You are on page 1of 24

PENDAHULUAN

Obat-obat yang mempengaruhi otot skeletal berfungsi sebagai 2 kelompok obat


yang sangat berbeda. Pertama, kelompok yang digunakan selama prosedur pembedahan
dan unit perawatan intensif untuk menghasilkan efek paralisis pada pasien yang
membutuhkan bantuan ventilator (pelumpuh otot) dan kelompok lain yang digunakan
untuk mengurangi spastisitas pada sejumlah kelainan neurologis (spasmolitik). Obat-obat
pelumpuh otot bekerja pada transmisi neuromuscular end-plate dan menurunkan aktivitas
sistem saraf pusat. Golongan ini sering digunakan sebagai obat tambahan selama anestesi
umum untuk memfasilitasi intubasi trakea dan mengoptimalkan proses pembedahan
dengan menimbulkan imobilitas dan pemberian ventilasi yang adekuat.

Obat-obat

spasmolitik biasa disebut pelumpuh otot kerja pusat dan digunakan terutama untuk
menangani nyeri punggung kronis dan kondisi fibromialgia.

Transmisi Saraf - Otot


Neuromuscular junction (NM) adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot.
Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit (20 nm) yaitu celah
sinaptik. Saat potensial aksi saraf mendepolarisasi terminalnya, terjadi influks ion kalsium
melalui voltage-gated calcium channel ke dalam sitoplasma sehingga memungkinkan
vesikel berfusi dengan membran terminal dan melepaskan asetilkolin yang disimpan.
Molekul asetilkolin berdifusi sepanjang celah sinaptik untuk berikatan dengan reseptor
kolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot, yaitu motor end-plate. Setiap
NM memiliki sekitar 5 juta reseptor, tetapi untuk aktivasi saat kontraksi otot normal hanya
dibutuhkan sekitar 500.000 reseptor.
Pada orang dewasa, reseptor NM terdiri dari 5 peptida: 2 peptida alfa, 1 beta, 1
gamma, dan 1 peptida delta. Ikatan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit - dan
- menyebabkan pembukaan channel yang menimbulkan potensial motor end-plate.
Magnitudo potensial end-plate berhubungan secara langsung dengan jumlah asetilkolin
yang dilepaskan. Jika potensialnya kecil permeabilitas dan potensial end-plate kembali
normal tanpa penyampaian impuls dari ujung end-plate ke seluruh membran sel serabut
otot. Jika potensial end-plate besar, membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi,
1

dan potensial aksi akan diteruskan ke seluruh serabut otot. Kontraksi otot kemudian akan
diinisiasi oleh proses kopling eksitasi-kontraksi. Asetilkolin dengan cepat dihidrolisis
menjadi asetat dan kolin oleh enzim substrat spesifik asetilkolinesterase. Enzim
kolinesterase spesifik atau kolinesterase asli ditemukan dalam end-plate membran sel
motorik yang berdekatan dengan reseptor asetilkolin. Akhirnya, terjadi penutupan ion
channel menimbulkan repolarisasi. Ketika pembentukan potensial aksi terhenti, channel
natrium pada membran sel otot juga menutup. Kalsium kembali masuk ke retikulum
sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi.

Gambar 1. Struktur NMJ

FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT PELUMPUH OTOT

Pembagian Obat-obat Pelumpuh Otot


Berdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya, obat-obat pelumpuh
otot dapat dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) dan
obat pelumpuh otot nondepolarisasi (mengganggu kerja asetilkolin). Obat pelumpuh otot
nondepolarisasi dibagi menjadi 3 grup lagi yaitu obat kerja lama, sedang, dan singkat.
Obat-obat pelumpuh otot dapat berupa senyawa benzilisokuinolin atau aminosteroid. Obatobat pelumpuh otot membentuk blokade saraf-otot fase I depolarisasi, blokade saraf-otot
fase II depolarisasi atau nondepolarisasi.

Mekanisme Kerja
2

Seperti yang telah disebut sebelumnya, obat pelumpuh otot depolarisasi sangat
mirip dengan asetilkolin dan dapat segera berikatan pada reseptor asetilkolin dan
membentuk potensial aksi otot. Namun, obat-obat ini tidak dimetabolisme oleh
asetilkolinesterase dan konsentrasinya dalam celah sinaptik tidak turun dengan cepat
sehingga memperpanjang depolarisasi end-plate otot.
Depolarisase end-plate secara kontinu menimbulkan relaksasi otot karena
pembukaan lower gate di sekitar persimpangan channel natrium sangat singkat. Setelah
eksitasi awal dan pembukaan, channel natrium akan menutup dan tidak dapat membuka
kembali sampai repolarisasi end-plate. End-plate tidak dapat berepolarisasi sepanjang
pelumpuh otot depolarisasi terus mengikatkan diri pada reseptor asetilkolin; disebut blok
fase I.
Setelah beberapa waktu, pemanjangan depolarisasi end-plate dapat menyebabkan
perubahan ionik dan konformasional di dalam reseptor asetilkolin, inisiasi depolarisasi
end-plate akan menurun dan membran mengalami repolarisasi.

Meskipun membran

mengalami repolarisasi, membran tidak dapat dengan mudah mengalami depolarisasi lagi
karena telah mengalami desensitisasi. Mekanisme fase desensitisasi tidak diketahui, namun
beberapa bukti mengindikasikan bahwa blok channel mungkin lebih penting dari pada aksi
agonis pada reseptor dalam fase II aksi blok suksinilkolin. Blok fase II secara klinis
menyerupai blok obat pelumpuh otot nondepolarisasi.
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin tapi tidak
mampu menginduksi perubahan konformasional yang dibutuhkan untuk pembukaan
channel. Karena asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan reseptornya, tidak tercetus
potensial end-plate. Blokade saraf-otot terjadi bila hanya satu subunit yang diblok. Oleh
sebab itu, obat pelumpuh otot depolarisasi bekerja sebagai agonis reseptor, sedangkan obat
pelumpuh otot nondepolarisasi berfungsi sebagai antagonis kompetitif.

Farmakodinamik Obat-Obat Pelumpuh Otot


3

Farmakodinamik obat-obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur kecepatan


onset dan durasi blokade saraf-otot. Secara klinis, metode yang umum dipakai untuk
menentukan tipe, kecepatan onset, magnitudo, dan durasi blokade saraf-otot adalah dengan
mengamati atau merekam respons otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrik
yang dikirim dari stimulator saraf perifer. Paling sering dipakai untuk menentukan efek
obat pelumpuh otot adalah kontraksi m.adductor pollicis (respons kedutan tunggal sampai
1 Hz) setelah stimulasi n.ulnaris.
Potensi setiap obat dapat ditentukan dengan mengonstruksi kurva dosis-respons
yang mendeskripsikan hubungan antara depresi kedutan dan dosis (Gambar 2). Dosis
efektif 50 (ED50) adalah dosis median setara 50% depresi kedutan yang telah dicapai. Nilai
yang lebih relevan secara klinis dan lebih sering dipakai adalah ED 95 setara blok 95%.
Sebagai contoh, ED95 vecuronium adalah 0,05 mg/kgBB yang berarti setengah dari pasien
akan mencapai minimal 95% blok kedutan tunggal (dibandingkan dengan sebelum
pemberian vecuronium) dengan dosis tersebut, dan setengah dari pasien akan mencapai
kurang dari 95% blok. ED95 rocuronium adalah 0,3 mg/KgBB. Oleh karena itu, potensi
rocuronium adalah seperenam dari potensi vecuronium karena dibutuhkan enam kali lipat
dosis rocuronium untuk menghasilkan efek yang sama. Jika tidak disebutkan lain, ED95
dianggap mewakili potensi obat-obat pelumpuh otot bersamaan dengan pemberian
anestetik N2O-barbiturat-opioid. Bila disertai dengan anestetik volatil, ED95 menurun jauh
dibandingkan dengan keadaan tanpa obat-obat anestetik ini.

Gambar 2 .
4

Contoh hubungan dosis-respons. Angka yang tercantum adalah nilai perkiraan untuk
rocuronium.

Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang kecil dan cepat (mata,
digiti) sebelum otot abdomen (diafragma). Onset blokade saraf-otot setelah pemberian obat
pelumpuh otot nondepolarisasi adalah lebih cepat namun kurang intens pada otot-otot
laring (pita suara) dari pada otot perifer (m.adductor pollicis). Efek sparing obat pelumpuh
otot nondepolarisasi pada otot-otot laring mungkin merefleksikan peran tipe serabut otot
skeletal. Otot yang berperan dalam penutupan glotis (m.thyroarytenoid) adalah tipe
kontraksi cepat, di mana m.adductor pollicis terutama dibentuk oleh tipe serabut lambat.
Konsentrasi reseptor asetilkolin lebih banyak pada otot serabut cepat sehingga dibutuhkan
jumlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok otot tipe cepat dibanding otot tipe
lambat. Semakin cepat onset kerja pada otot pita suara dari pada m.adductor pollicis
semakin cepat pula ekuilibrium konsentrasi plasma dan konsentrasi pada otot-otot jalan
napas saat dibandingkan dengan m.adductor pollicis. Dengan obat pelumpuh otot
nondepolarisasi kerja sedang dan kerja singkat, periode paralisis otot laring adalah cepat
dan hilang sebelum mencapai efek maksimum pada m.adductor pollicis. Hal penting yang
harus diperhatikan adalah dosis obat yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentu
blokade diafragma adalah dua kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan
blokade yang sama dari m.adductor pollicis. Telah diketahui bahwa monitoring m.adductor
pollicis adalah indikator relaksasi otot laring yang jelek (m.cricothyroid) sedangkan
stimulasi saraf fasial dan monitoring respons m.orbicularis oculi lebih merefleksikan onset
blokade saraf-otot diafragma. Oleh karena itu, m.orbicularis oculi lebih disukai dari pada
m.adductor pollicis sebagai indikator blokade otot laring.

Farmakokinetik Obat Pelumpuh Otot


Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakan
senyawa larut dalam air yang mudah terionisasi pada pH fisiologis, dan memiliki kelarutan
yang terbatas dalam lipid. Volume distribusi obat-obat ini terbatas dan sama dengan
volume cairan ekstraseluler (kira-kira 200 mL/kg). Sebagai tambahan, obat pelumpuh otot
tidak dapat dengan mudah melewati sawar membran lipid seperti sawar darah otak, epitel
5

tubulus renal, epitel gastrointestinal, atau plasenta. Oleh karena itu, obat pelumpuh otot
tidak dapat mempengaruhi sistem saraf pusat, reabsorpsinya di tubulus renal minimal,
absorpsi oral yang tidak efektif dan pemberian pada ibu hamil yang tidak mempengaruhi
fetus. Redistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga memainkan peran dalam
farmakokinetik obat-obat ini.
Klirens plasma, volume distribusi, dan waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot
dapat dipengaruhi oleh usia, anestesi volatil, dan penyakit hati atau ginjal. Eliminasi renal
dan hepatik dibantu oleh fraksi pemberian obat yang besar karena sifatnya yang mudah
mengalami ionisasi sehingga mempertahankan konsentrasi plasma obat yang tinggi dan
juga mencegah reabsorpsi renal obat yang dieksresi. Penyakit ginjal sangat mempengaruhi
farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama. Obat pelumpuh otot tidak
terlalu kuat terikat pada protein plasma (sampai 50%) dan tampaknya bila ada perubahan
ikatan protein tidak akan menimbulkan efek yang signifikan pada eksresi ginjal obat
pelumpuh otot.
Farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah pemberian
cepat intravena. Rerata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma dicirikan dengan
penurunan inisial cepat (distribusi ke jaringan) diikuti penurunan yang lebih lambat
(klirens). Meskipun terdapat perubahan distribusi dalam aliran darah, anestesi inhalasi
memiliki sedikit efek atau tidak sama sekali pada farmakokinetik obat pelumpuh otot.
Peningkatan blok saraf-otot oleh anestesi volatil mencerminkan aksi farmakodinamik,
seperti dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi plasma obat pelumpuh otot yang
dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat blokade saraf tertentu dengan adanya anestesi
volatil.
Bila volume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein, dehidrasi, atau
perdarahan akut, dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi
dan potensi nyata akumulasi obat. Waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidak dapat
dihubungkan dengan durasi kerja obat-obat ini saat diberikan sebagai injeksi cepat
intravena.

OBAT PELUMPUH OTOT DEPOLARISASI


6

Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah suksinilkolin.


Suksinilkolin memiliki 2 ciri unik dan penting, yaitu menyebabkan paralisis yang intens
dengan cepat dan efeknya akan berkurang sebelum pasien yang dipreoksigenasi menjadi
hipoksia. Suksinilkolin 0,5 1 mg/kgBB IV, memiliki onset kerja cepat (30 60 detik) dan
durasi kerja singkat (3 5 menit). Ciri ini membuat suksinilkolin obat yang bermanfaat
untuk relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi trakea. Suksinilkolin memiliki beberapa
efek samping yang dapat membatasi bahkan kontraindikasi pada keadaan tertentu.
Dosis
Dosis suksinilkolin untuk fasilitasi intubasi trakea adalah 1 mg/kgBB IV. Dosis
tersebut setara untuk 3,5 4 kali ED 95. Secara konsep, pemberian dosis 1mg/kgBB pada
pasien yang terpreoksigenasi akan dihubungkan dengan

nafas spontan sebelum

hipoksemia arteri signifikan. Pernafasan spontan terjadi dalam 5 menit setelah paralisis
akibat pemberian suksinilkolin. Durasi rata-rata sebelum mencapai 90% tingkat kedutan
setelah pemberian 1 mg/kgBB adalah lebih besar dari 10 menit. Dengan demikian,
diperkirakan orang dewasa yang sudah dipreoksigenasi dapat mengalami 8 menit apnea
sebelum saturasi oksigen arteri menurun ke 90%.
Dosis dapat bervariasi antara 0,5 1,5 mg/kgBB, dosis kurang dari 1 mg/kgBB
tidak mempersingkat waktu terjadi pergerakan diafragma atau pernafasan spontan. Selain
itu, pada keadaan di mana blokade saraf-otot penuh sangat diperlukan, dosis 1,5 mg/kgBB
masih tepat.
Durasi kerja suksinilkolin yang singkat (3 5 menit) disebabkan hidrolisis oleh
kolinesterase plasma (pseudokolinesterase). Kolinesterase plasma disintesis di hati dan
merupakan glikoprotein tetrametrik mengandung 4 subunit identik dengan masing-masing
satu tempat katalitik aktif. Metabolit suksinilkolin adalah suksinilmonokolin dengan
potensi 1/20 1/80 suksinilkolin. Plasma kolinesterase mempengaruhi durasi kerja
suksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar untuk menghidrolisis suksinilkolin
dalam waktu singkat sehingga hanya sedikit fraksi dosis IV awal yang benar-benar
mencapai NMJ.

Efek samping
Efek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain: 1) aritmia
jantung, 2) hiperkalemia, 3) mialgia, 4) mioglobinuria, 5) peningkatan tekanan intragastrik,
6) peningkatan tekanan intraokuler, 7) peningkatan tekanan intrakranial, dan 8) kontraksi
otot terus menerus. Efek samping ini dapat membatasi bahkan merupakan kontraindikasi
pemberian suksinilkolin.
1. Aritmia Jantung
Sinus bradikardi, junctional rhythm, dan bahkan sinus arrest dapat terjadi
setelah pemberian suksinilkolin. Efek kardiak ini mencerminkan efek suksinilkolin
pada reseptor kolinergik muskarinik di mana obat ini memiliki efek fisiologis yang
sama dengan asetilkolin. Disritmia kardiak paling sering terjadi setelah pemberian
dosis kedua yang kira-kira diberikan 5 menit setelah dosis pertama. Hal ini diduga
akibat kerja metabolit suksinilkolin (suksinilmonokolin dan kolin). Pemberian
atropin dengan dosis 6 g/kg IV, tidak mencegah penurunan denyut jantung sebagai
respons terhadap dosis kedua suksinilkolin.
Sebaliknya, efek suksinilkolin menyerupai efek fisiologis asetilkolin pada
pada sistem saraf otonom. Efeknya adalah stimulasi ganglionik, yaitu peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah sistemik.
2. Hiperkalemia
Pemberian suksinilkolin dapat menimbulkan hiperkalemia pada pasien
dengan (a) distrofi otot yang tidak tampak secara klinis, (b) luka bakar tingkat tiga
yang tidak sembuh, (c) atrofi otot skeletal akibat denervasi, (d) trauma otot skeletal
berat, dan (e) lesi neuron motorik atas. Infeksi abdomen berat telah dikaitkan
dengan pelepasan kalium yang diinduksi suksinilkolin. Potensi pelepasan kalium
yang eksesif setelah denervasi dapat berkembang dalam 96 jam dan bertahan
sampai batas waktu tak tentu sekitar 6 bulan atau lebih lama. Premedikasi dengan
dosis subparalisis obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak mempengaruhi
magnitudo pelepasan kalium. Hiperkalemia yang telah ada seperti pada gagal ginjal
dan tanpa disertai paralisis otot skeletal tidak dapat dihubungkan dengan
8

peningkatan risiko pelepasan kalium akut setelah pemberian dosis intubasi


suksinilkolin.
Pemberian suksinilkolin pada anak laki-laki dengan miopati yang belum
terdiagnosis dapat mencetuskan rhabdomiolisis, hiperkalemia, dan cardiac arrest.
Hal ini disebabkan diagnosis distrofi otot Duchenne baru dapat dilakukan pada usia
2 6 tahun. Pada distrofi otot Becker, gejala klinisnya lebih ringan sehingga
menunda waktu diagnosis. Oleh karena itu, klinisi lebih suka menghindari
pemakaian suksinilkolin pada pasien pediatrik bila respons yang hampir sama
dapat dicapai dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi.
3. Mialgia
Mialgia otot skeletal post operasi, yang biasa timbul pada otot leher,
punggung dan abdomen, dapat terjadi setelah pemberian suksinilkolin, khususnya
dewasa muda setelah menjalani prosedur bedah minor. Mialgia yang terlokasi di
otot leher dianggap sebagai faringitis oleh pasien dan dihubungkan dengan intubasi
trakea oleh anestesiologis. Mialgia sendiri diduga terjadi akibat kontraksi otot
skeletal yang tidak sinkron serta dikaitkan dengan depolarisasi umum. Pemberian
obat pelumpuh otot nondepolarisasi mencegah atau mengurangi mialgia setelah
pemberian suksinilkolin.
4. Mioglobinuria
Kerusakan pada otot skeletal ditandai dengan mioglobinuria, khususnya
pasien pediatrik. Dugaan mioglobinuria menggambarkan kerusakan otot yang
dicetuskan oleh fasikulasi.
5. Peningkatan Tekanan Intragastrik
Peningkatan tekanan intragastrik dapat berhubungan dengan intensitas
fasikulasi otot skeletal yang dicetuskan oleh suksinilkolin. Pencegahan juga dapat
dilakukan dengan pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi dosis
nonparalisis.

6. Peningkatan Tekanan Intraokuler


Suksinilkolin maksimum menaikkan tekanan intraokuler dalam 2 4 menit
setelah pemberian. Peningkatan tekanan intraokuler ini bersifat transien hanya
berlangsung selama 5 10 menit. Mekanisme terjadi peningkatan tekanan
intraokuler masih belum diketahui meski kontraksi otot ekstraokuler dengan
distorsi dan kompresi bola mata telah lama dianggap sebagai penyebab perubahan
ini. Peningkatan tekanan intraokuler terjadi akibat aksi sikloplegik suksinilkolin
dengan pendalaman ruang anterior dan peningkatan resistensi aliran keluar aqueous
humor, sedikit peningkatan volume darah koroid dan peningkatan tekanan vena
sentral.

7. Peningkatan Tekanan Intrakranial


Peningkatan tekanan intrakranial setelah pemberian suksinilkolin pada
pasien dengan tumor intrakranial atau trauma kepala belum diamati secara
konsisten.
8. Kontraksi Otot Terus Menerus
Relaksasi otot rahang yang tidak sempurna dan rigiditas masseter setelah
pemberian halotan-suksinilkolin cukup sering terjadi pada anak-anak dengan
insidens 4,4% dari jumlah pasien dan dianggap sebagai respons normal. Kesulitan
yang timbul adalah rigiditas otot rahang sebagai respons normal tidak mudah
dibedakan dengan rigiditas otot rahang akibat hipertermia malignan.
Spasme otot skeletal juga dapat terjadi pada pemberian suksinilkolin pada
pasien dengan kongenital miotonia atau distrofi miotonia. Kontraksi yang terusmenerus dapat mempengaruhi ventilasi paru dan membahayakan hidup.

10

OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI


Obat pelumpuh otot secara klinis dibagi menjadi kelompok kerja lama, kerja
sedang, dan kerja singkat. Perbedaan onset, durasi kerja, waktu pulih, metabolisme, dan
klirens dipengaruhi oleh keputusan klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yang
lain. Berbagai variasi respons yang dicetus oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi terjadi
karena perbedaan farmakokinetik.
Metabolisme di Hati
Hanya pancuronium dan vecuronium yang dimetabolisme secara signifikan oleh
hati. Metabolit yang aktif berkontribusi dalam efek klinis kedua agen tersebut. Vecuronium
dan rocuronium sangat bergantung pada eksresi empedu. Secara klinis, gagal hati
memperpanjang blokade pancuronium dan rocuronium, dengan efek yang lebih sedikit
pada vecuronium dan tanpa efek pada pipecuronium. Atracurium, cisatracurium, dan
mivacurium adalah agen yang dimetabolisme secara ekstensif, namun bergantung pada
mekanisme ekstrahepatik. Penyakit hati berat tidak mempengaruhi klirens atracurium
ataupun cisatracurium, namun penurunan kadar pseudokolinesterase mungkin dapat
memperlambat metabolisme mivacurium.
Ekskresi Renal
Doxacurium, pancuronium, vecuronium, dan pipecuronium sebagian diekskresi
oleh ginjal dan kerjanya lebih panjang pada pasien dengan gagal ginjal. Eliminasi
atracurium, cisatracurium, mivacurium, dan rocuronium tidak bergantung pada fungsi
ginjal.
Karakteristik Farmakologis Umum
Beberapa variabel mempengaruhi obat pelumpuh otot nondepolarisasi.
1. Suhu
Hipotermia memperpanjang blokade karena penurunan metabolisme (misal
mivacurium, atracurium, dan cisatracurium) dan menunda ekskresi (misal
pancuronium dan vecuronium)
2. Keseimbangan Asam-Basa
11

Asidosis respiratorik mempotensiasi blokade sebagian besar agen


nondepolarisasi dan mengantagonisasi pembalikannya. Hal ini dapat mencegah
pemulihan saraf-otot pada pasien post-operatif yang mengalami hipoventilasi.
Penemuan berkaitan dengan efek saraf-otot sehubungan dengan perubahan asambasa mungkin didasari oleh perubahan dalam pH ekstraseluler, pH intraseluler,
konsentrasi elektrolit, atau perubahan struktural antara obat-obat (misal
monokuartener versus bikuartener, steroid versus isoquinolinium).
3. Abnormalitas Elektrolit
Hipokalemia dan hipokalsemia mengaugmentasi blok nondepolarisasi.
Respons pasien dengan hiperkalsemia tidak dapat diprediksi. Hipermagnesia
seperti yang dijumpai pada pasien dengan preeklampsia yang diterapi dengan
magnesium sulfat, mempotensiasi blokade dengan berkompetisi dengan kalsium
pada motor end-plate.
4. Usia
Neonatus mempunyai sensitivitas yang meningkat pada obat pelumpuh otot
nondepolarisasi karena NMJ yang imatur. Sensitivitas ini tidak harus diikuti dengan
penurunan kebutuhan dosis karena neonatus memiliki ruang ekstraseluler yang
lebih besar menyediakan volume distribusi yang lebih besar.
5. Interaksi Obat
Seperti yang disebut sebelumnya, banyak obat mengaugmentasi blokade
obat nondepolarisasi. Obat-obat ini memiliki beberapa tempat interaksi: struktur
prejunksional, reseptor kolinergik postjunksional, dan membran otot.
6. Penyakit yang Diderita
Penyakit saraf atau otot memiliki efek yang besar pada respons individual
terhadap pelumpuh otot. Sirosis hepatis dan gagal ginjal kronik berakibat pada
peningkatan volume distribusi dan penurunan konsentrasi plasma pada obat-obat
yang larut dalam air seperti pelumpuh otot. Di sisi yang lain, obat yang bergantung
pada ekskresi melalui hati atau ginjal mungkin memperpanjang klirens. Oleh
12

karena itu, bergantung pada obat yang terpilih, dibutuhkan dosis inisial yang lebih
tinggi, namun dengan dosis rumatan yang lebih besar.
7. Kelompok Otot
Onset dan intensitas blokade bervariasi di antara kelompok otot. Hal ini
mungkin karena perbedaan dalam aliran darah, jarak dari sirkulasi sentral, atau tipe
serabut otot yang berbeda. Lebih jauh, sensitivitas relatif terhadap sekelompok otot
mungkin bergantung pada pemilihan pelumpuh otot. Secara umum, diafragma,
rahang, laring, dan otot-otot wajah (m.orbicularis oculi) berespons dan pulih lebih
cepat dari relaksasi otot dibanding ibu jari. Muskulatur glotis juga cukup resisten
terhadap blokade yang seringkali terbukti selama laringoskopi. ED95 otot-otot laring
hampir dua kali m.adductor pollicis. Kondisi intubasi yang baik biasanya
dihubungkan dengan respons kedutan m.orbicularis oculi yang hilang.
Dengan pertimbangan banyak faktor yang mempengaruhi durasi dan
magnitudo relaksasi otot, maka respons individu terhadap obat pelumpuh otot harus
dimonitor. Dosis rekomendasi harus dipertimbangkan sebagai acuan yang
membutuhkan modifikasi sesuai dengan kebutuhan pasien. Sensitivitas yang
bervariasi sering ditemukan dalam praktek sehari-hari.

MACAM MACAM OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI


1.

Atracurium
Metabolisme dan Ekskresi
Atracurium dimetabolisme secara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidak
bergantung pada fungsi ginjal dan hati. Sekitar 10% dari obat ini diekskresi tanpa
dimetabolisme melalui ginjal dan empedu. Dua proses terpisah berperan dalam
metabolisme. Pertama, hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase nonspesifik,
bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase. Kedua, melalui eliminasi
Hoffmann di mana penghancuran kimia nonenzimatik spontan terjadi pada pH dan
suhu fisiologis.
13

Dosis
Dosis 0,5 mg/kgBB diberikan melalui intravena dalam 30 60 detik untuk
intubasi. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis awal 0,25 mg/kgBB, kemudian
dosis inkremental 0,1 mg/kgBB setiap 10 20 menit. Infus 5 10 g/kg/menit dapat
menggantikan bolus intermiten secara efektif.
Kebutuhan dosis tidak bervariasi sesuai usia, namun atracurium dapat bekerja lebih
singkat pada anak-anak dan bayi dari pada orang dewasa.
Atracurium tersedia dalam solutio 10 mg/mL, yag sebaiknya disimpan pada suhu
28C karena potensinya akan berkurang 5 10% tiap bulan bila terekspos suhu
ruangan. Pada suhu ruangan obat ini harus digunakan dalam waktu 14 hari untuk
menjaga potensi.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Atracurium dapat mencetuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis
terutama pada dosis di atas 0,5 mg/kgBB.
Hipotensi dan Takikardia
Efek samping kardiovaskuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi 0,5 mg/kg
diberikan. Atracurium juga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi vaskuler
sistemik dan peningkatan indeks kardiak yang tidak terpengaruh oleh pelepasan
histamin. Injeksi lambat meminimalkan efek ini.
Bronkospasme
Atracurium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme berat
dapat terjadi bahkan pada pasien dengan riwayat asma.
Toksisitas Laudanosine
Laudanosine, amin tersier, adalah produk penghancuran atracurium melalui
eliminasi Hoffmann dan telah dihubungkan dengan eksitasi sistem saraf pusat,
14

menyebabkan elevasi konsentrasi alveolar minimum dan bahkan mencetuskan kejang.


Semua hal di atas adalah irelevan kecuali pasien mendapat dosis total yang sangat
tinggi atau mengalami kegagalan hati. Laudanosine dimetabolisme oleh hati dan
diekskresi dalam urin dan empedu.
Temperatur dan Sensitivitas pH
Atracurium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi kerja dapat
memanjang akibat hipotermia dan pada cakupan yang lebih sempit oleh asidosis.
Inkompatibilitas Kimia
Atracurium akan berubah menjadi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran
intravena yang mengandung cairan alkali seperti tiopental.
Reaksi Alergi
Reaksi anafilaktoid terhadap atracurium telah dilaporkan meskipun jarang terjadi.
Mekanisme yang diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan aktivasi imun
yang dimediasi acrylate. Reaksi antibodi yang dimediasi IgE yang melawan senyawa
amonium substitusi termasuk pelumpuh otot juga telah dilaporkan. Reaksi terhadap
acrylate, metabolit atracurium dan komponen struktural dari beberapa membran
dialisis juga dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisis.

2.

Cisatracurium
Metabolisme dan Ekskresi
Seperti atracurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam plasma pada pH dan
suhu fisiologis melalui eliminasi Hoffman yang tidak tergantung organ. Metabolitnya
(acrylate monokuartener dan laudanosine) tidak memiliki efek blokade saraf-otot
intrinsik. Karena potensinya yang besar, jumlah laudanosine yang dihasilkan lebih
sedikit dibandingkan atracurium. Esterase nonspesifik tidak berperan dalam
metabolisme cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tidak terpengaruh oleh
15

keadaan ginjal maupun hati. Variasi minor dalam pola farmakokinetik yang berkaitan
dengan umur tidak menyebabkan perubahan signifikan pada durasi kerja.
Dosis
Dosis intubasi adalah 0,1 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit dan menghasilkan
blokade otot dengan durasi kerja sedang. Rata kecepatan infus adalah antara 1,0 2,0
g/kg/menit. Potensi cisatracurium sama dengan vecuronium dan lebih poten
dibanding atracurium.
Cisatracurium harus disimpan dalam pendingin (28C) dan harus digunakan
dalam waktu 21 hari bila disimpan pada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Tidak seperti atracurium, cisatracurium tidak menyebabkan peningkatan kadar
histamin plasma. Cisatracurium tidak mempengaruhi denyut jantung atau tekanan
darah, juga tidak menimbulkan efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 kali ED95.
Efek samping cisatracurium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengan
tingkat yang lebih rendah karena potensinya yang lebih besar), sensitivitas pH dan
suhu, dan inkompatibilitas kimia.

3.

Mivacurium
Metabolisme dan Ekskresi
Mivacurium, seperti suksinilkolin, dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan
hanya dimetabolisme secara minimal oleh kolinesterase asli. Hal ini memungkinkan
durasi kerja yang diperpanjang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendah
atau varian dari gen pseudokolinesterase. Kenyataannya, pasien yang heterozigot
untuk gen atipikal akan mengalami blok 2 kali lebih lama dari durasi normal, di mana
homozigot atipikal akan tetap terparalisis selama berjam-jam. Homozigot atipikal
tidak dapat memetabolisme mivacurium sehingga blokade saraf-otot dapat
16

berlangsung selama 3 4 jam. Antagonisme farmakologis dengan inhibitor


kolinesterase akan mempercepat pembalikan blokade mivacurium tepat saat respons
terhadap stimulasi saraf menjadi nyata. Edrophonium membalikkan blokade
mivacurium lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine menghambat
aktivitas kolinesterase plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium tidak
bergantung pada ginjal atau hati, durasi kerja akan memanjang pada pasien dengan
gagal ginjal atau hati atau pada pasien yang hamil atau postpartum sebagai akibat dari
kadar kolinesterase plasma yang menurun.
Dosis
Dosis intubasi mivacurium adalah 0,15 0,2 mg/kg. Infus menetap untuk relaksasi
intraoperatif bervariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi 4 10
g/kg/min. Anak-anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang dewasa
jika dosis dihitung berdasarkan berat badan, namun tidak demikian bila berdasarkan
luas permukaan tubuh. Mivacurium dapat bertahan selama 18 bulan bila disimpan
pada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Mivacurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atracurium.
Efek samping kardiovaskuler dapat diminimalkan dengan injeksi lambat selama 1
menit. Namun, pasien dengan penyakit jantung dapat mengalami penurunan tekanan
darah signifikan yang meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebih
besar dari 0,15 mg/kg dengan suntikan lambat. Waktu onset mivacurium sama dengan
atracurium (2-3 menit). Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat
(20 30 menit), yang masih 2 hingga 3 kali lebih lama dibanding blok fase I
suksinilkolin, namun setengah dari durasi atracurium, vecuronium, atau rocuronium.
Pada anak-anak onset lebih cepat dan durasi kerja lebih singkat. Meskipun
pemulihannya cepat, dalam pemberian mivacurium semua pasien harus dimonitor
untuk menentukan apakah pembalikan farmakologis diperlukan. Durasi kerja
mivacurium yang pendek cukup nyata memanjang dengan pemberian pancuronium.
4.

Doxacurium
17

Metabolisme dan Ekskresi


Relaksans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah oleh
kolinesterase plasma. Seperti obat pelumpuh otot kerja lama yang lain, rute utama
eliminasinya adalah melalui ekskresi ginjal. Ekskresi hepatobiliaris hanya sedikit
berperan dalam klirens doxacurium.

Dosis
Kondisi intubasi trakea yang adekuat dalam 5 menit membutuhkan dosis
doxacurium 0,05 mg/kg. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis inisial 0,02
mg/kg diikuti dosis 0,005 mg/kg. Doxacurium dapat diberikan dalam dosis yang
disesuaikan dengan usia pada pasien muda dan orang tua, meskipun pada orang tua
dapat dijumpai durasi kerja yang memanjang.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Doxacurium tidak memiliki efek samping kardiovaskuler dan pelepasan histamin.
Karena potensinya yang lebih besar, doxacurium memiliki onset kerja yang sedikit
lebih lambat dari pada pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama yang lain (4 6
menit). Durasi kerjanya sama dengan pancuronium yaitu 60 90 menit.

5.

Pancuronium
Metabolisme dan Ekskresi
Pancuronium dimetabolisme (deasetilisasi) oleh hati dalam batas tertentu. Produk
metaboliknya memiliki aktivitas blokade saraf-otot. Ekskresi terutama melalui ginjal
(40%), meskipun sebagian dari obat dibersihkan oleh empedu (10%). Eliminasi
pancuronium lambat dan efek blokade saraf-otot diperpanjang oleh gagal ginjal.
Pasien dengan sirosis butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada peningkatan

18

volume distribusi tapi membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karena
penurunan klirens plasma.
Dosis
Dosis 0,08 0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi yang adekuat untuk
intubasi dalam 2 3 menit. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan memberikan 0,04
mg/kg dosis inisial diikuti dengan dosis 0,01 mg/kg setiap 20 40 menit.
Anak anak perlu dosis pancuronium yang lebih tinggi. Pancuronium tersedia
dalam larutan 1 atau 2 mg/mL dan disimpan pada suhu 28C tapi stabil sampai 6
bulan pada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Hipertensi dan takikardia
Efek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan stimulasi
simpatis. Stimulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik, pelepasan
katekolamin dari ujung saraf adrenergik, dan penurunan pengambilan kembali
katekolamin. Pancuronium harus diberikan dengan hati-hati pada pasien yang dengan
peningkatan denyut jantung akan menimbulkan gangguan (misal penyakit arteri
koronari, stenosis hipertrofik subaortik idiopatik).
Aritmia
Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkan
disritmia

ventrikuler

pada individu yang

rentan. Kombinasi

pancuronium,

antidepresan trisiklik, dan halotan bersifat aritmogenik.


Reaksi Alergi
Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi
pancuronium (pancuronium bromida).
6.

Pipecuronium
19

Metabolisme dan Ekskresi


Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipecuronium. Eliminasi bergantung
pada ekskresi yang paling utama ginjal (70%) dan biliaris (20%). Durasi kerja
meningkat pada pasien gagal ginjal, tapi tidak pada insufisiensi hepatik.
Dosis
Pipecuronium sedikit lebih poten dibanding pancuronium dan dosis intubasi adalah
antara 0,06 0,1 mg/kg. Dosis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 20% bila
dibandingkan dengan pancuronium. Bayi butuh lebih sedikit pipecuronium pada dasar
dosis per kilogram dari pada anak-anak atau dewasa. Profile farmakologi
pipecuronium tidak berubah secara relatif pada pasien usia lanjut.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Keuntungan utama pipecuronium dibanding pancuronium adalah efek samping
kardiovaskulernya yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor muskarinik
jantung. Seperti relaksans steroid yang lain, pipecuronium tidak menyebabkan
pelepasan histamin. Onset dan durasi kerja mirip dengan pancuronium.
7.

Vecuronium
Metabolisme dan Ekskresi
Vecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. Hal ini sangat
bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 25% oleh ekskresi ginjal. Vecuronium
adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan gagal ginjal, durasi kerjanya akan
memanjang dengan sebab yang tidak jelas. Durasi kerja vecuronium yang singkat
disebabkan oleh waktu paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebih
cepat dibandingkan pancuronium. Pemberian vecuronium jangka panjang pada pasien
yang dirawat dalam perawatan intensif menyebabkan perpanjangan blokade (sampai
beberapa hari), yang mungkin disebabkan oleh akumulasi metabolit aktif 3-hidroksi,
perubahan klirens obat, atau perkembangan dari polineuropati. Faktor risikonya antara
lain jenis kelamin wanita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid jangka panjang atau dosis
tinggi, dan sepsis. Oleh karena itu, pasien-pasien ini harus dimonitor dengan ketat dan
20

dosis vecuronium harus dititrasi dengan hati-hati. Pemberian pelumpuh otot jangka
panjang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor nikotinik
postsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang mirip denervasi kronik dan
disfungsi reseptor dan paralisis. Efek saraf-otot vecuronium memanjang pada pasien
dengan AIDS. Toleransi terhadap obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga dapat
terjadi setelah pemakaian lama.
Dosis
Vecuronium ekuipoten dengan pancuronium dan dosis intubasinya adalah 0,08
0,12 mg/kg. Dosis inisial 0,04 mg/kg diikuti dengan dosis tambahan 0,01 mg/kg setiap
15 20 menit membantu relaksasi intraoperatif. Sebagai alternatif, infus 1 2
g/g/menit menghasilkan rumatan relaksasi yang baik.
Umur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial, meskipun dosis tambahan
jarang dibutuhkan pada neonatus dan bayi. Sensitivitas terhadap vecuronium pada
wanita 30% lebih dibanding pria yang dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebih
besar dan durasi kerja yang lebih panjang (ditemukan juga pada pancuronium dan
rocuronium). Penyebab dari sensitivitas ini mungkin berhubungan dengan perbedaan
jumlah massa lemak dan otot, ikatan protein, volume distribusi atau aktivitas
metabolic. Durasi kerja vecuronium juga dapat memanjang pada pasien postpartum
karena perubahan dalam aliran darah atau uptake hati.
Vecuronium dikemas dalam bentuk bubuk 10 mg yang direkonstitusi dengan 5 atau
10 mL air bebas tanpa pengawet sesaat sebelum digunakan. Vecuronium dan tiopental
dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul vena dan
dapat menyebabkan emboli paru.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Kardiovaskuler
Hingga dosis 0,28 mg//kg, vecuronium tidak memiliki efek kardiovaskuler.
Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien.

21

Gagal Hati
Meskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi kerja vecuronium biasanya tidak
memanjang dengan signifikan pada pasien dengan sirosis, kecuali diberikan dengan
dosis yang lebih tinggi 0,15 mg/kg.

8.

Rocuronium
Metabolisme dan Ekskresi
Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan
sedikit oleh ginjal. Durasi kerjanya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapi
cukup memanjang oleh gagal hati berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memiliki
metabolit aktif, dan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada vecuronium
untuk infus yang lama (misal pada unit perawatan intensif). Pasien usia lanjut dapat
mengalami durasi kerja yang memanjang karena massa hati yang menurun.
Dosis
Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. Dosis untuk
intubasi 0,45 0,9 mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis yang lebih
rendah dari 0,4 mg/kg dapat memungkinkan pembalikan 25 menit setelah intubasi.
Rocuronium intramuskuler (1 mg/kg untuk bayi, 2 mg/kg untuk

anak-anak)

menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi, namun belum akan
terjadi 3 6 menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari pada
quadricep) dan dapat dibalikkan setelah 1 jam.
Infus rocuronium membutuhkan dosis 5 12 g/kg/menit. Rocuronium durasi
kerjanya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Dosis inisial akan meningkat pada
penyakit hati lanjut, kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Rocuronium pada dosis 0,9 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang mendekati
suksinilkolin (60 90 detik) sehingga cocok sebagai alternatif untuk induksi urutan
22

cepat, tapi dengan durasi kerja yang jauh lebih panjang. Durasi kerja sedangnya
sebanding dengan vecuronium atau atracurium.
Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik) dan efektif (menurun
fasikulasi dan myalgia postoperative) untuk precurarisasi terutama pada pemberian
suksinilkolin. Rocuronium juga memiliki kecenderungan vagolitik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Neuromuscular blocking agents. In:
Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw Hills Company. 2006.
2. White PF, Katzung BG. Skeletal muscle relaxants. In: Basic and clinical
pharmacology. 10th ed. McGraw Hills Company. 2007.
3. Francois D, Bevan DR. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In:
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical anesthesia. 6th ed. Lippincott
Williams & Wilkins. 2006.
4. Stoelting RK. Neuromuscular blocking drugs. In: Pharmacology and physiology in
anaesthetic practice. 4th ed. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
5. Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia. In:
Brunton LL, ed. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics.
11th ed. New York: McGraw Hills Company. 2006.

23

iii

24