TRAUMA

Dra. Miriam Villada Mena

TRAUMA
OBJETIVOS
Identificar la secuencia correcta de prioridades en la
atencin mdica de urgencia del paciente
politraumatizado

Aplicar los principios descritos en la REVISIN PRIMARIA

y SECUNDARIA en la atencin del paciente
politraumatizado

Aplicar las pautas y tcnicas que se deben utilizar en las

fases de resucitacin inicial y de atencin definitiva en
el tratamiento

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA
EVALUACION INICIAL
Preparacin
El triage
Revisin primaria (ABCDE)
Resucitacin
Auxiliaries para la revisin primaria y
resucitacin
Revisin secundaria
Reevaluacin y monitoreo
Cuidados definitivos

TRAUMA
PREPARACION
Fase Prehospitalaria
Mantenimiento de la va area
Control de hemorragias externas y choque
Inmovilizacin adecuada del paciente
Translado inmediato al sitio ms cercano y apropiado

TRAUMA

TRAUMA
PREPARACION
Fase Intrahospitalaria
Tener con anticipacin los recursos y equipo
adecuado para manejo:

De la va area
Soluciones intavenosas
Equipo de monitoreo
Personal calificado (ACLS, ATLS)
PRECAUCIONES MINIMAS
(CDC, COT, OSHA)

TRAUMA
REVISION PRIMARIA

ABCDE
A. Mantenimiento de la va area y control de columna

cervical.
B. Respiracin y ventilacin
C. Circulacin y control de hemorragias
D. Dficit neurolgico (AVDI)
A. Alerta
V. Respuesta a estmulos Verbales
D. Respuesta a estmulos Dolorosos
I . Inconciente
E. Exposicin / control ambiental

TRAUMA
RESUCITACION

ABC
AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y LA RESUCITACION

Monitoreo hemodinmico
Catteres urinarios y gstricos
Monitoreo ventilatorio
Rx y estudios de Diagnstico

TRAUMA
REVISION SECUNDARIA
No iniciar hasta:
Terminar revisin primaria
Se hayan establecido medidas de resucitacin
El paciente demuestre normalizacin de sus
funciones vitales

Aqu se realiza un exmen neurolgico

completo, incluyendo determinacin de la

escala de coma de GLASGOW

TRAUMA
REVISION SECUNDARIA
I. Historia

(AMPLIA)

A. Alergias
M. Medicamentos tomados habitualmente
P. Patologa previa
LI. Libaciones y ltimos alimentos
A. Ambiente y eventos relacionados con
el

trauma

TRAUMA
REVISION SECUNDARIA
II. Exmen fsico
Cabeza
Trauma maxilo facial
Columna cervical y cuello
Trax
Abdomen
Perine / recto / vagina
Msculo esqueltico
Neurolgico

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

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TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA
AUXILIARES DE LA REVISION
SECUNDARIA

TAC
Urografa
USG
Endoscopa y Broncoscopa
Radiografias obligadas ( 3 )
Cervical / Trax / Pelvis

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA
REEVALUACION

Signos vitales
Gasto urinario (0.5 1 ml / kg / hr )
Gases arteriales
Alivio del dolor
Resultados laboratorio:
BHC, QS, ES, T. Coagulacin, Grupo y RH.

TRAUMA

CRANEO

Anualmente ocurren aproximadamente 500,000 TCE

en los E.U 10% mueren prehospitalariamente

METAS: mantener oxigenacin adecuada y tensin

arterial suficiente para mantener perfusin cerebral

TRIAGE: depende de la severidad del dao

Es importante establecer contacto con el neurocirujano

TRAUMA CRANEO
FISIOLOGIA
PRESION INTRACRANEANA (PIC)
8 - 12 mmHg
> 20 mmHg
> 40 mmHg

Normal
Alta
Grave

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)

PPC = TAM - PIC
NL = 70mmHg

TRAUMA CRANEO
La autorregulacin cerebral, mantiene el flujo sanguineo

cerebral (FSC) constante con oscilaciones de la TA 50 - 160

mmHg.

El Px con TCE pierde la autorregulacin y la PPC depende

exclusivamemte de la TAM

TAM 90 - 110 mmHg

Evitamos vasoespasmo

Evitamos sangrado

TRAUMA

CRANEO

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)

50 ml / 100 mg / min
20 - 25 cc / 100 mg / min

Actividad elctrica
cerebral desaparece

5 cc / 100 mg / min

Muerte celular
Dao irreversible

TRAUMA CRANEO
TIPOS DE FRACTURAS
Bveda / base
Lineales / estrelladas
Penetrantes / no penetrantes
para identificarlas:
placas simples de crneo
TAC crneo con ventana sea.

TRAUMA CRANEO
SIGNOS CLINICOS
Piso anterior

Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)

Piso posterior

Equimosis retroauricular (sgno de Battle )

Piso medio

Otorragia

TRAUMA

CRANEO

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CRANEO

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CRANEO

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CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

Que tipo de lesiones podemos encontrar el

la TAC de crneo
Contusiones simples, edema cerebral
Hematomas intracraneales
Subdurales - 40%
Epidurales
- asociados a sangrados arteria

meningea media
Dao axonal difuso
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia parenquimatosa
Cuerpos extraos:
balas, fragmentos seos, arma blanca

TRAUMA
Hematoma
subdural

CRANEO

TRAUMA
Hematoma
epidural

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

MANEJO EN URGENCIAS

ABC
Controlar la va area,
si Glasgow < 8 = Intubacin VMC
Iniciar revisin primaria y secundaria
Es importante revisar Glasgow, respuesta pupilar,
movimientos extraoculares cada 5 minutos.
Colocar la cabecera del paciente a 30 grados.
Tomar muestras de sangre
NO colocar SNG en pacientes con sospecha de fractura de piso
anterior

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA CRANEO
MANEJO Y SIGNOS CLINICOS
LEVE:
asintomtico o cefalea leve, despierto, alerta, Glasgow 14 - 15.

Observacin de 12 a 24 hrs.
TAC de crneo ( si hubo perdida del estado de alerta)
Placas simples de crneo
Analgsicos
Opcional: Rx columna cervical, perfil toxicolgico.

TRAUMA CRANEO
MANEJO Y SIGNOS CLINICOS
MODERADO:
Confusos, somnolientos, dficit focal, 10 - 20% caen en
coma, Glasgow 9 - 13.

ABC
TAC crneo con ventana sea
Hospitalizacin
Valoracin por neurlogo

TRAUMA

CRANEO

MANEJO Y SIGNOS CLINICOS

GRAVE:
Glasgow 3 - 8

ABCDE
Intubacin orotraqueal y VMC

FiO2 100%

Hiperventilacin

TAC de crneo
Lavado peritoneal
Reanimacin con soluciones salinas

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
SISTEMICO:
Mantener signos vitales
Estabilizacin metablica:
glucosa, Na, K, PFH
Correccin de coagulopatias (PG, PFC)
Hipotermia

NEUROLOGICO:
PIC
PPC

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
PRESION INTRACRANEANA (PIC)
El estandar de oro es la Colocacin de catter de
ventriculostoma o colocacin de catter de
Codman en parenquima cerebral (previa
calibracin).
Esto nos permite monitorizar la PIC y drenar LCR

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
Administrar
Analgsicos
sedantes
relajantes

Manitol (1 gr / kg )
Hiperventilar al paciente ( PaCO2 30 - 35 mmHg )
Vasoconstriccin mejora FSC y PPC.

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
OTRAS MEDIDAS
Anticonvulsivantes
DFH 20 mg / kg (impregnacin)

Antibiticos de forma emprica

( solo si hay heridas abiertas o el TCE es penetrante)
Cefalosporinas de 3a generacin + Aminoglucosidos.

LAMAR DE INMEDIATO AL
NEUROCIRUJANO

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

Cualquier lesin por arriba de la clavicula es indicacin

para investigar lesion de la columna cervical
Se debe buscar lesin de columna con o sin dficit
neurolgico en pacientes con trauma mltiple

FRECUENCIA

55% cervical
15% torcica
15% toracolumbar
15% lumbosacra

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

LESION MEDULAR
Causas comunes
Accidentes vehiculares 40 %
Cadas 20 %
Herida por arma de fuego 17 %

Efecto en otros rganos

Parlisis de msculos respiratorios
Parlisis de diafragmas
Falta de dolor

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

Clasificacin
Nivel
C1 T1
cuadripleja
Abajo de T1
parapleja
Severidad del dficit neurolgico
Completa, incompleta
Movimientos voluntarios
Reflejo de esfnteres
Sndrome de cordn espinal
Morfologa
Fractura
Fractura-luxacin
Lesin medular sin anormalidades radiogrficas
Penetrantes

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

Sndrome de cordn espinal

Central :
Perdida de la motricidad de extremidades superiores, comunmente por
hiperextencin cervical
buen pronostico

Anterior :
Paraplegia, perdida de sensacin de dolor y temperatura, asociado a infarto
medular
la de peor pronostico.

Sx de Brown - Sequard :
raramente visto, hemidiseccin de la mdula
prdida motora ipsilateral y prdida de la propiocepcin
pronostico moderado

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TIPOS ESPECIFICOS DE LESION DE

COLUMNA VERTEBRAL

Sobrecarga axial
Flexin
Extensin
Rotacin
Flexin lateral
Distraccin

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

DIAGNOSTICO
Evaluacin clnica

sensibilidad
motricidad
reflejos osteotendinosos
esfnteres

Evaluacin Radiolgica :
Columna cervical AP y lateral
TAC
RNM

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRATAMIENTO

INMOVILIZACION Y
TRACCION
Collarin blando
Collarin rgido
Filadelfia
Miami
Tabla rgida

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Antiinflamatorios
Analgsicos
Esteroides: Solo si hay evidencia clnica y Rx
de lesin medular,
En las primeras 8 hrs
Metilprednisolona:

30mg / kg / en bolo
5.4 mg / kg para 23 horas

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

CUELLO
Se divide bsicamente en dos tipos:
Sangrantes
Penetrantes
QUE TIPO DE LESIONES PODEMOS
ENCONTRAR
Lesiones de estructuras vasculares
Cuerpos vertebrales
Lesin del aparato respiratorio
Lesin de tejidos blandos

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

MECANISMOS DE LESION

Flexin
Extencin
Compresin
Machacamiento
Destruccin: Punzo-cortante, Penetrante
Rotacin

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

QUE HACER

ABC
INMOVILIZACION DE CUELLO

Control de la hemorragia
Identificacin de lesiones vasculares y tejidos blandos
Buscar enfisema subcutneo, hemoptisis
Buscar pulsos y hematomas
No colocar sonda nasogstrica, si sospechan lesin de tubo
digestivo
Sedacin y analgesia

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRATAMIENTO
ESPECIFICO
Lesin de via area
Cricotoma / traqueostoma
Neumokit / Sello pleural

Sangrado
Sol. Cristaloides o productos hemticos
Interconsultar a Ciruga vascular
Compresin y pinzamiento

Lesion de estructuras no vasculares

Laringoscopa directa
Aspiracin activa
Endoscopa

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

METODOS DIAGNOSTICOS

TAC de cuello
TAC de crneo
Broncoscopa
Endoscopa
Angiografa de vasos de cuello

TRAUMA

TORAX

Mortalidad en el ao 1800 > 60 %

Actualmente la mortalidad < 10 %
Menos del 15 % requieren toracotoma
La mayora de los pacientes pueden ser tratados por
procedimientos y tecnicas que estn al alcance de
cualquier medico

TRAUMA

TORAX

REVISION PRIMARIA

ABC
Evaluacin de respiracin, venas del cuello, parilla
costal, heridas visibles hematomas, deformidad sea
Historia: Antecedentes patolgicos
Mecanismos de lesion

TRAUMA

TORAX

TIPOS ESPECIFICOS DE LESION TORACICA

Parilla costal
Hemo - Neumotrax
Diafragma
Esfago

Pulmn
Corazn
Grandes vasos
Miscelnea

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA
Contusin
pulmonar

Hipoxia

TORAX
Lesion del rbol
traqueobronquial

No hipoxia`
Intubacin bronquial selectiva
Colocacin de tubo pleural

O2
VMC

O2
Ciruga de urgencia

TRAUMA
Contusin
pulmonar

TORAX

TRAUMA
Contusin
pulmonar

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

LESIONES CARDIACAS CERRADAS

Contusin miocrdica
Dolor torcico
Arrtmias: Taquicardia, FA, BRHH, Contracciones
prematuras ventriculares, Bloqueo AV
Hipotensin
Ecocardiograma: disminucin en la movilidad

Ruptura ventricular / auricular:

Tamponade
Estado de choque

TRAUMA

TORAX

LESION DE GRANDES VASOS

Ruptura traumtica de la aorta: Muerte sbita
Laceracin artica
Manejo: vigilar Hipotensin, cristaloides, sangre,
Valoracin por Ciruga vascular
Mtodos Dx
Placa simple de trax
TAC de trax
Ecocardiograma

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

LESION DE PARILLA COSTAL

Contusion muscular simple
Fracturas
Fx costal
Neumotrax, Contusion pulmonar
Fx 1eras 3 costillas Lesion de via area y grandes vasos
Fx costal 9-12
Lesion abdominal
2 o ms Fx en dos o ms
TORAX INESTABLE
lugares
Fx de escapula
Lesion de grandes vasos y plexo
braquial
Fx de esternn
Contusion cardiaca

TRAUMA
Asimetra de
trax

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

MANEJO INICIAL

Instalacin de O2
Signos vitales
Vas venosas perifricas
Analgesia
Toma de muestras para laboratorios
Toma de estudios de imagen

TRAUMA

TORAX

RESUCITACION INICIAL
Neumotrax

Tamponade

Neumokit
Sello pleural

Choque

Soluciones

Pericardiocentesis

Paro cardiorespiratorio

RCP avanzado

TRAUMA

TORAX

LESION DE ESOFAGO Y MEDIASTINO

Son ms comunes en trauma penetrante
Raras en trauma cerrado
Pueden ser fatales
Causadas por expulsion forzada de contenido gstrico
Iatrognica

CUADRO CLINICO
Dolor intenso fuera de proporcin
Neumotrax / Neumomediastino
Drenaje torcico con restos alimentarios

MANEJO
Toracotoma
Drenaje de espacio pleural y mediastinal

TRAUMA

ABDOMEN

Existen 2 tipos de lesion

Trauma cerrado

Compresin o lesin aplastamiento

Desgarramiento
Desaceleracin
Organos afectados
Bazo
Hgado
Hematoma retroperitoneal

40 45 %
35 45 %
15 %

TRAUMA

ABDOMEN

Herida penetrante
Arma blanca
Organos afectados
Hgado 40 %
Intestino delgado 30 %
Diafragma
20 %
Colon 15 %

Arma de fuego
Organos afectados
Intestino delgado 50 %
Colon 40 %
Higado 30 %
Estructuras vasculares

25 %

TRAUMA
Anatoma externa
Abdomen anterior
Flanco
Espalda

Anatoma interna
Cavidad peritoneal
Cavidad plvica
Espacio retroperitoneal

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

Tiempo de evaluacin
El mecanismo lesin
Localizacin
Estado hemodinmico
Las lesiones abdominales no reconocidas continuan siendo la
causa de muerte prevenible

TRAUMA
EVALUACION

Pacientes hipotensos
Examen fsico rpido
Distencin y dolor

Lavado peritoneal
Ciruga inmediata
Laparoscpica
Laparotoma exploradora

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

EVALUACION

Pacientes estables
Exmen fsico ms prolongado
Inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin
Tipo de herida
Arma blanca
Arma de fuego

Estabilidad pelvica
Pene, regin perianal, recto, vagina
glteos

TRAUMA

ABDOMEN

ESTUDIOS RADIOLOGICOS
En trauma cerrado
Rx trax de pie
Aire estraluminal o subdiafragmtico
Prdida del psoas (lesin retroperitoneal)

En trauma penetrante
Paciente estable
Rx de trax
Hemotrax o neumotrax

Rx abdomen supina
Determinar trayectoria del proyectil
Aire retroperitoneal

TRAUMA
ESTUDIOS CONTRASTADOS
1.
2.
3.

Urografa excretora
Gastrointestinal
Cistografa

ESTUDIOS ESPECIALES
1.
2.
3.

Lavado peritoneal
Ultrasonido
TAC

ABDOMEN

TRAUMA
Ruptura
diafragma

ABDOMEN

TRAUMA

Ruptura
diafragma

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN
Ruptura
diafragma

TRAUMA

Gastrotrax

ABDOMEN

TRAUMA
Lesin renal

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN
Lesin renal

TRAUMA
Lesin renal

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN
Lesin de bazo

TRAUMA

ABDOMEN
Lesin de bazo

TRAUMA

ABDOMEN

Lesin de
hgado

TRAUMA

Lesin de
hgado

ABDOMEN

TRAUMA
Lesin de
hgado

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Reestablecer los signos vitales

Optimizar oxigenacin y perfusin tisular
Delinear el mecanismo de lesin
Exmen fsico inicial meticuloso y repetido a intervalos
regulares
Seleccionar las maniobras diagnsticas
Mantener alto indice de sospecha de lesiones vasculares
Intervencin quirrgica inmediata

TRAUMA
MANEJO
Iniciar el

ABDOMEN

ABC

Toma de muestras sanguneas y de orina

BH, QS, tiempos coagulacin, tipo de sangre, amilasa, lipasa,
PFH, HGC (mujeres)
Niveles de etanol, perfil toxicolgico

Sonda nasogstrica
Catter urinario
NUNCA introducir el dedo o isopos en los orificios de entrada y salida

TRAUMA

ABDOMEN

MANEJO
Lquidos
Cristaloides

Productos hemticos

Hartman, fisiolgica

Paquete globular
Plasma fresco congelado

TRAUMA

ABDOMEN

MANEJO
Indicaciones de laparotoma en adultos

Basadas en evaluacin clnica

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trauma de abdomen cerrado con LPD o USG positivos

Trauma cerrado con hipotensin recurrente a pesar de resucitacin
Datos tempranos de peritonitis
Hipotensin con herida abdominal penetrante
Sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario por trauma penetrante
Heridas por arma de fuego
Evisceracin

TRAUMA

ABDOMEN

MANEJO
Indicaciones de laparotoma en adultos

1.
2.

Basadas en evaluacin radiolgica

Aire libre en retroperitoneo o subdiafragmtico
TAC contrastada que demuestra ruptura de:
1. tracto gastrointestinal
2. Lesin de vejiga intraabdominal
3. Lesin de pedculo renal
4. Lesin severa de parnquima viceral