---

MINERA

T A Y AHUA S.A. DE C. V
Q4.' 42 4 00 ~1

98238

Ap,ellidos:
12.- f)omi~ilin.

13.- Estado Civil;

soltero

14.- Sexo; ~sc!!!i!!Q

66 Afios

casado
-~
femenino

SIN
No. ---~
Ext.

1"

...t.

~J"

divorciado

Inl

viudo

I..~

f"'nlnniq

..4,.n;cipio

en la empresa;

Telfono

r;===
6 ao de Primaria!

09 de junio

! $TPS
ii..::~_t
del trabajad<f.

del 2004

20.- Ocupac~~n u oficio habit_ual del accid~ntado.

al que pertenece. Operaclon

Inlna

!
! ,
"'"

4 Persona

"YO..~.o ..
DELEGACiN fEDtML.
DEL TRABAJO
~N ZAr. TF~AS
-7

JUN

I'

.Ayudante

que desempenaba al ocurrIr e~ ~ccld~nte.

22.- Departamento

98238

-Edo.

unin libre

en el puesto. 09 de Junio del 2004

19.- Antigedad

18.- Nmero de personas que dependen econmicamente

21.- Ocupaclon

vv.v

cuJnp]idos

16.- Ultimo ao de estudio aprobado.

17.- Antigedad

JESUS

Mlltprnn

CONOCIDO
r~,I"
-~..~

Cod. Postal

15.- Edad

-:-

Paterno

de mjn~

Ayudante

2010
,

,
~~

r. r h '~P'l16rt -1~
~e~Q~~~

' d O
\ii~

'rc...r.

rIA,,4.\ """~. ,

23.- Clase de trabajador; Sindicalizado

24.- Salario diario.
~ ')ni ')"7

fArm" "m- ."