HISTORIA CLNICA

I.
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre:
Edad:
Fecha y Lugar de nacimiento:
SEXO:
Direccin:
Religin:
Nacionalidad:
Grado acadmico:
Ocupacin:
Nombre del Padre:
Ocupacin:
Vive: S/N
Edad:
Nombre de la madre:
Ocupacin:
Vive: S/N
Edad:
II.

MOTIVO DE CONSULTA
1. Cundo comenz?
2. Evolucin (tiempo)
3. Alguna consulta o tratamiento previo

III.

PADECIMIENTO ACTUAL

IV.

HISTORIA PERSONAL

V.

HISTORIA FAMILIAR

VI.

EXAMEN MENTAL

VII.

PRUEBAS APLICADAS

VIII.

DIAGNOSTICO

IX.

PSICODINAMIA

X.

PRONOSTICO

XI.

TRATAMIENTO