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Ciego Mvil

La constipacin constituye un serio problema de salud que afecta a millones de


personas en el mundo. La abundante cifra de medicamentos relacionados con los
trastornos defecatorios, que en muchas ocasiones no llegan a resolver este
desagradable padecimiento, habla bien claro del desconocimiento que existe al nivel
internacional acerca de la solucin de esta complicacin.1
Desde hace varios aos se ha venido relacionando la actividad de los neuropptidos
con algunos trastornos de la motilidad y alteraciones histolgicas y funcionales del
intestino grueso y regin anorrectal, ya que desempean una funcin importante
por su condicin de neurotransmisores.2-5
El pptido intestinal vasoactivo (VIP) es un neurotransmisor que permite la fase
relajatoria de la musculatura lisa y regula la fase secretoria del agua, el bicarbonato
y el in cloruro, este se relaciona notablemente con el xido ntrico (NO) y ambos
tienen importantes efectos, tanto en el tracto digestivo como en los vasos
sanguneos, por lo que su disminucin o ausencia ocasiona contracciones espsticas
en estas estructuras que pueden ser causa de cefaleas, trastornos circulatorios y
digestivos en el tracto gastrointestinal y en el segmento anorrectal.6-9 Las funciones
de este ltimo segmento requieren una serie de interacciones complejas entre los
componentes viscerales y somticos, coordinados por mecanismos reflejos y la
actividad consciente.10
La manometra anorrectal aporta datos muy relevantes ya que valora, de forma
objetiva, las diferentes variables que intervienen en la dinmica de este segmento y
desempean un papel muy importante en el diagnstico de procesos como la
constipacin, la incontinencia anal y otros trastornos del suelo plvico y puede ser
empleada con fines teraputicos como la retroalimentacin en pacientes con
alteraciones de la defecacin y la continencia.11-13
El concepto de ciego mvil fue descrito hace casi 100 aos por Wilms y Lane14,15 que
plantearon la solucin de un enigma muy antiguo, al lanzar la hiptesis de que este
puede ser causa de constipacin crnica, pero no fue hasta 1989 que el
Dr. Fernando Padrn,16 en las Palmas de Gran Canaria, Espaa, descubri la causa
de este fenmeno y plante que el ciego mvil produce coartacin mecnica parcial
de los vasos sanguneos de esta regin, disminuyendo a la par que el flujo de
sangre, la transportacin de los neuropptidos que se forman en las clulas
enterocromafines del leon terminal y el ciego, por lo que estos se destruyen antes
de cumplir su funcin de neurotransmisores. Observ que los pacientes operados, a
los cuales fij el ciego mediante cecopexia, mejoraron significativamente sus cifras
de neuropptidos y su constipacin crnica.
Koch haba reportado en 1988,17 la disminucin del VIP y la histidina-metionina en
la capa muscular del colon de los sujetos con constipacin, as como que el VIP
apenas tiene 1 o 2 min de vida media en sangre.18
Otro de los aportes del doctor Padrn fue la clasificacin en tipos (I-III) de las
diferentes variantes de ciego mvil, segn la posicin que ocupe en el abdomen y/o

la cavidad pelviana, lo cual se logra mediante un estudio radiolgico selectivo de


colon por ingestin de bario.
En 1995, el Dr. Ahmed Guzmn y otros,19 en estudio realizado en una poblacin
cubana de 70 pacientes con constipacin, plantearon que el ciego mvil es una de
las principales causas de constipacin crnica idioptica y posiblemente de otras
entidades relacionadas, como el megarrecto y megacolon idiopticos.
Distintos investigadores han publicado estudios de la funcin motora anorrectal en
diferentes trastornos del suelo plvico, que incluyen la constipacin crnica, el
megarrecto, el sndrome de intestino irritable y otros, sin embargo, existe
discrepancia en la interpretacin de los datos obtenidos entre los diferentes
laboratorios, tanto en nios como en adultos.13,20,21
No se ha encontrado, en la amplia revisin de la literatura de los ltimos 10 aos, al
nivel internacional ni en Cuba, la descripcin de un patrn manomtrico anorrectal
tpico en pacientes con constipacin crnica idioptica relacionada con el ciego
mvil y que pueda ser utilizado con elevado nivel de certidumbre.
En este Departamento de Motilidad Digestiva, Rousseau y otros, en 1984,
comenzaron a estudiar, por primera vez en el pas, la manometra anorrectal y
realizaron la primera publicacin sobre este tema en 1986.22
El nmero de pacientes con diagnstico clnico de constipacin crnica, rebelde a
tratamiento convencional higinico diettico, que han acudido a la Seccin de
Motilidad, procedentes de los servicios de Gastroenterologa, Coloproctologa,
Pediatra y Neurociruga de todo el pas es elevado, ya se cuenta con ms de 25
aos de experiencia y en los ltimos 5, se ha estudiado ms de 100 pacientes con
estos trastornos, nios y adultos.
Se han realizado ms de 1 300 estudios que han demostrado la importancia de la
manometra como mtodo diagnstico y de valor pronstico en la incontinencia anal
y otros procesos que cursan con disfuncin del suelo plvico.23-26
A partir del ao 2001 se comenz a sospechar la existencia de ciego mvil en nios
con constipacin crnica y diagnstico presuntivo de megacolon aganglinico, cuya
manometra anorrectal y la biopsia del recto no eran compatibles con esta patologa
y al completar su estudio con rayos X de colon por ingestin de bario, la mayora de
los casos presentaba algn grado de ciego mvil. Tambin se observ esta
enfermedad en el estudio radiolgico de pacientes adultos, principalmente en
mujeres con constipacin de larga evolucin, no resuelta y, en muchos casos,
acompaada de cefalea persistente y dolor abdominal. Estos pacientes presentaban
caractersticas manomtricas comunes en su segmento anorrectal que sugirieron la
posibilidad de un patrn comn y reproducible, no descrito en la literatura
consultada, el cual de ser demostrado dara mayor relevancia al estudio de
motilidad anorrectal, al aportar nuevos resultados en el diagnstico.
Esta temtica es de estudio reciente, existen escasas publicaciones al
respecto,1,16,19,27-32 por lo que se considera importante y muy necesario dar a
conocer nuestra experiencia. Nos proponemos corroborar, mediante manometra, la

existencia de un patrn comn, reproducible, que puede favorecer el diagnstico de


constipacin crnica asociada a ciego mvil.

MTODOS
Se realiz una investigacin descriptiva, que incluy el estudio manomtrico
anorrectal de 90 pacientes, entre los aos 2006 y 2009, en el Instituto de
Gastroenterologa, con diagnstico de constipacin crnica rebelde a tratamiento
convencional, a los cuales se les efectu un estudio radiolgico especfico de colon
por ingestin de bario, como Patrn Oro para el diagnstico de ciego mvil.
Criterios de inclusin
Nios entre 3 y 18 aos y adultos entre 18 y 65 aos.
Existencia de un estudio radiolgico de colon por ingestin de bario con
diagnstico de ciego mvil.
Criterios de exclusin
Presencia de enfermedades sistmicas (endocrino-metablicas), colagenosis,
sicolgicas severas, diarreas que alternaran con la constipacin, sangrado digestivo
bajo, neoplasias del recto o del canal anal.
Grave deterioro del estado general del paciente.
Pacientes negados a cooperar con los estudios requeridos.
Procedimiento
En todos los casos la manometra fue programada con varios das de anticipacin y
se orient una preparacin previa con enemas de limpieza, para eliminar del recto
los restos de materia fecal, as como una dieta baja en residuos.
Se suspendi la medicacin que pudiera alterar la actividad motora anorrectal
(anticolinrgicos, procinticos, antagonistas del Ca, etc.), al menos 48 h antes de la
exploracin y acudieron el da sealado, en ayunas.
Antes de realizar el estudio se le inform al paciente o su familiar acerca de la
tcnica a utilizar, con el fin de obtener su consentimiento y el mximo de
cooperacin.
El mdico especialista explor sus sntomas clnicos y recogi los resultados de los
estudios previos realizados: rayos X de colon, rayos X de columna lumbo-sacra u
otros. Los rayos X de colon se efectuaron en el Servicio de Radiologa del Hospital
Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras" y en el Policlnico "Pedro Borrs", en el
caso de los pacientes peditricos; 10 h antes de la prueba se les indic la ingestin
de una solucin de 30 g (2 cucharadas) de bario, diluidas en 40 mL de agua.

Sin preparacin colnica ni ayuno previo, ingirieron la mezcla y 10 h despus, en el


Departamento de Radiologa, se les hizo una radiografa en decbito supino con los
pies elevados unos 30, en posicin de Trendelenburg.

Posteriormente, se hizo otra radiografa con la mesa en posicin vertical y el


paciente de pie, mediante la cual se pudieron observar las siguientes variantes de
ciego mvil:

- Tipo I: Estando el paciente en decbito, el ciego ocupa su posicin normal (entre


la 3ra. y 5ta. vrtebras lumbares) y en posicin de pie, desciende ms de 5 cm.
- Tipo II: En decbito, el ciego se encuentra descendido y de pie desciende an ms
y se introduce en la cavidad pelviana.
- Tipo III: Tanto en decbito como de pie, el ciego se encuentra introducido en la
cavidad pelviana.
En los casos en los que se necesita visualizar el colon completo y el recto, el estudio
se realiza luego de la ingestin de 240 mL (2 vasos) de bario diluidos en 1 L de
agua. El primer da se hacen las 2 primeras radiografas, acostado y de pie, para
determinar la movilidad del ciego.
Posteriormente se hace una radiografa diaria, hasta lograr que el bario sea
evacuado total o parcialmente y comprobar si existe megacolon y/o megarrecto.
Los rayos X de columna lumbo-sacra (L-S) se realizaron, principalmente, en algunos
nios para descartar afecciones seas a este nivel como (espina bfida, sacralizacin
de L5 u otras alteraciones) que pudieran acompaarse de afecciones medulares.
Los casos positivos fueron valorados posteriormente en los servicios de
Neurociruga de los hospitales de procedencia en cada caso.
El estudio manomtrico se efectu utilizando un polgrafo (PC Polygraf HR) acoplado
a transductores externos, esenciales para la transformacin de las variaciones de
presin en seales elctricas. Se emple un sistema de perfusin continua,
mediante bomba de infusin hidroneumocapilar que permite un flujo constante de
agua destilada hacia los catteres de registro, los cuales presentan orificios
laterales abiertos en forma radial, separados a una distancia de 1 cm, con baln de
goma en su extremo distal para la estimulacin del recto por distensin.
Despus del ajuste y calibracin del equipo, se coloc al paciente en decbito
lateral izquierdo con las rodillas flexionadas y se introdujo el catter de registro en
el recto, hasta 10 cm del margen anal externo, a partir de aqu, luego de esperar
unos minutos, se comenz la exploracin.

Variables manomtricas estudiadas


Presin de reposo del esfnter anal interno (EAI). Valores de referencia normales:
40-70 mmHg.
Calidad del reflejo recto-anal inhibitorio inducido (RRAI), determinada por el
porcentaje de relajacin del EAI. Valor de referencia normal: 90 % con 60 cc de
insuflacin para la distensin rectal.
Longitud del canal anal. Valores de referencia normales: 1-4 cm.
Presin mxima de contraccin del esfnter anal externo (EAE). Valores de
referencia normales: 30-110 mmHg.
Valoracin de la sensibilidad rectal.
El umbral de sensacin (US): Valor de referencia normal: Se obtendr al insuflar
de 15-30 cc de aire en el baln rectal.
Los valores normales de referencia fueron tomados de Martelli y otros, Jorge
JMN y Wexner.33-35 Los registros grficos obtenidos del recto, canal anal y los
esfnteres fueron visualizados y analizados en una computadora personal con
programa de anlisis para manometra anorrectal.
Anlisis estadstico
Para el anlisis descriptivo de los datos obtenidos se utiliz la media, intervalo de
confianza para la media al 95 %, mediana, valor mnimo y mximo.
Con el fin de comparar los resultados del perfil manomtrico anorrectal con los
valores de referencia de la literatura, se utiliz la prueba t de Student para una
muestra, con intervalo de confianza al 95 % para la diferencia de medias.
Para investigar si los resultados del perfil manomtrico anorrectal difirieron entre
ambos grupos (nios y adultos), se efectu la prueba de Wilcoxon Mann-Whitney
con un nivel de significacin del 5 %.
Los resultados finales se presentaron en tablas y figuras.

RESULTADOS
En la figura 1 se describen las caractersticas de los pacientes estudiados segn la
edad y el sexo, se hall predominio del sexo masculino en los nios, sin embargo
en los adultos predomin el femenino.

En la tabla 1 se describe el perfil manomtrico anorrectal en los nios donde se


aprecian los valores de la media, intervalo de confianza al 95 % y su relacin con
los valores normales de referencia, lo mismo se presenta en la tabla 2 para los
adultos.

En ambas tablas se observa que la presin media del EAI para los 2 grupos es
significativamente mayor de 70 mmHg y el porcentaje de relajacin es
significativamente menor del 90 %.

La media de longitud del canal anal, la presin de contraccin del EAE y el umbral
de sensacin rectal se encuentran dentro del intervalo que se considera como
normal segn los parmetros de referencia para ambos grupos estudiados.
En la tabla 3 se comparan los valores medios de las variables del perfil
manomtrico anorrectal entre nios y adultos y se presentan los resultados de las
pruebas de significacin estadstica (PSE) para las diferencias entre los 2 grupos, no
existen diferencias significativas en el valor medio de la presin de reposo del EAI y
el porcentaje de relajacin entre los 2 grupos.

Sin embargo, se cuenta con evidencias que nos permiten plantear que entre los
valores medios de longitud del canal anal, la presin de contraccin del EAE y el
umbral de sensacin rectal, s existen diferencias significativas entre los 2 grupos
estudiados.

En las figuras 2, 3 y 4 se representa la exploracin del RRAI donde se observa


finalmente el trazado obtenido de un paciente con presin del EAI elevada y RRAI
incompleto.