FORMULAIRE DE DEMANDE

DINSCRIPTION EN HALTE GARDERIE

MONSIEUR

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FOYER

MADAME

NOM et Prnom :
Date de naissance :
Adresse au Chesnay :
Tlphone de votre domicile :
Tlphone portable :
Adresse lectronique :
Date d'arrive au Chesnay :
Situation familiale :
Nombre d'enfant(s) charge :
(sans lenfant natre)

Profession :
Horaires de travail :

de

de

Employeur (Nom) :
Adresse :
Tlphone :
Portable professionnel :
L'ENFANT :
Nom :

Prnom :

N(e) le :

DEMANDE DACCUEIL HEBDOMADAIRE :

OCCASIONNEL (votre enfant sera accueilli des jours et heures variables)
REGULIER

(votre enfant sera prsent la halte des jours et heures fixes)

HALTE GARDERIE DEMANDEE POUR VOTRE ENFANT :

HAMEAU (39 bis rue Corneille)
(Enfants de plus de 18 mois)

EGLANTINES (54 Rue de Glatigny)

LISTE DES PIECES A JOINDRE

Pour toutes les instructions de dossier, veuillez joindre les photocopies des documents ci-dessous revtues de la mention
manuscrite Certifie exacte et signe par le(s) demandeur(s).
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1 - CONDITIONS DE RESIDENCE ET COMPOSITION FAMILIALE
1.1 Justificatif de domicile rcent : quittance de loyer, lectricit ou gaz
1.2 Situation familiale : livret de famille ou justificatif didentit de tous les membres de la famille
1.3 Numro dallocataire C.A.F. des Yvelines
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2 - SANTE DE LENFANT
2.1 Photocopies des pages vaccination du carnet de sant
2.2 Fournir un certificat mdical daptitude la vie en collectivit tabli par le mdecin habituel de lenfant
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3 - SITUATION PROFESSIONNELLE
Pour chacun des parents ayant une activit professionnelle ou assimile : le dernier bulletin de salaire, la carte
dtudiant ou la dernire notification ASSEDIC
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4 - SITUATION FISCALE ET RESSOURCES DE LA FAMILLE
Dernier avis dimposition ou de non imposition
________________________________________________________________________________________
Votre dossier complet est envoyer :
MAIRIE DU CHESNAY SERVICE PETITE ENFANCE 9 RUE POTTIER BP 150
78155 LE CHESNAY CEDEX 01 39 23 23 46
________________________________________________________________________________________
DROIT DACCES ET DE RECTIFICATION EN MAIRIE AU SERVICE PETITE ENFANCE
Je soussign(e), Monsieur, Madame,

_______________________________________________ certifie(nt) l'exactitude des renseignements

ci-dessus et autorise(nt) la saisie des donnes nominatives par traitement informatique.

Fait au Chesnay le :
Signature :