Model acord pacient pentru tratament

ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT

N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE UNIUNII EUROPENE
ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE
Subsemnata(ul) (completai cu majuscule)................................................................
domiciliat()n...................................... str......................................... nr.............. bl.......... n calitate de
pacient (tutore al minorului.......................................................)
nscut() n data de ............................n
localitatea..........................................judeul.........................ara............................
telefon fix..telefon mobil.e-mail..
..
Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afeciunile
generale i locale de care sufr, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum,
toate consemnate n fia de stare general de sntate completat de mine (pe partea opus a
prezentului acord).
Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per
arcad, despre natura, scopul, posibilitile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele
viabile de tratament, despre riscurile i consecinele acestora. Am fost informat despre prognosticul i
evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic.
Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndeprtarea durerilor, a focarelor de infecie,
restaurarea funciilor deficitare: masticaia, deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc.
n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimmntul pentru una, mai multe sau
toate din urmtoarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n funcie de
diagnosticele i necesitile mele de tratament.
Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale
anuale preventive,
Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante,
drenaje, antibiotice,
Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii, decapuonri, mici
intervenii chirurgicale,
Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite
materiale de obturaie, etc.
Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor
radiculare, etc.
Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice
necorespunztoare, etc.
Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite,
parodontoze, migrri, etc.
Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente
medicamentoase, etc.
Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi,
dispozitive, coroane, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din diferite
materiale, implante, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze pariale, totale,
scheletate, etc.
Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul stomatolog, cu toate
etapele sale, cu tratamentele efectiv realizate de medicii stomatologi i angajaii / colaboratorii acestora
(asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) cu eventualele modificri impuse pe parcurs de evoluia
afeciunilor, cu complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i
tratament.
n cazul unei schimbri majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament,
inclusiv prin evoluia neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou
formular de acord, adecvat noilor situaii.

neleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate afeciunile
mele s progreseze i s se nruteasc, pn la pierderea complet a funciilor menionate n
paragraful 3.
Sunt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de funcionare al
cabinetului, programrile i secvena acestora, onorariile / tarifele afiate ale diferitelor tipuri de
tratamente i restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu medicul stomatolog curant.
Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l
semnez n cunotin de cauz liber() i nesilit() de nimeni.
DATA SEMNTUR PACIENT
(TUTORE AL MINORULUI)
............................. ..................................................