Universidad Estatal del Sur de Manab

Creada mediante Ley Publicada en el registro Oficial 261 del 7 de Febrero del 2001

JEFATURA DE VINCULACION CON LA SOCIEDAD

AREA DE PASANTIAS Y PRACTICAS PRE-PROFESIONALES

FORMULARIO DE PRACTICA PRE-PROFESIONAL

DATOS PERSONALES
Apellido

Nombres

Nro. Cedula

Estado Civil

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

e-mail

Direccin
Domiciliaria

Provincia
Telfono Fijo

Nacionalidad

Ciudad

Telfono
Celular

Parroquia

DATOS ACADEMICOS

Unidad Acadmica

Carrera

Ao de ingreso a la
carrera

Campus Universitario Km Va a Noboa

Semestre que cursa

052600229

Universidad Estatal del Sur de Manab

Creada mediante Ley Publicada en el registro Oficial 261 del 7 de Febrero del 2001

JEFATURA DE VINCULACION CON LA SOCIEDAD

AREA DE PASANTIAS Y PRACTICAS PRE-PROFESIONALES
Periodo Acadmico
Actual

Cantidad de Materias Aprobadas en el

periodo acadmico anterior

DATOS PRACTICA PRE-PROFESIONAL

Nombre de la empresa o institucin a
realizar la practica pre-profesional o
pasanta
Direccin de la empresa o institucin

Departamento o rea en donde va a

realizar sus prcticas

N de meses

Fecha de inicio
Fecha de culminacin
A A A A M M D D A A A A M M D D

N de horas a realizar

Provincia

Cantn

Parroquia

Tutor de la empresa o institucin

e-mail

Tutor Acadmico

e-mail

Firma del Responsable de la Comisin

Practica pre-profesional o pasanta de la Carrera

Firma del Profesional en Formacin

Fecha: _____________________de 2015.

Campus Universitario Km Va a Noboa

052600229