Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Disusun Oleh:
Ryan Reza Falupi, S.Kep.
NIM. 131313143172
BAB I
PENDAHULUAN
1.2 Tujuan
1.2.1
Tujuan umum
Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan
1.2.2
Tujuan khusus
BAB 2
TINJAUAN TEORI
terhadap proprioresepsi
Defisit
dan
4. Defisit Bahasa/Komunikasi
1) Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat difahami)dapat berbicara dengan menggunakan respons
satu kata
2) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu
untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
3) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
4) Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
5) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)
5. Defisit Intelektual
1) Kehilangan memori
2) Rentang perhatian singkat
3) Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
4) Penilaian buruk
5) Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke
situasi yang lain
6) Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara
abstrak
6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
1) Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)
2) Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
3) Penurunan toleransi terhadap stres
4) Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
5) Kekacauan mental dan keputusasaan
6) Menarik diri, isolasi
7) Depresi
Selain itu, adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien
stroke, yakni antara lain :
1. Manifestasi awal Stroke Trombotik
1) Hemiparesis
2) Kehilangan bicara
3) Parestesia satu sisi tubuh
2. Manifestasi umum yang ditemukan pada perdarahan otak pada pasien
hipertensi:
1) Nyeri kepala hebat (dibelakang leher)
2) Vertigo (pusing) / sinkop
3) Parestesia (sensasi abnormal)
4) Paralisis
5) Epistaksis
6) Perdarahan retina
3. Penemuan Secara Umum
1) Nyeri kepala
2) Muntah
10
3) Kejang
4) Perubahan mental
5) Demam
6) Perubahan ECG : Gelombang T, interval P-R memendek, interval Q-R
memanjang, kontraksi ventrikel premature, sinus bradikardia dan ventrikel
dan supra ventrikel, takikardi.
Manifestasi klinik berhubungan dengan penyebabnya
1) Trombosis : Cenderung berkembang selama tidur atau dalam 1 jam bangun
tidur, Iskemia secara berangsur-angsur oleh karena itu manifestasi klinik
berkembang lebih lambat, Kesadaran relatif terpelihara, Tensi naik atau
hipertensi
2) Embolisme
(1) Tidak dapat dilihat pola waktu, tidak berhubungan dengan aktivitas.
(2) Manifestasi klinis terjadi cepat dalam 10 - 30 detik dan sering kali tanpa
tanda, tidak nyeri kepala.
(3) Kemungkinan dapat meningkat cepat
(4) Kesadaran relatif terpelihara
(5) Tensi normal
3) Hemoragik
(1) Khas terjadi selama aktif, jam kerja
(2) Sakit kepala berat (bila klien mampu melaporkan gejala)
(3) Serangan cepat dari hemiplegia komplit, terjadi beberapa menit-1jam
bentuk umumnya fatal.
(4) Biasanya menghasilkan kehilangan fungsi permanen secara perlahan,
rendahnya penyembuhan secara sempurna.
(5) Cepat terjadi koma
(6) Kekakuan nuchal (belakang leher)
2.1.4 Patofisiologi
1. Stroke trombotik
Saat darah yang mengalir ke bagian otak terhambat akibat trombus dan
embolus maka deprivasi oksigen jaringan serebrak mulai terjadi. Deprivasi selama
11
12
13
WOC Stroke
Hipoksia
Trombosis Cerebral
Aterosklerosis,
Hiperkoagulasi pada
polisitemia, Arteritis
Kerusakan neuromuskular
MK: Gangguan
menelan
Emboli Cerebral
Pasien bedrest
ADL
Dibantu
Aneurisma,
Malformasi
Arteriovena,
Ruptur arteriol
cerebri
Penurunan kesadaran
Mobilitas terganggu
MK:
Hambatan
Mobilitas
Fisik
Hemoragik Cerebral
14
15
16
17
adanya
kelainan.
Palpasi
dan
auskultasi
tidak
terdapat
kelainan/masalah.
2) Blood (B2)
Didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi. Tekanan darah
biasanya meningkat dan bisa terjadi adanya hipertensi massif dimana
ditemukannya Tekanan Darah > 200 mmHg.
3) Brain (B3)
Stroke menyebabkan terjadinya berbagai deficit neurologis bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pemeriksaan tingkat
kesadaran sangat penting pada pasien stroke untuk mendeteksi disfungsi
18
19
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Kaji juga tanda
dekubitus terutama daerah menonjol. Adaya kesukaran dalam beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1.
3.
4.
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
adanya
kerusakan
Hambatan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
kerusakan
7.
20
Diagnosa
keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
b.d. penumpukan
sputum (karena
kelemahan,
hilangnya refleks
batuk)
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d. adanya
perdarahan, edema
atau oklusi
pembuluh darah
serebral
Perfusi serebral
membaik
Kriteria hasil :
1) Tingkat kesadaran
membaik (GCS
meningkat)
2) fungsi kognitif,
memori dan
motorik membaik
3) TIK normal
4) Tanda-tanda vital
stabil
5) Tidak ada tanda
perburukan
neurologis
2
3
4
5
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Gangguan menelan
berhubungan
dengan kerusakan
neruromuskuler
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Intervensi
Keperawatan
Berikan posisi semi fowler sesuai
dengan kebutuhan (tidak bertentangan
dgn masalah keperawatan lain)
Lakukan penghisapan lendIr dan
pasang OPA jika kesadaran menurun
Auskultasi bunyi nafas
Ukur tanda-tanda vital
Bila sudah memungkinkan lakukan
fisioterapi dada dan latihan nafas
dalam
Kolaborasi:
Pemberian oksigen
Laboratorium : Analisa gas darah,
darah lengkap dll
Pemberian obat sesuai kebutuhan
Pertahankan posisi tirah baring pada
posisi anatomis atau posisi kepala
tempat tidur 15-30 derajat
Hindari valsava maneuver seperti
batuk, mengejan dsb
Pertahankan ligkungan yang nyaman
Hindari fleksi leher untuk mengurangi
resiko jugular
Pantau adanya tanda-tanda penurunan
perfusi serebral :GCS, memori, bahasa
respon pupil dll
Observasi tanda-tanda vital (tiap jam
sesuai kondisi pasien)
Pantau intake-output cairan, balance
tiap 24 jam
Kolaborasi:
(1) Beri oksigen sesuai indikasi
(2) Laboratorium: AGD, gula darah dll
(3) Penberian terapi sesuai pesanan
(4) CT scan kepala untuk diagnosa dan
monitoring
Monitor tingkat kesadaran
Monitor status paru-paru
Monitor jalan nafas
Posisikan 900 /semaksimal mungkin
Berikan makan dalam jumlah sedikit
Cek ngt sebelum memberikan
makanan
Hindari memberikan makan bila masih
21
Hambatan mobilitas
fisik b.d. kerusakan
neuromuskuler,
kelemahan,
hemiparese
Hambatan
komunikasi verbal
b.d. kerusakan
neuromuscular,
kerusakan sentral
bicara
Sindrom defisti
perawatan diri b.d.
banyak
8) Siapkan peralatan suksion k/p
9) Tawarkan makanan atau cairan yang
dapat dibentuk menjadi bolus sebelum
ditelan
10) Potong makanan kecil-kecil
11) Gerus obat sebelum diberikan
12) Atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
13) Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
14) Monitor tanda dan gejala aspirasi
15) Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
16) Monitor BB
17) Berikan perawatan mulut
18) Monitor hidrasi tubuh
19) Bantu untuk mempertahankan intake
kalori dan cairan
20) Cek mulut adakah sisa makanan
21) Berikan makanan yang lunak.
Pasien
1) Pantau tingkat kemampuan mobilisasi
mendemonstrasikan
klien
mobilisasi aktif
2) Pantau kekuatan otot
Kriteria hasil :
3) Rubah posisi tiap 2 jan
1) Tidak ada
4) Pasang trochanter roll pada daerah
kontraktur atau foot
yang lemah
drop
5) Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai
2) Kontraksi otot
kemampuan dan jika TTV stabil
membaik
6) Libatkan keluarga dalam memobilisasi
3) Mobilisasi
klien
bertahap
7) Kolaborasi: fisioterapi
Komunikasi dapat
1) Evaluasi sifat dan beratnya afasia
berjalan dengan baik
pasien, jika berat hindari memberi
Kriteria hasil :
isyarat non verbal
1) Klien dapat
2) Lakukan komunikasi dengan wajar,
mengekspresikan
bahasa jelas, sederhana dan bila perlu
perasaan
diulang
2) Memahami maksud 3) dengarkan dengan tekun jika pasien
dan pembicaraan
mulai berbicara
orang lain
4) Berdiri di dalam lapang pandang
3) Pembicaraan pasien
pasien pada saat bicara
dapat dipahami
5) Latih otot bicara secara optimal
6) Libatkan keluarga dalam melatih
komunikasi verbal pada pasien
7) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
Kemampuan merawat
1) Pantau tingkat kemampuan klien
diri meningkat
dalam merawat diri
22
kelemahan,
gangguan
neuromuscular,
kekuatan otot
menurun,
penurunan
koordinasi otot,
depresi, nyeri,
kerusakan persepsi
Kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan
perubahan pola hidup
untuk memenuhi
kebutuhan hidup
sehari-hari
- Melakukan perawatan
diri sesuai kemampuan
- Mengidentifikasi dan
memanfaatkan sumber
bantuan
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN STROKE TROMBOTIK+AF SLOW-MODERATE+POST
HIPERTENSI EMERGENCY
3.1 Pengkajian
Tgl/jam MRS UGD
: 23-12-2014/ 15.30
No. Reg
: xxxxxxx
IDENTITAS
1. Nama pasien
: Tn. S
2. Umur
: 75 tahun
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. Suku/ Bangsa
: Jawa/Indonesia
5. Agama
: Islam
6. Pendidikan
: SMA
7. Pekerjaan
: PNS
8. Alamat
: xxxx
9. Sumber biaya
: BPJS
Emergency
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB
pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan lemas, pasien kemudian tidur.
Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam 16.00 WIB tetapi pasien
23
24
ya
tidak
Diagnosa : GEA
2. Riwayat penyakit kronik dan menular:
ya
tidak
jenis : -
3. Riwayat alergi
Obat
ya
tidak
jenis : -
Makanan
ya
tidak
jenis : -
Lain-lain
ya
tidak
jenis
4. Riwayat operasi
5. Lain-lain
ya
tidak
ya
tidak
Keterangan ...............................................................................
Masalah
Keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan
25
Merokok
ya
tidak
Keterangan: Sejak berumur 20 tahun dan tidak pernah merokok lagi sejak 1 tahun
yang lalu
Obat
ya
tidak
Keterangan ...............................................................................
Olahraga
ya
tidak
Keterangan ...............................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S : 36,6oC N : 80x/menit TD : 170/80 mmHg
Kesadaran Komposmentis
Apatis
RR: 20 x/menit
Somnolen
Sopor
Koma
2. Sistem Pernafasan
1) RR
: 20 x/menit
2) Keluhan :
Sesak
Nyeri waktu nafas
Batuk
Produktif
Orthopnea
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan
Tidak produktif.
:
ya
tidak
5) Irama nafas
Teratur
Tidak teratur
6) Friction rub
: Tidak ada
7) Pola nafas
Dispneu
Kusmaul
8) Suara nafas
Vesikuler
Bronkovesikuler
Tracheal
Bronchial
Ronchi
Wheezing
Cheyne Stokes
Crackles
9) Alat bantu nafas
Ya
Tidak
Flow : 3 lpm
11) Tracheostomy :
ya
12) Lain-lain :
Tidak ada.
tidak
Biot
26
3. Sistem kardiovaskuler
1) TD
: 170/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Ya
Tidak
3) Irama jantung
Reguler
Irreguler
4) Suara jantung
Murmur
Gallop
Lain-lain
Hangat
Kering
Panas
Dingin
8) Sirkulasi perifer:
Merah
Normal
Pucat
Menurun
9) CVP
10) JVP
Basah
Masalah
Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan
4. Sistem Persyarafan
1) S
: 36,6 oC
2) GCS
:E=4V=5M=6
3) Refleks Fisiologis
Patella
Triceps
Biseps
4) Refleks Patologis
Babinsky
Brudzinsky
Kernig
5) Keluhan Pusing
Ya
Tidak
6) Pupil
Anisokor
7) Sklera
Anikterus
Ikterus
8) konjungtiva
Ananemis
anemis
12) ICP
: Tidak
Masalah
Keperawatan:
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
27
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia
Bersih
Kotor
tidak
b. Sekret
Ada
Tidak
dilakukan
Ada
Tidak
pengkajian
Bersih
Kotor
e. Keluhan kencing
Ada
Tidak
c. Ulkus
Nokturi
f. Kemampuan berkemih
alat bantu, sebutkan : ..
Spontan
i. Intake cairan
Membesar
Ya
Tidak
Nyeri tekan
Ya
Tidak
j. Lain-lain
Pasien mendapatkan infus PZ 1000/24 jam, saat ini menetes flash I sejak
jam 12.30.
6. Sistem Pencernaan
a. TB
b. IMT
: 24,82
Interpretasi: normal
c. Mulut
Bersih
Kotor
Berbau
d. Membran mukosa
Lembab
Kering
Stomatitis
e. Tenggorokan
Sakit menelan
kesulitan menelan
Pembesaran tonsil
Nyeri tekan
Tegang
Kembung
Nyeri tekan
Ya
Tidak
Luka operasi
Ada
Tidak
Drain
Ada
Tidak
Ascites
normal
Masalah Keperawatan :
Resiko aspirasi
Lunak
Cair
Padat
Lunak
Cair
Lendir/ darah
28
j. Diet khusus
Tidak ada
k. Nafsu makan
Baik
Menurun
l. Porsi makan
Habis
Tidak
Lain-lain :
Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, biasanya pasien
makan 3x/hari porsi 1 piring dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien belum makan
dan minum sedikitpun. Saat ditanya apakah nafsu makan pasien menurun karena
kesulitan menelan pasien menganggukkan kepala.
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD
OS
Visus
Palpebra
Conjungtiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri
c. Luka operasi
Tidak terkaji
ya
tidak
Ada
Tidak
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
keperawatan
29
8. Sistem Pendengaran
1) Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD
OS
Auricula
MAE
Tidak terkaji
Membran tymphani
Rhinne
Weber
Swabach
2) Tes audiometri
Pasien tidak dilakukan tes audiometri
3) Keluhan nyeri
4) Luka operasi
ya
tidak
Ada
Tidak
Masalah
Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan
9. Sistem Muskuloskeletal
1) Pergerakan sendi
Bebas
Terbatas
3) Kelainan ekstremitas
Ya
Tidak
Ya
Tidak
2) Kekuatan otot
4
Frankel : .
5) Fraktur
Jenis
Ya
Tidak
: .
6) Traksi
Ya
Tidak
Ya
Tidak
8) Keluhan Nyeri
Ya
Tidak
Masalah
Keperawatan:
Resiko jatuh
30
9) Sirkulasi perifer
: baik
Ya
Tidak
Kemerahan
Hiperpigmentasi
Sianosis
normal
12) Turgor
Baik
15) POD
Kurang
Jelek
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Tidak terkaji
1
Terbatas
sepenuhnya
Terus
menerus
basah
Kriteria penilaian
2
3
Sangat
Keterbatasan
terbatas
ringan
Kadang
Sangat
kadang
lembab
basah
Aktivitas
Bedfast
chairfast
Kadang
kadang jalan
Mobilisasi
Immobile
sepenuhnya
Sangat
terbatas
Keterbatasan
ringan
Nutrisi
Sangat
buruk
Kemungki
nan tidak
adekuat
adekuat
Tidak
menimbulka
n masalah
Note : pasien dengan total nilai < 16 maka dapat
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)
Skor 16 interpretasi: resiko rendah dekibitus
Gesekan dan
pergeseran
bermasalah
Jarang
basah
Lebih
sering
jalan
Tidak ada
keterbatas
an
Sangat
baik
Potensial
bermasalah
2) Warna
: coklat
3) Pitting edema
4) Eskoriasis
4
Tidak ada
gangguan
Ya
Tidak
Nilai
3
4
Total
nilai
16
31
5) Psoriasis
Ya
Tidak
6) Pruritus
Ya
Tidak
7) Urtikaria
Ya
Tidak
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
3) Hipoglikemi
Ya
Tidak
4) Hiperglikemi
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Infeksi
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak terkaji
5) kondisi kaki DM
Luka Gangren
Masalah
Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya
Tidak dapat terkaji
2) Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Diam
Gelisah
Tegang
Marah/ menangis
Tidak kooperatif
Curiga
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Tidak terkaji
dibantu sebagian
mandiri
32
Ganti pakaian
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri
dibantu sebagian
mandiri
dibantu sebagian
mandiri
dibantu sebagian
mandiri
dibantu sebagian
mandiri
dibantu sebagian
mandiri
Keramas
Dibantu seluruhnya
Sikat gigi
Dibantu seluruhnya
Memotong kuku
Dibantu seluruhnya
Berhias
Dibantu seluruhnya
Makan
Dibantu seluruhnya
Masalah Keperawatan:
Syndrome
defisit
perawatan diri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
1) Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
Selama sakit
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil CT Scan Kepala tanggal 23 Desember 2014
Tampak area hypodense berbatas relatif kurang tegas di frontal lobe kanan
yang tidak tampak menyebabkan retraksi cornu anterior ventrikel lateralis
kanan di dekatnya, lokasi pada cabang a. Cerebri media-cerebri anterior.
Mengarah pada subacute watershed infarction pada cabang a. Cerebri media-
33
cerebri anterior kanan. Tidak tampak hyperdense lesion yang jelas di brain
parenchym.
Temuan hyperdensity pada vermis di CT scan kepala sebelumnya tanggal 3
Februari 2014, tampak berkurang densitasnya pada CT Scan saat ini, namun
masih tampak dilatasi sistem ventrikel (lateralis kanan kiri, ventrikel 3 dan 4)
dengan bagian yang menyempit di level yang lebih inferior dari V4. Pons Baik.
Orbita dan kedua N optikus baik. Cerebellum tidak menunjukkan tanda
perdarahan. Sinus paranalisis: tampak fluid density dengan airfluid di level
sinus maksillaris kanan. Cullulae mastoid baik. Calvaria baik.
34
Hasil
Nilai Rujukan
0-50
0-50
8-18
0,62-1,1
136-145
3,5-5,1
97-111
Pemeriksaan BGA
Jenis
Pemeriksaan
BGA
pH
PCO2
PO2
HCO3
SaO2
TCO2
AaDO2
23-12-2014
7,44
37 mmHg
184 mmol/L
24,9 mmol/L
96 %
26,1 mmol/L
238,4 mmHq
Interpretasi
Normal
Tanggal
24-12-2014
25-12-2014
7,35
45,7 mmHg
201,2 mmol/L
25,4 mmol/L
99,3 %
26,9 mmol/L
Asidosis
respiratorik
tidak
terkompensasi
7,37
47 mmHg
143 mmol/L
26,7 mmol/L
95 %
28,1 mmol/L
519,4 mmHq
Asidosis
respiratorik
terkompensasi
Hasil
14 g/dL
4,65 10^6/uL
40%
9,55 10^3/uL
272 10^3/uL
Nilai Rujukan
13,2-17,3
4,4-5,9
40-52
3,8-10,6
150-440
35
TERAPI
Tanggal 23/12/2014 di UGD RSUA
-
36
Resiko
Skor
Mempunyai
riwayat
jatuh baru dalam 3
bulan terakhir
Tidak
Ya
Diagnoses sekunder >1
Tidak
Ya
0
20
Ambulasi berjalan
Bedrest/dibantu
perawat
Menyangga/tongkat
walker/treepot/kursi
roda
Mencengkram
furniture
4 Terpasanag IV line
pemberian
anti
koagulan
(heparin)/obat
lain
yang mempunyai efek
samping jatuh
Tidak
Ya
5 Cara
berjalan/berpindah
Normal/bedrest/im
mobilisasi
Kelelahan
dan
lemah
Keterbatasan/terga
nggu
6 Status mental
Normal/
sesuai
kemampuan diri
Penurunan
kesadaran
TOTAL SKOR
Nama dan Paraf Petugas
yang Melakukan Penilaian
0
25
1
Tgl
23/12
/2014
2
Tgl
24/12
/2014
3
Tgl
24/12
/2014
20
20
20
25
25
25
20
20
20
20
20
20
15
15
85
Reza
90
Reza
90
Reza
4
Tgl
.......
..
5
Tgl
.........
6
Tgl
.........
0
15
30
0
20
0
10
20
0
15
7
Tgl
.........
8
Tgl
.........
9
Tgl
.........
10
Tgl
.........
37
Analisa data
Tanggal/jam
23 Desember
2014/19.00
23 Desember
2014
Data
DS:
- Keluarga
pasien
mengatakan 1 tahun
yang lalu pasien pernah
tiba-tiba pingsan saat
sedang bekerja di sawah,
dan sejak saat itu pasien
sering tiba-tiba pingsan
dan mengeluh sakit
kepala. Pasien pernah
kontrol ke poli saraf
RSUD X dan hasil
pemeriksaan
menunjukan
ada
sumbatan di pembuluh
darah otak.
- Keluarga
pasien
mengatakan pasien sejak
tadi
pagi
selalu
mengantuk
saat
dibangunkan beberapa
saat tertidur kembali
DO:
- Saat ditanya apakah
pasien merasa sakit
kepala,
pasien
menganggukan kepala
- kekuatan
otot
ekstremitas atas kanan
dan kiri 4, kekuatan otot
ekstremitas bawah kanan
dan kiri 3
- TD 170/80 mmHg, N:
80x/menit,
RR:
20x/menit
- Hasil CT Scan tanggal
23
Desember
2013
pasien menderita stroke
trombotik
DS:
Keluarga pasien mengatakan
sejak tadi pagi pasien belum
mandi
Etiologi
Oklusi pembuluh
darah di otak
Masalah
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Stroke trombotik
Suplai O2 ke otak
menurun
Otak mengalami
hipoksia
Oklusi pembuluh
darah di otak
Stroke trombotik
Sindrom defisit
perawatan diri
38
DO:
- Pergerakan
sendi
terbatas
- kekuatan
otot
ekstremitas atas kanan
dan kiri 4, kekuatan otot
ekstremitas bawah kanan
dan kiri 3
Suplai O2 ke otak
menurun
Metabolisme
anaerob di otak
Produksi ATP
berkurang
Energi berkurang
Lemah
Penurunan
kekuatan otot
23 Desember
2014
DS:
Keluarga pasien mengatakan
pada tanggal 22/12/2014
pasien jatuh di kamar mandi
DO:
- Skor penilaian resiko
pasien jatuh dewasa
dengan morse fall scale
adalah 85 (resiko jatuh
tinggi)
- Pergerakan
sendi
terbatas
- Kekuatan
otot
ekstremitas atas kanan
dan kiri 4, kekuatan otot
ekstremitas bawah kanan
dan kiri 3
- Usia pasien 75 tahun
- Pasien mengeluh nyeri
kepala
- Kemampuan mendengar
pasien sudah berkurang
- Pasien
menderita
penyakit vaskular stroke
trombotik
- Pasien mendapat terapi
antihipertensi
(nicardipine
0,5
mcg/kgBB sejak masuk
Hambatan
mobilitas
Suplai O2 ke otak
menurun
Metabolisme
anaerob di otak
Produksi ATP
berkurang
Energi berkurang
Lemah
Penurunan
kekuatan otot
Resiko jatuh
39
23 Desember
2014
di UGD)
DS:
- Keluarga
pasien
mengatakan sejak tadi
pagi
pasien
belum
makan, pasien kesulitan
menelan
- Keluarga
pasien
mengatakan
nafsu
makan pasien menurun,
biasanya pasien makan
3x/hari porsi 1 piring
dihabiskan, akan tetapi
hari ini pasien belum
makan
dan
minum
sedikitpun.
DO:
- Kemampuan
menelan
menurun
- Saat ditanya apakah
nafsu makan pasien
menurun
karena
kesulitan menelan pasien
mejawab ya.
Oklusi pembuluh
darah di otak
Stroke trombotik
Suplai O2 ke otak
menurun
Gangguan pada
brainsterm
Kemampuan
menelan menurun
Resiko aspirasi
40
3.2.2
41
3.2.3
No
1
Intervensi Keperawatan
Diagnosa
keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
berhubungan
dengan oklusi
pembuluh darah
Resiko aspirasi
berhubungan
dengan kesulitan
menelan
Intervensi
Keperawatan
NOC:
Status Neurologis,Perfusi
jaringan serebral
Tujuan : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, perfusi
jaringan serebral membaik
dengan kriteria hasil:
1. Keadaan umum pasien
baik
2. Pasien tidak
mengalami penurunan
kesadaran
3. Kooperatif saat
diberikan tindakan
keperawatan
4. Tekanan darah sistole
100-130 mmHg,
tekanan darah diastole
60-105 mHg / MAP
70-105
5. Pasien tidak kejang
6. Pasien tidak sakit
kepala
7. Pupil isokor
8. SaO2 95-100%
NOC:
Status pernapasan:
ventilasi
Pencegahan aspirasi,
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
pasien tidak mengalami
aspirasi.
Kriteria hasil:
- Pasien mampu
menelan tanpa terjadi
aspirasi
- Jalan napas paten dan
suara napas bersih/
vesikuler
NIC:
Pemantauan status neurologis,
Peningkatan perfusi serebral
1. Pertahankan posisi tirah baring pada
posisi kepala tempat tidur 30 derajat
2. Monitor TD, N, Suhu, RR, SaO2 tiap 3
jam menit
3. Pantau adanya tanda-tanda penurunan
perfusi serebral
o Penurunan kesadaran
o Gelisah
o MAP
o Nyeri kepala
o Penurunan kesadaran
o Perbedaan ukuran pupil
o Bradikardi
o Kejang
4. Monitor reaksi pupil
5. Pertahankan pemberian O2 3 lpm
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
antikoagulan
7. Kolaborasi pemberian manitol jika terjadi
udem serebri
42
Resiko jatuh
berhubungan
dengan
penurunan
kekuatan otot.
Sindrom defisit
perawatan diri
berhubungan
dengan
hambatan
mobilitas
NOC:
Perilaku pencegahan
jatuh, pengetahuan:
pencegahan jatuh,
kejadian jatuh
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam resiko jatuh tidak
menjadi aktual.
Kriteria hasil:
- Pasien tidak jatuh
- Roda tempat tidur
tetap terkunci
- Pengaman tempat tidur
terpasang
- Label penanda resiko
jatuh terpasang
- Lingkungan
tetap
terang
- Keluarga
pasien
mengetahui
teknik
mencegah pasien jatuh
di rumah:
Jaga agar lantai
tetap kering, jika
basah
segera
keringkan
Sediakan keset di
depan pintu kamar
mandi
Selama
pasien
sakit, bantu pasien
jika
ingin
berpindah
NOC:
Self Care assistance :
ADLs
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan setiap 3x24
jam kebutuhan ADL
pasien terpenuhi.
Kriteria hasil:
- Pasien terbebas dari
bau badan
- Pasien menyatakan
kenyamanan
NIC:
Manajemen
lingkungan:
keamanan,
identifikasi faktor resiko.
1. Pertahankan roda tempat tidur tetap
terkunci
2. Pasang pengaman tempat tidur
3. Beri label warna kuning di gelang
identitas pasien
4. Beri penanda resiko pasien jatuh di
tempat tidur pasien
5. Bantu pasien saat ambulasi
6. Instruksikan pasien mencari bantuan jika
ingin ambulasi di tempat tidur
7. Pertahankan lingkungan tetap terang,
8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
teknik untuk mencegah pasien jatuh di
rumah:
- Jaga agar lantai tetap kering, jika
basah segera keringkan
- Sediakan keset di depan pintu kamar
mandi
- Selama pasien sakit, bantu pasien jika
ingin berpindah
NIC:
Self Care assistance : ADLs
1. Bantu ADL sampai mampu mandiri.
2. Latih klien
untuk
mandiri
jika
memungkinkan.
3. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga
untuk membantu memenuhi kebutuhan
klien sehari-hari
4. Berikan reinforcement positif atas usaha
yang telah dilakukan klien.
5. Monitor
kemempuan
klien
untuk
perawatan diri yang mandiri.
6. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
43
44
Rabu, 24/12/2014
Kamis, 25/12/2014
Data Subjektif :
- Keluarga pasien mengatakan pasien
lebih banyak tidur, pasien tidak
gelisah
Data Subjektif :
Data Objektif :
- Tingkat kesadaran: somnolen
- Keadaan umum lemah, GCS
Data Objektif :
E3V1M6
- Tingkat kesadaran: somnolen
- TD: 168/75 mmHg, N: 75
- Keadaan umum lemah, GCS
x/menit, S: 37,5 0C RR: 24
E3V3M4
x/menit, MAP: 106 mmHg,
- TD: 125/63 mmHg, N: 64 x/menit,
SaO2 99% (O2 masker 8 lpm)
S: 36,6 0C RR: 19 x/menit, SaO2 - Pasien tidak kejang
97% (O2 masker 8 lpm), MAP:
83,67 mmHg
- Pasien tidak kejang
Implementasi :
08.10 Memberikan injeksi Ranitidine
50 mg IV, Antrain 500 mg IV,
citicoline 500 mg IV, drip
Alinamin F 25 mg dalam 100 cc
PZ IV,
Implementasi :
08.00 Memberikan injeksi
Ranitidine 50 mg IV,
Alinamin F 25 mg IV,
Antrain 500 mg IV,
citicoline 500 mg IV,
45
P.O
19.00 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, GCS,
TTV dan SpO2. Hasil: keadaan
umum lemah, tingkat kesadaran:
apatis, TD 100//55 mmHg, N:
44x/menit, RR: 29x/menit SpO2
94%, pasien tampak gelisah.
Pasien tidak terpasang O2. Pasien
tidak kooperatif.
19.00 Memberikan kembali O2 nasal 3
lpm
19.03 Memasang bedside monitor
19.05 Mengganti O2 nasal 3 lpm dengan
O2 NRM 12
19.05 Meminta keluarga terdekat pasien
untuk memberikan dukungan
psikologis kepada pasien
19.15 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, TTV dan
SpO2. Hasil: keadaan umum pasien
lemah, tingkat kesadaran apatis,
TD 105//55 mmHg, N: 50x/menit,
RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien
masih gelisah. Pasien tidak
kooperatif.
19.30 Mengobservasi keadaan umum
pasien, tingkat kesadaran, TTV dan
SpO2. Hasil: keadaan umum
lemah, tingkat kesadaran apatis,
TD 105//55 mmHg, N: 59x/menit,
RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien
masih gelisah.
19.45 Mengobservasi keadaan umum,
tingkat kesadaran pasien, GCS,
46
Evaluasi:
S: O:
- Keadaan umum pasien
lemah,
- Tingkat kesadaran
somnolen
47
72 mmHg
Pasien tampak masih gelisah
Pupil anisokor, diameter tidak
terkaji
- GCS E4V3M6
- Pasien kooperatif
- Pasien tidak kejang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1-7,
-
Resiko
aspirasi DS:
berhubungan
- Keluarga pasien mengatakan sejak
dengan kesulitan
tadi pagi pasien belum makan, pasien
menelan
kesulitan menelan
- Keluarga pasien mengatakan nafsu
makan pasien menurun, biasanya
pasien makan 3x/hari porsi 1 piring
dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien
belum makan dan minum sedikitpun.
DO:
- Kemampuan menelan menurun
- Saat ditanya apakah nafsu makan
pasien menurun karena kesulitan
menelan pasien mejawab ya.
Implementasi:
19.00 Mengobservasi tingkat kesadaran.
Hasil tingkat kesadaran: apatis.
19.00 Mengobservasi patensi jalan napas
dan suara napas. Hasil: suara napas
vesikuler, jalan napas paten.
19.01 Mengobservasi kemampuan
menelan. Hasil: pasien masih
mengalami gangguan menelan.
DS:
- Keluarga pasien mengatkan pasien
hanya makan melalui selang
DO:
- Pasien masih mengalami kesulitan
menelan
- Suara napas vesikuler, jalan napas
paten
- Tingkat kesadaran: somnolen
- Pasien terpasang NGT di hidung
kanan no. 14 hari ke-2
Implementasi:
08.15 Mengobservasi tingkat kesadaran.
Hasil:somnolen
08.14 Mengobservasi patensi jalan
napas dan suara napas. Hasil:
suara napas vesikuler, jalan napas
paten.
08.15 Mengobservasi kemampuan
menelan. Hasil: pasien masih
mengalami kesulitan menelan.
08.15 Memberikan sonde entramix 100
GCS E3V1M5
TD 160/65 mmHg, MAP:
96,67 mmHg S: 36,5 0C N:
60x/menit, RR: 17 x/menit
SaO2 99%
- Pasien kooperatif
- Pasien tidak kejang
A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi 1-7,
DS: DO:
- Pasien masih mengalami
kesulitan menelan
- Suara napas vesikuler, jalan
napas paten
- Tingkat kesadaran: somnolen
- Pasien terpasang NGT di
hidung kanan no. 14 hari ke-3
Implementasi:
08.00 Mengobservasi tingkat
kesadaran. Hasil:somnolen
08.00 Mengobservasi patensi jalan
napas dan suara napas. Hasil:
suara napas vesikuler, jalan
napas paten.
08.05 Memberikan sonde entramix
200 cc (retensi 0 cc). Pasien
tidak aspirasi.
11.30 Mengobservasi patensi jalan
48
Evaluasi:
S: O:
- Pasien belum mampu menelan
- Jalan napas paten dan suara napas
bersih/ vesikuler
A: Masalah tidak menjadi aktual
P: Pertahankan intervensi 2-3, lanjutkan
intervensi 4-7
Resiko
jatuh
berhubungan
dengan penurunan
kekuatan otot
O:
- Pasien terpasang NGT, pasien
tidak mengalami aspirasi
- Pasien belum mampu menelan
- Jalan napas paten dan suara
napas bersih/ vesikuler
DS:
S: Keluarga pasien mengatakan pada
tanggal 22/12/2014 pasien jatuh di kamar O:
mandi
- Pasien tidak pernah jatuh
- Roda tempat tidur tetap terkunci
DO:
- Pengaman tempat tidur terpasang
O:
- Pasien tidak pernah jatuh
- Roda tempat tidur tetap terkunci
- Pengaman
tempat
tidur
49
Implementasi:
10.35 Mempertahankan roda tempat
tidur tetap terkunci
10.35 Mempertahankan pengaman
tempat tidur tetap terpasang
terpasang
Label penanda resiko jatuh
tidak terpasang
Lingkungan tetap terang
Implementasi:
12.35 Mempertahankan roda
tempat tidur tetap terkunci
12.35 Mempertahankan pengaman
tempat tidur tetap terpasang
50
Evaluasi:
S: O:
-
Evaluasi:
S: -
O:
Pasien tidak pernah jatuh
- Pasien tidak pernah jatuh
Roda tempat tidur tetap terkunci
- Roda tempat tidur tetap terkunci
Pengaman tempat tidur terpasang
- Pengaman tempat tidur terpasang
Label penanda resiko jatuh tidak - Label penanda resiko jatuh tidak
terpasang
terpasang
- Lingkungan tetap terang
- Lingkungan tetap terang
- Keluarga
pasien
mampu
menyebutkan teknik mencegah pasien A: Masalah tidak menjadi aktual
jatuh di rumah:
P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,
Jaga agar lantai tetap kering, jika lanjutkan intervensi 3, 4
basah segera keringkan
Sediakan keset di depan pintu
kamar mandi
Selama pasien sakit, bantu pasien
jika ingin berpindah
A: Masalah tidak menjadi aktual
P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,
lanjutkan intervensi 3, 4
Evaluasi:
S:
Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak pernah jatuh, hanya berbaring
di tempat tidur.
O:
- Pasien tidak pernah jatuh
- Roda tempat tidur tetap terkunci
- Pengaman
tempat
tidur
terpasang
- Label penanda resiko jatuh
tidak terpasang
- Lingkungan tetap terang
A: Masalah tidak menjadi aktual
P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,
lanjutkan intervensi 3, 4
51
BAB 4
PEMBAHASAN
Tn. S dirawat di IRNA lantai 3 sejak tanggal 23 Desember 2014 dengan
diangnosa stroke trombotik+ post hipertensy emergency+AF slow moderate.
Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 23 Desember 2014, maslah keperawatan yang
ditemukan adalah:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi pembuluh
darah
2. Resiko aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan
3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
4. Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas
Masalah keperawatan prioritas berupa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral,
ditunjukkan dengan keluhan pasien nyeri kepala, keluarga pasien mengatakan pada
tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan
lemas, pasien kemudian tidur. Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam
16.00 WIB tetapi pasien tidak dapat dibangunkan. Keluarga pasien kemudian kembali
mencoba untuk membangunkan pasien jam 18.00 dan pasien terbangun. Saat ke kamar
mandi pasien terjatuh. Keesokan harinya jam 04.00 WIB pasien bangun dan tidak bisa
bicara dan menelan, kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian dibawa
ke RSUA jam 12.00 dengan keluhan sakit kepala dan lemas, GCS: E4V5M6. TD 163/74
mmHg, nadi: 59 x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 99%.
Intervensi yang telah diberikan pada Tn. S untuk mengatasi masalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah di UGD pasien diposisikan head up
300, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm, nicardipin 0,5
mg/KgBB/jam (BB=70 kg). Kemudian pasien dipindahkan ke IRNA lantai 3 dan tiba
pada pukul 15.30 WIB, dengan keluhan pusing dan lemas, GCS: E4V5M6. Pasien
terpasang O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm cabang nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam via
syringe pump. Terapi dilanjutkan di IRNA Lantai 3, dilakukan observasi tingkat
kesadaran , GCS, TTV, SaO2. Pada tanggal 23 Desember 2014 jam 19.00 kondisi
52
53
ekstremitas atas kanan dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 3,
usia pasien 75 tahun, pasien mengeluh nyeri kepala, kemampuan mendengar pasien
sudah berkurang, pasien mendapat terapi antihipertensi (nicardipine 0,5 mcg/kgBB
sejak masuk di UGD). Menurut Corwin (2009), pada pasien stroke terjadi sumbatan
pada aliran darah otak, sumbatan ini menyebabkan kurangnnya aliran darah ke otak,
sehingga otak kekurangan O2. Otak untuk beraktifitas juga membutuhkan O2.
Kurangnya O2 menyebabkan otak melakukan metabolisme anaerob yang menyebabkan
penurunan produksi ATP sehingga pasien merasa lemas. Selain itu juga disfungsi otak
juga dapat menyebabkan gangguan pada neuromuskular.
Pada Tn. S untuk mengatasi resiko jatuh telah dilakukan tindakan keperawatan
berupa mempertahankan roda tempat tidur tetap terkunci, memasang pengamanan dan
HE keluarga tentang teknik pencegahan resiko jatuh di rumah. Hinnga hari 3 pasien
tidak pernah jatuh sehingga masalah tidak menjadi aktual dan intervensi dihentikan.
BAB 5
KESIMPULAN
Stroke adalah gangguan aliran darah ke otak akibat oklusi pembuluh darah yang
ditandai dengan penurunan kesadaran, kelemahan otot. Penurunan kesadaran
diakibatkan oleh penurunan suplai O2 ke otak sehingga menimbulkan berbagai masalah
termasung hilangnya kekuatan otot.Pada kasus Tn. S, pasien stroke trombotik sebagai
akibat dari hipertensi dan atrial fibrilasi dan riwayat merokok. Masalah yang muncul
pada kasus Tn. S diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi,
resiko jatuh, dan sindrom defisit perawatan diri. Masalah yang menjadi prioritas adalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi, resiko jatuh dari ketiga
masalah tersebut masalah ketidakefektifan penurunan perfusi serebral teratasi sebagian
yaitu MAP: 96,67 mmHg S: 36,5 0C N: 60x/menit, RR: 17 x/menit SaO2 99%, pasien
kooperatif pasien tidak kejang, sehingga intervensi dilanjutkan. Sedangkan masalah
resiko aspirasi dan resiko jatuh tidak menjadi aktual sehingga intervensi dihentikan.
DAFTAR PUSTAKA