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NMERO DE R.U.C.
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) (indicar direccin completa y referencias)
DISTRITO
PROVINCIA
TELFONO / FAX
CELULAR
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRNICO
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento y todas las comunicaciones generadas como consecuencia de
mi participacin en el concurso al cual postulo, se me notifiquen va correo electrnico (e-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444,
numeral 20.4 del artculo 20).
SI
NO
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) (indicar direccin completa y referencias)
DISTRITO
PROVINCIA
C.E.
DEPARTAMENTO
C.I.
TELFONO / FAX
CELULAR
CORREO ELECTRNICO
OBRA
NACIONALIDAD
OPERA PRIMA
SI
NO
APELLIDOS Y NOMBRES