Meniunea CTAS despre primire

Anexa nr. 1 la Ordinul CNAS nr. 263- din 03.10.2014_

1 263- 03.10.2014__

FORMA BASS

Declaraie

privind calcularea i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

pentru luna _________ anul__________________

_______________________________________________________________________________________________________________________
(denumirea complet a pltitorului/ )
_______________________________________________________________________________________________________________________
(adresa juridic/ )

Tipul declaraiei (bifai)

()

iniial/

de corectare/

Data prezentrii/

Codul fiscal ______________________________________________________

Codul CNAS _______________________________________________________________

Codul statistic al localitii conform CUATM _______________________________________________________________

Genul principal de activitate conform CAEM ____________________________________________________________________

Tabelul nr. 1. Calculul contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

1.
Suma calculat (lei, bani)

Numrul persoanelor asigurate

(pers.)
-
(.)

Cod
rnd

Clasificaia
bugetar

Tariful
contribuiilor

103
103
104
105
106

107

din mijloacele
angajatorului

din bugetul de stat

112 01
112 02
112 02

Baza de calcul a
contribuiilor
corespunztor
tarifelor

(lei, bani)
Total

1
2
101
112 01
102
112 01
103
112 01
inclusiv/

(, )

inclusiv
pensionari

Contribuii
individuale

x
x

Total

Contribuii
datorate de
angajator

(, )

8
x
x
x

x
x
x

Tabelul nr. 2. Prestaii de asigurri sociale calculate i pltite

2.

Cod
rnd

Tipul prestaiilor de asigurri sociale

201

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc

cauzat de boli obinuite sau de accidente nelegate de
munc pltite din mijloacele BASS

201a

202

202a

Numrul real
de zile

Numrul
beneficiarilor

,
,
,

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc

cauzat de boli obinuite sau de accidente nelegate de
munc pltite din mijloacele angajatorului
,
,
,

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc

cauzat de un accident de munc sau de o boal
profesional pltite din mijloacele BASS

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc

cauzat de un accident de munc sau de o boal
profesional pltite din mijloacele angajatorului

Indemnizaii pentru ngrijirea copilului bolnav

203

204

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc

pltite din prima zi de incapacitate din mijloacele BASS

205

Total/

Declar, c informaia prezentat n aceast declaraie este complet i veridic.

, .

Conductor

__________________________

__________________________________

(semntura/)

(N.P.P/...)

L. /..

Contabil-ef

__________________________

_________________________________

(semntura/)

(N.P.P/...)

Telefonul de contact ________________

T

Suma/
(lei, bani)/(, )
pltit
calculat