Citizenship and

Immigration Canada

Citoyennet et
Immigration Canada

PROTECTED WHEN COMPLETED - B

PAGE 1 OF 2

INFORMACIONET FAMILJARE
Lloji aplikimit:

Vizitor

Pun

Student

Tjetr

Plotsoni T GJITH emrat n Anglisht dhe n gjuhn tuaj amtare (psh, Arabisht, Cirilik, Kineze, Koreane, apo karakteret Japoneze). Prfshini T GJITH
antart e familjes edhe nse ata nuk do t ju shoqrojn juve. Nse ju duhet m shum hapsir pr ndonj seksion, shtypni nj faqe shtes dhe vazhdoni t
plotsoni dhe kompletoni dhe ia bashkangjitni aplikacionit tuaj.
PARA SE T FILLONI LEXONI UDHZUESIN.
SEKSIONI A
Statusi
Data lindjes
Adresa tanishme
Do t ju
Martesor
Afrsia
shoqroj
V
M
D
Emri dhe Mbiemri
SEE
n Kanada?
Vendi
Profesioni tanishm
NOTE 1
PO
JO
i lindjes
APLIKUESI

BASHKSHO
-RTI/JA OSE
PARTNERI
JUAJ LIGJOR

NNA

BABAI

VREJTJA 1: Nse nuk keni bashkshort/e apo partner-ligjor t listuar n Seksionin A, lexoni dhe nnshkruani m posht.
Viti

Nnshkrim

Un vrtetoj q nuk kam bashkshort, ose partner-ligjor.

SEKSIONI B

FMIJT (Prfshiji t gjith djemt dhe vajzat, prfshini fmijt e adoptuar)

Afrsia
Data lindjes
Statusi
V

Emri dhe Mbiemri

SEE NOTE 2

VREJTJA 2: Nse nuk ka fmij t listuar n Seksionin B. lexoni dhe nnshkruani m posht.
Un
vrteto
IMM 5645 (09-2010) E

(DISPONIBLE EN FRANAIS - IMM 5645 F)

Data

Data:

Adresa tanishme

Do t ju
shoqroj

Profesioni tanishm

N Kanada?

Martesor

Vendi i
lindjes

Muaji

PO

j
q

nuk
kam

JO

fm
ij,

Viti

as natyral e as t adoptuar.
Nnshkrim

IMM 5645 (09-2010) E

(DISPONIBLE EN FRANAIS - IMM 5645 F)

Data:

Muaji

Data

PAGE 2 OF 2

SEKSIONI C

VLLEZRIT DHE MOTRAT (Prfshiji t gjith, edhe motrat e vllezrit nga njerka.)
Emri dhe
Mbiemri

Afrsia

Data e lindjes
V

Vendi i
Lindjes

Adresa e tashme

Statusi
Martesor

Profesioni tanishm

Do t ju
shoqroj
n Kanada?
PO

JO

SEKSIONI D VRTETIM
Un vrtetoj q t gjitha informacionet e dhna n kt document jan t plotsuara, t vrteta dhe faktike. Un gjithashtu konfirmoj dhe njher q ky
dokument sht i plotsuar dhe nnshkruar dhe q t dhnat e mia do t shrbejn si pjes e Regjistrit t Imigrimit dhe q do t prdoren pr verifikimin e
informative t mia dhe te familjes sime n aplikimet e ardhme.

Nnshkrimi

Data:

Viti

Muaji

Data

T dhnat informacionet q ju keni dhn n kt aplikacion jan mbledhur nn autoritetin e Aktit dhe Imigracionit t Refugjatve pr t prcaktuar nse ju mund t pranoheni si nj
banor i prkohshm. Kto shnime do t ruhen n Bankn e Informatave Personale CIC PPU 055, Dosja e Vizitorve. T dhnat ruhen sipas Aktit t Privatsis dhe Kyjes n Informacion.
IMM 5645 (09-2010) E