Direccin Regional de Salud de Ucayali

Direccin de Atencin Integral y Calidad en Salud

Estrategia Sanitaria Regional De Alimentacin Y Nutricin

EESS
Provincia
Distrito

Paterno

1 Panaifo
2
3
4
5
6
7
8
9
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18
19
20

INPE
C.P.
Callera

FORMATO DE REQUERIMIENTO MENSUAL PANTBC- INPE

Direccin del EESS:

Av. Centenario
Mes de Requerimiento
CCPP

Paciente
Materno

Arirama

Nombre

Maria

Direccin
km 12

Fecha
Nacimiento
24/08/1952

DNI

77815034

Dia-Mes
inicio Tx

Period
o Tx

09/01/2013 6m

6m
6m
6m
6m
6m
6m
6m
6m
6m
6m
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6m
6m
6m
6m
6m
______________________________
Responsable de Prog. PANTBC-INPE

Ctas.
por
Entgar
.

Ctas.
Etgda
s.

Centenario

NTBC-INPE
5
Obs