REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C00518011083717
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN C00518011083717
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Puerto la Cruz 18/01/2010

DATOS PERSONALES
Cédula Identidad Primer apellido Segundo apellido
V 19490217 Cuba Quiñones
Sexo Primer nombre Segundo Nombre
Femenino Veronica De Jesus

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Simón Bolívar El Carmen 22 01 1991
Ciudad País Nacionalidad
Barcelona Venezuela VENEZOLANA

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Anzoátegui Guanta Guanta
Ciudad Urbanización Avenida/ Calle
Guanta Las Palmas Calle A Con Calle B
No. casa o apto Teléfono residencial Teléfono celular Teléfono trabajo
apto 2-5 02813174256 04248552680
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

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Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela ción
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario
Público, como para el Usuario.