FICHA DE POSTULACIN

RESUMEN DE CURRCULUM
CONVOCATORIA PBLICA CAS N
CARGO AL QUE POSTULA

- 20

REA A LA QUE POSTULA

Formulo la presente Declaracin Jurada, en virtud del Principio de Presuncin de Veracidad previsto en el numeral 1,7
artculo 42 de Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. El Organismo de Evaluacin y Fiscalizacin
Ambiental - OEFA, tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones legales que correspondan.

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO

EDAD

ESTADO CIVIL

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
PAS / CIUDAD

FECHA DE NACIMIENTO
(DA)

SEXO
F

(MES)

(AO)

DOCUMENTOS
M

N DNI

N DE LICENCIA DE CONDUCIR (*)

CATEGORA DE BREVETE (*)

DOMICILIO ACTUAL
DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIRECCIN

TELFONOS / CORREO ELECTRNICO

FIJO

CELULAR

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

PERSONA CON DISCAPACIDAD (Ley 27050 / Ley 28164)

S

NO

En caso de ser una persona con discapacidad, deber

adjuntar copia simple del certificado otorgado por las
instituciones que seala la Ley o la Resolucin de
Inscripcin en el CONADIS.
Indicar el N de Folio (
).

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

S

NO

En caso de ser personal licenciado de las Fuerzas Armadas,

deber adjuntar la copia simple del documento oficial que acredite
su condicin de licenciado.
Indicar el N de Folio (
).

NOTA: La evaluacin curricular de los postulantes se basar estrictamente sobre la informacin registrada y foliada en el presente formulario, la cual deber estar
sustentada con la presentacin, en copia simple, de los documentos que la acrediten (diplomados, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que
no haya sido informado en el presente formato, no ser tomado en cuenta en la evaluacin.
Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente.
Los campos con (*) sern llenados nicamente si la convocatoria CAS los requiere.

2. FORMACIN ACADMICA

INCOMPLETA

COMPLETA

AO

CENTRO DE ESTUDIOS

DESDE

HASTA

SECUNDARIA

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

CENTRO DE ESTUDIOS

FORMACIN
TCNICA

ESPECIALIDAD

INCONCLUSA /
EN CURSO

CONCLUID
A

TTULO
TCNICO

AO
N FOLIO
DESDE

HASTA

N FOLIO

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

CENTRO DE ESTUDIOS

CARRERA

ESTUDIOS
INCOMPLETOS /
EN CURSO
(Indicar ciclo o
ao de estudios)

EGRESADO
(Fecha: Mes /
Ao)

BACHILLER
(Fecha: Mes /
Ao)

TITULADO
(Fecha: Mes /
Ao)

N FOLIO

FORMACIN
UNIVERSITARIA
Perteneciente al Tercio Superior (*)

SI (

NO (

N FOLIO (

Perteneciente al Quinto Superior (*)

SI (

NO (

N FOLIO (

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA (*)

COLEGIO PROFESIONAL

NRO. COLEGIATURA

HABILITACIN VIGENTE
(Deber presentar copia simple del documento expedido
por el colegio profesional)
SI (

MAESTRA

CENTRO DE ESTUDIOS

NO (

N FOLIO

ESPECIALIDAD

N FOLIO
NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO
ESTUDIOS
INCOMPLETOS / EN
CURSO
(Indicar ciclo o ao de
estudios)

CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)

TITULADO
(Fecha: Mes / Ao)

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

CENTRO DE ESTUDIOS

ESPECIALIDAD

ESTUDIOS
INCOMPLETOS / EN
CURSO
(Indicar ciclo o ao de
estudios)

CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)

N FOLIO

TITULADO
(Fecha: Mes / Ao)

DOCTORADO

DIPLOMADOS,
ESPECIALIZACIONES Y
CURSOS DE
ESPECIALIZACIN.
(Aquellos cursos, programas,
diplomaturas, post ttulos y
otros que acrediten una
formacin acadmica
especializada en determinada
materia por igual o ms de
100 horas lectivas).

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

CENTRO DE ESTUDIOS

ESPECIALIDAD

ESTUDIOS INCOMPLETOS /
EN CURSO
(Indicar ciclo o ao de
estudios)

CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)

HORAS
ACADMICAS

N FOLIO

3. CAPACITACIN REALIZADA: (*)

CAPACITACIONES:
SEMINARIOS, CURSOS Y
OTROS ESTUDIOS.
( MENORES A 100
HORAS LECTIVAS)

DURACIN
CENTRO DE ESTUDIOS

NOMBRE DE LA CAPACITACIN

HORAS
ACADMICAS

N FOLIO
DESDE
(Fecha: Da / Mes / Ao)

HASTA
(Fecha: Da / Mes / Ao)

4. ESTUDIOS INFORMTICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque el nivel

mximo alcanzado). (*)

CONOCIMIENTOS

CENTRO DE ESTUDIOS

BSICO

INTERMEDIO

AVANZADO

N FOLIO

1.

2.

3.

4.

5.

5. ESTUDIOS DE IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque el nivel mximo
alcanzado). (*)

IDIOMAS

1.

2.

3.

4.

5.

CENTRO DE ESTUDIOS

BSICO

INTERMEDIO

AVANZADO

N FOLIO

6. PUBLICACIONES REALIZADAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. (*)

LIBROS: (*)
PARTICIPACIN

AUTOR

ASISTENTE DE
INVESTIGACIN

ELABORACIN
DE
CONTENIDOS

EDITOR Y
CORRECTOR
DE ESTILO

NOMBRE DE LA PUBLICACIN

ARTCULO DE LA
PUBLICACIN

CIUDAD Y
EDITORIAL

AO

PGINAS (Si
es un
artculo en
un libro)

N
FOLIO

PGINAS
(Inicial y final
del artculo)

WEB
(Pgina web)

N
FOLIO

ARTCULOS EN REVISTAS ACADMICAS, BOLETINES, WEB O SIMILARES: (*)

PARTICIPACIN

AUTOR

ASISTENTE DE
INVESTIGACIN

EDITOR Y
CORRECTOR
DE ESTILO

TTULO DE ARTCULO

NOMBRE DE LA REVISTA

CIUDAD DE
PUBLICACIN

AO / VOLMEN /
NMERO

7. EXPERIENCIA ESPECFICA: Empezar por la ms reciente.

SECTOR
PBLIC
O

PRIVADO

TIEMPO DE SERVICIO
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN

REA

CARGO

MODALIDA
D DE
CONTRATO

FUNCIONES

REMUNERACIN

INICIO
Da / Mes /
Ao

FIN
Da / Mes /
Ao

N
FOLIO

TOTAL
ACUMULADO
Aos / Meses /
Das

TOTAL

8. EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la ms reciente. No repetir lo indicado en el punto 7.

SECTOR

PBLICO PRIVADO

TIEMPO DE SERVICIO
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN

REA

CARGO

MODALIDAD
DE
CONTRATO

FUNCIONES

REMUNERACIN

INICIO
Da / Mes /
Ao

FIN
Da / Mes /
Ao

TOTAL
ACUMULADO
Aos / Meses /
Das

N
FOLIO

TOTAL

9. INFORMACIN ADICIONAL: (*)

CERTIFICACIONES OBTENIDAS

ENTIDAD / ORGANIZACIN

FECHA DE OBTENCIN

FECHA DE TRMINO

N FOLIO

DECLARACIN JURADA
Preguntas Generales Responder S o NO

1. Declara su voluntad de postular en esta Convocatoria de manera transparente y de acuerdo a las

condiciones sealadas por la Institucin?
_________________________________________________
2. Cmo se enter usted de la presente convocatoria?
________________________________________
3. Declara tener hbiles sus derechos civiles y laborales?
_____________________________________
4. De resultar ganador de la presente convocatoria declaro renunciar a percibir otros ingresos del Estado
en alguna modalidad (Salvo funcin docente). ___________________
5. De ser pensionista y resultar ganador de la presente convocatoria declaro suspender mi pensin a
cargo del Estado. _________________

Suscribo y coloco mi huella digital en el presente documento en seal de conformidad con los datos consignados.

FECHA

HUELLA DIGITAL

FIRMA

DNI:

ltima actualizacin: 20 de Enero del 2015.