Laporan Kasus

KOLELITHIASIS + KOLESISTITIS

OLEH :
Muhammad Rizky Felani, S.Ked

PEMBIMBING :
Dr. Sarup Singh, SpB-KBD

PENDAHULUAN
INSIDENS DI
BARAT (20%)
KOLEDOKOLITHIASIS

KOLELITHIASIS
INDONESIA
(PUBLIKASI MASIH
TERBATAS)

BELUM
ADA
DATA
BELUM
ADA
DATA
EPIDEMIOLOGIS
JELAS
EPIDEMIOLOGIS JELAS
INSIDENS
INSIDENS DI
DI INDONESIA
INDONESIA <
<
NEGARA-NEGARA
NEGARA-NEGARA BARAT
BARAT

EMPIEMA
EMPIEMA
PERIKOLESISTITIS
PERIKOLESISTITIS
PERFORASI
PERFORASI GALL
GALL BLADER
BLADER

KOLESISTITIS

BUTUH DIAGNOSIS
DAN PENANGANAN
YANG TEPAT

LAKI-LAKI :
PEREMPUAN = 1 :
3

ANATOMI TRAKTUS BILIARIS

KOLELITHIASIS DAN
KOLESISTITIS

IDENTIFIKASI

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Kebangsaan
Agama
Status
Pekerjaan
Alamat

MRS

: Ny. N
: Perempuan
: 36 tahun
: Indonesia
: Islam
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: Perum Griya Sejahtera Sukajadi, Talang Kelapa,
Banyuasin
: 11 Februari 2014

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Nyeri hilang timbul pada perut kanan atas yang
semakin sering sejak 1 pekan SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :
Mual, muntah

RIWAYAT
RIWAYAT PERJALANAN
PERJALANAN PENYAKIT
PENYAKIT

BEROBAT KE
RSUP MH

Sejak 2 bulan SMRS :

Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul (Nyeri menjalar ke
Sejak 1 Pekan SMRS:
perut kanan atas dan punggung)
Nyeri
hilang
timbul
dirasakan
Mual (+), muntah (+), muntah kurang lebih 2x sehari
semakin sering pada perut kanan
setelah nyeri timbul
atas
Mata kuning (-), demam (-)
Demam (+)
Nyeri pada pinggang belakang (-)
Mual (+), muntah (+)
Penurunan berat badan (-), nafsu
makan menurun (-), perut
Mata kuning (-), demam (-),

membesar (-)
penurunan berat badan (-), nafsu
BAK seperti teh tua (-), frekuensi normal (< 8x sehari), BAK
makan dirasakan tetap tidak ada
seperti pasir (-), nyeri BAK (-)
perubahan
Warna BAB seperti dempul (-), frekuensi normal (1-2x
BAK dan BAB normal
sehari)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama
disangkal
Riwayat maag sejak 4 tahun yang lalu, namun tidak
pernah berobat ke dokter
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat bersin-bersin di pagi hari, mengi atau kaligato
disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN :
Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan-makanan
yang berlemak seperti gorengan, jeroan dan santan sejak
kecil

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam
keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIKUS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8C
Tinggi Badan
: 161 cm
Berat badan
: 81 Kg
Status Gizi
: Obesitas Tingkat I (IMT 31,27
Kg/m2)

KEADAAN SPESIFIK

Kepala
Sklera ikterik (-/-)
Leher
Thorax
Genitalia Eksterna
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

: Konjunctiva Palpebrae Anemis (-),

:
:
:
:
:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada

kelainan
kelainan
kelainan
kelainan
kelainan

STATUS LOKALIS
Inspeksi : Datar
Palpasi
: Lemas, Nyeri tekan (+) kuadran
kanan atas,
murphy sign (+), Ludwig sign (-),
McBurney sign
(-), massa (-), defans muskular
(-), Hepar tidak
teraba, Lien tidak teraba,
ballotement (-/-)
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
DARAH RUTIN
No.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

1.

Hemoglobin

14,7 g/dl

L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl

2.

Hematokrit

41 %

L: 40-48 vol%, P: 37-43 vol%

3.

Leukosit

6.400/l

5.000-10.000/l

4.

Eritrosit

4,83 x 106 /mm3

4,2 4,87 x 106/mm3

5.

Trombosit

289.000/ mm3

200.000-500.000 mm3

6.

Hitung jenis

0/2/0/53/37/8

0-1/1-3/50-70/20-40/2-8

ELEKTROLIT DARAH
No.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

1.

Na

148 mmol/l

135-155 mmol/l

2.

4,1 mmol/l

3,5-5 mmol/l

KIMIA KLINIK
No.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

1.

BSS

92 mg/dl

< 200 mg/dl

2.

Bilirubin Total

0,72 mg/dl

< 1 mg/dl

3.

Bilirubin Indirek

0,01mg/dl

< 0,8 mg/dl

4.

Bilirubin Direk

0,71 mg/dl

0-0,2 mg/dl

5.

SGOT

39 U/l

< 38 U/l

6.

SGPT

44 U/l

< 41 U/l

7.

Protein Total

8,5 mg/dl

6,4-8,3 mg/dl

8.

Albumin

4,1 mg/dl

3,2-4,5 mg/dl

9.

Globulin

4,4 mg/dl

2,6-3,6 mg/dl

10.

Ureum

21 mg/dl

16,6-48,5 mg/dl

11.

Creatinin

0,8 mg/dl

0,7-1,2 mg/dl

12.

Kolesterol Total

283 mg/dl

< 200 mg/dL

13.

HDL

33 mg/dl

> 65 mg/dL

14.

LDL

201 mg/dl

< 100 mg/dL

15.

Trigliserida

256 mg/dl

< 150 mg/dL

16.

Alkaline Fosfatase

46 U/l

40-129 U/l

Pemeriksaan Foto Thorax PA

(3 Februari 2014)

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax

USG (14 Desember 2013)

Kesan : Kolelithiasis multipel dan Kolesistitis

DIAGNOSIS BANDING :
Kolelithiasis
Kolesistitis
Pankreatitis Akut
Abses Hepar
Apendisitis Akut
Ulkus Peptikum

DIAGNOSIS KERJA :
Kolelithiasis +
Kolesistitis

TATALAKSANA :
Diet Nasi Biasa (Rendah Kolesterol)
IVFD RL mikro gtt VI/menit
Ampisilin 4 x 3 gr vial IV
Scopamin 4 x 2 tab (10 mg/tab)
Ondansetron 1 x 4 mg Amp IV (jika mual muntah
hebat / semakin sering)
Paracetamol 3 x 500 mg tab (jika demam >
38,5oC)
Rujuk ke Dokter Spesialis Bedah Digestif
sesegera
mungkin
dengan
indikasi
prokolesistektomi

PEMERIKSAAN ANJURAN :
CT Scan abdomen
MRCP
(Magnetic
Retrograde
Cholangio Pancreatography)
CA 19-9

PROGNOSIS:
Quo ad vitam
: Dubia ad
Bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad
Bonam