GAWAT DARURAT

Tgl/jam :
Kedatangan di RS
pengantar
Data pengantar

Keadaan umum
kesadaran
Vital sing
TRAUMA
Mekanisme cidera

NO RM :
NAMA :
TAHUN
ALAMAT
TRIAGE

Jalan sendiri
Keluarga
Nama :
Alamat :
No HP :
Baik
composmetis
TD:
.mmhg
Kepala

L/P, UMUR :

PI
P2
Merah
Kuning
kursi roda
kendaraan
Ambulan
Teman
Polisi

P3
Hijau
lain-lain
Rujukan

Sedang
samnolen
Nadi :
..x/mnt
Tulang belakang

buruk
apatis
Supor
Respirasi :..x/mnt

Hipertensi

DM

Dada

P4
hitam
Lain-lain

semi koma koma

Suhu :..C

Ekstremitas

Vaskuler

Keluhan utama

Tempat kejadian
Riwayat penyakit

Tidak ada

Riwayat alergi
Tatalaksana yang
sudah didapat

Tidak ada
Mayo/ETT
trakheostomi
oksigen
Infus
kateter.
NGT
Bebat
hecting
obat-obat yang masuk

Diagna Medis :
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Pemeriksaan laboratorium
Darah
Urine
tinja
ECG
:
Radiologi
:
CT Scan
:
USG
:
Lain-lain
:

Ada

Jantung

Asma
lain=lain

GAWAT DARURAT
Sirkulasi (C)

NO RM :
NAMA :
Nadi carotis :x/mnt
Nadi Radialis :x/mnt
Kulit dan mukosa
Normal
Jaundice/ikterus
Cyanosis
Akral
Hangat/dingin
Elastisitas kulit : Kering/lembab

Jalan Nafas (A)

Paten :
Obstruksi partial
Stridor
Snoring
Gurgling
Rhonci
Obstruksi total :

Pernapasan (B)

Spontan
Tidak spontan
Regular
Ireguler
Gerakan dada :
Simetris
Asimetris

Disability (D) atau kesadaran

Exposure (reflek cahaya)

Tipe pernapasan :
Normal
Kussmaul
Cheyne stoke
Apneustic
Takipneu
Hiperventilasi
Biot
Pernapasan cuping hidung
Mata :
Verbal:
Motorik :
Pupil
Polikoria (pupil>1)
Isokoria (kedua mata sama besar)
Anisokoria (kedua mata tidak sama besar)
Miosis (pupil < normal)
Midriasis (pupil > normal)

L/P, UMUR

Anamnesis

GAWAT DARURAT

Subyektif

NO RM :
NAMA :
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Konjungtiva : (pink/pucat)
Sclera : (ikterik/ tidak)
Mukosa : (kering/basah)
Leher
JVP :
Tiroid
Massa
Dada
Jantung
paru
abdomen :
ekstremitas :
punggung :

status neurologi :

DATA FOKUS
data subjektif :

bibir/lidah : (kebiruan/tidak)

Data objektif :

Analisa data
siymtom

Etiologi

Hari.tanggal.tahun..
Diagnosa
NOC
NIC
Implementasi

problem

Evaluasi

Tanda tangan

Tindak lanjut
pulang
dirawat : (bedah, dalam, icu, obsgyn, anak)
dirujuk ke.
menolak
meninggal

Pengesahan CI

(..)