Bases sociales, técnicas y econémicas del trabajo en el drea de la salud: Implicaciones para la administraci6n de recursos humanos’ Adolfo Furtado™ La preocupacién por lograr niveles mas adecuados en la administracién de tos servicios puiblicos de salud en el pafs es fundamental en la medida en que actualmente estos atraviesan por una fase extremadamente delicada. Sufren los efectos de una profunda crisis fiscal del Estado cuyas manifestaciones mas evidentes se encuentran en el resurgimiento de las viejas endemias y en el deterioro de la infraestructura hospitalaria; proveniente de la crénica subasignacién de recursos gubernamentales (actualmente agravada por los reflejos de la crisis financiera del Seguro Social). Quiz4 més importante que el recrudecimiento de la crisis financiera de los servicios pablicos de salud es la discusién sobre su propia existencia, precisamente en un momento en que se busca consolidar un nuevo aparato institucional y administrativo para el drea, solidificado en el Sistema Unico de Salud-SUS. La polémica actual sobre mantener la prestacién piblica de los servicios de salud 0 privatizarla es un subproducto de una controversia més amplia, también relacionada con la crisis, del Estado. Los defensores de tesis neoliberales han relacionado, equivocadamente, Ia pérdida de la capacidad estatal para dinamizar la economia brasilefia, motivada por la falta de financiamiento, con el concepto de ineficiencia. Ellos consideran que los servicios oftecidos por el sector piblico son de baja calidad y de altfsimo costo, en contraposicién con el sector privado que, por recibir los estimulos correctos de mercado, logra niveles éptimos de eficiencia. En Brasil, esa tesis de la ineficiencia intrinseca del sector piblico adquirié caracteristicas de discurso oficial e incluso dio lugar a innumerables propuestas para reducir el tamaiio del Estado mediante la privatizaci6n, incluso en éreas en las que su intervencin es tradicional, como aquellas relacionadas con la seguridad social’ La critica radical que se hace del Estado, basada en su ineficiencia “congénita”, oscurece el hecho de que incluso la teorfa econémica que fundamenta las tesis neoliberales prevé la necesidad de la intervenci6n piiblica en determinadas situaciones del mercado. Por lo tanto, ‘en muchos casos el verdadero problema no es privatizar debido a que el Estado sea ineficiente, sino mas bien hacerlo eficiente para cumplir un rol que el sector privado no puede cubrir. De este modo, es necesario diagnosticar cusles son los factores institucionales y ‘econémicos que contribuyen con la reduccién del nivel de desempefio de los servicios pablicos a fin de establecer medidas correctivas pertinentes. En este contexto, este trabajo presenta algunas reflexiones preliminares sobre los elementos determinantes del trabajo en el érea de la salud, principalmente en el émbito del sector piblico. Se examinan las bases sociales, técnicas e institucionales que conforman el mercado de trabajo en el érea de la salud a fin de prover elementos ms precisos para la administracién de recursos humanos en el érea. La primera seccién presenta una breve resefia hist6rica sobre los cambios en la base “transrio dela publicacion Perspectivas para a Gest do Trabalho no Sistema Unico de Sade, Sere Desenvolvimento de Recursos Humana 0.5, Orgattaacin Patamercana de la Salud, Represetacion de Bral,Organzacion Mundial de Ta Salud, Basi, 1984, ‘'asesor Legislative de a Camara de Diputados Cabe recordar, por ejemplo, la divulgaci por el Ministerio de Trabajo y el Seguro Socal, de aneproyectos de ley cuyo principal ‘hjtiv era anlar la pivaizacion de lo temas de seguro focal y de salud, exte imo mediante la ereaci6n de un seguro coat Fiesgos sociales.técnica del trabajo en el rea de la salud. Se busca demostrar que 1a divisién actual del trabajo médico forma parte de un proceso més general de organizacién de la produccién -y, por consiguiente, del proceso de trabajo —en el sistema capitalista. En la segunda seccién se abordan los aspectos institucionales que conforman la organizacién del trabajo y la administracién de recursos humanos en el rea de la salud. Se pone Enfasis especial en los objetivos del sector ptiblico, en calidad de productor 0 proveedor de servicios de salud, y en los intereses corporativos de sus empleados. La iiltima seccién retine, bajo la forma de conclusiones, algunos escenarios posibles para superar ineficiencias en la prestacién de servicios piblicos mediante una administracién més adecuada de los recursos humanos. La adaptacién de técnicas de administracién participativa a las realidades especfficas de 1a administraci6n publica y el estimulo para la negociacién colectiva se sefialan como alternativas que se deben explorar. Un poco de historia Determinantes técnicos e ideolégicos de la organizacién del trabajo capitalista Un observador inexperto que examine la configuracién anual del trabajo en el érea de la salud, y especialmente del trabajo médico, podria pensar que la relaci6n entre el profesional de la salud y su objeto de trabajo, el cuerpo humano, as{ como la base técnica de su trabajo, determinada por la estructura peculiar de la divisin del trabajo en el espacio del hospital, caracterizan una forma natural e inmutable de organizacién del trabajo. Atribuirfa los cambios obvios a la tecnologfa, que hhabria_permitido que esta organizaci6n natural del trabajo fuera més natural debido a la introduccién de nuevos equipos, métodos de diagnéstico, etc. Sin embargo, en la realidad, la base técnica y social del trabajo en el area de la salud, tal como la conocemos, es producto de transformaciones que ocurrieron en un periodo relativamente reciente de la historia de la Medicina, las cuales coinciden, de manera general, con un proceso mas global de cambios sociales, econémicos y técnicos que caracterizan el surgimiento del capitalismo industrial El modo de produccién capitalista, es decir, el conjunto especifico de relaciones sociales con base en la generalizacién del trabajo asalariado, se volvié una forma dominante de organizaci6n social tinicamente después de una larga transiciGn, a partir de la desagregaci6n del sistema feudal. Fue un proceso largo que no solo llevé a reorganizar la base productiva, sino también a redefinir un conjunto de valores éticos y culturales. En esta nueva estructura ideolégica que surge con el capitalismo, tres elementos son particularmente importantes para analizar la evoluci6n de la organizacién del trabajo en el rea de la salud. En primer lugar, la expansién del pago de salarios permitié romper con la vieja relacién de esclavitud, por la cual el trabajador era subordinado al sefior feudal mediante un pacto social y religioso de mutua dependencia que lo obligaba a trabajar solamente para este en sus tierras 0 en su propiedad sin ninguna movilidad social ni geogréfica a cambio de proteccién. Por el contrario, la generalizacién del trabajo asalariado presuponfa la posibilidad de que el trabajador ofreciera su fuerza de trabajo a quien lo aceptara. La ideologia relacionada con este proceso desarrollé el concepto de ciudadanfa, segiin el cual todos los individuos son iguales en la sociedad y libres para realizar transacciones en el mercado. Desde el punto de vista juridico y politico, el concepto embrionario de ciudadan‘a creado por el establecimiento de salarios permitié el surgimiento de las ‘modernas teorfas del Derecho, asf como de la democracia representativa, En segundo lugar, el concepto capitalista de libertad e igualdad de derechos y oportunidades trajo implicita la necesidad de valorar el trabajo, al contrario de los antiguos modos de produccié esclavista y feudal donde el trabajo estaba nitidamente vinculado con una posicién de clase inferior. 2La valorizacién social del trabajo, asi como el concepto de ciudadania, cumplen el rol de atenuar u obscurecer las diferencias entre las clases, en la nueva forma de organizacién de la sociedad. El trabajador no solo pasa a ser propietario de su fuerza de trabajo, sino que ademés puede ofrecerla en el ‘mercado, como mercaderia al igual que las dems y, por consiguiente, puede transformarla en dinero que, a su vez, le permite ejercer con igual libertad su papel de consumidor. En un plano més filoséfico, la valorizaci6n social del trabajo engendrada por el modo de produccién capitalista corresponden a una valorizacién social del cuerpo humano en calidad de vehiculo de trabajo que, como veremos, pas6 a ser de fundamental importancia para el desarrollo de la Medicina y del trabajo en el area de la salud. La importancia social que se da al cuerpo humano, como vehiculo y agente de trabajo, surge en oposicién a los valores de la sociedad medieval, fundamentada en la polarizacién entre el cuerpo y el espiritu, por la cual este tiltimo concentraba todas las virtudes esenciales del ser humano. En tercer lugar, el proceso de acumulacién de capital, basado en la expansién de los, mercados y en la produccién en masa de mercaderfas, engendré una estructura productiva cuya principal caracteristica es 1a divisién técnica del trabajo. La relacién del productor con la ‘mercaderia deja de ser la del artesano que ejecuta integralmente Ia produccién y evoluciona en el sentido de trabajador colectivo, formado por innumerables trabajadores individuales y parciales. Estos ejecutan tareas simples y articuladas por un proceso productivo, basado en la maquinaria, que no conocen ni dominan completamente. Esta forma peculiar de organizacién de la produccién capitalista influyé y fue influenciada por una revolucién en el campo del conocimiento: el método cientifico pasa a privilegiar la observacién empirica controlada, la delimitaci6n y la parcializacion del objeto cientifico. {Cémo la division técnica del trabajo, la valorizacién social del trabajo y el concepto de ciudadanfa llevaron a determinaciones més generales de las actuales bases técnicas y sociales del trabajo en el rea de la salud? Para comprender mejor este proceso, nuestro punto de partida debe ser la prictica de la medicina bajo el modo de produccién feudal. La organizacién del trabajo en el érea de la salud en la transicién del feudalismo al capitalismo En la sociedad feudal, la practica de la medicina estaba polarizada entre el trabajo del fisico y del cirujano, entre la medicina interna y la medicina del cuerpo. Tal polarizacién del trabajo Médico, a su vez, correspondia a las dicotomias basicas de este modo de produccién, ya sea en el plano concreto o en el plano ideolégico, y se expresaba tanto en relacién con el objeto de trabajo como en lo que se refiere a la posicién de ambas categorias en el contexto de las clases sociales. Desde el punto de vista del objeto de trabajo, la medicina feudal reflejaba, en la prdctica, la ideologfa dominante, que proclamaba la diversidad entre el espiritu y el cuerpo. El trabajo del fisico estaba dirigido a curar las enfermedades internas del cuerpo que, por ser recGnditas y solamente perceptibles por sus manifestaciones, conferfan al trabajo de esta categorfa de médicos un aire esencialmente mistico y de observador. De esta manera, el fisico luchaba intelectualmente contra la enfermedad, como entidad ajena al individuo, reproduciendo de cierta forma, en el dmbito de la Practica médica, la relaci6n del religioso con la virtud y el vicio, con la rectitud y el pecado: “La explicacion de la causa de las enfermedades y de sus movimientos interiores llevaba inevitablemente a un compromiso con lo ideolégico, evidenciado particularmente en el caso de las epidemias, en donde el comportamiento de la poblacién constituia un constante punto de referencia. En una obra realizada en 1348, el fisico catalén Jacme D’Agramot trataba de asegurar con todos sus contempordneos que la pestilencia en el aire muchas veces era enviada por Dios, debido a todos nuestros pecados””. 2 NOGUEIRA, R.P Medicina Interna e Curgiaa Forma Socal da Prtica Médica, itado por Schraiber Lilia, EdueagSo Médica © CCaptalismo, Sio Paulo ~ Rio de Jancro: Huctee Abaco, 1989-p. 77. Las ideas expucstas en esia seceion ne besat‘A su vez, el cirujano lidiaba con objetos concretos y perfectamente visibles, provenientes del proceso de trabajo o de la guerra: heridas, miembros rotos, etc. Su practica se daba sobre el cuerpo, no sobre la enfermedad. Sus instrumentos de trabajo no eran las hierbas, las infusiones ni las pociones, sino el bisturi, Ia aguja, el hilo, etc. Esa divisién técnica de la practica médica feudal, entre el fisico y el cirujano, engendraba intervenciones diversas sobre el enfermo, que raramente se complementaban. El fisico asumia el papel de sabio, de alquimista y de exorcista: al lidiar con la enfermedad, se acercaba al religioso y, por consiguiente, al polo espiritual. Por el contrario, el cirujano se identificaba con el trabajo artesanal y, por consiguiente, con el campo material. La visién técnica de la practica médica, por consiguiente, no podfa dar margen al surgimiento del trabajo cooperativo del hospital’, incluso porque la adquisicién del conocimiento, por parte del fisico y del cirujano, se daba a través de dos procesos distintos € independientes: “Mientras los cirujanos se calificaban en las corporaciones de oficio —ya que el saber tedrico y préctico de la cirugia, debido a su constitucién técnica, se debia adquirir 0 transmitir en una ‘relacién inmediata con el ejercicio profesional os fisicos se calificaban en el saber amplio y universalista impartido en las universidades*”. Por otro lado, desde el punto de vista social, 1a organizacién técnica del trabajo médico en el modo de produccién feudal correspondia a la diferenciaci6n jerarquica de clases entre nobles y siervos. El fisico generalmente era miembro del entorno de un noble feudal, ocupaba un cargo, asi como ocurria con los pintores y miisicos. El cirujano, a su vez, pertenecia a la categoria de los artesanos y su posicisn social diferia poco en jerarquia de los dems siervos que habitaban en las pequefias urbes medievales. En ese sentido, existfa una clara subordinacién politica en el émbito de los trabajadores en medicina, del cirujano en relacién con el fisico: “Por lo tanto, las universidades que congregaban los intereses de los fisicos ~y en defensa de estos- tenian la mision de velar por el mantenimiento de la superioridad jerarquica de los fisicos, y de la subordinacién de los cirujanos, lo que realizaban fiscalizando y normatizando sus practicas, produciendo asi las distinciones técnicas y sociales de sus trabajos”. La cobertura de la prictica médica también reflejaba la realidad y Ia ideologia del modo de produccién feudal. La subvaloracién del cuerpo y la relacién evidente de subordinacién de los siervos a los sefiores feudales se reflejaba en el alcance restringido de Ja medicina sobre la poblacién. La medicina estaba casi exclusivamente dirigida a la clase dominante y solo una pequefia parte de los fisicos y cirujanos era permanentemente mantenida por la Iglesia en hospedajes y casas de misericordia. En la transicién del feudalismo al capitalismo, especialmente en la fase de dominacién del mercantilismo, la practica médica empieza a alterar su funcién social. El surgimiento de una burguesfa mercantil rica y, principalmente, el nacimiento del concepto de Nacién, derivado de Ia transformacién del Estado feudal en Estado absolutista, expandieron la actuacién del trabajo enel drea de la salud més alld de Ta atencién a la clase dominante. Con la burguesia mercantil surge una nueva clase social capaz de enfrentar los costos de un tratamiento médico, Io que hace aparecer al fisico y al cirujano auténomos en relacién con la nobleza y el clero, que prestan servicios mediante pago en moneda. En el segundo caso, el desarrollo de! Estado absolutista trae consigo el concepto de riqueza nacional, en la cual uno de los elementos mas principalmente en el trabajo de Setraiber El hospi medical es, comm mismo nombre ondicaba, wna “sata casa de miseicoria. Su fein no ea, a menos primordia, 1s ctl pce, so a pair cd conn pbs nop inde ea fara nea etn cpt ee ie en Shr ensd mayor eliiosos = Shier, op it, p79. idem, p. 80.importantes era el tamafio de Ia poblacién. El Estado empez6 a preocuparse por mantener y ampliar su poblacién, ya que la mayor parte de la riqueza se obtenfa mediante la incorporacién de territorios ¥ para tal fin era muy importante crear grandes ejércitos. En este contexto, surgia un principio del servicio publico de salud, cuya tarea principal era garantizar la expansion demogrifica: “Tarea que al identificarse con los intereses del Estado, se hace efectiva a través del control sanitario: las medidas tomadas no se dan principalmente en el sentido de la extension del cuidado médico individual, sino mas bien en el control demogréfico, en el control de las epidemias y epizootias, en el control del espacio urbano™. El desarrollo de esa practica médica particular relacionada con el Estado permitié redefinir progresivamente la relacién del médico con su objeto de trabajo y, por consiguiente, de la base ‘técnica del trabajo en el drea de la salud. Este trabajo no pretende detallar la evolucién del proceso de conocimiento en el area de la salud, sino més bien reconocer que el énfasis en el control epidemiolégico permitié que la polarizacién medieval entre la enfermedad -en cuanto entidad externa- y el cuerpo diera lugar cada vez més a la “anatomizaci6n” de la enfermedad, es deci ‘ocalizar la enfermedad en la estructura anatémica del cuerpo (en los érganos, en los tejidos); identificar las alteraciones de estructura y funcionamiento que la enfermedad, a través de las lesiones anatémicas, provoca en el cuerpo [...]. Asi, en ese proceso, el espacio de la enfermedad se identifica con el espacio del cuerpo [...] y la misma enfermedad no se concibe més como una esencia nosoldgica [...], sino como una forma patolégica de vida”. El proceso de cambio de la concepcién del objeto del trabajo médico (de la enfermedad al cuerpo humano) ocurrié a partir del surgimiento del Estado absolutista en funcién del hecho de que el Enfasis sobre el control epidemiol6gico implicé, desde el punto de vista del conocimiento de la enfermedad, un ejercicio para identificar a enfermedad a partir de la observacién sistemética de grandes conjuntos de situaciones individuales y de su relaci6n con el medio. Por otro lado, la preocupacién por aislar los efectos que el medio ambiente producfa en la enfermedad redefini6 el papel del hospital: “Sigue siendo el lugar de los enfermos sin domicilio, pero al mismo tiempo lugar de exclusién y protecci6n, y espacio apropiado para esa nueva forma de experiencia médica, [...] porque ¢s un espacio colectivo en el que se puede controlar el medio™, La redefinicin del hospital como espacio de la practica médica antecede por cierto espacio de tiempo el surgimiento del capitalismo industrial. Por eso, pasa a ser el lugar Privilegiado de la reorganizacién del trabajo en el drea de la salud y a absorber la dindmica general de la expansi6n técnica del modo de produccién capitalista. La organizacién técnica del trabajo en el drea de la salud en el capitalismo: especificaciones del mercado de trabajo La reorganizacién del trabajo en el area de la salud acompafia de manera muy cercana la reconstruccién més general del proceso de trabajo en la manera de produccién especfficamente capitalista que, desde el punto de vista ideolégico, fundamenta su tecnicidad en el método cientifico cartesiano. Asf como en la fabrica, que supera la manufactura mercantil por un salto cualitativo en la organizacién de la produccién, por la parcializacién de las tareas, por la existencia de una instancia externa de control para cada trabajador individual, por la maquinarfa y por el trabajo en cooperacién, el hospital se redefine ffsicamente (en la determinacién del nimero de pacientes por lecho, del nimero de lechos por enfermeria, etc.), tecnolégicamente y cualitativamente, bajo el punto de vista de la practica médica: Tem, idem, p. 8 ‘dem, ibidem, p. 92. tna. 88“Las transformaciones que se procesan en el espacio del hospital estan a cargo de los diferentes agentes del trabajo médico que realizan aht, conjuntamente, su practica.[...] Los agentes del trabajo médico no estén organizados segiin las mismas posiciones jerarquicas que diferenciaban las categorias de las que provienen, reduciendo las diferencias entre sus trabajos a una cuestién de indicacién terapéutica.[...] Estos distintos profesionales estén distribuidos de manera igual frente a una misma forma de proceder [...]: la intervencion terapéutica individual con base en la observacion colectiva de los casos, en el registro sistemdtico de los datos, en el estudio individual y comparativo de los casos, en el estudio del medio y en la intervencién en él” ‘A esa unificacin del método de enfoque del objeto de trabajo ~que pasa a ser, indistintamente para “fisicos” y ciryjanos, el cuerpo humano y sus patologfas~ corresponde un movimiento especifico en el sentido de la especializaci6n, en ei trabajo en el drea de la salud. El proceso dominante de aprehensién del saber en el area de la salud sigue toda la sistematizacion cientifica tipica del capitalismo industrial, el método cartesiano, de! cual una de las caracterfsticas es la comprensién del funcionamiento del todo a partir del estudio detallado de las partes. En este sentido, las especialidades médicas se multiplicaron y en el trabajo del hospital se reprodujo el fenémeno de la parcializacién de las tareas tipicas de la fabrica, especialmente por el desarrollo de profesiones auxiliares del trabajo médico. El trabajo en el area de la salud asume, asf, una base técnica propia del modo de produccién capitalista, manteniendo, sin embargo, sus caracteristicas. Dos de ellas provienen del objeto de trabajo del profesional en el rea de Ia salud. En primer lugar, en la medida en que el objeto de trabajo del profesional de salud es el cuerpo humano, y el producto del trabajo la cura— es algo perceptible, pero no material, la parcializacién del trabajo en el rea de la salud, al contrario de lo que ocurre en la fabrica, no vincula al trabajador en el area de la salud necesariamente con el pago de salarios. Bl trabajador especializado en el montaje de placas de procesamiento de computadores tiene poca esperanza en ganar su subsistencia lejos de Ia fabrica. El trabajador en el rea de la salud, principalmente el médico que no necesita operar con equipos de elevadisimo valor unitario, ain es capaz de ofrecer ‘auténomamente sus servicios, aunque la tendencia general sea la del pago de salarios"”. Por lo tanto, esta caracteristica especial del producto ofrecido por el profesional del érea de la salud engendra un mercado de trabajo extremadamente diversificado que, desde el punto de vista de la relacién de trabajo, se traduce tanto en el profesional aut6nomo como en el asalariado, con varios matices intermediarios de contratacién. Por ejemplo, el médico que presta sus servicios aparentemente como auténomo pero subordinado total 0 parcialmente a empresas de prestacién de servicios médicos. En segundo lugar, la difusin del concepto de ciudadania y la valorizacién del cuerpo humano como vehiculo de trabajo en el modo de produccién capitalista reforzaron la tendencia a la prestacién piblica de servicios de salud. Si bien la denominada medicina del Estado, bajo el ‘mercantilismo, cumplfa una funci6n de reproduccién de la poblacién a ser usada en la formacién de los ejércitos, en el capitalismo moderno su rol es el de la reproduccién de la fuerza de trabajo, que se hace mas importante mientras mayores sean las desigualdades de ingreso personal. Por ello, asume el cardcter de servicio piblico de salud. La universalizacién de la salud es, por consiguiente, resultado de su propia funci6n en el capitalismo. La llamada medicina preventiva, a cargo del Estado, necesariamente presupone la existencia de tun grupo de funcionarios piblicos asalariados. Por otro lado, la llamada medicina curativa generalmente determina la implementacion de una red hospitalaria y ambulatoria pablica, con * idem, ibider,p. 89-90. "a endencia del modo de produccisn capitalist, de realizarse através dela eva cl capital minim necesari pare el tabajoauténomo dl medico y leva ala organizacin capitalist de ofrecer servic { generalizar el pago de salariosprofesionales de la salud contratados bajo el régimen de salarios, aunque esta no sea una forma exclusiva de prestacién de asistencia médica por el Estado''. En este sentido, la relacién de trabajo, en Ambito estatal, esté mas cercana de la relaci6n puramente capitalista del pago de salarios, La presencia dominante de profesionales asalariados al servicio del Estado presenta, a su vez, una serie de particularidades para Ia prestaci6n piiblica de servicios de salud que los diferencian del sector privado. Aspectos institucionales del mercado de trabajo del sector publico y caracteristicas en el drea de salud En la primera seceién se observ6 que la organizacién técnica de la préctica médica sigue las Iineas generales de la organizacién del trabajo en el moderno capitalismo industrial, con base en el trabajo colectivo realizado en el espacio hospitalario. Desde el punto de vista de las relaciones de trabajo, aunque las caracteristicas del objeto de trabajo permitan mayor flexibilidad al profesional de la salud, la tendencia general es la del pago de salarios, principalmente en el sector piiblico, que adopta la tarea de la universalizaci6n de la salud. En este punto, cabe hacer otra breve resefia histérica. Ha sido tendencia universal del capitalismo industrial, desde las primeras décadas del siglo XIX, el proceso de organizar a los trabajadores asalariados en entidades destinadas a defender sus intereses. Tales entidades evolucionaron hasta constituirse en sindicatos, tal como los conocemos actualmente. Cumplieron un rol fundamental en la humanizacién del proceso de trabajo capitalista implementado en el siglo XIX, ya que conquistaron a duras penas derechos hoy consagrados, como joradas de trabajo compatibles con 1a capacidad laboral, horarios de descanso, dias libres semanales, etc. En el plano politico, este proceso de organizacién de la clase trabajadora generd los movimientos sindicalistas, socialistas, comunistas y social-demécratas de Europa, responsables, paraddjicamente, de conquistas legales ¢ institucionales que acercaron més el concepto capitalista de ciudadanfa a la realidad, como extensién del derecho al voto para las mujeres. Sin embargo, el proceso de reconocimiento de los sindicatos como instituciones legitimas para el capitalismo no se dio sin grandes sobresaltos. La teoria econémica y la sociologia dominantes no dudaron en reconocer en los sindicatos un obstéculo para el libre funcionamiento de las fuerzas, de mercado, en la medida en que el trabajador, como propietario de su propia fuerza de trabajo no tenfa la libertad de ser contratado en bases salariales 0 condiciones de trabajo inferiores a las estipuladas por la contratacién colectiva La explicacién de la gran depresi6n en la tercera década de este siglo, hasta que Keynes publicara su Teoria General, estaba centrada precisamente en el hecho de que los sindicatos impedian la caida de los salarios reales y, por lo tanto, desequilibraban el mercado de trabajo, Jo que causaba el desempleo. Fue solamente con la publicacién de la Convencién n.° 87 de la Organizacién Internacional del Trabajo, que la libre organizacién sindical de los trabajadores pas6 a ser reconocida como parte integrante y necesaria del capitalismo. En Brasil, la organizaci6n sindical gané un gran impulso a partir de mediados de los afios treinta, pero bajo inspiracién fuertemente corporativista, basada en el sindicalismo corporativista-fascista italiano. Las entidades sindicales estaban ligadas al Estado y dependfan de la carta de registro sindical expedida por el Ministro del Trabajo para poder funcionar. Ademds, era el Ministro quien decidfa cOmo se debian organizar los trabajadores, al definir las categorfas profesionales y la base territorial de la entidad. En realidad, el "La prestacin pica de asistencia médica, en funciéa de Ia propia caractristicaindicads ene objeto del trabajo dl mic se poia ‘ar por la distbucign de sutsidios de renta, en forma de bonos © cupones, para que los ciadadanosclijanIibremente sa servito, En teste caso, el Estado deberta normaiza y fsalizar ales servicios,sindicato getulista era casi una autarqufa: era costeado con recursos fiscales a través del impuesto fiscal-, su estatuto incorporaba obligatoriamente innumerables normas y procedimientos de los érganos piblicos y cumplia tantas funciones asistenciales y de previdencia que casi no le sobraba tiempo ni recursos para dedicarse a la funcién de interlocutor en el proceso de negociacién colectiva. Esta situacién perduré hasta mediados de Ia década de los setenta, cuando comenz6 a surgir un nuevo sindicalismo paralelo a la vieja estructura sindical oficial, que se volvié el principio de los actuales grupos sindicales y del Partido de los Trabajadores. La diferencia bisica de este nuevo sindicalismo de los grupos en relacién con la vieja organizacién de las federaciones y confederaciones radica en la autonomfa en relacién con el Estado y en la legitimidad lograda en el proceso de negociacién con los empleadores, a través de la real capacidad de movilizacién de los trabajadores de la categort Una de las caracteristicas interesantes de este nuevo movimiento organizado de los trabajadores en Brasil reside en su composicién. Ademis del obrero industrial paulista, que fue su cuna, las categorfas organizadas comprenden los sectores industriales del Centro sur, el sector financiero y el sector publico, y abarcan desde los trabajadores de las empresas estatales hasta los servidores civiles de la administracién directa, autérquica y fundacional. Los trabajadores del sector publico ciertamente son mayoritarios en la composicién del mayor grupo sindical del Pafs. Se pueden mencionar también otros dos aspectos de importancia fundamental en el sindicalismo liderado por los grupos sindicales, al menos hasta fines de la década de los ochenta, ‘cuando el poder de cambio sindical atin no habfa sido afectado por la recesi6n del inicio de la década siguiente. En primer lugar, la dindmica de la negociacién colectiva se puede caracterizar por la centralizacién de las pautas de reivindicaciones y estrategias de movilizacién combinadas con la atomizacién del proceso de negociacién. La centralizaciGn de la pauta de reivindicaciones es resultado de la importancia creciente de los grupos sindicales que pasan a homogeneizar el discurso sindical y las formas de organizacién de las huelgas como estrategia de legitimacién junto con las propias bases, con los empleadores y con el Estado. La atomizacién del proceso de negociacién es herencia legal de la vieja organizacién sindical que, por medio de diversos dispositivos'”, ain impide que los grupos sindicales actéen como interlocutores legalmente reconocidos en la negociacién colectiva. En segundo lugar, los grupos sindicales han buscado credenciarse no solo como interlocutores en la negociacién colectiva, sino también como partes legitimas del proceso politico. En este contexto, el movimiento sindical se entiende también como instrumento de canalizacién de las reivindicaciones populares. En este sentido, una parte sustancial de canalizacién de las reivindicaciones de los sindicatos afiliados a los grupos sindicales abarca cléusulas no laboristas. Esas dos caracteristicas de la actuacién del sindicalismo brasileiio contempordineo adquieren ‘nuevas particularidades cuando se trata de categorfas de servidores piblicos, espectficamente de la administracién directa, autérquica y fundacional, en la medida en que su mercado de trabajo estd reglamentado por instituciones muy diferentes a las subyacentes en los demas mercados. Este es el caso, por ejemplo, de la mayorfa abrumadora de los profesionales de salud relacionados con cl sector piblico. En este trabajo no se pretende detallar el ordenamiento juridico que rige las relaciones de trabajo de los servidores, sino més bien abordar las diferenciaciones relevantes que este genera sobre el funcionamiento del mercado de trabajo. La primera diferencia esta determinada por los bajos indices de movilidad y rotacién de la mano de obra del sector piiblico, y en particular en el segmento no empresarial, que en gran parte se derivan de las reglas de acceso a los diferentes mercados internos de trabajo, "Pincpalmente el mantenimiento del principio dela uncidad sindicaly ln existencia de ianumerables fechas y bases de negociacién to larga de a0con base en el concurso piblico, asf como de la constitucién de la estabilidad en el empleo. El ingreso a carreras y la relativa estabilidad en el empleo crean, al menos potencialmente, mayor cohesion e identidad en el ambito de carreras diferenciadas de servidores, factor que facilita el proceso de formacién de alianzas entre grupos especificos (fiscales de la Receita © entidad de fiscalizacién tributaria, profesores universitarios, médicos, etc.), pero dificulta la unificacin de las pautas de reivindicaciones. De ahi se deriva la multiciplicidad de entidades representativas de servidores, organizadas ya sea bajo una orientacién verticalista, que abarca a todos los funcionarios de determinado 6rgano puiblico © funcién, por inspiracién de los grupos sindicales o de forma horizontal, segmentados en funcién de carreras especificas, que abarca varios érganos o funciones. Este hecho estimula atin mas la fragmentacién del proceso de negociacién, esta vez en funcién de los innumerables interlocutores de los trabajadores. Una segunda diferencia fundamental son los patrones de remuneracién de los servidores pablicos. Si bien los obstéculos legales sobre el sector privado y las empresas estatales acttian basicamente sobre la base salarial minima y, eventualmente, sobre la recomposicién periédica minima de los salarios (lo que permite que el empresario y los trabajadores negocien colectivamente la posibilidad de fijar y alterar tanto el salario promedio como la escala jerérquica de los salarios dentro de la empresa), las reglas salariales para los servidores Piiblicos de la administracién directa, autérquica y fundacional son mucho més rigurosas. Los principios de la legalidad y de la publicidad justifican, por ejemplo, la necesidad de aprobaci6n legislativa para cuadros salariales, planes de carrera y cualquier modificacién en estos que impliquen el aumento de gastos de personal. Tal exigencia limita significativamente el alcance del proceso de negociacién colectiva para resolver conflictos en lo que se refiere a los salarios, ya que crea simulténeamente un obstéculo para el administrador piblico y una segunda instancia de negociacién, que es el Poder Ejecutivo. La rigidez de la estructura salarial es un factor desagregador de las pautas de reivindicaciones unificadas y motivador de la fragmentacién de la negociacién en el nivel de los propios servidores puiblicos, ya que la movilizacién sindical general de los funcionarios en cuanto a los aumentos salatiales generalmente es sustituida por negociaciones reservadas, dirigidas separadamente por corporaciones especificas con el Ejecutivo y el Legislativo, que ven en esta estrategia mejores condiciones de éxito, en la medida en que los cambios salariales aislados producen impactos supuestamente menores sobre el gasto global con el personal La determinacién constitucional de que los gastos de personal no excedan cierto porcentaje de las rentas también reduce la eficacia de la centralizacién de las pautas de reivindicaciones, ya que las cléusulas de reajuste salarial basadas en la variaci6n del costo de vida pueden encontrar un obstéculo concreto en el comportamiento de Ia renta. En tercer lugar, en funcién de la naturaleza de los objetivos de su empleador, los sindicatos, de servidores piiblicos son los tnicos que pueden, tedricamente, negociar cléusulas relacionadas con las demandas sociales, en la medida en que estas pueden confundirse especificamente con la discusién sobre su propio proceso de trabajo. Por consiguiente, las categorias de servidores publicos presentan caracteristicas en su forma de organizacién y en el alcance de su actuacién, ademas de invertir potencialmente en €l proceso de negociacién, con una doble responsabilidad muchas veces contradictoria: la de interlocutores_de las corporaciones, con las reivindicaciones generales y particulares Provenientes de su condicién de asalariados y la de veh{culos de expresi6n de las demandas de los usuarios de los servicios ptiblicos. Este conjunto de determinantes institucionales del trabajo en los servicios puiblicos de salud enfrenta las particularidades de la organizacion de la oferta de esos servicios por Parte del Estado, ya mencionadas en la seccién anterior. Cabe justamente a los administradores puiblicos y, en especial, a los responsables de la administracién de recursos humanos, adoptar medidas gerenciales capaces de motivar a la organizacién para que actie 9con la méxima eficiencia. En este contexto, la tiltima seccién de este trabajo busca esbozar el tipico cuadro vicioso responsable de los bajos niveles de eficiencia de los servicios puiblicos de salud, e indicar posibles formulas para superarlos. Algunas de estas implican solamente alteraciones conductuales de los agentes involucrados; otras necesitarfan revisar los mecanismos establecidos por la ley. Restricciones legales, rol de las corporaciones y administracién de recursos humanos en el drea de la salud La unidad productora de servicios puiblicos de salud se diferencia de su similar privada en diferentes aspectos. El primero de ellos se refiere a los objetivos de una u otra organizacin, que son, respectivamente, obtener el maximo bienestar social y maximizar los lucros"*. Por consiguiente, existen diversos conceptos de eficiencia ¢ indicadores para su medicién: si bien el productor privado puede usar el sistema de precios, el servicio piblico de salud frecuentemente capta sefiales ambiguas provenientes del presupuesto 0 de una percepcién directa, pero no siempre adecuada, de las necesidades de los usuarios. A pesar de todas esas diferencias, existe una identidad fundamental entre las ofertas privada y ptiblica de servicios de salud. Ambos reposan sobre la misma base técnica y organizacional que, como vimos, es fruto de un largo proceso de evolucién histérica que culmina con la reorganizacién de la prictica médica bajo el capitalismo industrial. Si los insumos utilizados son los mismos, si su proporcién de uso es similar ala del sector privado, zhabré entonces razones para creer que el servicio piblico de salud deba ser congénitamente ineficiente? Obviamente, no, al menos desde el punto de vista estrictamente “tecnol6gico”. Independientemente de los objetivos, no habria razones coneretas para creer que los dos hospitales, uno piblico y otro privado, semejantes en el tamafio y en la calificacién de la mano de obra, asi como en las instalaciones y equipos, no puedan operar con niveles semejantes de eficiencia. Por lo tanto, es posible corregir las eventuales ineficiencias de los servicios piiblicos de salud, ya que no provienen de distorsiones estructurales en su base técnica, sino mis bien de caracterfsticas especfficas del ambiente institucional que afectan negativamente su administracién. Bastan dos ejemplos para ilustrarlas. Confusién de Objetivos y Motivacién: Las dificultades para traducir el propésito mas amplio del servicio publico (que es maximizar el bienestar social) en objetivos organizacionales més concretos pueden causar problemas serios de pérdida de motivaci6n. En la medida en que un hospital piblico recibe sefiales contradictorias 0 imprecisas de las metas de desempefio que debe seguir, se produce una fuerte influencia negativa sobre a motivacion de las jefaturas o de los trabajadores. Desde el punto de vista de las jefaturas, puede surgir tanto una sensacién de frustracién como de resignacién frente a los reducidos grados de libertad con que cuentan para administrar el ambiente microeconémico del hospital: el cumplimiento necesario del principio de legalidad obliga al administrador puiblico a no hacer nada que no sea en virtud de la ley y es probable que esta no sea lo suficientemente flexible para permitir la adaptacién de la unidad prestadora de servicios a los cambios coyunturales de Ia demanda. El ejemplo de ta “camisa de fuerza” del presupuesto ilustra bien esta situacién, Desde el punto de vista de los trabajadores, la imprecisién del concepto de ineficiencia o el claro desequilibrio entre Ia oferta de servicios y las necesidades sociales més evidentes puede dar lugar a dos comportamientos igualmente desagregadores. En una primera hipétesis, los servidores simplemente se acomodan y siguen haciendo su trabajo sin ninguna motivaci6n, Este comportamiento encuentra raices en la cultura paternalista Un economist vadilonalseguameote argumenaia gu, al masmiar los cose prior pvado estar conbuyendo, incluso sn saber, on in stccncion de un punt Stn de bcuesar scl. Exo puede se verdad, sempre gues alendan vars ondiiones eonducales. De fnlguer modo I ferences que cl objective nienseco el ser publi es unital Benet soil 10del Estado brasilefio, segtin el cual, en el servicio piblico, el buen funcionario se mide, no por su. productividad, sino mas bien por su obediencia. El jefe determina el objetivo de la organizacién y la nica funcién del servidor es acatar las Srdenes. En una segunda hipétesis, los servidores, en funcién de su organizacién, superaron los valores culturales paternalistas y se indignan contra lo que se les presenta como una administracién insensible a la realidad de las necesidades de los usuarios. Dado que no existe una tradiciGn de negociacién permanente en Brasil, y mucho menos en el sector piblico, es probable que la indignacién lleve a la confrontacién. De este modo, cualquiera de las cuatro combinaciones posibles de estados de dnimo de la Jefatura y de los tabajadores (frustracién x acomodaci6n; resignacién x indignacién; frustracién x indignacién; y resignacién x acomodaci6n) tienden a aumentar las ineficiencias, ya sea por inercia 0 por el aumento de las tensiones y de las posibilidades de conflicto. Duplicidad de roles, derechos y deberes: Otra posible fuente de ineficiencias es el doble carécter de accién corporativa en el nivel de la unidad de prestacién de servicios pablicos de salud. En la medida en que las jefaturas son reclutadas en cuadros pertenecientes a carreras especificas del sector (médicos, enfermeras, etc.) y que los sindicatos 0 asociaciones de tales categorias de servidores pueden potencialmente asumir el cardcter de representantes de los intereses de los usuarios, es muy probable que los objetivos del hospital se adopten como si fueran los de la corporacién. En este momento, la nocién de derechos y deberes, tanto de la jefatura como de los servidores, pasa a ser muy tenue y puede incluso desaparecer. ‘Tomemos como ejemplo concreto un hospital que organiza un servicio de emergencia y, para tal fin, instituye una determinada gratificacién de incentivo para los médicos asignados en el sector. Al inicio, esa gratificacién no forma parte del salario y deberia estar relacionada con el ejercicio de tal actividad especifica. Después de cierto tiempo, los profesionales pasan a reducir su jomada de trabajo en la emergencia y a compensar, informalmente, tal reduccién en la atencién ambulatoria normal. La jefatura es “comprensiva” con sus colegas, no controla el cumplimiento de la jomada de trabajo y luego solicita una ampliacién del personal del servicio, 1o que aumenta el niimero de profesionales que reciben la remuneraci6n. En la siguiente revisién general de la remuneracién de los servidores, el sindicato exige incorporar esa gratificacién en el salario de todos los profesionales, por una cuestién de igualdad de derechos. Con un poco de suerte, esa gratificacién se transforma en ley, con la justificativa de corregir injusticias y la jefatura vuelve a tener problemas para administrar su servicio de emergencia, ya que no dispone del incentivo de la gratificacién. Este es un ejemplo tipico de las dificultades para delimitar los roles que deben desempefiar los diversos agentes del proceso de trabajo en el hospital piblico: el médico que oscila entre sus responsabilidades de jefe y el sentimiento de lealtad para con los colegas, ademés del espiritu de equipo; y las representaciones de los servidores, que oscilan entre su rol legitimo de defensa de la corporacién y la postura que asumen los agentes del proceso politico. Ambos ejemplos presentan situaciones de ineficiencia debido a las combinaciones inadecuadas de determinantes institucionales. En el primer caso, se suman las restricciones legales que impiden que el gerente pablico pueda administrar con tanta flexibilidad como en el sector privado y la falta de informacién por parte de los servidores sobre estos obstéculos impuestos a la jefatura, En el segundo caso, la ambigiiedad de los roles tanto de la jefatura como de los servidores, junto con actitudes no institucionales de flexibilizacién del comportamiento frente a las mismas restricciones legales'’, terminaron por desencadenar un proceso que engendr6 la prestacién del mismo servicio, con més profesionales y a un costo mayor, por lo tanto con menos eficiencia. “Repretentadas por Ia maner teahajo, con firma formal y jor exible. Por ello, la educisn voluntaia de Is jornada par ‘eran avance ulLos dos ejemplos presentan una caracteristica comin: la falta de canales institucionalmente aceptados de intercambio de informaciones y de negociaci6n entre la jefatura y los servidores. A esa caracteristica se le puede sumar otra ms general: métodos imperfectos para determinar los objetivos especificos de las instituciones prestadoras de servicios de salud publica debido a la débil presion ejercida por los usuarios sobre el sistema. ‘Se podria argumentar que para resolver definitivamente esas distorsiones en el comportamiento de los usuarios, administradores puiblicos y servidores es necesario pasar por un largo proceso que empieza en la educacién basica y que completa su ciclo en la comprensién y en el ejercicio de ta ciudadanfa. No obstante, esa constatacién no puede llevar a la pasividad. A pesar de todas las restricciones institucionales indicadas, existen espacios no explorados en la forma de administrar los asuntos piblicos, principalmente los recursos humanos. Si estos se aprovechan correctamente podrian aumentar la motivacién para trabajar y reducir los conflictos entre jefaturas y servidores, con obvias consecuencias positivas sobre la productividad y la eficiencia. En este sentido, seria importante explorar precisamente las mismas caracteristicas institucionales que hoy son fuente de problemas y transformarlas en vectores positivos de transformacién de los métodos de administracién. Tomemos, por ejemplo, la posibilidad de aprovechar positivamente las dos variables institucionales: el objetivo global del servicio piiblico, que es maximizar el bienestar social, y la postura de las entidades representativas de trabajadores en calidad de agentes politicos precisamente con el mismo objetivo. Esta coincidencia de objetivos, aunque algunas veces pueda presentar aspectos contradictorios por parte de los trabajadores, significa un punto de partida muy superior al de la iniciativa privada para implementar métodos de administraci6n participativa. En el caso de la iniciativa privada, hace més de un siglo en las relaciones laboristas se administra el conflicto de dos objetivos aparentemente irreconciliables: la busqueda de la maximizacién del lucro, por parte del capitalista, en perjuicio del aumento de los salatios, y la lucha por mejores salarios y condiciones de trabajo. No obstante, y a pesar de todos los componentes ideol6gicos involucrados, el desarrollo de las sociedades andnimas y la bisqueda de supervivencia de largo plazo de las empresas permitieron un margen para implementar nuevos métodos de administracién participativa, con énfasis en el aumento de la productividad y de la calidad total del producto, del proceso productivo y de las condiciones de trabajo en Japén, Europa occidental y Estados Unidos. Desde el punto de vista de las relaciones entre la administracién y los empleados, la caracteristica principal es la intensa participacién de estos iiltimos en la reorganizacién del proceso de produccién'*y la introduccién de mecanismos permanentes de negociacién e intercambio de informacién, ademés de la definicién conjunta de sistemas de remuneraciGn relacionados con el desempefio de grupos o sectores. Si en el sector pablico existe mayor afinidad de objetivos entre la organizacién y los servidores, ;por qué no aprovecharla para implementar sistemas de administracién participativa? ‘Muchos argumentarfan que la misma rigidez. legal impediria tal iniciativa, Tal alegacién no tiene fundamento ya que en el Ambito restringido de la unidad prestadora de servicios de salud se implementan muchos métodos informales que conviven con el orden legal. La administracion participativa meramente canalizarfa la creatividad de la institucién de acuerdo ‘con objetives acordados y de conocimiento general. Ademds, no existen impedimentos de orden legal para que las jefaturas alteren su proceso de toma de decisiones sobre los temas que se encuentran dentro de sus responsabilidades. "Un ejemplo elisico dees proceso es el crecimiento dels sugeencnshechas oc las empleades de Ia Toyota para perfeccona los product y ‘pocests ene 1960 91983. En eae primer afo se envaron 9.00) sugereniay de empeados, de las cules se aproveciaron 39%. En 1983, {655 ase wajadorespresenarn sus opinions sabre Ia ogazacdn dela rosuciéa, de as cals se ineorporavon 96%. 12{Qué tipo de precauciones se deberfan tomar en este contexto para implementar ‘esquemas de administracién publica participativa?’ La premisa basica, antes de toda precauci6n de orden prictica, es la voluntad politica efectiva de la jefatura, ya que la primera consecuencia de la implementacién de la administraci6n participativa es la pérdida de poder; porque este pasa a ser necesariamente compartido con los servidores y, finalmente, con los usuarios. Sin embargo, esto no debe significar la reduccién de la autoridad, ya que lo que cambia son las reglas del proceso de toma de decisiones, no la forma mediante la que son implementadas. Una vez observada esa hipétesis, el objetivo debe ser establecer un mecanismo permanente de negociacién y de intercambio de informacién entre la administracién y los servidores. Ese mecanismo puede tomar forma, por ejemplo, de una comisin paritaria, que se retina rutinariamente y siempre que una de las partes los solicite, para negociar la solucin de una controversia 0 problema administrativo o para hacer el seguimiento y evaluar la implementacién de un asunto previamente acordado 0, incluso, simplemente para diseminar informaciones. La propagacién del proceso de negociacién permanente debe estar antecedida por una serie de tareas preparatorias que se hacen més complejas mientras menor sea la cultura de negociacién de la instituci6n: en el sector piblico esta es précticamente nula, Existen muchas formulas para viabilizar el proceso y su uso depende de las caracteristicas técnico-organizacionales y de la cultura institucional de cada organizaci6n, sin pretender transformarlas en una ruta a seguit. A continuacién se indican algunos procedimientos mAs generales. El primer paso es definir a los interlocutores, que puede ser un esquema complicado de “ingenierfa politica”. La preocupacién basica debe ser la de representar a todas las carreras de los servidores en la medida en que estas correspondan, lo mas cercanamente posible, a la estructura ceupacional y, por lo tanto, a la divisién técnica del trabajo dentro de la unidad prestadora de servicios piblicos de salud. Una vez que se haya conformado la comisiGn paritaria, se elijen a los representantes de los servidores. Este es el punto més sensible del proceso porque el éxito futuro del sistema Permanente de negociacién depende de la garantia de representatividad'®, En este momento, y en la medida en que los trabajadores estén suficientemente organizados en sindicatos 0 asociaciones, se debe presentar a estas entidades la propuesta del sistema permanente de negociacién y proponerles una negociaciGn sobre la forma de elegir a los representantes. Existen dos férmulas para elegir a los representantes. En la primera, las entidades representativas de los servidores indican a sus representantes. En la segunda, se consulta directamente a los servidores de la unidad para la selecci6n (por voto, por ejemplo). Un acuerdo intermediario seria una elecci6n directa; entre los servidores, asistida y organizada por sus entidades, que tendria la ventaja del compromiso de las entidades y de la participacién directa de los servidores de la casa que, en tltima instancia, son los que vivencian la institucién todos los dias. El tercer paso es definir las reglas del juego. El proceso de Ia negociacién, la forma de decision (por consenso, por mayoria, etc.) y los instrumentos por los cuales se formalizardn las decisiones’” se deberén acordar previamente entre las partes, antes del examen del primer caso concreto por la comisi6n paritaria. Finalmente, la Gltima tarea preparatoria es definir las pautas de los temas, lo cual obviamente tenderé a volverse una actividad permanente. En este caso, lo esencial es que la disposicion de las partes sea lo suficientemente flexible para discutir cualquier tipo de tema (reformulaciones organizacionales, del proceso de trabajo, controversias entre jefaturas y subordinados, etc.), siempre que todas las partes concuerden, con base en datos “Bate momento ese adecuado para redefnir I composici de la coms. © Donde queden transparent los derechos y deberes de cada una de a pastes 13,objetivos, que los puntos Ilevados a la comisin pueden generar soluciones en el ambito de la organizacién, es decir, dentro del alcance de las responsabilidades de la jefatura. Cabe resaltar que la introduccién de esquemas de negociacién permanente, que redundan en la administracién participativa, no substituye la negociacién colectiva. Atn quedarén por resolver varios problemas, como el tema de los salarios, que solo se podran solucionar en otras instancias. En este punto, es necesario hacer una serie de adaptaciones en la legislaci6n que regula las relaciones de trabajo del servidor ptblico, principalmente en los que estn sometidos a regimenes juridicos del tipo estatutario. Se debe empezar por la propia admisién explicita en la Constitucién Federal de la negociacién colectiva en el Ambito de la administracién publica directa, indirecta y fundacional. Finalmente, atin queda el tema de Ia introducci6n de nuevas formas de aprehensién de las demandas de los usuarios. En este sentido, y atin en nivel interno de la unidad prestadora de servicios de salud, se podrfan implementar mecanismos de investigacién de opinion, por los que los usuarios exteriorizarfan su evaluacién en relacién con diversos aspectos relacionados con la calidad del servicio. En principio, el simple hecho de que el usuario sepa que su opinién es importante para determinar la forma de organizaci6n del servicio de salud puede aumentar el nivel de satisfaccin. Desde el punto de vista del servicio de salud, y con mucho més énfasis en algunos sectores, la retroalimentacién proporcionada por las reacciones de los usuarios puede ser un instrumento importante para reorganizar el proceso de trabajo. Si bien es dificil implementar las modificaciones sugeridas en este documento, estas pueden causar impactos importantes principalmente en la administracién de recursos humanos y en la calidad de la administracién pablica en general. Ademés, tienen una ventaja adicional porque como lidian bésicamente con informacién y cambios en el comportamiento, sus costos financieros son casi imperceptibles. Se trata simplemente de proveer una pequefia cantidad de fermento a una masa critica que esta lista para ser extendida. Y, en este caso, el fermento se denomina voluntad politica. 14