Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Tanggal
: 4 Maret 2015
Data Subyektif
Identitas
Nama klien
: Ny. P
Umur
: 25 tahun
Umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
Pekerjaan
: Karyawan pabrik
Penghasilan
: -
Penghasilan
: Rp1.700.000,00/bln
Alamat
: Kedungsroko 50A
Alamat
: Kedungsroko 50A
No. Telp
: 089777722229
No. Telp
: 089972165473
Anamnesa
1. Keluhan Utama
sering batuk, kadang batuk keluar darah, pusing, cepat lelah, mata berkunangkunang, sakit dada, nafsu makan menurun, dan mengaku sering keluar keringat
dingin di malam hari. Ibu mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA
dan dalam keluarga satu rumah terdapat anggota keluarga yang menderita TBC.
2. Riwayat Menstruasi
Menarche
12 tahun
Siklus
28 hari
Banyaknya
Sedang
Lamanya haid
6 hari
Sifat darah
Merah segar
Dismenorhea
Tidak
Fluor albus
Tidak
: 18 Agustus 2015
TP
: 11 Mei 2016
kawin
Kawin
1x
Lamanya
1 tahun
: 24 tahun
9. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan kehamilannya saat ini adalah kehamilan yang direncanakan.
Selain itu, Ibu mengatakan cemas dengan kehamilan dan penyakit yang
dideritanya. Ibu mengatakan tidak menganut tradisi apa-apa, tidak ada tradisi
pantangan makanan dalam kehamilan dan lainnya
10. Pola Aktivitas sehari-hari
o Pola Nutrisi
Ibu mengatakan nafsu makannya menurun yaitu makan 2x sehari dengan porsi
1 piring dengan jenis makanan yaitu nasi, sayur, dan lauk.. Ibu mengatakan
minum 6-7 gelas sehari dan jenis minumannya air putih.
o Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1x sehari dengan warna kuning dan konsistensi lembek,
sedangkan BAK 4-5x sehari dengan warna kuning jernih. Tidak ada keluhan
mengenai BAK dan BAB selama kehamilan.
Data Obyektif
Status Generalis
Keadaan umum : kurang baik / lemas
Kesadaran
: menurun
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 48 kg
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/50 mmHg
Nadi
85 x/menit
Suhu
360C
Pernapasan :
30 x/menit
Inspeksi
1. Rambut :
tidak berbau
2. Muka
3. Mata
tidak ikhterus
4. Hidung
5. Telinga
6. Mulut
ada stomatitis
7. Bibir
8. Leher
9. Dada
operasi.
11. Vagina
ada herpes vaginalis, tidak ruam, tidak ada luka perineum, tidak
ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene, tidak ada
kemerahan di vagina.
12. Ekstrimitas atas : tidak ada oedema, tidak ada kram tangan, tugor kulit menurun.
13. Ekstrimitas bawah :
Palpasi
1. Leopold I
kesan ekstremitas
Kiri
punggung
3. Leopold III
4. Leopold IV
: Tidak dilakukan
Mc Donald.
TFU
: 28 cm
TBJ
: (28-13)x155 gr = 2.325 gr
Auskultasi
Suara jantung lupdup, terdengar bunyi wheezing pada paru.
DJJ positif dengan keteraturan 12 11 11 dengan frekuensi 136x/menit
Perkusi
Suara ketok redup
Reflek patela kanan / kiri : positif / positif
Pemeriksaan Penunjang
Darah
HB :11 gr%
Urine
albumin
= negatif
reduksi
= negatif
Sputum
Test Tuberkulosis :
Pemeriksaan Lain
USG
tidak dilakukan
Ibu mengatakan usia kehamilanya 7 bulan dengan mengeluh sering batuk, kadang
batuk keluar darah, pusing, cepat lelah, mata berkunang-kunang, sakit dada, nafsu
makan menurun, dan mengaku sering keluar keringat dingin di malam hari. Ibu
mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu
rumah terdapat anggota keluarga yang menderita TBC.
DO :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : kurang baik / lemas
Kesadaran
: menurun
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 48 kg
Tekanan darah
: 100/50 mmHg
Nadi
: 85 x/menit
Suhu
: 360C
Pernapasan
: 30 x/menit
LILA
: 22,5 cm
napas yang tertinggal, suara napas melemah, dan terdengar bunyi wheezing pada
paru..
Pemeriksaan Penunjang
Darah
: HB =11 gr%
Urin
: albumin = negatif
reduksi = negatif
Sputum
Diagnosa Potensial
Pada ibu
karena kerusakan jaringan paru, penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,
Perencanaan
3.5.1
Beritahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu saat ini kurang baik.
3.5.2
Anjurkan ibu untuk istirahat cukup seperti tidur yang cukup untuk menghilangkan
atau mengurangi rasa pusing dan cepat lelah.
3.5.3
Anjurkan ibu untuk minum air putih untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
3.5.4
Anjurkan ibu untuk minum susu ibu hamil untuk menambah kebutuhan nutrisi.
3.5.5
3.5.6
Beritahu ibu untuk mengurangi pekerjaan yang berat untuk mengurangi rasa lelah.
3.5.7
Lakukan kolaborasi dengan dokter ahli SPOG dan Paru-Paru dalam pemberian obat
kepada ibu yaitu Rifampisin 450-600 mg/hari, INH 400 mg/hari, dan Ethambutol
1000 mg/hari
3.5.8
Berikan KIE tentang pencegahan penularan penyakitnya seperti menutup mulut pada
saat batuk, minum dan makan di tempat yang terpisah, untuk mencegah penularan
pada anggota keluarga lainnya.
3.5.9
Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau jika
mendapatkan keluhan.
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu saat ini kurang baik dengan
hasil TD = 120/80 mmHg, N=85x/menit, R = 30x/menit, BB=48 kg, ada pembesaran
kelenjar thyroid, dan hasil pemeriksaan laboraturium menunjukkan ibu positif
menderita penyakit TBC.
3.6.2
Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup seperti tidur yang cukup untuk
menghilangkan atau mengurangi rasa pusing dan cepat lelah.
3.6.3
Menganjurkan ibu untuk minum air putih untuk mengganti cairan tubuhyang hilang.
3.6.4
Menganjurkan ibu untuk minum susu ibu hamil untuk menambah kebutuhan nutrisi.
3.6.5
3.6.6
Memberitahu ibu untuk mengurangi pekerjaan yang berat untuk mengurangi rasa
lelah.
3.6.7
Melakukan kolaborasi dengan dokter ahli SPOG dan Paru-Paru dalam pemberian obat
kepada ibu yaitu Rifampisin 450-600 mg/hari, INH 400 mg/hari, dan Ethambutol
1000 mg/hari
3.6.8
3.6.9
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau jika
mendapatkan keluhan.
Ibu telah mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu saat ini
kurang baik.
3.7.2
Ibu mengerti dan berjanji untuk istirahat cukup seperti tidur yang cukup untuk
menghilangkan atau mengurangi rasa pusing dan cepat lelah.
3.7.3
Ibu mengerti dan berjanji akan lebih sering minum air putih untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang.
3.7.4
Ibu mengerti dan berjanji akan minum susu ibu hamil untuk menambah kebutuhan
nutrisi.
3.7.5
3.7.6
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya untuk mengurangi pekerjaan yang berat
3.7.7
Ibu mengerti dan berjanji akan tetap mengonsumsi obat yaitu Rifampisin 450-600
mg/hari, INH 400 mg/hari, dan Ethambutol 1000 mg/hari
3.7.8
3.7.9
ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau jika
mendapatkan keluhan.