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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Gua de Referencia
Rpida

Diagnstico y
Tratamiento del
C NCER C ERVICOUTERINO

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-xxx-xx

Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Gua de Referencia Rpida


CIE-10: C53X
Tumor Maligno del cuello del tero
GPC
Diagnstico y tratamiento del cncer cervicouterino
ISBN en trmite
DIAGNSTICO
El cncer del cuello uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del crvix que se manifiesta
inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, las cuales progresan a un cncer in situ
(confinado a la superficie epitelial) o un cncer invasor en donde las clulas con transformacin maligna traspasan la
membrana basal
Toda paciente con sospecha de cncer crvicouterino deber ser corroborado mediante colposcopia y toma de estudio
histopatolgico el cual se realizar mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnstico
El estudio de todas las pacientes con cncer crvicouterino debe incluir historia clnica completa, examen fsico
completo. Toma de citologa y biopsia por
La estadificacin clnica del cncer cervical es usando los criterios de la Federacin Internacional de Gineco-obstetricia
(FIGO), la cual no toma en cuenta los resultados de Tomografa axial computada (TAC), Resonancia magntica
nuclear (RMN) ni Tomografa por emisin de positrones (PET).
La paciente con hallazgo incidental histopatolgico definitivo de cncer cervicouterino sometida a ciruga por otra
causa se debe valorar la extensin de la enfermedad
(Algoritmo 8 y 9 )

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Toda paciente con sospecha de cncer crvicouterino deber ser corroborado mediante colposcopia y toma de estudio
histopatolgico el cual se realizar mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnstico
El estudio de todas las pacientes con cncer crvicouterino debe incluir: biometra, qumica sangunea, incluyendo
pruebas de funcin renal y heptica.
En las pacientes que se tenga sospecha de estar involucrado vejiga
rectosigmoidoscopa con toma de biopsia.

o recto deber solicitarse cistoscopia y

Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

La tomografa axial computarizada es recomendable como el estudio mnimo para la estadificacin y planificacin del
tratamiento
La resonancia magntica (RM) y/o tomografa por emisin de positrones (PET)
Son estudios recomendables para la planeacin del tratamiento en pacientes con etapas no operables, sin embargo su
realizacin depender de los recursos de cada centro hospitalario.
El cono cervical es fundamental para estadificar el cncer microinvasor y/o determinar invasin.
Cncer cervicouterio y embarazo
La paciente embarazada con diagnstico de cncer cervicouterino debe ser analizado su caso por un comit
multidisciplinario de la institucin, individualizando el problema y con el consentimiento informado de la paciente.
EL legrado o raspado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada
En las embarazadas la colposcopa es una intervencin diagnostica adecuada
experimentados.

y debe ser realizada por mdicos

La biopsia de lesiones sospechosas de NIC II; III O cncer es una intervencin aceptable
Las pacientes diagnosticadas con cncer cervicouterino antes de las 16 semanas de gestacin debern ser tratadas de
forma inmediata independientemente de la etapa

TRATAMIENTO QUIRUGICO
La ciruga es la primera opcin en pacientes jvenes sin contraindicaciones quirrgicas.
Con la realizacin de la ciruga se obtiene muchos factores pronsticos que incluye el tamao del tumor primario,
profundidad de la invasin estromal, presencia o ausencia de mrgenes del tumor cerca de vagina o parametrios y
estado ganglionar.
Para los estadios tempranos la ciruga conserva los ovarios evitando la menopausia temprana, vagina mas corta y
fibrosa preservando la funcin sexual, en comparacin con la radioterapia radical
Las pacientes con estadio IA1, el tratamiento estndar consiste en conizacin con mrgenes libres y/o histerectoma
extrafacial. (Algoritmo 2)
La opcin de tratamiento depende de algunos factores que incluyen:
-Preferencia de la paciente,

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-Preservacin de la funcin vaginal y ovrica, -Condiciones de enfermedades concomitantes que limitan la ciruga por
un alto riesgo quirrgico. (Algoritmo 4)
En el estadio IA1 y ausencia de infiltracin linfovascular el porcentaje de afeccin ganglionar es menor de 1 % y en
caso de afeccin linfovascular el porcentaje es de 8.2%
En ausencia de infiltracin linfovascular , la diseccin linftica no est indicada y la histerectoma es el tratamiento de
eleccin si la paciente tiene paridad satisfecha, con conservacin de ovario en las mujeres jvenes
Y las mujeres con deseo de conservacin de la fertilidad el cono es el tratamiento de eleccin (Algoritmo 2)
Con invasin linfovascular el tratamiento debe individualizarse considerando. .
Histerectoma radical modificada ms linfadenectoma plvica o en caso que no se pueda realizar ciruga la radioterapia
intracavitaria es una opcin.
En estadio IA2 el tratamiento es histerectoma radical Piver III con linfadenectomia plvica y muestreo ganglionar para
artico.
Las pacientes con estadificacin IB1 y IIA1 (tumores menores de 4 cm).
El tratamiento se realizar con histerectoma Piver III radical linfadenectomia plvica y muestreo linftico para
artico.
Solo en lesiones estado IB1 con tumor menor de 2cm que se quiera preservar la fertilidad se puede realizar
traquelectomia radical con linfadenectomia plvica y muestreo para artico (Algoritmo 3)
En caso de que se quiera preservar la fertilidad se realizar traquelectoma radical con linfadenectomia plvica y
muestreo para artico.
En las pacientes con estadificacin IB1 menores de 2 cm. se tiene la alternativa en mujeres sin paridad satisfecha la
opcin de traquelectoma ms linfadenectoma plvica y paraortica. Cuando ganglios plvicos positivos son
identificados durante la histerectoma radical, la prctica de abortar la ciruga no ha sido aprobado por ningn estudio
aleatorizado.
Hallazgos quirrgicos:
Ganglios negativos: se puede mantener solo en observacin.
Si se combina con factores de alto riesgo como tamao del tumor, invasin estromal profunda o invasin al espacio
linfovascular, se puede aplicar radioterapia plvica
Ganglios plvicos positivos, o mrgenes quirrgicos positivos.
Se dar radioterapia plvica con quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia vaginal
Ganglios plvicos positivos, o mrgenes quirrgicos positivos.
Se dar radioterapia plvica con quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia vaginal
Ganglios par articos positivos:
Solicitar TAC y/o PET, si no hay datos de metstasis a distancia iniciar Radioterapia a ganglios paraorticos,
quimioterapia concomitante a base de platino, Radioterapia a pelvis y braquiterapia vaginal.
La recurrencia local posterior a radioterapia es potencialmente curativa con histerectoma radical y/ o exenteracin
plvica, siendo la supervivencia de un 30 a 60 % con factores pronsticos favorables.
Pacientes cuidadosamente seleccionadas con tumores centrales menores de 2 cm son candidatas a histerectoma

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radical
Con datos de metstasis a distancia positivo, valorar toma de biopsia de lugares sospechosos y de confirmarse valorar
terapia sistmica individualizada + Radioterapia

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En el estadio IB2 las opciones de tratamiento son:
Radioterapia plvica + quimioterapia concomitante que contenga cisplatino* + braquiterapia con dosis en el punto A
de 85 Gy.
Histerectoma radical con linfadenectomia plvica con muestreo para artico.
Radioterapia plvica + quimioterapia concomitante que contenga cisplatino + histerectoma complementaria
(Algoritmo 6)
El esquema de quimioterapia concomitante a radioterapia es a base de Cisplatino 40mg/m2 semanal durante el
periodo de radioterapia externa.
Las posibilidades de su administracin depender de cada centro hospitalario
En las pacientes a partir del estadio IB2, IIA2 (tumores mayores de 4 cm), IIIA, IIIB y IVA el estndar de tratamiento
es radioterapia plvica ms quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia.
(Algoritmo 6)
En las pacientes con estadio IV B el tratamiento para paliacin de sntomas y las opciones de tratamiento es con
quimioterapia sistmica basada en platino y/o radioterapia plvica o a sitios sintomticos y cuidados paliativos. (Ver
GPC Cuidados Paliativos)(Algoritmo 7)
Cuando la recurrencia es en un sitio localizado se planteara la reseccin o quimioterapia y radioterapia
La recurrencia sistmica cuando es en mltiples sitios es quimioterapia paliativa o manejo paliativo.
Todas las pacientes con Estadio IA con metstasis ganglionar requieren tratamiento adyuvante con quimioterapia y
Radioterapia concomitante teniendo como base farmacolgica el cisplatino

En las pacientes con estadio IV B se recomienda el tratamiento para paliacin de sntomas y las opciones de
tratamiento son quimioterapia sistmica basada en cisplatino + paclitaxel y/o radioterapia a sitios sintomticos o
cuidados paliativos(Ver GPV Cuidados Paliativos)
En las pacientes que presentan persistencia tumoral posterior a tratamiento de radioterapia si sta no es
quirrgicamente accesible se debe otorgar quimioterapia con fines paliativos.
Los estrgenos vaginales disminuyen la Dispareunia, alteraciones del epitelio vaginal y estenosis

Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

La terapia hormonal de reemplazo se indica cuando existe sintomatologa de sndrome climatrico causado por el
tratamiento oncolgico

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Radioterapia:
En las pacientes a partir del estadio IB2, IIA2 (tumores mayores de 4 cm), IIIA, IIIB y IVA el estndar de tratamiento
es radioterapia plvica ms quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia. (Algoritmo 6)La otra
opcin de tratamiento es radioterapia plvica (teleterapia) +braquiterapia Punto A con dosis de 85-90 Gy.
En caso que no se pueda realizar ciruga la teraputica ser con teleterapia y Braquiterapia con dosis de 75 a 80 Gy
Con datos de metstasis a distancia positivo, valorar toma de biopsia de lugares sospechosos y de confirmarse valorar
terapia sistmica individualizada + Radioterapia
El tratamiento con radioterapia a campo extendido y quimioterapia concomitante en pacientes con ganglios para
articos positivos ha mostrado mayor morbilidad aguda, por lo que su administracin queda a consideracin y
experiencia del equipo tratante.
Las complicaciones de la radioterapia se pueden presentar en forma aguda o crnica en diferentes reas:

Piel (Descamacin, piel seca o hmeda)

Vejiga (urgencia miccional, hematuria, disuria, estenosis uretral o ureteral, necrosis, fstulas)

Proctolgicas ( Proctitis,)

Vaginales (necrosis y estenosis vaginal,)


Otras (edema de pierna, necrosis de tejidos blandos, fractura de cabeza femoral (<5%), mielosupresin, y absceso
plvico.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Referencia de Segundo a Tercer nivel
Pacientes con biopsia y diagnstico histolgico de cncer crvicouterino in situ debern ser tratadas en un segundo
nivel de atencin.
Pacientes a las que se realizo cono y diagnstico de cncer crvicouterino etapa clnica 1A1 sin infiltracin
linfovascular, debern de ser tratadas en segundo nivel de atencin.
Pacientes a las que se le realizo cono y diagnostico de cncer crvicouterino etapa clnica 1A1 con infiltracin
linfovascular de ser enviada en un servicio de oncologa o centro oncolgico
Pacientes a las que se realizo cono y diagnstico de cncer crvicouterino etapa clnica 1A1 sin infiltracin
linfovascular, debern de ser tratadas en segundo nivel de atencin.
Pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino etapa clnica 1A2 con y sin infiltracin linfovascular deben ser
atendidas en el servicio o centro oncolgico
6

Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Pacientes con diagnstico de cncer crvicouterino etapa clnica IB a la IV debe ser atendida en el servicio o centro
oncolgico
Pacientes con antecedente de cncer crvicouterino que durante su vigilancia presenten recurrencia locorregional
y/o sistmica deben ser referidas al servicio o centro oncolgico.
La paciente con cncer crvicouterino que termina su periodo de vigilancia por 5 aos en servicio o centro oncolgico
debe ser contrarreferida a su unidad de medicina familiar para su vigilancia permanente
La paciente con cncer crvicouterino y lesin en otros rganos debe ser enviada a valoracin y manejo por el Mdico
especialista especfico
La morbilidad vsico-rectal posterior a radioterapia debe ser tratada por el especialista correspondiente

INCAPACIDAD
Pacientes con tratamiento cono cervical, se requieren 7 das de recuperacin e incapacidad.
Pacientes con tratamiento cono cervical ms linfadenectoma plvica se requiere 21 a 28 das de recuperacin e
incapacidad, de acuerdo a la valoracin mdica.
Pacientes con traquelectoma se requiere 21 das de recuperacin e incapacidad
Pacientes con tratamiento de histerectoma total abdominal extrafacial y radical se requiere 28 das de recuperacin e
incapacidad.
Pacientes con radioterapia radical oscila entre 80 a 100 das de recuperacin e incapacidad, individualizando cada caso.

Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

ESCALAS
Cuadro I. Estadificacin del cncer cervicouterino
Figo 2009
Estadio

Hallazgos Patolgicos

ESTADIO O

Primario. Carcinoma in situ

ESTADIO I

El cncer esta estrictamente confinado al cerviz, la extensin del cuerpo debe ser descartada

Estadio 1A

Carcinoma invasivo el cual puede ser diagnosticado slo por microscopa, con una invasin de profundidad 5
milmetros y una extensin no 7 mm La invasin del cncer solo puede valorarse por microscopia.
Todas las lesiones macroscpicamente visibles, aun con invasin Superficial son etapas 1B

Estadio 1A1

Invasin estromal de 3 mm en profundidad y no mayor de 7 mm en su extensin horizontal.

Estadio 1A2

Invasin estromal de 3 a 5 mm de profundidad y no mayor de 7 mm en su extensin horizontal

Estadio 1B

Tumor clnicamente visible confinado al crvix o lesin microscpica Mayor a 1A2 *

Estadio 1B1

Tumor clnicamente visible, menor de 4 cm. en su dimensin mayor

Estadio 1B2

Tumor clnicamente visible, mayor de 4 cm. en su dimensin mayor

ESTADIO II

Tumor que invade ms all del tero, pero no alcanza la pared plvica o el tercio Inferior de la vagina

Estadio IIA.

Sin invasin parametrial

IIA1

Lesin clnicamente visible 4 cm en su dimensin mayor

IIA2

Lesin clnicamente visible >4cm in su dimensin mayor

Estadio IIB

Con invasin parametrial obvia

ESTADIO III

Tumor que invade hasta la pared plvica o el tercio inferior de la vagina y/o que provoca hidronefrosis o rin y ri
funcional.**

Estadio IIIA

Tumor que invade el tercio inferior de la vagina, no invade la pared plvica.

Estadio IIIB

Tumor que invade la pared plvica, que causa hidronefrosis o rin no funcional

ESTADIO IV.

El cncer se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o infiltra (confirmacin histolgica) la mucosa


del recto y la vejiga. (La presencia de un edema bulloso no permite clasificar el tumor como estadio IV)

Estadio IVA

Invasin a rganos adyacentes

Estadio IVB

Metstasis a distancia

*Todas las lesiones visibles macroscpicamente an con invasin superficial son clasificadas como estadio IB. La invasin es limitada. La invasin se
limita a una invasin del estroma con una profundidad mxima de 5 mm y una extensin horizontal de 7 mm.
La profundidad de la invasin no puede ser mayor de 5 mm tomada de la base del epitelio del tejido original-superficial o glandular. La profundidad
de la invasin puede ser siempre reportada en mm an en aquellos casos con temprana (minima) invasin estromal(~1mm)
** El examen rectal, no hay un espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. Todos los casos con hidronefrosis o rin no funcional son
incluidos a menos que se relacione con otra causa.

Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Tumores epiteliales
Tumores escamosos y
Precursores
Carcinoma de clulas
Escamosas de patrn no
Especifico
Queratinizante
Noqueratinizante
Basaloide
Verrucosos
Papilar
Linfoepitelioma
Escamosotransicional
Carcinoma de Clulas Escamosas de Invasin
Temprana (microinvasor)
Tumores Glandulares y Precursores
Adenocarcinoma
Adenocarcinomamucinoso
Endocervical
IntestinalClulasenanillodesello
Desviacinmnima
Villoglandular

Tumores Melanociticos
Melanoma Maligno
Nevo azul

Tumores epiteliales (cont.)


Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
endometroide
Adenocarcinomadeclulas
claras
Adenocarcinomaseroso
Adenocarcinoma
mesonefrico
Adenocarcinoma de invasin
temprana
Otros Tumores Epiteliales
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma variedad de clulas
vtreas
Carcinoma adenoideo-qustico
Carcinoma adenoideo basal
Tumores neuroendocrinos
Carcinoide
Carcinoideatpico
Carcinomadeclulas
pequeas
Carcinomaneuroendocrino
declulasgrandes
Carcinoma indiferenciado
Tumores Miscelneos
Tumores de clulas tipo
germinal
Tumores de saco de Yolk
Qustico dermoide
Teratoma qustico maduro

Tumores
mesenquimatosos
y
Tumores similares

Tumores
mesenquimatosos
y
epiteliales mixtos

Leiomiosarcoma
Sarcoma del
estroma
endometrial
de bajo grado
Sarcoma
endocervical
indiferenciado
Sarcoma botroides
Sarcoma alveolar de
partes
blandas
Angiosarcoma
Tumor maligno
perifrico de la vaina
nerviosa
Leiomioma
Rabdomioma genital
Ndulo
postoperatorio de
clulas espinosas

Carcinosarcoma
(Tumor mulleriano
mixto maligno)
Adenosarcoma
Tumor de Willm
Adenofibroma
Adenomioma

Hematopoyticos y
Linfoides
Linfoma maligno
(tipo especifico)
Leucemia (tipo
especifico)

Cuadro II Clasificacin histolgica de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO), de los tumores del crvix
uterino.

Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmos
Algoritmo 1: Referencia de cncer crvico-uterino invasor por estadificacin

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 2: Tratamiento del estadio IA1

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 3: Tratamiento del estadio IB1 < de 2 cm

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 4: Tratamiento del estadio IB1 2 cm

Estadio IB1 2 cm.

Sin contraindicacin
quirurgca

Con contraindicacin
quirrgica

Radioterapia
80-85 Gy

Histerectomia tipo
Piver III, linfadenectomia
Pelvica y retroperitoneal

Vigilancia

Pieza sin factores


pronsticos adversos

Pieza con factores


pronsticos adversos

Ganglios
metastticos

Vigilancia

Radioterapia
45-50 Gy

Radioterapia +
Quimioterapia

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 5: Tratamiento del estadio IIA < 2 cm

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 6. Tratamiento de los estadios IB2, IIA 4 cm, IIB, IIIA, IIIB, IVA

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 7: Tratamiento del estadio IVB

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 8: Tratamiento de cncer crvico-uterino incidental por hallazgos histopatolgicos de microinvasin.

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 9. Tratamiento del cncer crvico-uterino invasor incidental

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Algoritmo 10: Tratamiento del cncer crvico-uterino recurrente a pelvis

C n c e r c e r v ic o u t e r in o
r e c u r r e n t e a p e lv is

C ir u g a P r e v ia

R a d io t e r a p ia P r e v ia

R a d i o t e r a p ia
8 0 -8 5 G y

P a re d L a te ra l

T u m o r c e n tra l

C o n re s p u e s ta

S in r e s p u e s t a

L e s i n
< 2 cm .

L e s i n
> 2 cm .

H is te r e c to m a
R a d ic a l

E x e n te ra c i n
P l v ic a

G a n g lio s
p o s it iv o s

G a n g lio s
n e g a t iv o s

Q u im i o t e r a p i a

C o n re s p u e s ta

S in r e s p u e s t a

M a n e jo
P a li a t i v o

V ig i la n c i a

19