problemei traumatismelor vertebro-medulare grave este posibil numai n cadrul consolidrii eforturilor specialitilor din

diferite domenii ale medicinei. Scopul tratamentului unui pacient cu traumatism vertebro-medular const n prentmpinarea
dezvoltrii sau minimalizarea deficitului neurologic existent i prevenirea deteriorrii ulterioare a funciei neurologice.
La momentul actual exist o vast necesitate n studii bine organizate pentru a determina limitele spaiului terapeutic n
care tratamentul medicamentos i chirurgical au eficien maximal.
Summary
Spinal trauma is a potentially devastating occurrence associated with significant morbidity and mortality.
Fortunately, with improved in-field management protocols, in-hospital resuscitation measures, and further insight into
the pathophysiology of spinal cord injury, progress is being made toward improving neurological function and quality of
life for this patient population. Multisystem involvement must be addressed early in the treatment of low-energy injuries,
but early attention to the spine is usually possible without risk of hemorrhage, head trauma, or other injury that often
delays spine surgery in high-energy injury. The timing of surgery after spinal cord injury continues to be controversial. Our
increased understanding of the pathophysiology of secondary injury pathways along with data from animal experimentation
suggest a narrow window of opportunity exists where decompression may influence neurological outcome, depending on
the extent of the initial injury to the cord. Additional research into the specific timing of early intervention will continue
to be necessary to clarify the treatment window for pharmacological and surgical interventions.

-
, . ,
, ,
,
.

.

.

PARTICULARITILE DE TRATAMENT N SPONDILOLISTEZELE LOMBARE

ASOCIAT CU SINDROM RADICULAR
Valeriu Vicol, cercet. t., Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Incidena mare a patologiei degenerative a coloanei lombare, caracterul ndelungat i intermitent al
acestei patologii, gradul nalt de dizabilitate funcional, rmne actual. Pentru aprecierea tacticii ulterioare
de tratament al bolnavilor este necesar de luat n eviden urmtorii indici: gradul de listez vertebral, caracterul manifestrilor neurologice, frecvena acutizrilor i motivele apariiei lor, gradul de handicap locomotor,
vrsta i condiiile de munc, eficiena tratamentului conservator, maladiile concomitente.
Metodele conservative de tratament, de obicei, nu au efect dinamic, mai ales la bolnavii cu sindrom algic
persistent asociat cu deficit neurologic. n prezent se utilizeaz tactica de tratament chirurgical, dar cu alegerea
metodicii optimale pentru fiecare caz aparte. La moment se utilizeaz diverse tehnici i metode chirurgicale
de somatodez (anterioar, postero-lateral, posterioar), de asemenea i diverse sisteme de stabilizare cu /sau
fr reducere vertebral. Analiza datelor literaturii indic variaia rezultatelor pozitive de la 57-90%.
Eficiena tratamentului chirurgical n caz de spondilolistez se determin prin nlturarea factorului de
compresie a structurilor radiculare (nervoase) i prevenirea n etapa postoperatorie a progresiei alunecrii vertebrale, cu pstrarea coreciei dinamice.
Intervenia de stabilizare prin abord anterior, transabdominal, retroperitoneal pentru spondilodez intervertebral este argumentat patogenic i biomecanic, dar utilizarea ei nu atinge scopul propus i este legat de
particularitile anatomice, complicaiile posibile intra- i postoperatorii.
n lucrare sunt analizate cazurile din practica de tratament cu spondilolistez a coloanei vertebrale lombare asociat cu sindrom radicular.
Materiale i metode
Materialul de lucru a cuprins analiza clinic a bolnavilor cu (spondilolistez) patologie degenerativ a
coloanei vertebrale n segmentul lombar, asociat cu manifestri radiculare, care au urmat un tratament specializat n Clinica Neurochirurgie a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie pe parcursul anilor 2007 2009.
Bolnavii au fost divizai convenional n 2 grupe (dup tipul de procedeu operator aplicat), n calitate de criteriu
de includere fiind corespunderea tacticii i algoritmului propus. Repartizarea pe grupe de vrst a fost de la
38 la 59 ani, media constituind-o 48,5 ani. Din lotul de studiu au fcut parte: femei -23 pacieni (63,9%); br125

bai- 13 pacieni (36,1%). Majoritatea o formeaz pacienii din grupa social-economic activa. Semnele clinice
primare la bolnavi au inclus prezena disconfortului la nivel lombar, urmat de durere n regiunea lombar, cu
iradiere ulterioar n membrele inferioare, iniial dup un efort fizic apoi i n repaos, fiind un motiv de adresabilitate la specialist. La examinarea imaginilor radiologice native s-a determinat agravarea gradului de listez
la 21 pacieni (58,3%). Acuzele de baz care indic un sindrom radicular fiind lombalgia iniial urmat de
lombalgia cu iradiere n membrul inferior uni- sau bilateral n ambele grupuri de studiu. Caracterul algic manifestat era continuu la 28 de pacieni (77,7%), la restul 8 pacieni (22,2%) se manifesta la schimbarea poziiei
i efortul fizic major. Suplimentar, la bolnavi a fost prezena slbiciunii n cput la 23 (63,8%), dereglari
sfincteriene tip incontinen tranzitorie la 6 (16,6%). Examinarea neurologic a bolnavilor a constatat suferina radicular, diagnosticul topic a fost suplimentat cu determinarea factorului cauzal. Planul examinrilor
la toi pacienii a constat din Rx lombar nativ i cu elemente funcionale, CT lombar i dup caz IRM lombar,
examenul electromiografic. Pentru planning-ul preoperator (determinarea pediculului vertebral, unghiul de
emergen, diametrul i coraportul vertebrelor adiacente) s-a utilizat examinarea prin CT spiralat.
Explorarea paraclinic folosit la toi pacienii a fost:
- radiografia spinal nativ
- radiografia spinal cu elemente funcionale (flexie anterioar i posterioar)
- examenul electrofiziologic selectiv
- tomografia computerizat spinal n plan axial i sagital i/sau
- rezonana magnetic nuclear regiunea lombar (IRM)
Radiografia spinal evideniaz listezisul, permite evaluarea gradului alunecrii vertebrale i stabilirea
tipului de spondilolistezis. Deplasarea corpului vertebral este evaluat prin mai multe procedee, cele mai utilizate fiind:
Procedeul Meyerding (1932) prin care lungimea platoului corpului vertebral subiacent este mprit n sferturi, iar clasificarea este fcut n raport de poziia imaginii posterioare a vertebrei luxate; aceast
deplasare este mparit n patru grade: gradul I indic o alunecare de pn la 25%, iar gradul IV corespunde
unei alunecri ntre 75-100%.
Radiografiile funcionale n flexie i extensie pot evidenia apariia unei alunecri unilaterale n cazuri
aparent normale sau msoar progresia deplasrii n cazul bolii diagnosticate.
Computer tomografia spinal (CT) n plan axial i sagital ofer informaii complete cu stabilirea gradului i tipului. Examenul CT scan aduce informaii n stabilirea relaiilor anatomice vertebro-duro-radiculare i
etiologiei tulburrilor neurologice.
Imaginile de reconstrucie sagital permit identificarea leziunii istmului vertebral:
- fisuri corticale
- fractur istmic unilateral, cu deplasare minim
- fractur de lamin bilateral
Hipertrofia de lamin controlateral sugereaz c iniial leziunea istmic a fost bilateral, concomitent
sau succesiv, cu vindecarea microfracturilor unilateral i hipertrofie secundar. Scleroza istmic opus fracturii este frecvent.
Rezonana magnetic nuclear evideniaz elementele canalului rahidian mduva spinrii, elementele
radiculare, discul intervertebral degenerat. Este deosebit de informativ n caz de asocierea herniei de disc cu
spondilolisteza, stenoza de canal lombar, excluderea sau confirmarea modificrilor i relaiilor duro-radiculare
cu esuturile moi rahidiene, suplimentnd explorrile prezentate mai sus.
Forme anatomo-clinice
1. Spondilolistezis displazic - este determinat de displazia bazei sacrului - faa superioar a primei vertebre sacrate este rotunjit, convex, cu hipoplazia apofizelor articulare, frecvent se poate asocia cu displazia
arcului neural L5 i cu spina bifid oculta.
Efectul hipoplaziei elementelor posterioare L5 i S1 se manifest prin incapacitatea articulaiilor interapofizare L5 i S1 de a menine stabilitatea segmentului motor i apare iniial o subluxaie ce progreseaz i se
instaleaz spondilolistezisul. Apofiza spinoas L5 rmne pe loc, iar apofizele articulare inferioare L5 se sprijin pe baza sacrului. Uneori, la explorarea computer tomografic se poate evidenia o imagine de canal lombar
dublu, n imaginea axial.
Lamina vertebral este hipoplazic, dar n urma suprasolicitrilor suportate prezint microfracturi repetate
- aspect de fractur de suprasolicitare, progresiv, caracteristic spondilolizei, iar n faza de spondilolistezis istmul
vertebral este alungit. Dac alunecarea continu, se produce fractura, i n acest stadiu este greu de difereniat de
spondilolistezisul istmic de tip litic. Deplasarea vertebrei L5 poate continua, trecnd prin cele patru grade i se
poate ajunge la situaia cnd corpul vertebral L5, este alunecat presacrat = spondiloptoz. Simptomatologia poate
126

cuprinde lombalgie, afectare radicular L5 uni- sau bilateral, sindrom de coad de cal i mers spastic. Celelalte
explorri i tratamentul necesar se stabilesc n raport de aspectul clinic i de explorrile radiologice primare.
2. Spondilolistezisul istmic - alunecarea corpului vertebral se produce datorit unei leziuni la nivelul
istmului vertebral. Sunt descrise tipurile: a: forma litic- este forma clasic - leziunea este la nivelul laminei
vertebrale prin liz-fractur progresiv de suprasolicitare, cu separarea celor dou segmente ale arcului neural
i luxaia anterioar a corpului vertebral; b: elongaia laminei vertebrale - este alungit, osteoporotic, dar nu este
fracturat, fiind rezultatul unor microfracturi repetate prin suprasolicitare, cu sclerozare succesiv. Diferenierea
de tipul displazic se face prin absena hipoplaziei articulaiilor nterapofizare. Dac vindecarea microfracturilor este deficitar, se produce fractura progresiv a istmului vertebral i odat cu apariia lizei sau fracturii
istmice, acest tip este reclasificat n tipul a.; c: fractur acut a istmului vertebral, n urma unui traumatism
vertebral violent se produce o fractur a istmului vertebral i alunecarea este secundar. Mai mult de jumtate
din numrul pacienilor cu spondilolistezis displazic sau istmic (tip a i tip b), prezint instalarea sau accentuarea simptomelor clinice, n relaie cu un traumatism vertebral. De obicei, imediat postraumatic explorrile
stabilesc prezena fracturii istmice traumatice, dar luxaia progresiv se produce rar.
Spondilolistezisul istmic se poate produce la orice nivel, dar sediul cel mai frecvent este L5-S1, deseori
este asociat cu spina bifid. Spondilolistezisul are o evoluie progresiv natural multifactorial. Corpul vertebral luxat i cel inferior i modific forma: corpul vertebral L5 devine trapezoidal, cu nlimea posterioar
micorat, iar faa superioar a primei vertebre sacrate se rotunjete, devenind convex. Tratamentul, conservator sau chirurgical este n functie de gradul spondilolistezisului, progresia lui i simptomele clinice.
3. Spondilolistezisul degenerativ este produs prin degenerarea articulaiilor interapofizare, cu producerea unei instabiliti la nivelul segmentului motor i luxaie secundar, ce poate fi antero- sau retrolistezis.
Nivelul cel mai afectat este L4-L5, fiind n jur de 1cm, i nu depete 25%, dar uneori compresiunea duro-radicular poate fi important prin subluxaia att a corpului vertebral, ct i arcul neural integru sunt deplasate,
cu efect compresiv ntre arcul neural luxat anterior i corpul vertebral subiacent. Greutatea prii superioare a
corpului este suportat de vertebra L5, care este bine fixat lombo-sacrat i aceast sarcin ntmpin rezistena
discovertebral, ligamentar i a articulaiilor interapofizare. Flexia mrete deplasarea anterioar a vertebrei
L4 fa de L5 i mobilitatea anormal duce la degenerarea i remodelarea faetelor articulare cu instabilitate la
nivelul articulaiei interapofizare i cu subluxare anterioar. Se consider c spondilolistezisul degenerativ se
produce cnd sunt ntrunite mai multe condiii :
- laxitate articular i ligamentar crescut;
- sacralizarea vertebrei L5;
- degenerarea marcat a discului intervertebral L4-L5 cu creterea anormal a mobilitii n flexia segmentului motor afectat;
- remodelarea degenerativ a articulaiei interapofizare secundar a mobilitii anormale.
Lombalgia cronic cu episoade de acutizare legate de eforturi, poziii vicioase sau n raport de schimbrile meteorologice, constituie cel mai obinuit simptom. Sindromul radicular poate fi algic, parestezic, cauzat
de - rdcin tensionat cu pediculul L5 afectat, sau comprimat de listez n recesul lateral, prin alunecarea
anterioar a apofizei articulare inferioare, subluxarea vertebrei L4 ce poate realiza comprimare a sacului dural
cu sindrom radicular sau sindrom de coad de cal, cu aspect de stenoz spinal.
Sindromul radicular algo-parestezic poate fi unilateral sau bilateral, intermitent sau cronic cu acutizri
periodice.
4. Spondilolistezisul lombar posttraumatic apare dup un traumatism vertebral lombar acut, cu fractur n alt loc dect la nivelul istmului i cu producerea progresiv a unei luxaii. Sunt incluse fracturile ce intereseaz parial posterior corpul vertebral lombar, fractura pediculului i fracturile n segmentul postero-inferior
al arcului neural. Fragmentele osoase, de obicei, determin un efect compresiv acut asupra sacului dural lombar, cu prezena manifestrilor clinice corespunztoare n functie de care se stabilete tratamentul imediat.
5. Spondilolistezisul patologic - orice tip de afectare osoas: metabolic, infecioas, tumoral, generalizat sau localizat, interesnd arcul neural, n orice segment i care determin o subluxare vertebral lombar.
Listezisul apare secundar. Tratamentul este n functie de prognosticul bolii determinante i cu aspectul clinic
lombar i general.
6. Spondilolistezisul lombar iatrogen - o luxaie/subluxaie achizitionat, ce apare n urma unor intervenii chirurgicale spinale prin abord posterior fiind:
a) dobndit este produs de o fractur de suprasolicitare a istmului vertebrei de nivelul superior, unde
s-a efectuat o osteosintez spinal; b) secundar unui abord lombar posterior sau postero-lateral, cu ndeprtarea
total a articulaiei interapofizare sau laminectomia cu excizia complet a unei apofize articulare, superioare
sau inferioare, ceea ce duce la dispariia presiunii pe elementele vertebrale posterioare.
127

Diagnosticul diferenial
Din punct de vedere clinic, pacientul se prezint cu o simptomatologie caracteristic pentru o suferin
lombar i diagnosticul diferenial este cu:
- lombalgia
- sindromul radicular, uni- sau bilateral
- sindromul de coad de cal, de obicei de tip inferior.
Examenul clinic orienteaz diagnosticul ctre spondilolistezis doar n situaiile:
- deformare local lombo-sacrat caracteristic
- mers spastic caracteristic, cu extensia membrelor inferioare i lordoz lombar fix, la adolescent.
Suspiciunea clinic poate exista, n raport cu vrsta i contextul apariiei simptomatologiei: la copil sau
adolescent, deoarece frecvena e crescut n perioada de cretere accelerat (12-17 ani). n cazul bolii diagnosticate anterior, asimptomatic sau paucisimptomatic, apariia sau accentuarea simptomatologiei impune
diferenierea cu:
1. existena spondilolistezisului evolutiv, prin - a. progresia luxaiei; - b. producerea stenozei lombare,
fie prin progresia luxaiei, fie n cazul spondilolistezisului degenerativ; c. stenoz foraminal.
2. alt patologie lombar sau lombo-sacral, provocata de:
a. hernie de disc supra/subiacent listezisului;
b. alte afeciuni: tumorale - neurinom, infecioase - discit etc.
Explorrile paraclinice realizeaz diferenierea i vor orienta terapia. Paraclinic, explorarea radiografic a
coloanei lombare stabilete diagnosticul de spondiloliz sau spondilolistezis, rmne de precizat tipul listezisului.
n situaia spondilolistezisului iatrogen, posttraumatic, patologic i a retrolistezisulu,i diagnosticul este
clar prin explorarea radiologic i contextul apariiei alunecrii vertebrale. Radiografia lombar n incidena
oblic, bilateral evideniaz tipul de leziune a arcului neural al vertebrei luxate i a celei subiacente.
n spondilolistezisul displazic evideniem : apofizele articulare lombo-sacrate hipoplazice sau absente, istmul
vertebral este alungit sau fracturat, sacrul este convex, poate exista o spina bifid, progresia alunecrii i/sau corpul vertebral L5 de form trapezoidal. n spondilolistezisul istmic, leziunea este la nivelul istmului: liz sau fractur de suprasolicitare istmic - forma litic, istm vertebral alungit, osteoporotic, fr fractur, fractura istmic aprut posttraumatic,
progresia alunecrii prin compararea radiografiilor periodice i constatarea accenturii alunecrii cu angularea corpului
L5 pe sacru. Spondilolistezisul degenerativ este frecvent dup 50 de ani, mai des la femei i radiologic se constat:
apofize articulare degenerate, disc intervertebral pensat, degenerat, orientarea sagital a faetelor articulare, vertebra L5
sacralizat frecvent, stenoz de canal lombar de tip central, stenoz foraminal, prezena osteofitelor.
n spondilolistezisul lombar posttraumatic se evideniaz fractura arcului neural n alt loc dect istmul
vertebral. Spondilolistezisul patologic este diagnosticat prin evidenierea luxaiei vertebrale n orice tip de
afectare osoas local sau general. n spondilolistezisul iatrogen se constat tipul de abord spinal posterior
efectuat i fractura istmic de suprasolicitare cu alunecarea secundar.
Retrolistezisul se evideniaz prin subluxarea aprut posttraurnatic sau degenerativ, prin afectarea discului intervertebral.
Suplimentarea explorrii prin tomografia computerizat spinal n plan axial i sagital stabilete diagnosticul complet.
Tratamentul
Odat diagnosticat, tratamentul se stabilete n raport cu prezena simptomatologiei, gradul i evoluia
alunecrii. Tratamentul este diferit n raport de:
- tipul de spondilolistezis
- vrsta pacientului
- simptomatologia clinic i evoluia ei
- gradul alunecrii n momentul diagnosticrii
- progresia luxaiei.
Tratamentul urmrete trei obiective ce se aplic, separat sau combinate, n raport cu fiecare situaie:
- decompresiunea elementelor nervoase
- reducerea luxaiei
- stabilizarea vertebral.
Intervenia chirurgical urmrete decomprimarea elementelor nervoase, reducerea luxaiei i stabilizarea vertebral, sau n functie de simptomatologia, gradul i tipul listezisului, vrsta i evolutia, se realizeaz
doar unul din obiective.
Indicaiile de tratament chirurgical sunt:
- sindromul dureros lombalgia i/sau sindromul radicular moderat algo-parestezic, persistent, ce se
accentueaz i care nu cedeaza la tratament conservator.
- sindroame neurologice acute: sindromul de coad de cal, sindromul radicular acut, cu sciatica paralitic.
128

- spondilolistezisul de grad mare n momentul depistrii, chiar n absena oricrei simptomatologii (gradul III, gradul IV i spondiloptoza).
- asocierea cu o hernie discal cu indicaie chirurgical, supraiacent spondilolistezisului, n raport cu
tehnica posibil pentru operaia herniei discale, listezisul se poate destabiliza i este necesar aprecierea stabilizrii chirurgicale n acelai timp operator.
- n spondilolistezisul patologic, indicaia la tratament chirurgical, chiar si pentru un sindrom neurologic
acut, depinde de maladia primar i de starea de sntate a pacientului (ex. un pacient cu metastaze osoase
multiple, cu stare general medie i spondilolistezis).
n raport cu indicaia chirurgical stabilit, se aplic doar un procedeu simplu sau tehnicile chirurgicale
sunt combinate:
- se face decompresiunea lombar apoi se reduce luxaia i se stabilizeaz aceast reducere,
- se reduce luxaia i se face fixarea vertebrall,
- tehnica de osteosintez aleas poate realiza implicit i decompresiunea canalului rahidian lombo-sacrat
i reducerea listezisului.
Etapele sunt:
I. Decompresiunea structurilor nervoase la nivelul spondilolistezisului cuprinde:
- decompresiunea dural care se face prin laminectomie cu sau fr faetectomie,
- decompresiunea radicular uni- sau bilateral care se face prin foraminotomie.
Se practic laminectomia extins, pentru a ndeprta factorii compresivi ce produc stenoz rahidian;
pentru stenoza recesului lateral se face faetectomie parial, n stenoza foraminal se practic foraminotomia
cu faetectomie total sau parial.
II. Procedee de osteosintez vertebral lombar - obiectivul este oprirea alunecrii vertebrale.
Osteosintez vertebral se poate realiza prin procedee care stabilizeaz: corpul vertebral, arcul neural
sau att corpul vertebral, ct i arcul neural. Procedeele de osteosintez folosite sunt:
- osteosintez prin abord lombar anterior,
- osteosintez postero-lateral, care poate fi fuziunea intertransvers, fuziunea alaro-transversal sau
ilio-transvers,
- osteosintez posterioar intersomatic,
- osteosintez posterioar la nivelul arcului neural, segmentul postero- inferior.
Osteosintez se poate face cu grefon osos, cage cu material metalic sau poate fi mixt.
Osteosintez lombar prin abord postero-lateral. Se realizeaz o stabilizare lateral a nivelului vertebral
lombar la nivelul apofizelor transverse lombare L4, L5 i aripa sacrat, bilateral. Abordul cutanat musculoschelat este: median, cu deperiostare lateral pn la articulaia interapofizar apoi cu evidenierea apofizei
transverse. Osteosintez lombar postero-lateral: intertransvers, cageul este aplicat n unghiul transverso-faetar lombar realiznd puni intertransversare. Rezultatele sunt prin: stabilizarea osoas prin fuziune la un singur nivel. Osteosinteza postero-laleral a fost rezultatul unei laminectomii cu discectomia la nivelul interesat
- fuziunea astfel realizat fiind rezistent la micrile de torsiune. Prin aceast tehnic s-a realizat stabilizarea
listezisului, cu o decompresiune duro-radicular. Postoperator se face o imobilizare prin corset lombo-sacrat,
pentru o perioada de 3-6 luni.
Osteosinteza lombo-sacrat prin abord posterior (Osteosintez metalic lombo-sacrat transpedicular
mono- i poliaxial). Tehnic este considerat c acest abord trebuie s respecte cteva principii biomecanice:
cu pstrarea ct mai mult din partea posterioar a segmentului motor - articulaia interapofizar, efectuarea
laminectomiei cu pstrarea apofizelor articulare dup caz i cu faetectomie intern pentru foraminotomie cu
mobilizarea complexului duro-radicular, excizia i chiuretarea discului intervertebral pe partea interesat n
caz de herniere discal. Au fost folosite diferite tipuri de sisteme ca tip, form i dimensiuni, adaptate regiunii
lombo-sacrate, ce sunt aplicate posterior lombar sau lombosacrat i sunt fixate cu uruburi n pediculii vertebrali i n corpurile vertebrale.
Imagine sistem poliaxial.

129

Bolnav S. Spondilolisteza gr I. (Imagine Rx lombar nativ i funcional).

CT lombar

Imagine intraoperatorie (A) i control Rx lombar postoperator (B).

A.

B.

Rezultate
Eficiena tratamentului chirurgical a fost apreciat n etapa iniial i ndeprtat postoperator. Rezultatele n perioada postoperatorie iniiala au fost apreciate din staionar. Ulterior a urmat un consult repetat la 3, 6
i 12 luni. Eficiena este apreciabil n perioada primar la bolnavii cu sindrom radicular persistent, cu regresie
vdit la externare. Tactica postoperatorie a pacienilor e de activizare graduat din prima zi i deplin la a
4-a zi, cu aplicarea de corsetaj lombosacral, iniial fiind utilizat suportul de deplasare. Externarea s-a efectuat
la 8-10 zi postoperator cu recomandrile specifice de comportament ulterior. Rezultatele au fost clasificate pe
criterii clinice (subiectiv i obiectiv), radioimagistice, fiind net pozitive. Postoperator, durerile au diminuat
mult n intensitate, cu o mobilitate a coloanei nelimitat antalgic. Au existat imediat postoperator radiculalgii
restante, care s-au ameliorat semnificativ sau au disprut complet dup cteva sptmni.
Evidena dinamic a pacienilor arat stabilitatea rezultatelor obinute. Complicaii n etapa iniial au fost
evideniate n 2 cazuri (infecia de plag postoperatorie) i 1 caz de infarct miocardic la 3 ore postoperator.
130

Discuii i concluzii
n caz de spondilolistez cu component neurologic, efectul antalgic prin decompresiune- stabilizare
i nu reducerea e scopul primordial. Avantajul principal al sistemului cu montaj intervertebral cu cage sau
transpedicular posterior n cazurile cu indicaie, const n efectul de frontalizare cu reducerea prin accentuarea
lordozei i stabilizare prin rolul de bra de prghie n sistemul biomecanic al coloanei vertebrale lombare.
Tehnicile de osteosintez metalic lombo-sacrat permit reducerea listezisului i mpiedic progresia
alunecrii. Alegerea tehnicii depinde de raportul ntre avantaje-dezavantaje, dificultatea practic de realizare,
n funcie de cazul concret i de experiena chirurgical personal. De asemenea evideniem faptul c interveniile sunt ntotdeauna laborioase i necesit un personal experimentat, i o bun colaborare.
Bibliografie selectiv
1. Flatley TJ, Derderian H: Closed loop instrumentation of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 96:273278,
1985.
2. Greenough CG, Peterson MD, Hadlow S, et al: Instrumented posterolateral lumbar fusion. Results and comparison with anterior interbody fusion. Spine 23:479486, 1998.
3. Zdeblick TA: A prospective, randomized study of lumbar fusion. Preliminary results. Spine 18:983991, 1993.
4. Amundson G, Edwards CC, Garfin SR. Spondylolisthesis. In: RothmanRH, Simeone FA, ads. The spine, 3rd ad.
Philadelphia: Saunders, 1992:
5. Chen D, Fay LA, Lok J, Yuan P, Edwards WT, Yuan HA. Increasing neuroforaminal volume by anterior interbody distraction in degenerative lumbar spine. Spine. 1995;20:7479.
6. Chen L, Tang T, Yang H. Complications associated with posterior lumbar interbody fusion using Bagby and
Kuslich method for treatment of spondylolisthesis. Chin Med J (Engl). 2003;116:99103.
7. Cloward RB. Spondylolisthesis: treatment by laminectomy and posterior interbody fusion. Clin Orthop Relat
Res. 1981;154:7482.
8. Csecsei G, Klekner A, Sikula J. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) using the bony elements of the dorsal
spinal segment. Acta Chir Hung. 1997;36:5456.
9. Csecsei GI, Klekner AP, Dobai J, Lajgut A, Sikula J. Posterior interbody fusion using laminectomy bone and
transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Surg Neurol. 2000;53:26; discussion 67.
10. Diedrich O, Perlick L, Schmitt O, Kraft CN. Radiographic characteristics on conventional radiographs after
posterior lumbar interbody fusion: comparative study between radiotranslucent and radiopaque cages. J Spinal Disord.
2001;14:522532. 13.
11. Elias WJ, Simmons NE, Kaptain GJ, Chadduck JB, Whitehill R. Complications of posterior lumbar interbody
fusion when using a titanium threaded cage device. J Neurosurg. 2000;93:4552.
12. Enker P, Steffee AD. Interbody fusion and instrumentation. Clin Orthop Relat Res. 1994;300:90101.
13. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000;25:29402952; discussion 2952.
14. Hashimoto T, Shigenobu K, Kanayama M, Harada M, Oha F, Ohkoshi Y, Tada H, Yamamoto K, Yamane S.
Clinical results of single-level posterior lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F carbon cage filled with a mixture
of local morselized bone and bioactive ceramic granules. Spine. 2002;27: 258262.
Rezumat
Studiul a cuprins analiza bolnavilor cu (spondilolistez) patologie degenerativ a coloanei vertebrale, segmentul
lombar, asociat cu manifestri radiculare, care au urmat un tratament specializat n Clinica Neurochirurgie a Institutului
de Neurologie i Neurochirurgie, pe parcursul anilor 2007-2009. Lotul de studiu a inclus 34 bolnavi, 13 (36,1%) brbai i
23 (63,9%) femei, cu vrsta cuprins ntre 38 i 59 ani, vrsta medie a pacienilor constituind 48,5 ani. Tratamentul neurochirurgical a constat n spondilodez posterioar (intervertebral cu cage i fixare transpedicular) asociat dup caz cu
discectomia microchirurgical, foraminotomie bilateral i/sau laminectomie la nivelul segmentului radicular interesat.
Indicaia de baz pentru tratamentul neurochirurgical a fost prezena deficitului neurologic pe fond de modificare
a canalului rahidian i listeza vertebral de diferite grade. Aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical s-a fcut prin
dinamica tabloului clinic al maladiei (regresul sindromului radicular) i datele examinrilor instrumentale (imagistice i
electromiografice). Catamneza bolnavilor a cuprins n mediu 8 (de la 1 pn la 16) luni.
Sammary
The study has included the analysis of the patients with degenerative spine disease, lumbal segment, associated
with radicular manifestations, which were treated in the specialized Clinic of Neurosurgery, in the Institute of Neurology
and Neurosurgery, between 2007-2009. The number of the studied patients was 34, 13 (36,1%) men and 23 (63,9%) women, with age between 38-59 years, the median age was 48,5 years.
The neurosurgical treatment consisted in posterior spondylodesis (intervertebral with cage and transpeduncular
fixation), associated, in some cases, with microsurgical discectomy, bilateral foraminotomy and/or laminectomy to the
interested radicular segment. The main indication for the neurosurgical treatment was the presence of the neurological
deficit, in the background having change of rachidian channel and vertebral lystesis of different degrees.
The evaluation of the results of surgical treatment has been done through clinical follow-up (the remission of the
radicular syndrome) and others data: imaging and neurophysiological.

131


34
, .
, , /
,
. ,
.
.
8 ( 1 16) .

TRATAMENTUL PRIN DREZ INTERVENIE A DURERII

REFRACTARE N URMA AVULSIEI PLEXULUI BRAHIAL
Dan Lsi, doctorand, Valeriu Timirgaz, dr. hab. n medicin, conf. univ., Eduard Eftodiev, dr. n
medicin, Igor Gherman, dr. n medicin, Aurel Bodiu, dr. n medicin, Mihaela Jardan, cerce.
t. stagiar, Liuba Munteanu, dr. n medicin, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Introducere
Creterea ratei supravieuirii pacienilor, att n urma politraumatismelor, ct i a accidentelor de motociclet rezult n sporirea numrului de pacieni cu avulsie de plex brahial. Aceti pacieni sunt n marea lor majoritate
tineri i de sex masculin, dintre care motociclitii constituie pn la 78 % din seriile mari deja publicate. Durerile,
n urma avulsiei de plex brahial, pot surveni att imediat, ct i la distan de traumatism, iar durerile cronice care
poart denumirea i de dureri neuropatice prin dezaferentare n sens mai strict, se ntlnesc la aceti pacieni n
peste 20-30 % de cazuri. Proiecia la nivel de membre superioare a acestor dureri depinde de extinderea leziunilor
i de numrul i nivelul radiculelor implicate, interesnd cel mai des antebraul i mna pacientului.
Dou tipuri de traumatism al plexului brahial predomin: avulsie de plex prin ntinderea acestuia i leziuni periferice sau distale ale plexului, asociate frecvent cu fractura claviculei. Dintre pacienii care prezint
avulsie central a radiculelor, circa 90% vor dezvolta ulterior dureri imediat dup operaie i persistente la un
tratament medicamentos. Sindromul de leziune periferic a plexului brahial este asociat de dureri doar n proporie de 25 la sut. n leziunile de avulsie de plex durerile cronice se ntlnesc cel mai frecvent, n cele mai
mari serii de pacieni frecvena lor variaz de la 28% la 45%. Durerea cronic constituie plngerea predominant la aceti pacieni cu mna practic nefuncional, reprezentnd astfel handicapul major. ntr-o publicaie
mai recent, durerea cronic este evocat i ca un factor de risc al mortalitii crescute, urmnd pe cel al dezvoltrii cancerului i a maladiilor cardiovasculare (1).
Durerea este perceput i descris de pacieni ca o senzaie de arsuri, descrcri electrice ori nepturi.
Amploarea durerii, zona de iradiere sunt direct dependente de nivelul i gradul de suferin a radiculelor plexului
brahial. Mecanismul de generare a durerii cronice, care nu rspunde la tratamentul medical antalgic de prim
intenie, este divers i susinut de mai multe ipoteze. Dezaferentarea rezult n urma avulsiei radiculelor i prin
aceasta, dispariia efectului inhibitor al fibrelor de calibru gros asupra cornului posterior (ipoteza portiei de
Melzach si Wall). Glioza i schimbrile de fibroz care survin n rezultatul leziunii prin ntindere sau avulsie n
regiunea cornului posterior i a substanei gelatinoz este cauza presupus a durerilor de percepie grupate n salve paroxistice, pe care pacientul le descrie ca descrcri electrice. Ca i n cazul durerilor cronice de alt origine,
intensitatea lor variaz mult pe parcursul zilei i este exacerbat de factori emoionali sau alte stri patologice.
Tratamentul medicamentos al durerilor, prin avulsie de plex, este dificil n cazul fonului dureros de tip
arsur sau presiune, i practic inexistent n cazul durerilor paroxistice. Una din intervenii care poate fi propus
pentru aceti pacieni este DREZotomia (DREZ, abreviere de la Dorsal Root Entry Zone).
Prezentm cazul unui pacient tratat n clinica de neurochirurgie pentru dureri dup avulsie de plex brahial.
Prezentarea cazului
Pacient n vrst de 57 de ani, a suportat acum 15 ani un politraumatism, n urma cruia membrul superior stng a rmas nefuncional. Diagnosticul clinic i radiologic a fost brahioplexit posttraumatic, prin avulsie
de plex a radiculelor C5-C8. Dup o perioad de cteva sptmni, senzaia de amoreal i greutate a membrului stng a cedat apariiei durerilor continue de tip arsuri i paroxistice de tip nepturi. Dup o perioad de
15 ani, pe un fundal de evoluie a durerii, devenind din ce n ce mai insuportabil i ca rezultat al tratamentului
medical i chirurgical ineficace, pacientul se prezint la cabinetul consultativ al neurochirurgului.
Interogatoriul pune n eviden prezena a dou tipuri de dureri: permanent, sub form de arsur n antebraul
stng, evaluat dup scara vizual analogic a durerii (SVA) la 5 puncte (de la 0 la 10) i dureri de tip paroxistic cu
intensitatea de 10 puncte, care implic tot membrul superior stng inclusiv i degetele. Durerea de tip continu este
132