LAPORAN KASUS

A.IDENTITAS
1.Nama

: Tn.X

2.Jenis Kelamin

: Laki-laki

3.Umur

: 60 th

4.Alamat

: Sukoharjo

5.Agama

: Islam

6.Pekerjaan

: Swasta

7.Masuk RS

: 30 Januari 2012 jam 13.00

8.Periksa

: 31 januari 2012 10.00

9.No. RM

: 147307

B.ANAMNESA
1. Keluhan Utama : BAK merah

2. Riwawat Penyakit Sekarang

Os datang ke RS. BINTANG AMIN HUSADA dengan keluhan BAK berwarna

merah sejak 1 hari yang lalu. Os mengaku BAK berwarna merah kecoklatan. Os
mengeluh BAK berwarna merah baru pertama kali. Os mengaku warna merah
pada BAK dari awal sampai akhir saat berkemih, Os pun merasa pada saat BAK
terasa seperti ada pasirnya.
Os mengaku sulit untuk berkemih. Os mengaku nyeri pada saat berkemih.
Os menyangkal adanya keluhan BAK menetes. Os juga menyangkal adanya BAK
terputus-putus. Os mengaku tidak pernah terbangun pada malam hari karena
ingin BAK. Perasaan ingin kencing yang tidak bisa ditahan disangkal Os.
Os merasakan adanya nyeri pada pinggang kanan.nyeri yang di rasakan
seperti ditusuk pada bagian puggung bawah menjalar ke perut kanan bagian
bawah kemudian nyeri dirasakan dibagian pangkal kelamin.
Os mengaku tidak ada mual dan muntah. Os juga menyangkal adanya
demam. Os mengaku sering mengkonsumsi susu tinggi kalsium. Os juga
mengaku sedang mengkonsumsi suplemen serta mengaku malas minum air
putih.

Riwayat Penyakit Dahulu : OS mengatakan tidak ada

Riwayat Kecelakaaan/operasi
kecelakaan/operasi

Riwayat Pengobatan/alergi
tidak memiliki alergi
Riwayat Habituasi
tinggi,dan jarang

: Os menyangkal tidak pernah

: pasien belum pernah berobat dan mengaku

obat.
: pasien mengkonsumsi suplemen berkalsium
minum air putih.

Anamnesis sistem :
Mata

: tidak ada keluhan

Telinga Hidung Tenggorok : tidak ada keluhan

Leher

: tidak ada keluhan

Dada

: tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respirasi

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital

: nyeri hilang timbul pada pinggang kanan

: buang air kecil berwarna merah, BAK seperti ada
pasir, sulit
berkemih, nyeri saa berkemih

Sistem Reproduksi

: tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal
Kejiwaan

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

Pemeriksaaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 90x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 37oC

Jantung

:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat di linea midclavicula ICS 5
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS 4 linea sternalis kanan
Batas jantug kiri

: ICS 5 linea midclavicula kiri

Batas jantung atas

: ICS 2 linea sternalis kiri

Pinggang jantung

: ICS 3 linea parasternalis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung 1 & 2, Gallop(-).murmur(-).

Paru Anterior

Inspeksi

: pergerakan hemitorak Dextra/Sinistra simetris

Palpasi

: vocal fremitus dextra/sinistra simetris

Perkusi

: Batas paru hepar : ICS 6-ICS 8

Batas paru lambung

Auskultasi
Paru posterior
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: ICS 7-ICS 8

: vesikuler,ronki(-),wheezing(-)
:
: gerakan hemitorak Dektra/Sinistra simetris
: vocal fremitus dextra/sinistra simetris
: sonor

Auskultasi : vesikuler
Abdomen
Inspeksi

:
: simetris, datar, distensi (-)

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: Tympani di seluruh kuadran

Palpasi

:
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
Ginjal :
ballotment (-)
nyeri ketok CVA dexra (+)
nyeri ketok CVA sinistra (-)

Alat kelamin : laki-laki, nyeri pada saat berkemih

Genitalia Eksterna :
Penis : OUE tidak sempit
Scrotum : tidak ada tanda radang
Testis : Ukuran normal, konsistensi tidak kenyal, tidak ada nodul
Rectal Toucher :
Spincter ani : tonus normal, tidak ditemukan kelemahan
Mucosa rectum : tidak ditemukan masa, licin
Ampula recti : kosong
Nyeri tekan : tidak ada

Ektremitas

:
Kekuatan otot :

5
5

5
5

Status neurologis :
Sensibilitas
Reflek fisiologis

: baik

:
Refleks bisep : ada
Refleks trisep : ada
Refleks patela : ada
Refleks achiles : ada

Reflek patologis

:
Refleks babinsky : tidak ada
Refleks chaddok : tidak ada
Refleks oppenhem : tidak ada

Edema

: Tidak terdapat edema

Status gizi

: Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 176cm
Keadaan gizi : normoweight/cukup

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hematologi :
HB : 15 mg/dl

Eosinofil : 7%

HT : 45 %

Limfosit : 18%

Trombosit: 150.000 mm3

Leukosit : 7000 mm3
Eritrosit : 5.900.000 sel/mm3

Urine :
pH : 6,0
berat jenis : 1,010
protein : negatif (-)
glukosa : negatif (-)
keton : negatif (-)
bilirubin : negatif (-)
sediment : negatif (-)
eritrosit : 9/LPB
Kimia darah :
Gula darah : GDS : 126 mg/dl
Fungsi hati :

Monosit : 5%
LED : 17 mm/h

Bilirubin total : 1,0 mg/dl

SGPT : 30 U/L
SGOT : 32 U/L
Fungsi ginjal :
Ureum

: 20 mg/dl
Kreatinin : 1 mg/dl

Asam urat : 4,0 mg/dl

Serologi : tidak dilakukan pemeriksaan
Mikrobiologi : tidak dilakukan pemeriksaan
Radiologi

: foto polos abdomen

Permasalahan yang ada:

Anamnesa : kencing berwarna merah seperti berpasir, ada nyeri pinggang
yang menjalar perut
kanan bagian bawah, nyeri pada saat
berkemih

Pemeriksaan fisik : ballotemen (-) dan CVA (+) nyeri ketok dextra ,kencing
merah.
Diagnosis kerja

: Batu Ginjal

Diagnosis banding :
Batu urethra
BPH
Konsultasi

: dokter spesialis bedah urologi

Rencana pemeriksaan

: USG, IVP

Perawatan RS

: rawat inap

Terapi

:
Non farmakologi : tirah baring,
diet rendah kalsium,
banyak minum air putih
Farmakologi

: asam mefenamat 500 mg 3x1

Cefadroxil 500 mg 2x1

Tindakan operatif : ESWL. LAPAROTOMI

Informed consent
Edukasi

: Pasien menyetujui dilakukan operatif

:

Banyak minum air putih.

Jangan mengkonsumsi tinggi calsium
Prognosis

:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsion :dubia ad bonam
Quo ad sanationam :dubia ad bonam

Kondisi pasien saat pulang : tampak sehat