Asociacin de Docentes e Investigadores de la

Universidad Nacional de Jos C. Paz

FICHA DE AFILIACIN
(CONSIGNAR DATOS EN IMPRENTA MAYSCULA CON LETRA CLARA)

DATOS PERSONALES
Apellido:

Nombre:

Tipo y N de DNI:
Fecha de
nacimiento:

Nacionalidad:

Domicilio:

Dto.:

Localidad:

Provincia:

Cod. Postal:

Estado civil:
CONTACTO
E-mail:
Telfono fijo:

Celular:
DATOS FAMILIARES
Apellido

Nombre

Cnyuge
Hijxs
Hijxs
Hijxs
Hijxs
CARGOS
Cargos en la UNPAZ
Carrera

Departamento

Cargo

Dedicacin

Tipo de designacin
(regular/interino/contratado)

Ao de ingreso

Cargos en otras Universidades Nacionales (aclarar nombre de universidad)

Administracin pblica
Nac./Prov./CABA

Organismo

Cargo

Nivel

Grado

Ao de ingreso

Solicito mi afiliacin a la Asociacin de Docentes e Investigadores de la Universidad Nacional de Jos

C. Paz

Lugar y fecha: ____________________ Firma: _________________ Aclaracin: ________________________