FS-01

REV.3/05-08-2007

CAPACITACIN EN SEGURIDAD

ENTRENADOR :

FIRMA :

INDUCCIN

REINDUCCIN

SUPERVISOR

FIRMA :

CHARLA 5 MINUTOS

FECHA

CHARLA
PROCEDIMIENTO

HORA INICIO

CHARLA SEGURIDAD
HORA TRMINO :

CURSO ESPECIAL

TEMA
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ITEM

APELLIDOS Y NOMBRES

D. N. I.

FIRMA

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

COMENTARIOS/OBSERVACIONES :

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
COMPROMISO: Mediante la firma del presente documento certifico haber sido instruido sobre el tema de la referencia y me
comprometo a cumplir con las instrucciones.