CAMPAMENTO DE VERANO

COZAR 2015
UNIDAD
PASTORAL
DE CUELLAR

4.- Necesita un rgimen alimenticio especial ?

En caso afirmativo indique cual:

SI NO

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........................................................................
........................................................................

5.- Algn otro dato que crea usted importante para

nuestro conocimiento y el del mdico del lugar :
NOMBRE Y APELLIDOS .................................................................

RODEE CON UN CRCULO LA CONTESTACIN ADECUADA

1.- Padece alguna enfermedad como ASMA, EPILEPSIA,
CARDIOPATIAS , o cualquier otro padecimiento que si bien no le imposibilita para participar en la actividad, podra requerir una vigilancia mdica especfica ? SI NO
En caso afirmativo, indique cal es, y en su caso el tratamiento de ste a
continuacin con la medicina a recibir ?.............................................................

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...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6.- Operaciones que ha tenido .
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2.- Es alrgico/a a algn medicamento ? SI NO
En caso afirmativo indique a cal es : ..........................................................
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3.- Est vacunado/a contra el ttanos ? SI NO
En caso afirmativo indique la fecha en que se administro la ltima dosis ?.
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..................................................................................................................
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7.- Grupo sanguineo : ........................................................................................

8.- Sabe nadar ?: ...........................................................................................

Nivel que tiene: Excelente - bueno - regular - malo ( subraya la opcin )

AUTORIZACIN
D./D ..........................................................................................
CON D.N.I. .........................................
COMO PADRE, MADRE, O TUTOR, AUTORIZO, BAJO
MI RESPONSABILIDAD, A QUE MI HIJO/A ASISTA AL
CAMPAMENTO ORGANIZADO POR LA UNIDAD PASTORAL DE CULLAR, QUE TENDR LUGAR EN
CZAR ( CIUDAD REAL ) DEL 21 AL 31 DE JULIO DE
2.015.
AS MISMO, LES CONCEDO AUTORIZACIN PARA
DECIDIR CUALQUIER INTERVENCIN MDICA EN
CASO DE URGENCIA.

CAMPAMENTO DE VERANO
COZAR 2015
UNIDAD PASTORAL DE CUELLAR

FICHA DE INSCRIPCIN
NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIN:
LOCALIDAD:
EDAD:

TELFONO:
FECHA NACIMIENTO:

COLEGIO/INSTITUTO:
EN ................................ A ........ DE .................... DE 2015
NOMBRE DEL PADRE:
FIRMADO:

NOMBRE DE LA MADRE:
A cuntos campamentos has asistido?:

D.D..............................................................................
Con D.N.I. ................................
Como padre, madre, o tutor, autorizo, que mi hijo/a
pueda ser registrado ( mediante fotografa o video )
durante el campamento realizado por la Unidad Pastoral de Cullar, con fines educativos o divulgativos de
esas imgenes (del 21 al 31 de Julio de 2015).
En............................ a ......... de .......................de 2015
FIRMADO:

Qu esperas de este campamento?:

Aporta alguna idea para poder realizar en el campamento:

CURSO: