PRPURA PALPABLE Y NO PALPABLE.

Se observa prpura cuando hay

extravasacin de eritrocitos en la dermis y, por tanto, las lesiones no
desaparecen al comprimirlas. Sucede lo contrario en las lesiones eritematosas o
de color violceo debidas a vasodilatacin localizada, que desaparecen al
comprimirlas. La prpura (> 3 mm) y las petequias (<2 mm) se clasifican en dos
grupos principales, palpables y no palpables.
Las causas ms frecuentes de petequias y prpura no palpables son procesos
cutneos primarios como traumatismos, prpura solar y capilaritis. Son causas
menos frecuentes la prpura esteroidea y la vasculitis livedoide.

La prpura solar se observa sobre todo en la superficie de extensin de los

antebrazos, mientras que la prpura esteroidea, secundaria a glucocorticoides
tpicos potentes o a un sndrome de Cushing endgeno o exgeno, puede ser ms
diseminada. En ambos casos existe una alteracin del tejido conjuntivo de soporte
que rodea los vasos sanguneos drmicos. Por el contrario, las petequias que son
consecuencia de una capilaritis se localizan principalmente en las extremidades
inferiores. En la capilaritis hay una extravasacin de eritrocitos como consecuencia
de una inflamacin linfocitaria perivascular. Las petequias son de color rojo
brillante, de 1 a 2 mm de dimetro y diseminadas dentro de mculas anulares o con
forma de moneda y de color amarillo-marrn causado por los depsitos de
hemosiderina en la dermis.

CAUSAS DE PRPURA NO PALPABLE

Las causas sistmicas de prpura no palpable se clasifican en varias categoras: las
secundarias a trastornos de la coagulacin y fragilidad capilar.
En el primer grupo se encuentran la trombocitopenia (cap. 101), las alteraciones de
la funcin plaquetaria, como la que se observa en la uremia, y los defectos de
factores de coagulacin. La localizacin inicial de las petequias por trombocitopenia
es la parte distal de las extremidades inferiores. La fragilidad capilar ocasiona
prpura no palpable en los pacientes con amiloidosis sistmica o los trastornos de
la produccin de colgeno como el sndrome de Ehlers-Danlos, y en el escorbuto. En
este ltimo se observan pelos aplanados en espiral con hemorragia adyacente en
extremidades inferiores, adems de gingivitis.
Entre otras causas de prpura no palpable encuentran la coagulacin intravascular
diseminada (disseminated intravascular coagulation, DIC o CID en espaol), la
crioglobulinemia monoclonal, la prpura trombtica trombocitopnica y las
reacciones a la warfarina.
La CID se desencadena por diversos tipos de infecciones (gramnegativos,
grampositivos, virus y rickettsias), as como por lesiones tisulares y neoplasias. Se
observa prpura diseminada e infartos hemorrgicos en la parte distal de las
extremidades. Se encuentran lesiones similares, en la prpura fulminante, una
forma de DIC con fiebre e hipotensin que aparece casi siempre en los nios
despus de infecciones tales como varicela, escarlatina o infeccin de las vas
respiratorias superiores. En ambos procesos pueden aparecer ampollas
hemorrgicas en la piel afectada.
La crioglobulinemia monoclonal se asocia con el mieloma mltiple, la
macroglobulinemia de Waldenstrm, la leucemia linfoide y el linfoma. En estos
pacientes se observa prpura, principalmente de las extremidades inferiores, e
infartos hemorrgicos en los dedos de las manos y los pies. La exposicin al fro o el
aumento de la viscosidad srica pueden producir exacerbaciones de la actividad de
la enfermedad. En las biopsias se observan precipitados de crioglobulina en el
interior de los vasos drmicos. Se han encontrado depsitos similares en el pulmn,
el cerebro y los glomrulos renales.
Los pacientes con prpura trombtica trombocitopnica tambin pueden presentar
infartos hemorrgicos como consecuencia de trombosis intravasculares. Otros
signos son prpura trombocitopnica, fiebre y anemia hemoltica microangioptica
(cap. 93).

La administracin de warfarina puede producir zonas dolorosas de eritema que se

convierten en purpricas y posteriormente necrticas, con una escara negra
adherente. Esta reaccin se observa sobre todo en las mujeres y en las zonas con
abundante grasa subcutnea: mamas, abdomen, nalgas, muslos y pantorrillas. El
eritema y la prpura aparecen entre el tercero y el dcimo da de tratamiento, muy
probablemente como consecuencia de un desequilibrio transitorio entre las
concentraciones de los factores anticoagulantes y procoagulantes dependientes de
la vitamina K. La continuacin del tratamiento no exacerba las lesiones
preexistentes, y los pacientes con un defecto heredado o adquirido de la protena C
tienen mayor riesgo de sufrir esta reaccin particular, as como de padecer una
prpura fulminante.
La prpura secundaria a las embolias de colesterol se suele observar en las
extremidades inferiores de pacientes con enfermedad vascular aterosclertica. A
menudo, aparece despus de un tratamiento anticoagulante o de una intervencin
vascular invasora, como una arteriografa, pero tambin puede aparecer
espontneamente por desintegracin de las placas de ateroma
Otras alteraciones concurrentes son livedo reticularis, gangrena, cianosis, ndulos
subcutneos y lceras isqumicas
La prpura hipergammaglobulinmica de Waldenstrm es un proceso crnico que
se caracteriza por petequias en las extremidades inferiores. Existen complejos
circulantes de molculas IgG anti-IgG, y las exacerbaciones estn relacionadas con
la bipedestacin o la deambulacin prolongadas.
CAUSAS DE PRPURA PALPABLE
Las prpuras palpables se subdividen a su vez en vasculticas y emblicas. En el
grupo de los trastornos vasculticos, la vasculitis leucocitoclstica (leukocytoclastic
vasculitis, LCV), tambin conocida como vasculitis alrgica o vasculitis de pequeos
vasos, es la que ms a menudo se acompaa de prpura palpable. Entre las causas
subyacentes se incluyen frmacos (p. ej. antibiticos), infecciones (p. ej. hepatitis C)
y enfermedades del tejido conectivo.

La prpura de Henoch-Schnlein es un subtipo de LCV aguda que se observa sobre

todo en los nios y los adolescentes despus de una infeccin de las vas
respiratorias inferiores. La mayor parte de las lesiones se encuentran en las
extremidades inferiores y las nalgas. Entre las manifestaciones sistmicas se
encuentran fiebre, artralgias (sobre todo en rodillas y tobillos), dolor abdominal,
hemorragia digestiva y nefritis.

La arteritis produce isquemia de la piel, lo que explica los contornos irregulares de

la prpura
Diversos tipos de embolia infecciosa pueden producir prpura palpable. Estas
lesiones emblicas suelen ser de contorno irregular, a diferencia de las lesiones de
la vasculitis leucocitoclstica, que tienen forma circular. Los mbolos infecciosos se
deben casi siempre a cocos gramnegativos (meningococos, gonococos), bacilos
gramnegativos (enterobacterias) y cocos grampositivos (estafilococos). Otras
causas son Rickettsia y, en los pacientes inmunodeprimidos, Candida y hongos
oportunistas.
Las lesiones emblicas en la meningococcemia aguda se encuentran sobre todo en
el tronco, las extremidades inferiores y los puntos de presin, y a menudo adoptan
un color gris metlico. Su tamao oscila entre 1 mm y varios centmetros, y es
posible cultivar los microorganismos a partir de ellas. Otros datos son los
antecedentes de infeccin de vas respiratorias superiores, fiebre, meningitis, DIC y,
en algunos pacientes, un dficit de los componentes terminales del complemento.
En la infeccin gonoccica diseminada (sndrome artritis-dermatitis) se encuentra
un pequeo nmero de ppulas y vesculo-pstulas con prpura central o necrosis
hemorrgica sobre las articulaciones de la porcin distal de las extremidades. Otros
sntomas son artralgias, tenosinovitis y fiebre. Para confirmar el diagnstico es
preciso realizar una tincin de Gram de estas lesiones.
Las lesiones del ectima gangrenoso comienzan como ppulas o placas eritematosas
y edematosas que posteriormente desarrollan prpura central y necrosis. En estas
lesiones tambin se forman ampollas, y se encuentran con frecuencia en la zona de
la cintura. El microorganismo relacionado clsicamente con el ectima gangrenoso es
Pseudomonas aeruginosa, aunque otros bacilos gramnegativos como Klebsiella,
Escherichia coli y Serratia pueden producir lesiones similares. En los pacientes
inmunodeprimidos, la relacin de patgenos potenciales se ampla con Candida y
hongos oportunistas.