dos servios de
ateno primria. Essa abordagem, reconhecida por especialistas e difundida tambm no Brasil, considera como caractersticas especficas da APS: a
prestao de servios de primeiro contato; a assuno de responsabilidade
longitudinal pelo paciente com continuidade da relao clnico-paciente ao
longo da vida; a garantia de cuidado integral considerando-se os mbitos
fsicos, psquicos e sociais da sade dentro dos limites de atuao do pessoal
de sade; e a coordenao das diversas aes e servios indispensveis para
resolver necessidades menos freqentes e mais complexas (Quadro 2).
Nessa concepo, os servios de ateno primria devem estar orientados para a comunidade, conhecendo suas necessidades de sade;
centrar-se na famlia, para bem avaliar como responder s necessidades
de sade de seus membros; e ter competncia cultural para se comunicar
e reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos populacionais
(Starfield, 2002).
O primeiro atributo da ateno primria constituir-se como servio
de primeiro contato (Quadro 2), porta de entrada do sistema de sade,
procurado regularmente a cada vez que o paciente precisa de ateno em
caso de adoecimento ou para acompanhamento rotineiro de sua sade.
Para a constituio de um servio como porta de entrada do sistema de
sade, o primeiro requisito que este seja acessvel populao, eliminandose barreiras financeiras, geogrficas, organizacionais e culturais, o que
possibilita a utilizao por parte dos usurios a cada novo episdio.
Outro requisito a exigncia de encaminhamento por profissionais
de ateno primria para acesso ateno especializada. Desse modo, o
servio de ateno primria torna-se o ponto de incio da ateno, porta
de entrada obrigatria, e exerce papel de filtro para acesso aos outros
nveis, isto , tem a funo que se denomina na lngua inglesa de gatekeeper.
Sistemas integrados de sade em que o clnico geral atua como porta
de entrada obrigatria (gatekeeper) so reconhecidos como menos onerosos e
mais aptos para conter a progresso dos gastos ambulatoriais (Starfield, 2002).

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Para saber mais sobre

acesso, consulte o
captulo 6.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Para refletir
Analise as possveis vantagens e desvantagens de definio de servios de ateno
primria no Brasil como porta de entrada preferencial.

A definio de porta de entrada obrigatria ao sistema tambm

usada por planos de seguros de sade privados nos EUA, porm como
barreira de acesso, com o objetivo de reduzir os gastos dos seguros e no
como modo de garantir o acesso a servios especializados de forma
estruturada, que o objetivo de sistemas baseados em uma ateno primria
abrangente. Na APS, esse mecanismo no isolado, e a garantia de acesso
aos outros nveis fundamental para contemplar os demais atributos.
Na adscrio de
clientela, a unidade
atende somente a
populao residente em
determinada rea
territorial. Para isso,
delimita-se uma rea
geogrfica de
abrangncia da unidade
de sade; os residentes
na rea so cadastrados
pela unidade, e a
unidade de uso
exclusivo desses
moradores.
Acolhimento implica
bem receber, oferecer
proteo e amparo,
escutar e dar resposta
capaz de resolver o
problema apresentado
pelo usurio. O vnculo
se estabelece na relao
profissional de sade
usurio ou equipe de
sadeusurio,
construda ao longo do
tempo com base na
confiana do usurio no
profissional e na
responsabilizao do
profissional ou equipe
pelo cuidado e
promoo da sade dos
usurios.

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Outro atributo da APS a longitudinalidade (Quadro 2): a assuno

de responsabilidade longitudinal pelo paciente com continuidade da
relao profissional/equipe/unidade de sade-paciente ao longo da vida,
independentemente da ausncia ou da presena de doena. Este atributo
relacionado ao anterior pois, para que se estabelea um vnculo no curso
da vida, necessrio que exista fonte regular de ateno e seu uso ao
longo do tempo.
Para se estabelecer uma relao pessoal de longa durao entre os
profissionais de sade e os pacientes de suas unidades (Starfield, 2002), a
unidade de sade deve ser capaz de identificar sua populao eletiva,
definindo uma populao de referncia seja por meio da adscrio
territorial de clientela, seja por meio da inscrio voluntria dos pacientes
em uma unidade de sade.
Com a continuidade da relao ao longo do tempo, os profissionais
passam a conhecer os pacientes e os pacientes a conhecer os profissionais,
permitindo uma relao humanizada e ateno mais integral, o que
proporciona maior satisfao dos pacientes (Starfield, 2002). De todo
modo, a presena do mdico generalista na equipe de ateno bsica
contribui para uma relao de longo prazo e a sustenta, pois um
profissional que atende a famlia em todos os ciclos de vida, desde a
gestao at a idade avanada.
A abrangncia (comprehensiveness) ou integralidade (Quadro 2)
implica o reconhecimento, pela equipe de sade, de amplo espectro de
necessidades considerando-se os mbitos orgnicos, psquicos e sociais
da sade, dentro dos limites de atuao do pessoal de sade. Requer a
oferta de servios preventivos e curativos e a garantia de todos os tipos de
servios para todas as faixas etrias. Assim, a unidade deve contar com
arranjos que garantam todos os servios necessitados pelos pacientes.
Mesmo que no oferea diretamente, a unidade de APS deve assegurar,
por meio de encaminhamento, o acesso a servios especializados para

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consultas e internaes e para outros servios de suporte, como internaes domiciliares e servios sociais.
Para que uma ateno integral seja garantida, os servios de ateno
primria devem assumir a responsabilidade pela coordenao (Quadro 2)
das diversas aes e servios necessrios para resolver necessidades menos freqentes e mais complexas. A coordenao, outro atributo essencial da ateno primria, implica a capacidade de garantir a continuidade
da ateno (ateno ininterrupta) no interior da rede de servios. Para o
exerccio da coordenao pela equipe de APS, so necessrios: tecnologias de gesto clnica, mecanismos adequados de comunicao entre profissionais e registro adequado de informaes.
A essncia da coordenao a disponibilidade de informao acerca dos problemas prvios, o que requer a existncia de pronturio de
acompanhamento longitudinal (ao longo da vida) do paciente e o seu
retorno ao generalista aps o encaminhamento a profissional especializado, para apoio na elucidao diagnstica ou na deciso e no manejo teraputicos.
Para existir coordenao do cuidado deve ocorrer, portanto, a transferncia de informaes sobre os problemas de sade dos pacientes, bem
como da ateno recebida, de modo a assegurar uma seqncia ininterrupta de visitas, garantindo-se a continuidade do contato. A coordenao
da ateno ao paciente pelo generalista proporciona melhor acompanhamento de pacientes, em especial daqueles portadores de doenas crnicas
ou de morbidade mltipla, para os quais os sistemas de ateno sade
esto, em geral, ainda pouco preparados, inclusive em outros pases.
Para refletir
Com base em experincia que voc tenha tido com paciente crnico que necessitou
acessar diferentes servios, avalie se os cuidados foram coordenados. Qual profissional assumiu essa funo? Como procedeu?

A coordenao dos cuidados torna-se cada vez mais indispensvel

em razo do envelhecimento populacional, das mudanas no perfil
epidemiolgico, que evidencia crescente prevalncia de doenas crnicas,
e da diversificao tecnolgica nas prticas assistenciais. O cuidado de
doentes crnicos resulta em interdependncia entre as unidades de sade, pois tais pacientes utilizam simultaneamente servios de diversas complexidades, o que demanda a coordenao entre servios, funo que deve
ser exercida pela equipe de ateno primria sade.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Quadro 2 Atributos da ateno primria sade

Atri butos da
ateno primria
sade

Definio

Primeiro contato

Longitudinalidade

Abrangncia ou
integralidade

Coordenao

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Perguntas norteadoras para avaliao

do atributo

Servios procurados regularmente

cada vez que o paciente necessita de
ateno em caso de adoecimento ou
para acompanhamento rotineiro de
sua sade.
Porta de entrada do sistema de
sade: ponto de incio da ateno e
filtro para acesso aos servios
especializados.

A equipe de APS acessvel aos usurios

na maior parte do tempo?
As famlias percebem que tm acesso
ateno primria adequada?
Exige-se encaminhamento dos
profissionais de ateno primria para
acesso ateno especializada?

Assuno de responsabilidade
longitudinal pelo paciente com
continuidade da relao clnicopaciente, ao longo da vida,
independentemente da ausncia ou da
presena de doena.

Exige-se o cadastramento/registro de
pacientes a um profissional/equipe/servio?
As famlias so atendidas pela mesma
equipe ao longo do tempo?
H relao de mtua confiana e
conhecimento entre famlias e profissionais
das equipes APS?
Meu mdico me v para rotinas
preventivas?

Reconhecimento de amplo espectro

de necessidades, considerando-se os
mbitos orgnicos, psquicos e sociais
da sade, dentro dos limites de
atuao do pessoal de sade.
Implica oferecer servios preventivos
e curativos e garantir acesso a todos os
tipos de servios para todas as faixas
etrias por meio de encaminhamento,
quando necessrio.

A equipe de sade capaz de reconhecer

os problemas de sade dos indivduos e da
comunidade?
Qual a abrangncia do pacote de servios
oferecidos?
Os pacientes so referidos para o
especialista quando apropriado?
Meu mdico cuida da maioria de meus
problemas de sade?

Coordenao das diversas aes e

servios essenciais para resolver
necessidades menos freqentes e mais
complexas.

Se vrios mdicos esto envolvidos em

meu tratamento, meu mdico de APS
organiza-o.?
H reconhecimento de problemas que
demandam ateno constante?
Existem diretrizes formais (protocolos)
para a transferncia de informaes entre
mdicos de ateno primria e
especialistas? So utilizadas na prtica?
H mecanismos de integrao da rede? A
contra-referncia ocorre?

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Ateno Primria Sade

587

Quadro 2 Atributos da ateno primria sade (continuao)

Definio

Perguntas norteadoras para avaliao

do atributo

Conhecimento das necessidades de

sade da populao adscrita em razo
do contexto econmico e social em que
vive.
Conhecimento da distribuio dos
problemas de sade e dos recursos
disponveis na comunidade.
Participao da comunidade nas
decises sobre sua sade.

A equipe conhece os problemas da

comunidade?
A equipe realiza diagnstico de sade da
comunidade?
A equipe trabalha com outras
organizaes para realizar aes
intersetoriais?
Representantes da comunidade
participam do conselho da unidade de
sade?

Centralidade na
famlia

Considerao do contexto e
dinmica familiar para bem avaliar
como responder s necessidades de
cada membro.
Conhecimento dos membros e de
seus problemas de sade.

Os pronturios so organizados por

famlia?
Durante a consulta, os profissionais
pedem informaes sobre a sade de
outros membros da famlia?
Durante a consulta, os profissionais
pedem informaes sobre as condies
socioeconmicas da famlia?
Os profissionais conhecem os membros
da famlia?

Competncia
cultural

Reconhecimento de diferentes
necessidades dos grupos
populacionais, suas caractersticas
tnicas, raciais e culturais, entendendo
suas representaes dos processos
sade-enfermidade.

A equipe reconhece necessidades

culturais especiais?
A populao percebe suas necessidades
culturais especficas como sendo atendidas?

Atri butos da
ateno primria
sade
Orientao para a
comunidade

Fonte: Elaborado com base em Starfield, 2002; Almeida & Macinko, 2006.

Para refletir
Quais as possveis contribuies da APS para a sade da populao?

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588

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

A NTECEDENTES

HISTRICOS DE SERVIOS DE ATENO PRIMRIA

A primeira proposta governamental formal de organizao de um

primeiro nvel de ateno data de 1920, na Gr-Bretanha, quando, por
i n i c i a t i v a d o Pa r t i d o Tr a b a l h i s t a , u m c o n s e l h o f o r m a d o p o r
representantes do Ministrio da Sade e dos profissionais mdicos
privados props a prestao de servios de ateno primria por equipes
de mdicos e pessoal auxiliar em centros de sade para cobertura de
toda a populao. Nesse documento, conhecido como Relatrio Dawson
(nome do presidente do conselho), o centro de sade uma instituio
equipada para servios mdicos preventivos e curativos a serem prestados
sob conduo dos mdicos generalistas (general practitioners GPs) do distrito
em cooperao com servios de enfermagem eficientes e apoio de
especialistas (Roemer, 1985: 323).

Alguns antecedentes histricos da ateno ambulatorial

A criao de unidades de assistncia sade em nvel ambulatorial (para alm da
atividade individual do mdico ou farmacutico) tem uma histria muito mais
recente do que os hospitais, as mais antigas unidades de sade para cuidado de
casos graves em regime de internao. Hospitais foram criados nas cidades europias
no sculo XI pela Igreja crist para cuidado aos pobres, como ao de caridade,
que envolvia garantir hospedagem, alimentao e cuidado para a alma e o corpo,
contudo vrios sculos transcorreram at que se ofertassem cuidados de sade
efetivos, como discutido no captulo 18. No mundo muulmano, instituies
similares surgiram no sculo XIII articuladas com grandes mesquitas para o
tratamento de fiis gravemente enfermos.
Os primeiros cuidados ambulatoriais de forma mais coletiva foram fornecidos por
meio das corporaes de artesos a partir do sculo XIII, que criaram fundos
para proteo de seus membros em caso de infortnios e passaram a contratar
mdicos para atender a seus filiados. Como descrito no captulo 3, a partir do
sculo XVIII, as sociedades de ajuda mtua de trabalhadores industriais passaram
a contratar mdicos individuais para atender a seus membros.
As primeiras unidades de sade ambulatoriais separadas do hospital surgiram na
Frana no sculo XVII. A primeira foi criada em 1630, com objetivos filantrpicos,
por um mdico francs em Paris para atendimento gratuito a pobres, e o exemplo
foi seguido por escolas de medicina que passaram a oferecer servios de consultas
grtis como campo de treinamento para seus alunos. Esses servios foram
denominados de dispensrios, pois tambm distribuam (dispensavam)
medicamentos. Na Inglaterra, os dispensrios foram criados a partir do sculo
XVII, sendo o primeiro deles uma iniciativa do Colgio Mdico Real de Londres
(Royal College of Physicians), e difundidos no sculo XVIII, quando a idia do
dispensrio como lugar para atendimento ambulatorial dos pobres urbanos tambm
chegou aos EUA. Tais dispensrios, geralmente dependentes de doaes, ocupavam
uma pessoa em tempo integral, mdico ou farmacutico, que realizava pequenas
cirurgias, aplicava vacina contra varola, distribua medicamentos e extraa dentes.

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Ateno Primria Sade

No sculo XIX, os hospitais passaram a ser reconhecidos como lugar de tratamento mais seguro para todos e no mais apenas local de auxlio para pobres, e nas
grandes cidades criaram-se departamentos para assistncia ambulatorial.
Paralelamente, servios de sade pblica foram criados para a vigilncia de
determinadas doenas, como tuberculose, e para o acompanhamento de crianas e
outros grupos populacionais. No incio do sculo XX, os dispensrios foram
substitudos por centros de sade, em geral por iniciativa de governos locais.
Fonte: Roemer, 1985.

A proposio do Relatrio Dawson inclua ainda a organizao

regionalizada dos servios de sade, hierarquizada em nvel primrio,
secundrio e tercirio. Essas idias no foram imediatamente
implementadas por presso da corporao mdica, mas fundamentaram
posteriores iniciativas de organizao dos sistemas de sade. Os centros
de sade foram amplamente difundidos somente na dcada de 1960,
quando muitas unidades foram construdas na Inglaterra. Os mdicos
generalistas, ainda que permanecendo como profissionais autnomos,
passaram a dar consultas nesses centros de sade, trabalhando ao lado de
outros profissionais de sade, empregados governamentais, como
enfermeiras, visitadoras domiciliares e assistentes sociais.
Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, difundiu-se um
modelo diferente de centro de sade, limitado a servios preventivos.
Experimentado inicialmente em uma das colnias britnicas (Sri Lanka),
esse modelo separava funes clnicas e de sade pblica. O centro de
sade atuava com foco em servios prioritariamente preventivos, e os
pacientes que necessitavam de tratamento eram encaminhados para
ambulatrios de hospitais.
A Fundao Rockefeller fomentou esse modelo de centro de sade
como instituio exclusivamente de sade pblica nas dcadas de 1930 e
1940, o que inspirou no Brasil, na poca, a criao de centros de sade e
unidades do Servio de Sade Pblica (Sesp) com apoio da fundao.
Exceto para certas doenas transmissveis como doenas venreas e
tuberculose, para as quais eram realizados tratamentos como medida para
prevenir contgio , esses centros de sade no prestavam atendimento
clnico nem para os pobres, os quais eram tratados nos ambulatrios de
hospitais aps comprovarem sua indigncia. A idia de um centro de sade
responsvel pela prestao de servios abrangentes para a populao
voltou a ser revisitada nas Amricas tambm somente na dcada de 1960,
com a expanso da medicina comunitria nos EUA.
Nos pases socialistas, os centros de sade foram o modelo de
ateno ambulatorial predominante os pases socialistas da URSS e do

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Leste europeu comportavam um tero da populao mundial na dcada

de 1970 e representaram o modelo de ateno ambulatorial mais
inclusivo e integral, articulando servios clnicos e preventivos de acesso
universal gratuito, financiados predominantemente com recursos
provenientes de impostos gerais. A equipe bsica era constituda por
clnico geral ou internista, pediatra, gineco-obstetra, odontlogo,
enfermeiras e pessoal auxiliar. Com freqncia, esses servios eram
chamados de policlnicas e situados em locais de trabalho (Roemer, 1985).

A TENO

PRIMRIA SADE : EXPERINCIA EUROPIA

Diferentemente do que se observou em pases perifricos, nos pases

de industrializao avanada, principalmente os europeus, a ateno
primria continuou seu desenvolvimento como um dos nveis de ateno
do sistema de sade. Nesses pases, os cuidados primrios correspondem
aos servios ambulatoriais no especializados de primeiro contato, porta
de entrada no sistema de sade, incluindo diferentes profissionais e um
leque abrangente de aes preventivas e de servios clnicos direcionados
a toda a populao.
Os pases europeus destacam-se pela garantia do acesso universal
aos servios de sade e pelo amplo espectro de servios ofertados. Assim,
a nfase do primeiro nvel de assistncia est na clnica e nos cuidados
individuais sejam estes preventivos, sejam curativos e no contempla
alguns aspectos da concepo abrangente da APS, mais voltada aos
problemas coletivos, atuao intersetorial e participao social nos
servios de sade.
Nos pases europeus, em geral, h acordo entre os dirigentes
setoriais formuladores de polticas e os especialistas em organizao de
sistemas de sade, no sentido de que a ateno primria deve ser a base
de um sistema de sade bem desenhado e capaz de orientar a organizao
do sistema como um todo. Nesses pases, durante os ltimos anos, a partir
do final da dcada de 1990, as reformas dos sistemas tm buscado
fortalecer esse nvel de ateno em suas funes de coordenao e de
porta de entrada do sistema de sade.
A ateno ambulatorial de primeiro contato nos pases da Unio
Europia (UE) prestada com grande variao de configuraes
institucionais, seja em sua estrutura, em termos de organizao e
financiamento, seja nas prticas realizadas. A seguir so apresentadas
algumas informaes sobre o primeiro nvel de ateno para os 15 pases
da Europa Ocidental que compunham a UE at 2004.

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Ateno Primria Sade

As modalidades de financiamento da APS so indissociveis das modalidades de sistemas de sade. Por conseguinte, necessrio recordar que
os sistemas de sade europeus selecionados diferem em suas modalidades
de financiamento e podem ser agrupados em dois modelos de proteo
principais: o bismarckiano, com base em seguros sociais de sade (Social
Health Insurance SHI) de contratao compulsria, financiados por
contribuies vinculadas ao trabalho assalariado (sete pases); e o beveridgiano,
de servios nacionais de sade (National Health Service NHS) ordenados
por autoridades estatais e financiados com recursos fiscais (oito pases).
Nos servios nacionais de sade, o acesso universal, no
dependendo da posio na ocupao, pois se entende a assistncia sade
como direito de cidadania, e o acesso garantido sem necessidade de
contribuio prvia direta, obtendo-se o financiamento por meio de recursos
fiscais. No Reino Unido, por exemplo, mais de 80% dos gastos em sade
so pblicos e financiados em cerca de 90% com receitas de impostos. Nos
servios nacionais de sade, a ateno primria , portanto, financiada com
recursos fiscais provenientes de impostos gerais (Dixon & Mossialos, 2002).
J nos pases com seguros sociais de sade, a ateno ambulatorial de
primeiro nvel financiada do mesmo modo que o conjunto das prestaes
por contribuies de empregadores e trabalhadores proporcionais aos
salrios, pelo que se destina apenas aos segurados. Na Alemanha, por exemplo,
cerca de 70% dos gastos com sade so pblicos, e destes mais de 90% provm
de receitas de contribuies sociais sobre salrios (Giovanella, 2001).
O ator principal da ateno primria o general practitioner (GP)
ou family doctor ou Hausarz, ou mdico de medicina geral, mdico
generalista, que acompanha as famlias, independentemente de sexo ou
idade de seus membros (Saltman, 2005). O GP o principal profissional
mdico de primeiro contato na maioria dos pases europeus; todavia, a
posio dos profissionais de ateno primria e a organizao do sistema
de sade diferem entre pases, observando-se variao quanto ao tipo de
servio responsvel pelo primeiro contato e ao papel que o profissional
exerce como porta de entrada e filtro para a ateno especializada.
Nos pases em que vigoram sistemas nacionais de sade, mais
freqente que a ateno ambulatorial esteja organizada em nveis de
ateno a partir da oferta de um generalista para a maioria dos problemas
de sade. O generalista exerce a funo de servios de primeiro contato e
responsvel pelos encaminhamentos necessrios a um segundo nvel de
ateno especializado. A responsabilidade pelo primeiro contato
compartilhada, em alguns pases, por outros profissionais de ateno
primria, como ginecologistas e pediatras, no atendimento dos
correspondentes grupos populacionais (Quadro 3).

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

De modo diferente, na maior parte dos pases com esquemas de

seguro social (cinco em sete pases) no h separao da ateno ambulatorial
em nveis entre a ateno prestada por clnicos gerais e aquela prestada
por especialistas , permitindo-se aos segurados a livre escolha entre a
procura direta ao clnico geral ou ao especialista, o que dificulta a
coordenao dos cuidados (Giovanella, 2006; Boerma & Dubois, 2006).
Porta de entrada
obrigatria (gatekeeper)
O profissional mdico
ou o servio de ateno
primria deve ser
procurado a cada nova
necessidade de ateno,
constituindo-se no
servio de primeiro
contato e responsvel
pela referncia a servios
especializados conforme
as necessidades. A porta
de entrada obrigatria
funciona como um
instrumento que facilita
a coordenao dos
cuidados pelo
generalista e delega ao
profissional de ateno
primria poder sobre os
outros servios.

Porta de entrada obrigatria

Um aspecto crucial para a caracterizao da ateno primria a
anlise da posio desse servio na rede assistencial como servio de
primeiro contato com instituio de porta de entrada obrigatria
(mecanismo de gatekeeper), considerada instrumento fundamental para
permitir a coordenao dos cuidados pelo generalista.
Mecanismos de coordenao hierrquica do tipo gatekeeper, por
meio do qual se delega ao GP poder sobre outros nveis de ateno, foram
estabelecidos em pases com servios nacionais de sade j na dcada de
1960, definindo-se clara separao de papis entre mdicos generalistas
e especialistas. Nos pases com porta de entrada obrigatria, os GPs, alm
de controlar amplamente as referncias para especialistas, funcionam mais
freqentemente como servio de primeiro contato para um maior elenco
de situaes, atendendo homens e mulheres em todas as fases da vida
(Rico, Saltman & Boerma, 2003).
O exerccio da funo de porta de entrada obrigatria implica a
obrigatoriedade de inscrio dos pacientes em um consultrio de GP ou em
unidade primria de sade. Assim, pases com porta de entrada obrigatria
tambm dispem de sistema de inscrio de pacientes (Quadro 3). A inscrio
nos servios efetuada por iniciativa do cidado/segurado, que desfruta
de certa liberdade de escolha e possibilidade posterior de troca entre
profissionais de sade ou servios atuantes em determinado espao
geogrfico. Trata-se de situao diferente do que ocorre no Brasil, onde
o acesso ao programa decorre de adscrio compulsria, ou seja,
cadastramento da populao de determinada rea geogrfica por parte
dos agentes comunitrios de sade.
A extenso das listagens de cidados inscritos por GP apresenta
importante variao entre pases europeus: de 1.030, na Itlia, at no
mximo 2.500, na Espanha.
Para refletir
Observe a situao dos pases europeus no Quadro 3 e compare com a organizao
dos servios do SUS em sua cidade.

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Ateno Primria Sade

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O Quadro 3 sintetiza a posio dos servios de ateno primria

no sistema de sade em pases europeus selecionados. Com base nas
modalidades de sistemas de sade, indicam-se algumas caractersticas dos
servios de primeiro contato, tais como: os profissionais mdicos
responsveis pelo primeiro contato; os tipos de unidade de sade de
ateno primria; o exerccio da funo de porta de entrada obrigatria;
a exigncia de inscrio de pacientes no GP ou unidade de sade e o
nmero mdio de pacientes inscritos por GP.
Quadro 3 Caractersticas dos servios de primeiro contato em 15 pases selecionados da
Unio Europia 2006
Pases por
modalidade do
sistema de
sade

Profissional
mdico de
primeiro contato

Tipo de
unidade de
sade de
APS

Papel de
porta de
entrada
obrigatria

Inscrio
de
pacientes

Nmero
mdio de
pacientes na
lista do
GP***

SERVIO NACIONAL DE SADE

GP

Consultrio grupo

1.600

Espanha

GP, pediatra

Centro sade

2.500

Finlndia

GP

Centro sade

no

no

Grcia

GP

Centro sade

no

no

GP, pediatra

Consultrio ind.

1.030

Portugal

GP

Centro sade

1.500

Reino Unido

GP

Consultrio grupo

1.850

Sucia

GP*

Centro sade

no

no

Alemanha

Especialista ou GP

Consultrio ind.

no

no

ustria

Especialista ou GP

Consultrio ind.

no

no

Blgica

GP

Consultrio ind.

no

no

Frana

Especialista ou GP

Consultrio ind.

no

no

Holanda

GP

Consultrio grupo

2.350

Irlanda

GP

Consultrio ind.

X**

Especialista ou GP

Consultrio ind.

no

no

no

Dinamarca

Itlia

SEGURO SOCIAL

Luxemburgo

* Na Sucia, parte das crianas atendida por pediatras, e em alguns centros de sade trabalham ginecologistas.
** Inscrio somente para pacientes de baixa renda.
*** Para Espanha e Holanda, nmero mximo de pacientes inscritos por GP.
Fonte: Adaptado de Giovanella, 2006.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Estudos mostram que os sistemas de sade orientados por APS resolutiva esto associados a melhores resultados e maior eficincia. Comparaes internacionais evidenciam melhores resultados nos pases que contam com uma estrutura de ateno primria robusta, exibindo impactos
positivos sobre alguns indicadores da situao de sade, havendo reduo
de mortalidade por todas as causas e de mortalidade precoce por doenas respiratrias e cardacas (Macinko, Starfield & Shi, 2003).
Uma boa organizao dos servios de ateno primria contribui
em geral para maior eficincia do sistema. Pesquisas demonstram que um
sistema de porta de entrada obrigatria reduz custos, em especial se
operado por um setor de ateno primria que disponha de recursos
adequados, pois a ateno realizada pelo GP demanda custos menores
(Rico, Saltman & Boerma, 2003) e resulta em menor uso de medicamentos.
Quando o especialista est restrito ao hospital, como nos servios
nacionais de sade, ocorre melhor integrao da ateno hospitalar com
a especializada e o uso mais racional de equipamentos mdicos (uso
compartilhado para pacientes internados e para especialistas), realizandose menor nmero de procedimentos especializados, como tomografias
computadorizadas, por exemplo. Na Dinamarca, existem 14,6 tomgrafos
por um milho de habitantes e so realizadas 0,9 tomografias/cem mil
habitantes; na ustria, existem 29,2 tomgrafos por um milho de habitantes e so realizados 2,5 exames/cem mil habitantes ao ano, sem prejuzo
para os resultados em sade, tanto que a situao de sade da populao
dinamarquesa bem melhor que a da austraca (Wendt & Thompson,
2004; OECD, 2007).

P OLTICAS DE ATENO PRIMRIA

SADE NO

B RASIL

No Brasil, a adeso a proposies de ateno primria sade

entrou no debate da agenda de reforma setorial em meados da dcada de
1970, acompanhando o movimento internacional. Contudo, seus
antecedentes so mais remotos: desde a dcada de 1920 foram implantados
servios que hoje poderiam ser chamados de ateno primria.

Antecedentes histricos
A sade pblica no Brasil tornou-se uma funo estatal na dcada
de 1930, tendo por base prticas normativas de preveno de doenas a
partir de campanhas sanitrias de sade pblica e da organizao de servios
rurais de profilaxia. A organizao das aes e dos servios de sade para a
ateno de carter curativo e individual realizava-se pela assistncia mdica

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Ateno Primria Sade

urbana, com base em especialidades mdicas, por meio de Caixas e de Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP), criados na dcada de 1920 e 1930,
no campo do seguro social (Hochman & Fonseca, 1999).
Na dcada de 1940, as reformas administrativas do Ministrio da
Educao e da Sade Pblica aprofundaram a centralizao e a
verticalizao das aes de sade pblica a partir da criao dos Servios
Nacionais de Sade, voltados para doenas especficas, como malria,
hansenase, tuberculose etc., e do Servio Especial de Sade Pblica (Sesp).
O modelo Sesp das dcadas de 1940 e 1950 para unidades primrias
de sade adotou carter mais abrangente, articulando aes coletivas e
preventivas assistncia mdica curativa, respaldadas em desenvolvimento
cientfico e tecnolgico limitado, sob a influncia da medicina preventiva
norte-americana por meio de convnios com a Fundao Rockefeller.
Caracterizou-se pela centralizao normativa e ressaltou a articulao
entre diferentes nveis de interveno em favor da sade como elemento
estrutural ao desenvolvimento regional; foi aplicado no Norte e no
Nordeste do pas, onde se implantou em reas estratgicas da produo
de matrias-primas (como borracha e mangans).
A criao do Ministrio da Sade, em 1953, no alterou a dualidade
entre servios de sade pblica e assistncia mdica, a qual foi debatida
em 1963, na 3 Conferncia Nacional de Sade, quando se confrontaram
duas perspectivas: uma era unificadora, estruturada em torno de um
conjunto de idias designadas como sanitarismo desenvolvimentista, que
apresentava propostas de descentralizao do sistema e solues mdicas
e sanitrias mais prximas dos problemas de sade e da populao; e
outra era oriunda do setor securitrio, que propunha a ampliao da
cobertura populacional da previdncia social.
A ltima perspectiva consolidou-se mediante a unificao dos institutos
previdencirios no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966,
j no regime autoritrio, poca em que se acelerou o crescimento da prtica
privada e empresarial da medicina na organizao da ateno sade dentro
da previdncia social, ao mesmo tempo que se preservavam as prticas
campanhistas isoladas no Ministrio da Sade e suas parcerias com as
secretarias estaduais e municipais de Sade (Oliveira & Teixeira, 1986).
Durante a dcada de 1970, a crise econmica se aprofundou,
expondo os percalos da assistncia mdica previdenciria para garantir
recursos financeiros e as mazelas dos sistemas social e de sade situao
de pobreza nas reas urbanas e rurais que, sem facultar acesso a bens
pblicos, se expressava em padres de sade precrios, com taxas de
morbidade e mortalidade elevadas.

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595

Para conhecer em
detalhe o processo
histrico das polticas de
sade no Brasil no
sculo XX, consulte os
captulos 10 e 11, que
abordam a histria
dessas polticas de 1822
a 1990.

596

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Emergiram, nessa fase, algumas experincias sanitrias que difundiam, a longo prazo, um projeto de reforma da estrutura de assistncia
mdica em confronto com o modelo assistencial vigente, conformado por
um padro de consumo e de produo de servios de elevado grau de
desenvolvimento tecnolgico, controlado pelo setor privado e altamente
concentrado nas regies metropolitanas.
As experincias mencionadas resultaram de um esforo dos departamentos de medicina preventiva das escolas mdicas, que desenvolveram programas de integrao docente assistencial para implementar
prticas de medicina comunitria. Esses departamentos recebiam apoio
financeiro de organismos internacionais em articulao com secretarias
estaduais e municipais de Sade, desmascarando a precariedade da oferta pblica de cuidados mdicos.
A trajetria desses experimentos no foi homognea nem consensual, mas trouxe novas bases para o debate sobre o modelo de ateno
vigente e suas alternativas, indicando a urgncia de uma reforma setorial
no plano nacional. O xito de algumas experincias fez com que, em 1974,
a previdncia social brasileira modificasse seu relacionamento com os
hospitais de ensino, revendo os convnios entre o Ministrio da Educao e Cultura e o da Previdncia Social quanto lgica do financiamento
e permitindo s escolas mdicas contar com aporte maior de recursos,
corrigindo ainda distores assistenciais j detectadas.
As escolas mdicas, em especial as cadeiras de medicina integral,
preventiva e comunitria, mediante esses novos convnios, projetaram o
atendimento mdico em comunidades, realizando atividades de ateno
primria. Assim desenvolveram propostas de reforma da sade, como
poltica social, por meio de atividades de extenso acadmica, ou seja, da
prestao de servios de sade em comunidades urbanas e rurais, nas
quais as condies de vida eram precrias, atingindo grupos populacionais
sem acesso ao consumo direto ou indireto (via seguro social) de cuidados
mdicos ou de outros servios sociais (Donnangelo & Pereira, 1976;
Oliveira & Teixeira, 1986).
A participao da universidade foi fundamental no desenvolvimento
dessas experincias e de sua difuso no setor sade. O projeto postulava
uma medicina com base na ateno integral, o que no significava
subordinar as aes ao campo biolgico, mas pensar a dimenso social em
que se desencadeava o processo sade-doena, alm de enfocar os efeitos
coletivos da ateno prestada nesse processo e no apenas o resultado
(cura) sobre o indivduo. Sua ao no poderia se limitar ao ato isolado
de um agente o mdico , mas deveria buscar a cooperao entre as

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Ateno Primria Sade

diversas agncias e prticas ligadas vida da comunidade, de modo a

minorar sua precria condio social: escola, postos de sade, centros de
treinamento profissional, servio social, creches etc.
No caso da ateno sade, as experincias tenderam a estimular
a participao de membros da populao nas atividades do programa a
partir do treinamento em atividades de sade, os quais assim se
constituram em agentes, para atender a comunidade e oferecer solues
para as suas dificuldades, reorganizando-a e transformando-a como
estrutura social. Essas prticas, ao intervir sobre a populao no integrada
ao processo produtivo, promoveram nova diferenciao no campo mdicosocial, que se caracterizou pela extenso dos servios mdicos por meio
de tcnicas simplificadas e massificadas, as quais ampliavam o consumo e
se compatibilizavam com a necessidade de reduzir custos.
As formas como tais prticas se efetivaram no Brasil responderam
a distintas demandas ainda marginais na dcada de 1970 do ponto de
vista da cobertura populacional e da reorientao dos gastos pblicos
interiorizao dos servios de sade, hierarquizao e regionalizao de
ateno mdica. Ademais, abriram o debate nacional para a ateno
primria sade, quando esta recebia suporte da deciso poltica traada
na Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade em AlmaAta, referida anteriormente.
Desse modo, a adeso a proposies de ateno primria sade
entrou na pauta da agenda brasileira na dcada de 1970 com base nas
experincias relatadas e com a criao do Programa de Interiorizao
das Aes de Sade e Saneamento (Piass). O Piass, financiado com recursos
do Fundo de Apoio Social administrados pela Caixa Econmica Federal,
destinava recursos tanto construo de unidades bsicas de sade quanto
a convnios entre o Ministrio da Sade e o da Previdncia Social, no
mbito federal, e as secretarias municipais de Sade, visando implantar
servios de primeiro nvel em cidades de pequeno porte. Tais servios
foram organizados em lgica similar estratgia da APS nas regies
Nordeste e Sudeste com vistas expanso da cobertura.
O debate pblico em torno da formulao de alternativas ao modelo
de proteo social ento vigente cresceu diante da contestao dos
trabalhadores contra as filas para atendimento nos postos de assistncia
mdica previdenciria (Oliveira & Teixeira, 1986). O modelo de
assistncia mdica curativa, centrado no indivduo, alm de oferecer
cobertura restrita aos segurados da previdncia social, era oneroso e viu
sua conduo se deteriorar por gesto fraudulenta do Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Em 1980, a partir de uma articulao entre setores do Ministrio

da Sade e da assistncia mdica previdenciria, foi proposto o Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prevsade), que pretendia estender
os benefcios experimentados aos centros urbanos de maior porte e
minimizar o efeito da crise previdenciria. Essa medida aprofundou o
debate poltico dentro do setor em favor da efetiva universalizao da
assistncia mdica, embora no se tivesse alcanado sua aprovao.
Em 1982, o Plano do Conselho Consultivo da Administrao de
Sade Previdenciria (Conasp) teve maior xito ao contemplar demandas
de setores sociais emergentes e incorporar novos atores com representao
no conselho. Para alguns analistas desse perodo, o Plano Conasp rompeu
a tendncia altamente centralizadora na formulao de polticas a partir
do nvel federal ao abrir espaos para experincias localizadas, em especial
o programa de Aes Integradas de Sade (AIS), proposta de organizao
de servios bsicos nos municpios com base em convnios entre as trs
esferas de governo (Mendona, 1992).
O Plano Conasp props uma racionalizao da ateno mdica
previdenciria respaldada em orientaes tcnicas de organismos
internacionais (como a Organizao Pan-Americana da Sade) e no
acmulo de conhecimento terico-cientfico produzido internamente no
Brasil que foi consolidada com a expanso das AIS. Contudo, sua
implementao esteve condicionada pelo assistencialismo do modelo de
previdncia social desenvolvido, o qual se caracterizava pela extenso de
cobertura de baixa qualidade, seja de servios em ateno de sade
primria, seja de benefcios de programas focais de assistncia social, de
prestao de renda direta a famlias carentes em comunidades de baixa
renda (Mendona, 1992).
As Aes Integradas de Sade tomadas como estratgia em 1985,
no primeiro governo da Nova Repblica, estimularam a integrao das
instituies de ateno sade (MS, Inamps, secretarias estaduais e
municipais de Sade) na definio de uma ao unificada em nvel local.
A organizao de um primeiro nvel de ateno, no qual as unidades bsicas
de nvel local eram responsveis por aes de carter preventivo e
assistncia mdica, deveria integrar o sistema de sade pblica e de
assistncia sade previdencirio, de forma a prestar ateno integral a
toda a populao independentemente de contribuio financeira
previdncia social. A implementao das AIS propiciou importante
ampliao da cobertura de servios bsicos de sade com a criao de
unidades municipais de sade em grande parte dos municpios brasileiros.
Outros programas de ateno primria direcionados a grupos
especficos, como os Programas de Ateno Integral Sade da Mulher

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(PAISM) e da Criana (PAISC), foram lanados paralelamente ao processo de implantao das Aes Integradas de Sade, entre 1984 e 1987,
como parte da estratgia para consolidar a rede de servios bsicos de
sade. Eles serviram de modelo para os demais programas de ateno
integral criados posteriormente, voltados a grupos de risco: idosos,
adolescentes, portadores de doenas crnicas, como hipertenso e diabetes, etc.

Sistema nico de Sade e redefinio do modelo de ateno sade

A reorganizao dos servios bsicos se inscreveu no projeto de
Reforma Sanitria brasileira desde a dcada de 1970, quando, no processo
de democratizao do pas, um movimento sanitrio envolvendo
estudantes, profissionais de sade, residentes, professores de
departamentos de medicina preventiva e social, alm de tcnicos engajados
dos ministrios setoriais, defendeu a unificao do sistema de sade e
valorizou o primeiro nvel de ateno (Escorel, 1999).
A Reforma Sanitria foi contempornea reestruturao da
poltica social brasileira, que apontou para um modelo de proteo
social abrangente, justo, equnime e democrtico. A definio
constitucional da sade como um direito social e um dever do Estado
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio
s aes e servios para promoo, proteo e recuperao
(Constituio Federativa de 1988, art. 196) reconheceu nova correlao
de foras no plano da sociedade e no cenrio poltico de luta por
ampliao da cidadania (Fleury, 1994).
As bases legais para a organizao do Sistema nico de Sade (SUS)
tambm foram fixadas na Constituio de 1988, seguindo os princpios e
diretrizes de universalidade, descentralizao, integralidade da ateno,
resolutividade, humanizao do atendimento e participao social. Foram
complementadas na aprovao das Leis Orgnicas da Sade (I e II), de
1990, que criaram o Fundo Nacional de Sade, composto por recursos
fiscais, e o Conselho Nacional de Sade, que garante a participao social
como analisado no captulo 12.
Formou-se ento novo aparato institucional de gesto da poltica
de sade que consolidou a esfera pblica no Brasil, apoiado na concepo
de relevncia pblica das aes e dos servios de sade. O papel do Estado
na regulamentao, na fiscalizao e no controle da execuo de aes e
servios de sade, quando complementares ao setor pblico, foi tambm
preservado.

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O movimento sanitrio
em suas trs vertentes
analisado no captulo 11.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Um programa de ateno primria seletiva: Programa de Agentes

Comunitrios de Sade
O princpio da eqidade em sade, um valor fundamental da Reforma Sanitria, permitiu que na construo do SUS se buscasse reestruturar os servios para oferecer ateno integral e garantir que as
aes bsicas fossem acompanhadas pelo acesso universal rede de servios mais complexos conforme as necessidades. Todavia, na dcada de
1990, a tenso entre o avano do projeto neoliberal ou contra-reforma, por propugnar a reduo dos gastos pblicos e a cobertura de assistncia sade via mercado e a preservao do SUS e suas diretrizes
fez o Ministrio da Sade ao qual foram incorporados estruturas,
servios e profissionais da assistncia mdica previdenciria em 1990
adotar mecanismos indutores do processo de descentralizao da gesto.
Tais mecanismos transferiam a responsabilidade da ateno para o
governo municipal, o que exigiu rever a lgica da assistncia bsica,
organizando-a e expandindo-a como primeiro nvel de ateno, segundo
as necessidades da populao.

A expanso do modelo
Pacs para outras regies
do pas a partir de 199394 respondeu a novos
objetivos polticos do
governo federal. Um
deles foi priorizar as
reas perifricas das
grandes cidades
identificadas como
bolses de pobreza pelo
Mapa da Fome,
aproveitando-se o
impacto positivo nos
indicadores de sade e
a possibilidade de se
chegar a uma forma
descentralizada de
operao da poltica de
sade, observada no
funcionamento do
programa no Nordeste.

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Em 1991, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs),

implantado pela Fundao Nacional de Sade (FNS), inicialmente nas
regies Norte e Nordeste, em reas rurais e periurbanas, atendeu s
demandas de combate e controle da epidemia do clera e das demais
formas de diarria com foco na reidratao oral e na orientao vacinao. Os ACS eram supervisionados por enfermeiros e se subordinavam s unidades bsicas administradas pela FNS. A implementao
do Pacs teve carter emergencial e visou dar suporte assistncia
bsica onde no houvesse condies de interiorizao da assistncia mdica.
Contudo, diante da incipiente cobertura mdico-sanitria naquelas regies, os agentes foram gradualmente capacitados para outras atribuies, como cadastramento da populao, diagnstico comunitrio,
identificao de reas de risco e promoo das aes de proteo sade
da criana e da mulher com prioridade, em face da vulnerabilidade
desses grupos. Com atuao de leigos sem formao prvia na rea de
sade e elenco restrito de aes, o Pacs correspondia assim a um programa
de ateno primria seletiva.
Outro objetivo foi atender demanda poltica das secretarias
municipais de Sade por apoio financeiro para a operacionalizao da
rede bsica. A institucionalizao dos agentes comunitrios de sade
envolveu o entendimento de que suas aes no so alheias aos servios
de sade, embora executadas fora das unidades de sade. Implicou
tambm a ruptura do preconceito quanto realizao de servios de

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Ateno Primria Sade

ateno sade por pessoal da comunidade, sem formao profissional

especfica, desde que habilitado por seleo pblica e com posterior capacitao em processo de educao permanente, a princpio sob a responsabilidade de um supervisor.
Para refletir
Compare a atuao dos ACS com a experincia dos mdicos de ps descalos chineses, mencionada na primeira parte deste captulo (no item A Conferncia de
Alma-Ata e as bases para uma APS abrangente). Quais deveriam ser as atribuies
dos ACS no Brasil?

Tal fato exigiu a definio do perfil do ACS e de suas atribuies,

alm de superviso especializada, o que condicionou a presena de um
profissional de sade de nvel superior, o enfermeiro, na base operacional
de todo o processo de trabalho dos agentes. Desse modo, promoveu-se
inicialmente uma mudana das prticas/aes de sade, espacial e tcnicoadministrativa, ao se desenvolverem aes de sade extramuros, no mais
centradas na figura do mdico. A posterior incorporao das atividades
desenvolvidas pelos agentes tabela de procedimentos ambulatoriais do
SUS garantiu o seu pagamento com algum controle e possibilidade de
avaliao dos resultados.
A avaliao contnua do Pacs indicou a necessidade de maior
articulao entre esse modelo e os servios de sade para evitar o
esgotamento e o desgaste da atuao dos agentes. O Pacs, integrado ao
sistema municipal de sade, poderia garantir maior efetividade em seu
trabalho com as comunidades, facilitando tambm a articulao com rgos
e instituies no setoriais, ampliando o leque de intervenes e
melhorando seu desempenho (Heiman & Mendona, 2005).

O Programa e a posterior Estratgia de Sade da Famlia

Durante a dcada de 1990, o Ministrio da Sade fortaleceu as
aes de carter preventivo com investimentos em programas de aes
bsicas como parte da estratgia de reorganizao do prprio modelo de
ateno, visando especialmente promoo da sade.
A formulao do Programa Sade da Famlia foi estimulada
por esses antecedentes e se materializou com a Portaria MS n. 692,
de dezembro de 1993. Na primeira fase, o programa foi
implementado principalmente em pequenos municpios e guardou
o carter restrito de APS, com condies de absorver a demanda
reprimida de ateno primria, mas com baixa capacidade para
garantir a continuidade da ateno.

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Como estratgia, a Sade da Famlia foi explicitada na Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 (NOB SUS 01/96), apoiada em deliberao do Conselho Nacional de Sade, que indicava a retomada da discusso em torno do modelo de ateno a ser construdo. Tal ato normativo
disciplinou o processo de organizao dos servios segundo campos de
ateno assistenciais, de intervenes ambientais e de polticas extra-setoriais, em uma concepo ampliada de ateno sade e de integralidade das aes.
A partir da NOB 96, a ateno bsica em sade assumiu a caracterizao de primeiro nvel de ateno, ou seja, um conjunto de aes, de
carter individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos
sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de
agravos, o tratamento e a reabilitao (Brasil, 1998). Tambm apontava
para a incorporao de novas tecnologias e para a mudana nos mtodos
de programar e planejar essas aes.
Uma sntese da NOB 96
voc encontra no
captulo 12. Consulte.

A NOB 96 teve entre suas principais determinaes: 1) substituir

o modelo de alocao de recursos financeiros federais para estados e
municpios at ento com base em convnios e no pagamento por
produo de servios por nova modalidade de transferncias diretas do
Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais e estaduais;
2) fortalecer a capacidade gestora do Estado em nvel local, incentivando
mudanas no modelo de ateno bsica (para reduzir desigualdades do
acesso), avanando para alm da seletividade (que focaliza a ateno em
razo do risco) e propondo a Sade da Famlia como estratgia; 3) definir
indicadores de produo e de impacto epidemiolgico (Levcovitz, Lima &
Machado, 2001).
A NOB 96 estabeleceu um novo modelo de transferncia de recursos
financeiros federais para estados e municpios: o Piso de Ateno Bsica
(PAB), com duas variantes fixo e varivel.
O PAB fixo constitui-se em uma transferncia em base per capita
para cobertura de ateno bsica pelos municpios, isto : nesta
modalidade de repasse, define-se um valor fixo por habitante ao ano. Cada
municpio recebe recursos financeiros correspondentes ao nmero de
seus habitantes por meio de transferncia do Fundo Nacional de Sade
para o Fundo Municipal de Sade (fundo a fundo), para alocar na ateno
bsica de seus muncipes.
O PAB varivel composto por incentivos financeiros para a adoo
dos programas estratgicos, que em 1998 eram o PSF/Pacs, sade bucal,
assistncia farmacutica bsica, combate s carncias nutricionais, combate
a endemias e vigilncia sanitria. Os recursos recebidos pelos municpios

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por meio do PAB varivel, portanto, variam conforme a adoo ou no

desses programas pelo municpio.
Essas medidas estimularam debates no espao local/municipal em
torno da necessidade de esse nvel do governo organizar e gerenciar seus
prprios servios, intensificando o processo de municipalizao da ateno
sade no s no nvel primrio de ateno. A produo descentralizada
de servios bsicos de sade empurrou a demanda de servios por outros
nveis de ateno, cuja regulao estava fora do domnio municipal, apesar
do interesse dos secretrios municipais em discuti-la.
Se a ateno bsica confere prestgio poltico ao prefeito por parte
da populao, a regulao dos servios contratados pelo SUS implica
efetivo instrumento de poder em face dos provedores pblicos e privados
de sade. Assim, a efetivao de adequada regulao um permanente
desafio para a gesto do SUS e para a garantia de ateno integral e
integrada (Heiman & Mendona, 2005).
O estmulo ao PSF e sua adequada implementao passou a ser
elemento estratgico permanente para a consolidao do SUS. A
articulao entre comunidade e servios de sade desenvolvida no PSF
respaldava a participao popular e cooperava para a expresso das
necessidades de sade da populao, construindo um marco de referncia
para o exerccio do controle social como direito de cidadania.
Segundo Viana e Dal Poz (1998), um dos propsitos do PSF foi
colaborar na organizao do SUS em seu processo de municipalizao,
promovendo a integralidade do atendimento e estimulando a participao
da comunidade por meio da reorganizao das prticas de trabalho. Sua
implementao justificava-se pela necessidade de se formarem equipes
mnimas de sade nos municpios em consonncia com a prioridade de
interiorizao do SUS.
Muitos aspectos de sua estruturao foram facilitados pela
e xistncia prvia do Pacs: diagnstico da sade da comunidade;
planejamento e programao local; complementaridade entre aes de
sade pblica e ateno mdica individual; estmulo ao intersetorial;
acompanhamento e avaliao. A organizao em unidades de Sade da
Famlia, como modelo de assistncia, vai alm da prestao de assistncia
mdica individual e deve variar segundo os problemas identificados na
rea de implantao, agindo na proteo e na promoo da sade dos
indivduos, dos membros de uma famlia, sadios ou doentes, de forma
integral e contnua.
Em tese, dando prioridade aos grupos mais expostos aos riscos de
adoecer e morrer, o Ministrio da Sade, com a experincia do Pacs/PSF,

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

props-se a atuar na esfera da eqidade e, promovendo a ateno primria, contribuir para a construo de um sistema de sade voltado para a
qualidade de vida dos grupos excludos, permitindo-lhes o acesso aos
servios de sade locais. Ainda assim, mantinha caractersticas de uma APS
seletiva, pois o PSF inicialmente foi implantado como programa focalizado
em populaes muito pobres com cesta restrita de servios e baixa
articulao com o restante da rede assistencial. Posteriormente, a adoo
da Sade da Famlia como estratgia deu APS, no Brasil, um carter
mais abrangente, como modelo para a ateno bsica do SUS, que deve
estar articulada aos demais nveis e orientar a reestruturao do sistema.
Na trajetria desses programas de estruturao da ateno primria
de carter abrangente no pas, observa-se forte associao entre sua
experimentao e o processo de descentralizao em diferentes dimenses,
como na reorientao do modelo mdico-assistencial e na reviso da
conduo da ateno primria. Assim, tais programas possibilitaram s
experincias municipais ampliar a cobertura e melhorar os indicadores
de sade, ao valorizar as aes de promoo e proteo integral e contnua
da sade, as quais transformam gradualmente as prticas sociais em sade.
A concepo de ateno primria da Estratgia de Sade da Famlia
preconiza equipe de carter multiprofissional que trabalha com definio
de territrio de abrangncia, adscrio de clientela, cadastramento e
acompanhamento da populao residente na rea.
Pretende-se que a Unidade de Sade da Famlia (USF) constitua a
porta de entrada ao sistema local e o primeiro nvel de ateno, o que
supe a integrao rede de servios mais complexos. Recomenda-se
que cada equipe fique responsvel por seiscentas a mil famlias residentes
em rea geogrfica delimitada. Essa equipe deve conhecer as famlias do
seu territrio de abrangncia, identificar os problemas de sade e as
situaes de risco existentes na comunidade, elaborar programao de
atividades para enfrentar os determinantes do processo sade/doena,
desenvolver aes educativas e intersetoriais relacionadas aos problemas
de sade identificados e prestar assistncia integral s famlias sob sua
responsabilidade no mbito da ateno bsica (Brasil, 2006).
A Estratgia de Sade da Famlia encerra em sua concepo
mudanas na dimenso organizacional do modelo assistencial ao: constituir
a Equipe de Sade da Famlia, multiprofissional e responsvel pela ateno
sade da populao de determinado territrio; definir o generalista
como o profissional mdico da ateno bsica; e instituir novos
profissionais, os ACS, voltados para a atuao comunitria, ampliando
assim a atuao da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo
sade-enfermidade. Todavia, sua implementao ocorre de diferentes

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modos, e ainda so poucos os estudos que permitem saber se mudanas

substanciais foram efetivamente implementadas no modelo assistencial.
Estudos recentes indicam alguns resultados de desempenhos mais
positivos dos servios de Sade da Famlia em comparao com aqueles
de ateno bsica tradicional (Elias et al., 2006; Facchini et al., 2006).

A Equipe de Sade da Famlia (ESF) multiprofissional, composta por um

mdico generalista, um enfermeiro, um ou dois auxiliares de enfermagem e
cinco a seis agentes comunitrios de sade. responsvel pelo acompanhamento da sade de seiscentas a mil famlias (mdia recomendada de trs mil pessoas,
no mximo quatro mil).
A equipe de sade bucal (ESB) tipo I composta por cirurgio dentista e auxiliar
de consultrio dentrio, e nas ESB tipo II tambm por tcnico de higiene dental
com trabalho integrado a uma ou duas ESF.
Fonte: Brasil, 2006.

O PSF expandiu-se ao longo da dcada de 1990 por todo o pas

sob induo do Ministrio da Sade por meio dos incentivos financeiros
do PAB varivel, que prev pagamentos adicionais por equipe em
funcionamento , atingindo em 2007 mais de 90% dos municpios
brasileiros, com 27 mil equipes, e cobertura populacional de 46% (cerca
de 87 milhes de habitantes). Um olhar sobre as experincias em curso
demonstra grande diversidade vis--vis s imensas disparidades inter e
intra-regionais e s enormes desigualdades sociais que marcam a
realidade brasileira.
Ao se dirigir s famlias e ao seu meio ambiente (populao que reside
na rea de abrangncia de suas unidades de sade), as equipes de Sade da
Famlia devem, segundo o Ministrio da Sade, projetar uma ao contnua,
personalizada e ativa com base no estabelecimento de vnculos e criao
de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e
a populao, alm de nfase na ateno integral (Brasil, 1998).
Em sua trajetria, o PSF contribuiu para a preservao do papel
do Estado brasileiro na organizao dos servios de sade, ordenando a
demanda, direcionando o financiamento e conciliando os interesses
organizados em torno da sade, como j mencionado.
Os servios bsicos de sade permanecem caracterizados pela
presena quase absoluta do setor pblico e pela dependncia de sua
integrao em rede mais ampla, que tenha resolutividade para possibilitar
a incluso da populao inserida marginalmente no sistema de produo
econmica dada a localizao geogrfica desses servios em pequenas
localidades nas zonas rurais ou em periferias de grandes cidades,
principalmente em sua fase inicial de implantao.

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Para conhecer a
cobertura atual do
Programa Sade da
Famlia, consulte:
<www.saude.gov.br/
dab>.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

O processo de construo do SUS, pontuado por descontinuidades, acertos e desacertos em relao a suas principais diretrizes, no est
consolidado. Algumas experincias na esfera municipal representam
formas de aproximao ao que pode ser um sistema pblico de sade
para a populao que atende s suas necessidades de sade. Outras
experincias revelam a heterogeneidade de redes e condies de acesso,
bastante distintas dos padres alcanados pelos sistemas de proteo social
em sade de pases desenvolvidos.
A implantao do PSF foi acelerada nos municpios de pequeno
porte com baixa ou nenhuma capacidade instalada. Todavia, sua implementao foi lenta nos grandes centros urbanos, pois deparou-se com
questes de maior complexidade, relacionadas concentrao demogrfica, ao elevado grau de excluso do acesso aos servios de sade, a
agravos de sade caractersticos das grandes cidades e metrpoles e
oferta consolidada em rede assistencial desarticulada e mal distribuda
(Escorel et al., 2007).
Para refletir
Voc conhece uma Unidade de Sade da Famlia? De acordo com sua experincia,
essa unidade atua de fato como servio de primeiro contato de procura regular e
garante a continuidade dos cuidados, quando h necessidade de referncia para
servios especializados?

A partir de 2003, a ampliao da Estratgia de Sade da Famlia

passou a ser apoiada pelo Projeto de Expanso e Consolidao da Sade
da Famlia (Proesf), estratgia negociada pelo Ministrio da Sade, para
vigncia de sete anos com financiamento internacional, visando
organizao e ao fortalecimento da ateno bsica nos grandes centros
urbanos do pas (municpios com mais de cem mil habitantes).
Pesquisas realizadas na poca observaram a tendncia de que o PSF
se apresentava como um programa focalizado para as populaes mais
carentes nos municpios de maior porte com maior rede e complexidade
de servios instalados, mantendo-se paralelamente o modelo de ateno
bsica tradicional, organizado para atender demanda espontnea e/ou
programas assistenciais especficos. Em outros exemplos de municpios
com mais de cem mil habitantes em que o PSF alcanava maior cobertura
populacional, sua implementao levara a mudanas expressivas na
organizao do sistema municipal de sade e no modelo de ateno
(Escorel et al., 2002).
Em 2006, o Ministrio da Sade, levando em considerao essas
evidncias, editou a Poltica Nacional de Ateno Bsica pela portaria mi-

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nisterial n. 648/GM, de 28 de maro, mediante a qual ampliou o escopo e a

concepo da ateno bsica ao incorporar os atributos da ateno primria sade abrangente, colocando-a como porta de entrada preferencial
do SUS e ponto de partida para estruturao dos sistemas locais de sade.
Com isso, reviu as funes das unidades bsicas de sade (UBS), considerando diferentes modalidades segundo o modelo de ateno predominante UBS com ou sem PSF , assim como props uniformizar o processo de
trabalho da equipe multiprofissional e legitimar a expanso do processo de
educao permanente dos profissionais da ateno bsica.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) reconhece a Sade
da Famlia como modelo substitutivo e de reorganizao da ateno bsica.
Refora a necessidade de que a expanso desse modelo garanta a sua
integrao rede de servios de sade municipal no sentido de organizar
o sistema local de sade, detalhando modalidades de implantao e
incentivos financeiros para as equipes de Sade da Famlia, sade bucal e
o programa de agentes comunitrios de sade.
A ateno bsica designada, ento, como
um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem
a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o
tratamento, a reabilitao e manuteno da sade. (...) realizada sob a forma
de trabalho em equipe, dirigida a populaes de territrios delimitados,
pelos quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade
existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologia de
elevada complexidade e baixa densidade, que deve resolver os problemas
mais freqentes (...) e orienta-se pelos princpios de universalidade, da
acessibilidade e coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da
integralidade e responsabilizao. (Brasil, 2006: 10)

Essa proposio da Poltica Nacional de Ateno Bsica incorporou

os princpios e atributos de uma concepo de ateno primria sade
abrangente, que coerente com o processo da renovao de APS nas
Amricas, tal como preconizado pela Opas (Opas/OMS, 2005), como se
pode observar no Quadro 4.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Quadro 4 Fundamentos da Ateno Bsica Poltica Nacional de Ateno

Bsica. Brasil 2006
Acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos,
caracterizados como porta de entrada preferencial do sistema de sade.
Efetivao da integralidade em suas vrias dimenses, articulando aes programticas e de atendimento demanda espontnea, integrando aes de promoo da sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao e coordenando o cuidado na rede de servios.
Desenvolvimento de relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e
a populao, garantindo a longitudinalidade.
Valorizao dos profissionais de sade por meio de formao e capacitao.
Realizao de avaliao e monitoramento sistemtico dos resultados.
Estmulo participao popular e controle social.
Fonte: Brasil, 2006.

E STRUTURA

DA OFERTA E PRODUO DE SERVIOS DE ATENO PRIMRIA

A Poltica Nacional de Ateno Bsica se implementa por meio de

um conjunto de unidades de sade que prestam servios assistenciais.
Nesta seo, so descritos a estrutura dessa oferta, a organizao da rede
assistencial e os servios produzidos no Brasil.
A estrutura da oferta do setor ambulatorial brasileiro heterognea, composta por servios pblicos e privados de diversos tipos. No SUS,
so ofertados servios ambulatoriais por postos e centros de sade, policlnicas de especialidades e ambulatrios de hospitais. A oferta do setor
privado composta por consultrios privados de mdicos profissionais
autnomos e por clnicas, cujos mdicos so empregados assalariados.
No setor privado, o acesso ocorre mediante desembolso direto ou por
planos de sade, uma vez que a maioria das clnicas privadas estabelece
contratos com planos de sade.
Do conjunto de unidades ambulatoriais do SUS, apenas uma
parte refere-se ateno de primeiro nvel, correspondendo a servios
de ateno primria. Em geral, ambulatrios de hospitais e policlnicas
oferecem servios de especialidades e so considerados servios
secundrios. As principais unidades de ateno primria so os postos
e centros de sade, em parte atualmente chamados de Unidades de
Sade da Famlia.
Ainda que no haja definio oficial, denomina-se posto de sade a
unidade de menor complexidade com atendimento por apenas um mdico
ou, na sua origem, como definido no Piass, na dcada de 1970, apenas
com atuao de pessoal auxiliar.

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Ateno Primria Sade

Centros de sade so tradicionalmente unidades que prestam atendimento nas especialidades bsicas e nos programas de sade pblica,
oferecendo servios de acompanhamento infantil, imunizao, ateno
pr-natal, controle e tratamento de doenas sexualmente transmissveis,
tuberculose, hansenase, acompanhamento de hipertenso e diabetes.
Realizam ainda atividades de vigilncia epidemiolgica, com notificao e
investigao de casos. A partir da implantao do Programa Sade da
Famlia, alguns postos e centros de sade foram transformados em unidades de Sade da Famlia, com a reorganizao interna dos servios.
No SUS, a garantia de ateno bsica em sade de responsabilidade da administrao municipal. Os gestores dos sistemas locais de sade so responsveis em seu territrio pela organizao e execuo das
aes de sade em unidades de sade prprias.

Servios de primeiro contato

Tradicionalmente, no foi definida uma unidade de sade como
porta de entrada obrigatria do sistema no pas. Contudo, o Ministrio
da Sade pretende que os servios de ateno bsica sejam a porta de entrada
preferencial. Como no h definio clara, os servios de primeiro contato podem
ser tanto postos e centros de sade quanto servios especializados
prestados em ambulatrios de hospitais e policlnicas. A procura por servios
de emergncia para primeiro contato tambm freqente.
A maior parte dos brasileiros afirma dispor de um servio de
procura regular que busca, a cada nova necessidade de ateno, um
indicativo da disponibilidade de servios e do que facilita o acesso. O
percentual desse segmento da populao aumentou a partir de 2000,
sinalizando melhoria de acesso aos servios de sade para a populao
brasileira aps a definio do Piso de Ateno Bsica em 1998.
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad), com
enfoque no acesso e na utilizao de servios de sade e realizada pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em 2003, mostrou
que 79% da populao brasileira faz uso regular de algum tipo de servio
de sade, percentual que correspondia a 71% em 1998 (IBGE, 1998, 2003).
Os trs tipos de servios mais procurados so: postos ou centros de sade,
ambulatrios de hospitais e consultrios particulares.
O posto ou centro de sade a modalidade mais procurada,
constituindo servio de procura regular para 52% dos entrevistados,
principalmente entre a populao nas menores faixas de renda mdia
familiar. Consultrios mdicos particulares so servios de procura regular
de 18% da populao, ao passo que ambulatrios de hospitais so utilizados

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609

610

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

por, aproximadamente, 17% da populao. Outros 6% citaram pronto-socorro e emergncia como seu servio de primeiro contato regular, o que
no seria indicado, pois no permite acompanhamento (IBGE, 2003).
Nesse inqurito, a disponibilidade de um servio de procura regular
no apresentou variao conforme a renda. Todavia, o tipo de servio
procurado varia com a renda. Postos, centros de sade e ambulatrios de
hospitais so procurados por populao de menor renda. Consultrios e
clnicas privadas so indicados como servio de procura regular por
pessoas dos estratos populacionais de maior renda.
A Pnad 2003 mostrou ainda que, entre os entrevistados que procuraram
servios de sade nos 15 dias anteriores pesquisa, 39% foram atendidos em
um posto ou centro de sade e 27% em consultrios privados. Os outros 30%
foram atendidos em ambulatrios de hospitais, clnicas, empresas e
emergncias, mostrando uma diversidade de servios de primeiro contato
que, em grande parte, no correspondem a servios de ateno primria.

Sistema de referncia
A organizao dos fluxos de usurios visando garantia de acesso
a servios e aes especializados de acordo com as necessidades de sade
responsabilidade do governo municipal. Contudo, como no h definio
de servio de porta de entrada obrigatria, o sistema no est organizado
por nveis de ateno em muitos municpios, e no h um sistema de
referncia estabelecido. Em parte dos municpios, o acesso ao atendimento
especializado direto, sem necessidade de encaminhamento prvio do
mdico generalista. Entretanto, em geral, preciso madrugar e enfrentar
filas dirias para conseguir o atendimento, devido inexistncia de
agendamento prvio e insuficincia de oferta.
Algumas cidades organizaram recentemente seus servios em uma
rede, condicionando o acesso a aes especializadas ao encaminhamento
pelos mdicos da ateno bsica (mdico de famlia, clnico geral, pediatra,
ginecologista). Nessas cidades, como mecanismo de integrao do sistema,
esto sendo organizadas centrais de regulao e marcao de consultas, e
os servios especializados passam a ser agendados pela unidade bsica de
sade que os encaminhou, reduzindo as barreiras de acesso dos usurios
ateno secundria.
No SUS, em geral, no h liberdade de escolha do mdico pelo
paciente. Nos territrios cobertos por equipes de Sade da Famlia, a
adscrio automtica por local de moradia. Para pacientes segurados
privadamente, a escolha possvel, porm, na maior parte dos casos,
restrita a um plantel de profissionais credenciados pelo plano de sade.

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Ateno Primria Sade

Oferta de servios
O IBGE realiza, de modo no rotineiro, um censo geral de estabelecimentos de sade que proporciona um panorama nacional da estrutura da oferta de servios de sade no pas, pois coleta informaes de todos os tipos de unidades de sade, exceto dos consultrios individuais
privados. Em 2005, este censo Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria
(AMS/IBGE) mostrou a existncia no pas de 55.328 unidades de sade
sem internao, sendo que 43.160 integravam o SUS (41.260 pblicas e
1.900 privadas), correspondendo a 78% do total. As tabelas 1 e 2 mostram
detalhes da oferta ambulatorial no pas para 2002, segundo dados da
pesquisa AMS 2002 disponibilizados no site do Datasus, que permitem
anlise mais detalhada.
Como se observa na Tabela 1, em 2002 existiam no pas 40.976
unidades de sade sem internao, que prestavam atendimento
ambulatorial, dentre as quais a grande maioria integrava o SUS (79%).
Cerca da metade dessas unidades ambulatoriais (55%) prestava somente
atendimento geral, ao passo que 31% ofereciam tambm especialidades e
13%, servios especializados. A maior parte das unidades ambulatoriais
corresponde, portanto, a servios de ateno primria. Contudo, os dados
no permitem a separao precisa entre servios de primeiro nvel e
ateno secundria, pois parte dos estabelecimentos com especialidades
corresponde a servios primrios.
A rea construda, um dos dados coletados na pesquisa, informa
sobre a infra-estrutura das unidades. Cerca da metade (46%) das unidades
ambulatoriais era pequena, com rea construda de at cem metros
quadrados, e outras 40% apresentavam rea construda entre cem e
quinhentos metros quadrados. Apenas um quinto (23%) das unidades
ambulatoriais realizava ou coletava material para exames, o que implica
dificuldade de acesso com deslocamento do paciente a um servio especfico sempre que lhe for solicitado exame para complementar diagnstico
(IBGE, 2002).

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611

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Tabela 1 Estabelecimentos de sade sem internao com ateno ambulatorial, segundo caractersticas selecionadas por regio. Brasil 2002
At 100 m2
T OTAL
Regio

SUS

construda

n
Norte

Coleta
ou realiza
exames

Atendimento

rea

Atendimento
geral

3.133

1.833

58,5

2.792

89,1

734

23,4

2.487

79,4

Nordeste

13.407

7.468

55,7

11.281

84,1

2.925

21,8

9.603

71,6

Sudeste

14.617

4.953

33,9

10.445

71,5

3.700

25,3

4.695

28,1

Sul

6.904

3.211

46,5

5.749

83,2

1.284

18,5

4.103

59,4

Centro-Oeste

2.915

1.193

40,9

2.108

72,3

661

22,7

1.723

59,1

40.976

18.658

45,5

32.375

79,0

9.304

22,7

22.611

55,2

BRASIL
Fonte: IBGE, 2002.

A maior parte das unidades ambulatoriais do SUS corresponde a

postos e centros de sade, que realizam tambm aes de sade pblica,
como mencionado. Assim, dois teros das unidades SUS realizam imunizao
(Tabela 2). Contudo, apenas 20% fazem investigaes epidemiolgicas, uma
das funes de controle de doenas tradicionalmente de responsabilidade
dos centros de sade o que sugere insuficiente responsabilizao de tais
estabelecimentos por aes de sade pblica imprescindveis. A dispensao
de medicamentos feita em apenas um quarto das unidades ambulatoriais
do SUS, enquanto um quinto delas faz visitas domiciliares, correspondendo,
em sua maioria, a unidades de Sade da Famlia.
Tabela 2 Estabelecimentos de sade sem internao com ateno ambulatorial do SUS, segundo
caractersticas selecionadas, por regio. Brasil 2002

Regio

T OTAL
Atendimento
SUS

Com farmcia/
dispensa
medicamentos

Realiza
investigao
epidemiolgica

Realiza visita
domiciliar

Realiza
imunizao

2.792

444

15,9

346

12,4

249

8,9

1.424

91,0

Nordeste

11.281

1.333

11,8

1.066

9,4

1.015

8,9

8.185

72,6

Sudeste

10.445

4.594

43,9

3.086

29,5

3.423

32,8

6.327

60,6

Sul

5.749

1.147

19,9

1.228

21,4

1.188

20,7

3.602

62,7

Centro-Oeste

2.108

749

35,5

579

27,5

574

27,2

1.524

72,3

32.375

8.567

26,5

7.085

21,9

6.449

19,9 21.062

65,1

Norte

TOTAL
Fonte: IBGE, 2002.

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Ateno Primria Sade

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Servios de apoio diagnstico e teraputico

Os laboratrios e outros servios de diagnose e terapia integram
tambm o setor ambulatorial, e parte deles corresponde a servios de
APS. Os servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT) so ofertados
pelo SUS em servios prprios inseridos em centros de sade, policlnicas
e hospitais e por meio de contratos com prestadores privados. no setor
de diagnose e terapia que a caracterstica da estrutura de oferta de servios de
sade no pas, com predominncia da participao de prestadores privados, mais evidente. A participao de servios do SUS no conjunto de
estabelecimentos de diagnose e terapia a mais baixa de todos os setores.
As unidades que oferecem exclusivamente servios de laboratrio
e de apoio diagnose e terapia, em sua grande maioria, pertencem ao
setor privado: somente 6% so pblicas e, do total desses estabelecimentos
no pas (11.518 em 2002), apenas 38% (4.347) fazem parte da rede SUS
(IBGE, 2002). Ou seja, um nmero significativo de estabelecimentos
existentes de acesso restrito a filiados de planos e seguros de sade ou a
grupos populacionais de estratos de renda superior, que podem pagar
diretamente. Desse modo, o setor de servios de diagnose onde se
encontram as maiores dificuldades de acesso aos usurios do SUS.

As dificuldades de acesso
s aes e aos servios
de mdia complexidade,
entre os quais se situa
parte dos procedimentos
em diagnose e terapia,
so detalhadas no
captulo 17, sobre
ateno especializada.
Confira.

Recursos humanos
A Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria informa igualmente os
tipos de profissionais de sade que trabalham nas unidades ambulatoriais
(Tabelas 3 e 4). Entre os profissionais de nvel superior, a referncia maior
o mdico, mais precisamente o clnico geral, seguido pelo dentista e
pelo enfermeiro. O quantitativo mdio desses profissionais por unidade,
entretanto, baixo, sendo prximo a um. Trabalham tambm nessas
unidades: pediatras (0,55/unidade de sade) e gineco-obstetras
(0,41/unidade de sade). Somando os profissionais mdicos das clnicas
bsicas, a mdia de 2,67 vnculos desses profissionais por unidade de
sade sem internao com atendimento ambulatorial do SUS.
Nas unidades de sade, a atuao de profissionais de nvel superior de outras reas sociais pouco freqente. Apenas pequena parte
das unidades bsicas de sade emprega outros profissionais, como os
assistentes sociais, com a mdia de 0,16 assistente social/unidade de
sade, registrando-se maior presena na regio Sudeste e quase ausncia
na Nordeste (0,29 e 0,08 profissional por unidade de sade,
respectivamente) (Tabelas 3 e 4).

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A oferta de
profissionais de sade e
de postos de trabalho
discutida com detalhe
no captulo 9, que
apresenta dados
atualizados do
emprego em sade no
Brasil, com base em
resultados da pesquisa
AMS/IBGE 2005.
Consulte.

614

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Tabela 3 Recursos humanos em unidades de sade sem internao com atendimento ambulatorial
do SUS, segundo ocupaes selecionadas, por regio. Brasil 2002
Regio

Clnico geral

Mdico de famlia

Mdia por
unidade

n
879

Mdia por
unidade
0,31

Norte

2.032

0,73

Nordeste

7.642

0,68

7.049

Sudest e

19.090

1,82

Sul

8.462

Centro-Oeste
T OTAL

Pediatra

Enfermeiro
n

Mdia por
unidade

647

Mdia por
unidade
0,23

2.143

0,77

0,62

2.309

0,20

10.419

0,92

4.427

0,42

11.347

1,09

11.499

1,10

1,47

2.155

0,37

2.471

0,43

4.854

0,84

2.301

1,09

1.102

0,52

891

0,42

2.078

0,99

39.531

1,22

15.612

0,48

17.665

0,55

30.993

0,96

Fonte: IBGE, 2002.

Tabela 4 Recursos humanos em unidades de sade sem internao com

atendimento ambulatorial do SUS, segundo ocupaes selecionadas, por
regio. Brasil 2002
Regio

Gineco -obstetra

Odontlogo

Assistente social

Mdia por
unidade

Mdia por
unidade

Mdia por
unidade

473

0,17

1.685

0,60

316

0,11

Nordeste

2.205

0,19

9.256

0,82

876

0,08

Sudeste

8.204

0,79

17.381

1,66

3.003

0,29

Sul

1.935

0,34

6.690

1,16

760

0,13

766

0,36

2.687

1,27

283

0,13

13.583

0,41

37.999

1,17

5.239

0,16

Norte

Centro-Oeste
BRASIL
Fonte: IBGE, 2002.

No Brasil, a disponibilidade de profissionais de sade atuantes em

qualquer servio de sade vinculados ao SUS ou sade suplementar
apresenta muitas desigualdades regionais, variando de 2,3 mdicos por
mil habitantes, na regio Sudeste, a 0,8 mdico/habitante, na regio Norte,
a mais desfavorecida. Observa-se, todavia, leve tendncia reduo dessas
desigualdades regionais com incremento nas regies desfavorecidas. Em
2002, a relao de mdicos por mil habitantes na regio Norte era de 0,6,
e na regio Sudeste, de 2,1.

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614

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Ateno Primria Sade

O profissional de sade de maior oferta o mdico, seguido

por odontlogo. A oferta de enfermeiros bem inferior de mdicos,
na proporo de 2,5 mdicos para cada enfermeiro em atividade no
pas. Encontra-se em atividade no pas apenas 0,64 enfermeiro/mil
habitantes.
Tabela 5 Nmero de profissionais de sade por mil habitantes, por
regio. Brasil 2005
Odontlogo

Enfermeiro

Tcnico de

Regio

Mdico

Norte

0,82

0,4 8

0,4 8

0,83

Nordeste

0,99

0,53

0,53

0,42

Sudeste

2,28

1,59

0,7 2

0,95

Sul

1,73

1,19

0,73

1,14

Centro -Oeste

1,68

1,29

0,65

1,44

TOTAL

1,68

1,13

0,64

0,86

enfermagem

Fonte: Indicadores Bsicos de Sade (IDB). Disponvel em: <www.datasus.gov.br.>.

Em comparao internacional, a relao nmero total de mdicos em atividade (SUS e/ou servios exclusivamente privados) por habitante no Brasil baixa. Em 2006, segundo informaes do
Conselho Federal de Medicina, estavam em atividade 311.695 mdicos
para uma populao estimada em 186.770.613, correspondendo
relao de 1,7 mdico/mil habitantes.
No existe norma global quanto ao nmero ideal de mdicos, pois
a necessidade desse profissional est condicionada forma de organizao
do sistema de servios de sade e da participao e distribuio de tarefas
com outros profissionais na equipe. Ainda assim, a comparao
internacional permite mostrar que a oferta de mdicos insuficiente em
diversas regies do pas.
A Tabela 6 possibilita a comparao internacional: apresenta dados
de pases selecionados da Organizao para a Cooperao e o
Desenvolvimento Econmico (OCDE), integrada pelos pases de maior
renda per capita mundial. Na maior parte dos trinta pases que compem
a OECD, o nmero de mdicos ativos por mil habitantes (atuantes no
setor ambulatorial ou hospitalar) est em torno de trs variando, em
2005, de 3,8, na Itlia, a 1,8 profissional por mil habitantes no Mxico.

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615

Na dcada de 1990,
observou-se mudana no
comportamento do
mercado de trabalho em
sade com alterao na
composio da equipe,
devido insero de
novos tipos de
profissionais e maior
qualificao. Esse
processo tambm
analisado no captulo 9.

616

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Tabela 6 Mdicos ativos por mil habitantes. Pases selecionados 2000, 2005*
Pas

Mdicos/1.000 hab.

Consultas mdicas/1.000 hab.

2000

2005

2000

2005

Alemanha

3,3

3,4

7,3

7,0

ustria

3,1

3,5

6,7

6,7

Canad

2,1

2,2

6,3

6,0

Espanha

3,2

3,8

7,8

9,5

EUA

2,3

2,4

3,7

3,8

Frana

3,3

3,4

6,8

6,7

Itlia

4,9

3,8

6,1

7,0

Japo

1,9

2,0

14,4

13,8

Mxico

1,6

1,8

2,5

2,5

Portugal

3,1

3,4

3,5

3,9

Reino Unido

2,0

2,4

5,3

5,1

Sucia

3,1

3,4

2,8

2,8

* Ou ltimo ano disponvel: 2004.

Fonte: OECD, 2007.

Natureza jurdica dos servios de sade

Os consultrios
individuais privados
no so contabilizados
na pesquisa nacional de
servios de sade AMS/
IBGE. Em geral, os
consultrios individuais
no fazem parte da rede
SUS e so acessados por
meio de pagamento
direto dos pacientes ou
mediante o asseguramento privado a plano
de sade.

A oferta de servios ambulatoriais no pas, excluindo-se os consultrios individuais privados, predominantemente pblica. Do total de
estabelecimentos ambulatoriais (sem internao) existentes em 2002, 75%
so pblicos; 21%, privados; e 3%, filantrpicos.
Como mencionado, a maioria (79%) dos estabelecimentos ambulatoriais integra a rede SUS, o que inclui todos os estabelecimentos pblicos, 39% dos filantrpicos e apenas pequena parte das clnicas privadas
(10%). Assim, a rede ambulatorial SUS constituda predominantemente
por servios pblicos estatais (96% em 2002).
De forma coerente com o importante processo de descentralizao ocorrido desde a segunda metade da dcada de 1980, a quase
totalidade das unidades ambulatoriais pblicas de sade (96%) pertencia, em 2002, aos executivos municipais, enquanto esse percentual
em 1992 era de 71% (Tabela 7).
No processo de descentralizao, as unidades assistenciais de sade pertencentes aos estados e ao governo federal foram transferidas para
os municpios, que passaram a gerenci-las e financi-las com os aportes
financeiros federais e prprios. A Tabela 7 mostra tambm expanso

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Ateno Primria Sade

significativa do nmero de estabelecimentos do setor ambulatorial

pblico na dcada de 1990, cerca de 40%, tendo sido criadas dez mil novas unidades pblicas.

Expanso da oferta de servios ambulatoriais pblicos

interessante destacar que desde a segunda metade da dcada de 1980, com a
criao do SUS e o aumento das responsabilidades dos municpios na ateno
sade, observou-se importante e progressiva expanso da cobertura da ateno
bsica em sade no pas, com um incremento de 467% entre 1980 e 2005. Em
1980, existiam apenas 8.828 estabelecimentos de sade pblicos sem internao no
pas; em 1988, este nmero alcanara 19.649; em 2002, 35.086; e em 2005, 41.260.
Comparando os resultados da AMS/IBGE de 2002 e 2005, observa-se um novo
incremento de 18% no nmero de unidades ambulatoriais pblicas no pas em
dois anos, indicando continuidade da expanso da cobertura assistencial.
Fonte: IBGE, 2005.

Tabela 7 Evoluo dos estabelecimentos pblicos de sade sem internao,*

segundo esfera administrativa. Brasil 1992, 2002
Ano

Federal

Estadual

Municipal

Total
pblico

Privado

TOTAL

n.

1992

1.175

4,7

6.187

24,8

17.616

70,6

24.960

8.963

33.923

2002

483

1,4

856

2,4

33.747

96,2

35.086

11.342

46.428

* Excludos os estabelecimentos que realizam exclusivamente servios de apoio diagnose e terapia.

Fonte: IBGE, 2002.

Utilizao
A participao do SUS na prestao ambulatorial muito importante, e estima-se que o sistema financia 73% das consultas mdicas contabilizadas no Brasil (IBGE, 2002). Embora a cobertura da populao
brasileira com consultas mdicas do SUS ainda possa ser considerada
baixa e permaneam fortes desigualdades regionais no acesso e na
utilizao, observa-se leve tendncia de aumento gradual da cobertura.
Nos ltimos anos, a quantidade de consultas mdicas realizadas pelo
SUS cresceu em 14% levando pequena elevao da concentrao de
consultas mdicas por habitante/ano de 2,2, em 1996, para 2,5, em 2003
e 2005, com produo de 461 milhes de consultas no ano segundo os
Indicadores e Dados Bsicos de Sade (IDB) (Tabela 8). A partir da

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617

618

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Pnad-Sade de 2003, foi estimada tambm a mdia de 2,4 consultas/ano/

habitante para o conjunto da populao, independentemente da forma de
financiamento, incluindo SUS, desembolso direto e planos de sade privados.
Assim como para a disponibilidade de profissionais, no possvel
definir uma norma internacional de nmero adequado de consultas por
habitante/ano, uma vez que se observam diferenas demogrficas,
epidemiolgicas e de organizao dos servios entre pases. Todavia, a
comparao internacional parece indicar uma baixa cobertura de consultas
mdicas por habitante/ano no Brasil. Em comparao internacional,
segundo dados da OECD em 2005, os nmeros mdios de consultas mdicas
por habitante eram: Espanha, 9,5; Alemanha, 7,3; Canad, 6,0; Reino Unido,
5,1; EUA, 3,8; Portugal, 3,2; Sucia, 2,8; e Mxico, 2,5. Apenas a mdia
deste ltimo pas aproxima-se da mdia no Brasil (Tabela 6).
Existem acentuadas desigualdades regionais de cobertura por
consultas mdicas do SUS, com diferenas de cerca de 50%. A populao
da regio Norte a mais desfavorecida, recebendo apenas 1,9 consulta ao
ano, ao passo que a regio Sudeste a de melhor cobertura, com 2,9
consultas ao ano (2005). Destaca-se que, na ltima dcada, observou-se
leve reduo das disparidades regionais na utilizao de servios de sade
do SUS (Tabela 8).
Tabela 8 Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante ao ano por
regio. Brasil 1996, 2001, 2003, 2005
Regio

1996

2001

2003

2005

Norte

1,36

1,63

1,86

1,96

Nordeste

2,01

2,19

2,33

2,20
2,88

Sudeste

2,58

2,79

2,86

Sul

1,97

2,35

2,36

2,33

Centro-Oeste

2,12

2,41

2,41

2,42

TOTAL

2,21

2,44

2,53

2,50

Fonte: Indicadores e Dados Bsicos de Sade (IDB). Disponvel em: <www.datasus.gov.br>.

Para refletir
Acesse <www.datasus.gov.br> e consulte Informaes em Sade, Indicadores e
Dados Bsicos. Atualize os dados da tabela e analise a evoluo da cobertura de
consultas mdicas por habitante nas regies brasileiras. A tendncia reduo das
disparidades permanece? Quais so os principais determinantes das desigualdades
na utilizao de servios de sade? Compare com o captulo 6.

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Os resultados das Pesquisas Nacionais por Amostra de DomicliosSuplemento Sade (Pnad-Sade) mostram tambm as desigualdades
sociais na utilizao: observa-se correlao positiva entre acesso a consultas
mdicas e poder aquisitivo. Em 1998, entre as pessoas de menor renda
familiar, 50% declararam ter consultado mdico nos ltimos 12 meses.
Entre o grupo com rendimento familiar acima de vinte salrios mnimos,
todavia, esse percentual sobe para 67%, indicando maior utilizao nas
camadas de renda mais alta.

D ESAFIOS

PARA A ATENO PRIMRIA SADE

Em sntese, uma anlise das abordagens de ateno primria sade

nas polticas formuladas e implementadas a partir do SUS no Brasil
permite identificar a presena simultnea das diversas concepes de APS,
em disputa com perodos de predomnio de uma ou outra concepo e o
uso de diferentes termos para qualific-la.
No perodo anterior criao do SUS, a ateno primria sade
abrangente com nfase nos determinantes sociais da sade e nas suas
inter-relaes com o desenvolvimento econmico e social do pas
representou a alternativa de mudana do modelo assistencial e foi
referncia para experincias desenvolvidas em universidades e naqueles
municpios com governos de tendncia socialdemocrata, de oposio
ditadura militar, engajados no movimento da Reforma Sanitria brasileira.
A abordagem de Alma-Ata inspirou as primeiras experincias de
implantao dos servios municipais de sade, voltados a atender s
necessidades da populao local no final da dcada de 1970 e no incio da
de 1980. Posteriormente, no processo de implementao do SUS e do
desenvolvimento de mecanismos financeiros e operacionais para que os
municpios se responsabilizassem pela ateno sade, de modo a
concretizar os princpios constitucionais de universalidade do direito
sade, o termo ateno bsica passou a ser empregado como referncia
aos servios municipais ambulatoriais de primeiro nvel (Gil, 2006).
A preferncia pelo termo ateno bsica no Brasil durante a
implementao do SUS, como mencionado no incio deste captulo, pode
ser atribuda ao contexto histrico internacional de difuso das propostas
de ajuste fiscal do FMI e do Banco Mundial nos pases latino-americanos,
com forte nfase para programas de APS seletivos e focalizados, contrrios
aos princpios de universalidade e integralidade do SUS. Assim,
gradativamente, o termo APS foi substitudo por ateno bsica sade
a partir da NOB 96, para caracterizar um conjunto de aes individuais
e coletivas, situadas no primeiro nvel de ateno do sistema de sade.

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Ao mesmo tempo, uma abordagem de APS muito seletiva esteve presente no Pacs, desenvolvido com pessoal leigo cujas funes eram restritas e dirigidas populao em extrema pobreza e supervisionado por
profissional enfermeiro, responsvel por conduzir a organizao do processo de trabalho. Essa abordagem esteve presente tambm no Programa
Sade da Famlia, em sua concepo e implementao inicial como programa
paralelo, focalizado em populao de menor renda e unidades sem
articulao rede assistencial, com funes delimitadas a alguns agravos
prioritrios. Desse modo, pode-se afirmar que no PSF observou-se a
superposio de abordagens, passando de um enfoque seletivo restrito a
uma estratgia abrangente de mudana do modelo assistencial.
No final da primeira dcada do sculo XXI, a Poltica Nacional de
Ateno Bsica ampliou o escopo e a concepo da ateno primria
brasileira, incorporando os atributos da ateno primria sade
abrangente. Ateno bsica passa a ser entendida como um conjunto de
aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao de sade nos
mbitos individual e coletivo, realizadas por meio de trabalho em equipe
e dirigidas a populaes de territrios delimitados. Tem como funo ser
o ponto de contato preferencial e a porta de entrada do sistema de sade,
garantindo a integralidade da ateno e proporcionando a
longitudinalidade da ateno e a coordenao dos cuidados atributos
essenciais da APS. A Sade da Famlia torna-se a estratgia prioritria e
permanente para a organizao da ateno bsica e do sistema local de
sade; assim, o modelo brasileiro de ateno bsica incorpora os outros
elementos da ateno primria sade abrangente, de centralidade na
famlia e direcionamento para a comunidade.
Todavia, entre a inteno e o gesto, entre a letra da lei ou portaria
e a implementao real da poltica, sempre ocorrem defasagem e
diferenciao. Em virtude disso, observa-se diversidade de modelos
implementados nas diferentes experincias de APS no pas. A tenso entre
concepes de APS e a competio entre modelos assistenciais de APS
persiste, e os termos ateno bsica e ateno primria sade
permanecem sendo utilizados com diferentes interpretaes, ora como
sinnimos, ora como termos que se contrapem (Gil, 2006). H ainda um
longo caminho a se percorrer at a hegemonia de novo modelo assistencial.
Ao ser assumido como estratgia, o Programa Sade da Famlia
difunde uma perspectiva inovadora para a ateno primria no pas,
voltada para a famlia e a comunidade, que tem potencialidades para
desencadear mudanas no modelo assistencial, efetivando o direito sade
no cotidiano dos cidados. Os resultados positivos de algumas das
experincias sugerem essa potencialidade. Contudo, o sucesso da

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implementao da estratgia para a grande maioria da populao brasileira, afora os incentivos financeiros federais, depender da poltica adequada de recursos humanos, que viabilize: a profissionalizao dos agentes comunitrios de sade; a fixao dos profissionais de sade, proporcionando-lhes satisfao no trabalho; polticas de formao profissional e
de educao permanente adequadas ao desenvolvimento de suas atribuies em ateno primria sade; iniciativas locais competentes e criativas para enfrentar a diversidade existente no pas.
O problema da no-qualificao de profissionais mdicos como
generalistas e para o exerccio da funo de porta de entrada obrigatria
enfrentado, igualmente, em pases europeus que tm buscado fortalecer
a sua ateno primria. A partir da dcada de 1990, ocorreram reformas
organizacionais da ateno ambulatorial que objetivaram melhor
coordenao dos cuidados em pases da Unio Europia, principalmente
por meio de mecanismos organizacionais que proporcionaram maior
poder e controle da ateno primria sobre prestadores de outros nveis,
como porta de entrada obrigatria (gatekeeper) e/ou comprador de servios
especializados (Rico, Saltman & Boerma, 2003).
Outras medidas expandiram o leque de servios ofertados no
primeiro nvel, alargando o seu papel como prestador, incluindo novas
aes curativas, servios comunitrios de sade mental, cuidados
domiciliares (home care) ou cuidados paliativos nos servios de primeiro
contato. Nesse sentido, ocorreu ampliao das funes clnicas, assim como
das funes gerenciais de coordenao da ateno e financeiras dos
profissionais mdicos de ateno primria, com a diversificao da
organizao da ateno nesse nvel. O exerccio do papel de condutor da
assistncia pelo generalista requer maior profissionalizao do trabalho
gerencial do cuidado e qualificao para as novas funes.
Nos pases europeus, observa-se um processo em transio com a
redefinio das funes do generalista como condutor dos cuidados ao
paciente. O GP permanece importante ator da ateno primria, contudo
o efetivo exerccio do papel de coordenao dos cuidados implica superar
o importante desafio de encontrar um equilbrio adequado entre as
funes clnicas e gerenciais. A responsabilidade por elenco ampliado de
funes clnicas aumenta seu poder tcnico e credibilidade, bem como a
expanso de suas funes gerenciais incrementa seu poder administrativo,
mas pode corroer a confiana em sua capacidade tcnica por parte de
especialistas e pacientes e reduzir a satisfao do GP no que se refere
prtica profissional (Rico, Saltman & Boerma, 2003).
Essas questes esto presentes no Brasil de modo bem mais
acentuado, pois no h tradio de formao de generalistas nas escolas

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mdicas, alm de ser baixo o reconhecimento dos profissionais de ateno primria pelos mdicos especialistas. Somente em 2002 a Medicina
de Famlia e da Comunidade foi reconhecida como especialidade pelo
Conselho Federal de Medicina, fomentando-se a abertura de cursos de
residncia e de especializao lato sensu.
No Brasil, a essas questes operacionais para efetivao de uma
ateno primria abrangente somam-se os desafios de ela se contrapor s
persistentes presses das agncias multilaterais, dcada aps dcada, para
a implantao de uma ateno primria focalizada e seletiva. A
reorganizao do sistema de sade brasileiro orientada por uma ateno
primria sade abrangente, condutora do processo de ateno com boa
integrao da rede de servios, uma perspectiva para a reduo das
desigualdades sociais e regionais no acesso e na utilizao de servios de
sade que contribui para efetivar o direito sade em nosso pas.

L EITURAS

RECOMENDADAS

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE/ORGANIZAO MUNDIAL DA

SADE (OPAS/OMS). Renovao da Ateno Primria nas Amricas. Documento de
posicionamento da Opas. Washington: Pan-American Health Organization (PAHO),
2005. Disponvel em: <www.opas.org.br>.
SALTMAN, R.; RICO, A. & BOERMA, W. (Eds.) Primary Care in the Drivers Seat?
Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University Press,
2006. Disponvel em: <www.observatory.dk>.
STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e
tecnologia. Braslia: Unesco, Ministrio da Sade, 2002.

S ITES

DE INTERESSE

Datasus: <www.datasus.gov.br>. Traz informaes sobre servios de sade e situao

de sade da populao brasileira. Para acessar informaes sobre o PSF, siga o
caminho: informaes em sade / assistncia sade / ateno bsica sade da
famlia.
Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/dab>
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br>
Observatrio Europeu de Sistemas de Sade: <www.observatory.dk>
Organizao Europia de Mdicos de Famlia: <www.woncaeurope.org>
Servio Nacional de Sade do Reino Unido: <www.nhs.uk>
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e da Comunidade: <www.sbmfc.org.br>

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Ateno Primria Sade

R EFERNCIAS
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Caractersticas Organizacionais e de Desempenho dos Servios de Ateno Bsica no Sistema
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Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade). Disponvel em:
<www.opas.org.br>.
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SALTMAN, R. B.; RICO, A. & BOERMA, W. G. W. (Eds.) Primary Care in the
Drivers Seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open
University Press, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual para a Organizao da Ateno Bsica. Braslia:
Ministrio da Sade, 1998.
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da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica, 2006.
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