Вы находитесь на странице: 1из 22

Definisi

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Janin kembar
biasanya merupakan hasil dari fertilitas pada dua sel telur yang berbeda (double ovum,
dizigotik atau kembar fraternal). Kurang lebih hanya sepertiganya merupakan kembar yang
berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan mengalami pembelahan menjadi dua struktur
yang serupa, yang masing-masing mempunyai potensi untuk tumbuh dan berkembang (single
ovum, monozigotik atau kembar identik).
Epidemiologi
Selama 25 tahun terakhir, didorong terutama oleh terapi infertilitas, frekuensi dan
jumlah kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat telah meningkat pesat. Antara
tahun 1980 dan 2005, angka bayi kembar dua meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tiap 1000
kelahiran hidup (Martin, dkk., 2009). Dalam periode waktu yang sama, jumlah lahir hidup
dari pelahiran kembar dua meningkat hampir 50 persen, dan jumlah kelahiran multijanin
lebih dari dua meningkat lebih dari 400 persen. Namun, berubahnya terapi infertilitas telah
menyebabkan sedikit penurunan pada frekuensi kelahiran multijanin lebih dari dua.
Frekuensi pelahiran kurang bulan yang lebih tinggi pada neonatus-neonatus ini
mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan resiko mereka mengalami cacat seumur
hidup. Lebih dari seperempat neonatus dengan berat lahir sangat rendah (<1500 gram) yang
lahir di Amerika serikat adalah hasil gestasi multijanin, demikian juga satu dari setiap tujuh
bayi yang meninggal (Martin dkk., 2006; Mathews dan MacDorman, 2006). Kembar dua
memiliki resiko lebih rendah mengalami ketuban pecah dini premature (preterm prematurely
ruptured membrane), pelahiran kurang bulan dan mortalitas perinatal.
Etiologi dan Klasifikasi

Kembar Fraternal versus Identik


Kembar dizigot, dalam arti sempit, bukan kembar sejati karena keduanya berasal
dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulasi. Kembar
monozigot atau identik juga biasanya tidak identik. Seperti akan dibahas, pembelahan
satu zigot yang telah dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian bahan
protoplasma yang sama. Kembar monozigot bisa sebenarnya tak seimbang atau tak setara
(discordant) untuk mutasi-mutasi genetik tertentu akibat mutasi pascazigot, atau bisa
mengidap penyakit genetic yang sama tetapi dengan perbedaan ekspresi yang mencolok.
1

Pada janin perempuan, iyonisasi yang menyimpang dapat menyebabkan perbedaan


ekspresi berbagai sifat atau penyakit terkait-X. Selain itu, proses pembentukan kembar
monozigot dapat diartikan sebagai suatu kejadian teratogenik, dan kembar monozigot
memperlihatkan peningkatan insiden malformasi tak seimbang yang sering (Gliniaia,
dkk., 2008). Sebagai contoh, marchin (1996) mendapatkan bahwa kembar monozigot bisa
bersifat tak seimbang untuk malformasi yang melibatkan organ-organ asimetris, misalnya
jantung. Karena itu, kembar dizigot atau fraternal dengan jenis kelamin sama mungkin
saja tampak hampir identik saat lahir dibandingkan dengan kembar monozigot, dan
pertumbuhan janin kembar monozigot mungkin tidak seimbang, kadang-kadang
sedemikian mencolok. Karena itu, penentuan zigositas sering memerlukan pemeriksaan

genetic yang canggih.


Pembentukan Kembar Monozigot

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih


belum dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada blastokista sewaktu prosedur teknologi
reproduksi dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan
peningkatan insiden pembentukan kembar monozigot yang diamati pada kehamilan yang
terjadi melalui cara ini (Wenstrom dkk., 1993).
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada waktu
pemisahan terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan maka
terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua korion dan akan berkembang kehamilan
2

kembar dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau satu
plasenta yang menyatu. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan,
terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Pada sekitar 8 hari setelah
pembuahan, korion dan amnion telah berdiferensiasi dan pemisahan akan menghasilkan
dua mudigah di dalam satu kantong amnion, yaitu, kehamilan kembar monoamnion
monokorion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan berlangsung lebih
belakangan.
Telah lama diakui bahwa monokorionisitas pasti menunjukkan monozigositas.
Namun, meskipun jarang, kembar monokorion dapat merupakan kembar dizigot.
Mekanisme terjadinya kembar ini masih spekulatif, dan manipulasi zigot yang menyertai

ART diperkirakan berperan.


Superfetasi dan Superfekundasi
Pada superfetasi, diantara pembuahan terdapat selang waktu selama atau lebih
lama daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan ketika
kehamilan telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum
lenyap oleh fusi desidua kapsularis ke desidua parietalis. Meskipun diketahui terjadi pada
kuda betina, superfetasi belum pernah dibuktikan terjadi pada manusia. Sebagian besar
otoritas percaya bahwa kasus-kasus yang dicurigai superfetasi pada manusia terjadi akibat
pertumbuhan dan perkembangan yang sangat tidak seimbang pada janin kembar dengan
usia gestasi sama.

Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu siklus haid
tetapi bukan pada koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.
Salah satu contoh superfekundasi, yang dicatat oleh Harris (1982). Ibu kedua bayi ini
diperkosa pada hari ke-10 siklus hainya dan berhubungan intim 1 minggu kemudian
dengan suaminya. Ia melahirkan seorang bayi kulit hitam yang golongan darahnya A dan

seorang bayi kulit putih dengan golongan darah O. Golongan darah ibu dan suaminya
adalah O.
Perbedaan kehamilan kembar monozigotik dan dizigotik.
Kehamilan kembar monozigotik
Selalu sama jenis kelaminnya
Rupanya mirip (seperti bayangan)
Golongan darah sama
Cap tangan dan kaki sama
Placenta 1, chorion 1, amnion 2 atau placenta 1,

Kehamilan kembar dizigotik


Jenis kelamin tidak selalu sama
Persamaan seperti adik dan kakak
Golongan darah tidak usah sama
Cap tangan dan kaki tidak sama
Placenta 2, chorion 2, amnion 2.

chorion 1, amnion 1.

Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Janin Kembar


a. Ras
Frekuensi kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras dan kelompok
etnis. Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria, Knox dan Morley (1960)
mendapatkan bahwa persalinan kembar dijumpai pada satu dari tiap 20 kelahiran.
Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan
akibat dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH).
b. Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh
lebih penting daripada riwayat ayahnya. Dalam sebuah penelitian terhadap 4000
catatan genealogis, White and Wyshak (1964) mendapatkan bahwa wanita yang
merupakan kembar dizigot melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 58
kelahiran. Wanita yang bukan kembar, tetapi yang suaminya merupakan kembar
dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan.
c. Usia dan Paritas Ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika
stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multiple
(Beemsterboer dkk., 2006). Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan
mencerminkan deplesi fisiologis folikel. Meningkatnya paritas juga terbukti
meningkatkan insiden pembentukan janin kembar secara independen di semua
populasi yang diteliti.
d. Faktor Gizi
Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan
janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran
ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25
4

sampai 30 persen lebih tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi.
MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai
pada wanita besar dan tinggi daripada wanita kecil. Haggarty dkk., (2006) melaporkan
bahwa asupan asam folat dan konsentrasi folat plasma yang lebih tinggi berkaitan
dengan angka kehamilan kembar pada wanita yang menjalani IVF.
e. Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat dan fertilitas dengan kehamilan
multijanin mungkin adalah kadar FSH. Teori ini didukung oleh fakta bahwa
peningkatan fekunditas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan
pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral,
tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh
pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada
biasa, selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal.
f. Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat
meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Tuppin dkk., (1993) melaporkana
bahwa di perancis, insiden pelahiran kembar dua dan kembar tiga serta penjualan
gonadotropin menopause manusia (human Menopausal Gonadotropin, hMG)
meningkat sejajar antara 1972 dan 1989. Pada tahun 1989 separuh kehamilan triplet
terjadi dari induksi ovulasi.
Faktor resiko untuk janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hMG
antara lain adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin
korion dan karakteristik sperma misalnya peningkatan konsentrasi motilitas.
g. Assisted Reproductive Technology (ART)
Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknikteknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan
IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar resiko janin
kembar dua atau multiple.
Diagnosis
1. Anamnesis
Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu
yang lanjut, paritas tinggi dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan
gestasi multijanin. Pemberian baru klomifen sitrat atau gonadotropin atau kehamilan
karena ART merupakan hubungan yang jauh lebih kuat. Ibu merasa perutnya lebih
besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Juga
5

keluhan subjektif lainnya lebih banyak seperti perasaan berat, sesak nafas, kaki
bengkak, dan lain-lain.
2. Inspeksi
Perut lebih besar daripada kehamilan biasa.
3. Palpasi
Pemeriksaan klinis dengan pengukuran akurat tinggi fundus uteri. Pada janin
multiple, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang
diperkirakan. Rouse dkk., (1993) melaporkan tinggi fundus pada 336 kehamilan
kembar yang usianyatelah dipastikan. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus ratarata sekitar 5 cm lebih daripada yang diperkirakan untuk kehamilan janin tunggal
dengan usia janin setara.
4. Auskultasi
Pada akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat terdeteksi dengan
ultrasound Doppler. Setelah itu, kedua denyut jantung janin menjadi dapat dideteksi
jika kecepatan keduanya jelas berbeda satu sama lain dan berbeda dari ibunya.
Pemeriksaan cermat dengan stetoskop janin aural dapat mendeteksi bunyi jantung
janin pada kembar sedini 18-20 minggu. Elektrokardiografi juga dapat menentukan
anak yang kembar.
5. Pemeriksaan Dalam
Mungkin teraba kepala yang sudah masuk ke dalam rongga panggul
sedangkan diatas symphisis teraba bagian besar.
6. Sonografi

Dengan pemeriksaan sonografi yang teliti, kantong-kantong gestasi yang


terpisah dini dapat teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian, masing-masing
kepala janin seharusnya terlihat dalam dua bidang vertikal sehingga tidak keliru
disangka sebagai potongan melintang badan janin sebagai kepala janin kedua. Dalam
suatu penelitian besar yang teracak, LeFevre dkk., (1993) memperlihatkan bahwa
pemeriksaan sonografi rutin pada pertengahan gestasi mendeteksi 99 persen gestasi
multijanin sebelum 26 minggu, sementara jika dilakukan hanya untuk indikasi
spesifik, hanya 62 persen yang terdeteksi sebelum waktu ini.
6

7. Pemeriksaan Radiologis
Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah
janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun, radiografi biasanya tidak
bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion,
obesitas, gerakan janin selama pemotretan atau waktu pajanan yang kurang sesuai.
Selain itu, tulang janin sebelum 18 minggu kurang radioopak serta mungkin tidak
terlihat jelas. MRI dapat membantu memperjelas penyulit pada kembar monokorion.
8. Pemeriksaan Biokimia
Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara ratarata, lebih tinggi daripada yang ditemukan pada kehamilan janin tunggal. Namun,
kadar ini tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan diagnosis. Kembar dua sering
terdiagnosis sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu.

Hasil Akhir Kehamilam


a. Abortus
Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin multiple. Abortus
monokorion jauh melebihi dikorion dengan perbandingan 18:1, yang mengisyaratkan
bahwa monozigositas adalah faktor resiko.
b. Malformasi
Menurut Schinzel dkk., (1979), anomaly pada kembar monozigot umumnya
digolongkan ke dalam satu dari tiga kategori:
1. Cacat akibat proses pembentukan kembar itu sendiri, suatu proses yang oleh
sebagian orang dianggap sebagai kejadian teratogenik. Kategori ini mencakup
kembar dempet, anomali akardiak, cacat tabung saraf, holoprosensefalus, dan
sirenomelia yang melibatkan fusi ekstremitas bawah.
2. Cacat akibat pertukaran vaskular antara kembar monookorion. Anastomosis
vaskular dapat menimbulkan aliran balik dengan akardia di salah satu kembar.
Selain itu, jika salah satu kembar meninggal dan terjadi koagulasi intravaskular
maka embolus ke janin yang hidup dapat mengalir melalui hubungan ini.
Anastomosis juga dapat menyalurkan fluktuasi tekanan darah yang dramatis,
menyebabkan cacat misalnya mikrosefalus, hidranensefalus, atresia usus, aplasia
kutis, atau amputasi ekstremitas.

3. Cacat juga dapat terjadi karena janin berdesakan (fetal crowding), contoh
mencakup talipes ekuinovarus (club foot) atau dislokasi panggul congenital.
Kembar dizigot juga dapat mengalami cacat ini.
c. Berat Lahir
Secara umum, semakin banyak janin, semakin besar derajat hambatan pertumbuhan.
Beberapa otoritas berpendapat bahwa pertumbuhan janin pada kembar berbeda dari
pertumbuhan pada janin tunggal, dan karenanya kelainan pertumbuhan seyogianya
didiagnosis hanya jika ukuran janin lebih kecil daripada yang diharapkan untuk
gestasi multijanin.
Pada trimester ketiga, massa janin yang lebih besar menyebabkan akselerasi
pematangan plasenta dan insufisiensi plasenta relatif. Pada kehamilan dizigot,
perbedaan ukuran yang sangat mencolok biasanya terjadi karena plasentasi yang tidak
seimbang, dengan satu tempat plasenta mendapat perfusi lebih banyak daripada yang
lain. Perbedaan ukuran juga dapat mencerminkan perbedaan potensi genetik
pertumbuhan janin. Ketidaksesuaian juga dapat terjadi karena malformasi janin,
sindrom genetic, infeksi atau kelainan tali pusat misalnya insersi velamentosa, insersi
marginal atau vasa previa.
Derajat hambatan pertumbuhan pada kembar monozigot cenderung lebih besar
dibandingkan dengan pasangan dizigot. Pada mudigah monokorion, alokasi blastomer
mungkin tidak setara, anastomosis vaskular didalam plasenta dapat menyebabkan
ketidakseimbangan distribusi nutrient dan oksigen, dan anomali struktural yang tidak
sama akibat proses pembentukan kembar itu sendiri dapat mempengaruhi
pertumbuhan.
d. Durasi Gestasi
Kelahiran Kurang Bulan
Pelahiran sebelum aterm adalah alasan utama meningkatnya morbiditas dan
mortalitas neonatus pada kembar. Persalinan kurang bulan spontan merupakan
penyebab yang lebih banyak sedangkan ketuban pecah dini menjadi penyebab yang
lebih sedikit pada kelahiran kurang bulan bayi kembar. Persalinan kurang bulan atas
indikasi merupakan penyebab yang sama seringnya pelahiran pada janin kembar dan
janin tunggal. Meskipun penyebab persalinan kurang bulan pada bayi kembar dan
tunggal mungkin berbeda, setelah lahir, hasil akhir neonatus umumnya setara pada
usia gestasi yang sama.
Kehamilan Berkepanjangan
Lebih dari 40 tahun yang lalu, Bennett dan Dunn (1969) menyarankan bahwa
kehamilan kembar berumur 40 minggu atau lebih perlu dianggap sebagai pascamatur
(lebih bulan). Dari analisis terhadap hampir 300.000 kelahiran kembar sejak 1995
8

hingga 1998, Kahn dkk., (2003) menghitung bahwa pada dan setelah 39 minggu,
resiko lahir mati lebih besar daripada resiko mortalitas neonatus.
e. Perkembangan Bayi Jangka Panjang
Nilsen dkk., (1984) mengevaluasi perkembangan fisik dan intelektual kembar
laki-laki pada usia 18 tahun. Dibandingkan dengan bayi tunggal, terdapat dua kali
lebih banyak kembar yang ternyata tidak sehat (unfit) untuk tugas militer. Para
peneliti ini mengaitkan hal ini dengan sekuele persalinan kurang bulan, misalnya
gangguan penglihatan, bukan dengan proses pembentukan kembar itu sendiri.
Ketidaksesuaian antara berat lahir dan antropometri dapat terjadi. Sebagai
contoh, Babson dan Philips (1973) melaporkan bahwa pada kembar monozigot yang
berat lahirnya berbeda sekitar 35%, kembaran yang lebih kecil pada kelahiran, tetap
begitu hingga dewasa. Tinggi, berat, lingkar kepala, dan intelegensi seringkali lebih
baik pada kembaran yang lebih berat saat lahirnya.
Komplikasi
Maternal

Persalinan prematur : disebabkan kehamilan besar dan polihidramnion

Plasenta previa : disebabkan implantasi plasenta yang luas dan besar

Preeklamsi dan eklamsi : prevalensi 10 30 %. Penyebab belum jelas.

Anemia : defisiensi Fe dan megaloblastik disebabkan kebutuhan janin

Perdarahan post partum : disebabkan plasenta yang luas dan besar

Fetal
1. Kembar Monoamnion
Sekitar 1 persen kembar monozigot adalah monoamnion. Tingginya angka
kematian janin pada kembar ini mungkin disebabkan oleh belitan/penjepitan tali
pusat, anomali congenital, pelahiran kurang bulan, atau sindrom transfusi antarkembar. Saling terjalinnya tali pusat, suatu penyebab kematian yang sering dijumpai,
diperkirakan menjadi penyulit pada paling tidak separuh kasus. Kembar diamnion
dapat menjadi monoamnion jika membran penyekat rupture, dan mereka kemudian
memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang setara.
2. Kembar Dua Abnormal

a. Kembar Dempet
Di Amerika Serikat, kembar dempet atau conjoined twin sering disebut
dengan kembar siam. Penyatuan kembar dapat menghasilkan bentuk-bentuk khas.
Dari bentuk ini, parapagus adalah yang tersering.

Kembar dempet sering dapat diidentifikasi dengan menggunakan sonografi


pada pertengahan kehamilan, waktu yang cukup bagi orang tua untuk
memutuskan apakah akan melanjutkan kehamilan. Diperlukan pemeriksaan
terarah, termasuk evaluasi cermat titik koneksi dan organ-organ yang terlibat,
sebelum konseling dapat diberikan. Pada tahap kehamilan lebih lanjut, jika terjadi
pengurangan cairan amnion dan janin semakin berdesakan maka mungkin
diperlukan pemeriksaan MRI untuk memperoleh informasi anatomis.
Kembar dempet dapat mengalami anomali ketidakseimbangan struktural
yang semakin mempersulit keputusan apakah kehamilan akan dilanjutkan.
10

Kembar dempet yang mampu hidup, perlu dilahirkan melalui bedah Caesar.
Namun, untuk tujuan penghentian kehamilan dapat dilakukan pelahiran pervagina
karena sambungan umumnya lentur.
b. Kembar Parasitik Eksternal
Ini adalah janin dengan cacat berat atau sekedar bagian tubuh janin, yang
melekat dipermukaan tubuh kembar yang relative normal. Kembar parasitik
umumnya berupa kelebihan ekstremitas yang melekat eksternal, sering dengan
sebagian visera. Namun, secara klasik tidak terdapat jantung atau otak fungsional.
Perlekatan menyerupai tempat-tempat yang dijelaskan sebelumnya untuk kembar
siam. Parasit dipercayai terjadi akibat meninggalnya kembar yang defektif,
dengan jaringan yang tersisa melekat dan tervaskularisasi oleh kembarannya yang
normal (Spencer, 2001).
c. Fetus-in-Fetu
Pada awal perkembangan, satu mudigah mungkin terbungkus didalam
kembarannya. Perkembangan normal kembar parasit yang jarang ini biasanya
terhenti pada trimester pertama. Akibatnya, susunan spasial normal dan
keberadaan banyak organ lenyap. Secara klasik, tulang aksial atau vertebra
ditemukan dalam masa fetiform ini, sementara jantung dan otak tidak ada. Masa
ini biasanya ditunjang oleh pejamunya melalui beberapa pembuluh parasitik besar.
3. Anastomosis Vaskular di Antara Janin
Anastomosis vaskular antara kembar hanya terdapat pada plasenta kembar
monokorion, kecuali pada kasus yang jarang. Anastomosis arteri ke arteri adalah yang
tersering ditemukan pada permukaan korion plasenta. Komunikasi vena ke vena dan
arteri ke vena masing-masing ditemukan pada sekitar separuh. Satu pembuluh
mungkin terhubung ke beberapa pembuluh, kadang ke arteri dan vena. Berbeda dari
koneksi vaskular superfisial di permukaan korion ini, komunikasi arteri ke vena
profundus meluas ke anyaman kapiler jaringan vilus. Anastomosis arteriovenosa
dalam ini menciptakan kompartemen vilus bersama atau sirkulasi ketiga yang dapat
ditemukan pada sekitar separuh plasenta kembar monokorion.
a. Kembar Akardiak

11

Sekuens twin reversed-arterial-perfusion (TRAP) jarang dijumpai, 1


dalam 35.000 kelahiran, tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin
monokorion. Pada sekuens TRAP biasanya terdapat satu janin kembar normal
yang berfungsi sebagai donor yang memperlihatkan gambaran gagal jantung serta
kembar penerima yang tidak memiliki jantung (akardius) dan struktur lain.
Dihipotesiskan bahwa sekuens TRAP disebabkan oleh pirau plasenta arteri ke
arteri, sering disertai oleh pirau vena ke vena. Dalam satu plasenta yang dipakai
bersama, tekanan perfusi arteri kembar donor melebihi yang terdapat pada kembar
resipien, sehingga resipien menerima aliran balik darah arteri terdeoksigenasi dari
kembarannya. Darah arteri yang telah digunakan ini mencapai kembar resipien
melalui arteri umbilikalis dan cenderung mengalir ke pembuluh iliaka. Karena itu
hanya tubuh bagian bawah yang mendapat perfusi sementara tubuh bagian atas
mengalami gangguan tumbuh kembang. Kegagalan kepala untuk tumbuh disebut
akardius asefalus, kepala yang terbentuk parsial dengan anggota badan
teridentifikasi disebut akardius amorfus. Karena hubungan vaskular ini maka
kembar donor yang normal tidak saja harus menunjang sirkulasinya sendiri tetapi
juga memompa darahnya melalui resipien akardiak yang kurang berkembang. Hal
ini dapat menyebabkan kardiomegali dan gagal jantung curah tinggi (high output)
pada kembar yang normal.
b. Sindrom Transfusi Kembar ke Kembar

12

Dalam sindrom ini (twin-twin transfusion syndrome, TTTS; sindrom


transfusi kembar ke kembar), darah dialirkan dari satu kembar donor ke
saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia
dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami
polisitemia

dan

mungkin

mengalami

kelebihan

beban

sirkulasi

yang

bermanifestasi sebagai hidrops. Kembar donor pucat dan saudara penerimanya


pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pucat dibandingkan
dengan bagian lainnya.
Kembar penerima pada periode neonatus mungkin mengalami penyulit
kelebihan beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hipervolemia dan
hiperviskositas berat tidak segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif
juga jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama masa
neonatus,

polisitemia

pada

kembar

penerima

dapat

menyebabkan

hiperbilirubinemia berat dan kernikterus.


Patofisiologi
Setiap jenis anastomosis vaskular yang dijelaskan sebelumnya dapat
dijumpai pada plasenta monokorion. Secara klasik, TTTS kronik terjadi akibat
aliran satu arah melalui anastomosis arteriovenosa. Darah terdeoksigenasi dari
arteri plasenta donor dipompa ke dalam kotiledon yang dipakai bersama oleh
resipien. Jika pertukaran oksigen di vilus korion telah selesai maka darah
teroksigenasi meninggalkan kotiledon melalui suatu vena plasenta pada kembar
resipien. Jika tidak terkompensasi, aliran satu arah ini menyebabkan
ketidakseimbangan volume darah.
13

Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis penting sering bersifat
kronis dan merupakan akibat perbedaan volume vaskular signifikan diantara
kembar. Sindrom ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika
janin donor menjadi oliguria akibat berkurangnya perfusi ginjal. Janin ini
mengalami oligohidramnion dan janin resipien mengalami hidramnion berat,
diduga karena meningkatnya produksi urin. Cairan amnion yang hampir tidak ada
di kantong donor menghambat gerakan janin, menghasilkan istilah deskriptif
stuck

twin

atau

sindrom

hidramnion-oligohidramnion-poli-oli.

Ketidakseimbangan cairan amnion ini berkaitan dengan hambatan pertumbuhan,


kontraktur, serta hipoplasia paru pada satu kembar dan ketuban pecah dini dan
gagal jantung pada yang satunya.
Penyulit-penyulit yang berkaitan dengan anastomosis vaskular plasenta
pada gestasi multijanin antara lain; cerebral palsy, mikrosefalus, porensefalus, dan
ensefalomalasia multikistik.
Penyulit
1. Hydramnion sering menyertai kehamilan kembar, adanya hydramnion meninggikan
kematian bayi mungkin karena hydramnion mengakibatkan partus prematurus.
2. Anemia juga lebih banyak ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan anak
lebih banyak.
3. Partus prematurus selalu mengancam kehamilan kembar karena regangan rahim yang
berlebihan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan Kembar
Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit
kembar, penting diperhatikan bahwa
1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah
2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan

sebelum sekarat
3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari, dan
4. Tersedia perawatan neonatus intensif
Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial pada wanita
dengan janin multiple jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak
14

300 kkal/hari. Brown dan Carlson (2000) menganjurkan bahwa penambahan berat
didasarkan pada berat prahamil tetapi wanita dengan kehamilan triplet perlu menambah
berat sedikitnya 50 pon (25 kg). dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai 100

mg/hari disertai asam folat 1mg/hari.


Hipertensi
Santema dkk., (1995) melakukan sebuah studi kasus-kontrol dengan 187 kehamilan
kembar dan 187 kehamilan tunggal dicocokan untuk usia ibu, paritas dan usia gestasi saat
pelahiran. Insiden hipertensi secara bermakna lebih tinggi pada wanita yang mengandung
janin kembar-15 versus 6 persen. Mastrobattista dkk., (1997) membandingkan 53
kehamilan triplet dengan kehamilan kembar dua serta mengamati bahwa angka
preeklamsi berat secara bermakna lebih tinggi pada wanita dengan triplet-23 versus 6
persen.
Data-data ini mengisyaratkan bahwa jumlah janin dan massa plasenta berperan
dalam pathogenesis preeklamsia. Pada gestasi multijanin, hipertensi tidak saja timbul

lebih sering, tetapi juga cenderung muncul lebih awal dan lebih berat.
Surveilans Antepartum
Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk
memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya
oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan mendorong
evaluasi lebih lanjut atas kesejahteraan janin.
- Uji Kesejahteraan Janin
Uji non-stress atau profil biofisik sering digunakan dalam penatalaksanaan gestasi
kembar dua atau lebih. Gallagher dkk., (1992) menganalisis akselerasi kecepatan
jantung janin, gerakan janin dan status perilaku lain pada 15 pasangan kembar. Jika
salah satu kembar terbangun atau tertidur maka demikian pula saudara kembarnya,
-

tetapi akselerasi dan gerakan biasanya tidak bersamaan.


Velosimetri Doppler
Meningkatnya resistensi disertai penurunan kecepatan aliran diastolik sering
menyertai terhambatnya pertumbuhan janin. Nilai-nilai Doppler pada janin kembar

dan triplet sama seperti pada janin tunggal sehingga dapat digunakan cara yang sama.
Pencegahan persalinan kurang bulan
- Tirah Baring
Sebagian besar bukti mengisyaratkan bahwa rawat inap rutin tidak bermanfaat untuk
memperlama kehamilan multijanin. Namun, yang penting hampir separuh dari wanita
tersebut memerlukan rawat inap untuk indikasi spesifik misalnya hipertensi atau
ancaman persalinan kurang bulan. Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada
wanita dengan janin multiple telah dianjurkan pembatasan aktifitas fisik, pulang kerja
15

lebih dini, kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih
-

sering, serta pendidikan ibu hamil terstruktur tentang resiko persalinan kurang bulan.
Terapi Tokolitik
Tokolitik pada wanita ini memiliki resiko yang lebih tinggi daripada kehamilan
tunggal. Hal ini sebagian karena peningkatan volume darah ibu yang dipicu oleh janin
kembar dan beban kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema

paru terkait hidrasi.


Terapi Progesteron
Penyuntikan 17- hidroksiprogesteron kaproat setiap minggu gagal mengurangi angka
kelahiran pada wanita hamil.
Kortikosteroid untuk Pematangan Paru
Cerclage Serviks

Persalinan dan Pelahiran


Persalinan
Rekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup:
1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih. Dilakukan
pemantauan elektronik eksternal secara terus-menerus. Jika selaput ketuban telah
pecah dan serviks membuka maka biasanya dilakukan evaluasi simultan janin
yang terbawah (janin dengan presentasi) dengan monitor elektronik internal dan
saudara-saudara lainnya dengan monitor eksternal.
2. Tersedianya produk darah untuk transfusi.
3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. Tanpa
perdarahan, pasien diberi larutan Ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan
60 sampai 125 ml/jam.
4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian
janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.
5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi dan
status janin-janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.
6. Adanya petugas anastesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya
diperlukan manipulasi intrauterus atau bedah Caesar.
7. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas, yang salah satunya terampil dalam
resusitasi dan perawatan neonatus, yang telah diberi tahu tentang kasus dan siap
dipanggil.
8. Kamar bersalin harus cukup luas untuk menampung semua anggota tim agar dapat
bekerja secara efektif. Selain itu, kamar bersalin perlu memiliki peralatan lengkap
untuk melakukan resusitasi ibu dan janin.

16

Presentasi dan Posisi


Pada janin kembar, dapat dijumpai semua kombinasi posisi janin yang mungkin
terjadi. Presentasi tersering pada saat pasien dirawat untuk melahirkan adalah sefaliksefalik, sefalik-sungsang dan sefalik-lintang. Yang utama, presentasi ini, terutama
yang bukan sefalik-sefalik, tidak stabil sebelum dan selama persalinan dan pelahiran.
Presentasi sering dapat dipastikan dengan sonografi. Jika terdapat kebingungan
tentang hubungan kembar satu sama lain atau dengan panggul ibunya maka dapat

dilakukan radiografi anteroposterior abdomen satu kali.


Induksi atau Stimulasi Persalinan
Meskipun pada kehamilan kembar persalinan umumnya berlangsung lebih isngkat,
tetapi dapat juga tidak lancar. Jika wanita yang bersangkutan memenuhi semua

kriteria untuk pemberian oksitosin maka obat ini dapat digunakan.


Analgesia dan Anestesia
Selama persalinan dan pelahiran janin multiple, keputusan mengenai analgesia dan
anastesia dapat diperumit masalah-masalah yang ditimbulkan oleh persalinan kurang
bulan, preeklamsia, persalinan lama, perlunya manipulasi intrauterus, serta perdarahan
dan atonia uterus pascapartum.
Banyak yang menganjurkan analgesia epidural karena merupakan pereda nyeri
yang sangat baik dan dapat cepat diperluas ke arah kepala jika diperlukan tindakan
versi podalik internal atau bedah Caesar. Pada wanita hipertensi, tindakan ini harus
dilakukan dengan hati-hati karena analgesia epidural dapat menyebabkan hipotensi
disertai penurunan perfusi organ vital, khususnya plasenta.
Jika digunakan anastesia umum maka peningkatan kebutuhan oksigen ibu
yang berkaitan dengan gestasi multijanin meningkatkan resiko hipoksemia sehingga
praoksigenasi harus adekuat. Blockade pudendus jika diberikan bersama nitrosa
oksida plus oksigen dapat menghilangkan nyeri pada persalinan spontan. Jika
diperlukan manipulasi intrauterus, misalnya versi podalik internal, maka uterus dapat
direlaksasi dengan cepat dengan anestetik inhalan isofluran. Obat menghasilkan
relaksasi efektif untuk manipulasi intrauterus, tetapi dapat juga menyebabkan
peningkatan kehilangan darah selama kala tiga persalinan. Beberapa dokter
menggunakan nitrogliserin intravena atau sublingual untuk mencapai relaksasi uterus
sekaligus menghindari resiko aspirasi dan hipoksia yang berkaitan dengan anastesi

umum.
Pelahiran Per Vagina
Presentasi Sefalik-Sefalik

17

Selama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks membuka.


Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya dapat dilakukan secara spontan
atau dengan forceps. Muleba dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka
distress pernapasan pada janin kedua kembar kurang bulan tanpa memandang cara

pelahiran atau pemakaian kortikosteroid.


Presentasi Sefalik-Non-Sefalik
Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih diperdebatkan.
Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran per vagina kembar non-sefalik
kedua dengan berat lebih dari 1500 g. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari
1500 gram maka masalah ini menjadi kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil
akhir neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina. Maudlin
dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses pelahiran 84 kembar sefalik-nonsefalik. Mereka mendapatkan bahwa pelahiran per vagina janin terbawah diikuti oleh
ekstraksi bokong kembar kedua mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara
signifikan, sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih jarang

mengalami gangguan pernapasan dan infeksi.


Presentasi Sungsang
Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat timbul masalah
besar jika:
1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar daripada jalan
lahir.
2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang belum
mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat terperangkap diatas
serviks.
3. Terjadi prolapsus tali pusat.
Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi, kelahiran
Caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin sedemikian imatur
sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa masalah-masalah ini, jika kembar
pertama sungsang, banyak dokter kandungan melakukan bedah Caesar.
Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk terjadinya
penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan janin kedua sefalik.
Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci antara leher
dan dagu janin kedua. Bedah Caesar dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan

terjadinya penguncian ini.


Pelahiran Per Vagina Janin Kedua
Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua, ukuran dan
hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara hati-hati dipastikan melalui
18

kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina dan kadang intrauterus. Sonografi dapat


membantu. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan
tekanan sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya,
pemeriksaan dengan serviks diulang untuk menyingkirkan prolaps tali pusat.
Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10
menit maka dapat digunakan oksitosin encer untuk merangsang kontraksi.
Dahulu interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan kedua
sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Jika dilakukan pemantauan janin
kontinu, maka hasil akhir yang baik masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama.
Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di pintu masuk panggul tetapi
belum terfiksasi di jalan lahir maka bagian presentasi sering dapat dituntun ke dalam
panggul dengan satu tangan di vagina dan tangan kedua di fundus uterus memberi
tekanan sedang kearah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat
menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat membantu
menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan kecepatan jantung.
Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi kepala. Jika
oksiput atau bokong tidak berada diatas pintu masuk panggul dan tidak dapat
diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika terjadi perdarahan uterus yang
signifikan, maka pelahiran kembar kedua dapat menjadi problematik.
Untuk mendapatkan hasil akhir yang baik dokter kandungan yang menangani
perlu terampil dalam manipulasi janin intrauterus dan tersedia petugas anastesi yang
terampil dalam menyediakan anastesia untuk melemaskan uterus secara efektif untuk
persalinan per vagina kembar dua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal
serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks teretraksi, pelahiran
jangan tertunda. Dianjurkan bedah Caesar segera untuk janin kedua jika tidak ada
yang terampil melakukan versi podalik internal atau jika tidak tersedia anastesi yang

segera dapat menghasilkan relaksasi uterus efektif.


Versi Podalik Internal
Pada maneuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan menggunakan
tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter kebidanan menangkap kaki janin

dan kemudian melahirkan janin melalui ekstraksi bokong.


Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah Caesar
Terdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina setelah bedah Caesar
untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar. Pada situasi ini, resiko rupture uterus

kira-kira setara dengan upaya pelahiran per vagina janin tunggal.


Pelahiran Caesar
19

Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian
kasus, insisi vertikal segmen bawah mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu
janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir
lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi vertikal
uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan
pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper seperti pada pelahiran
pervagina.
Kadang upaya melahirkan janin kedua pervagina setelah pelahiran kembar
pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-kasus ini
diperlukan bedah Caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu dilahirkan melalui bedah
Caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan
sungsang atau melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah Caesar mungkin diperlukan jika
serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak
membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang mengkhawatirkan.
Perawatan kehamilan kembar
Mengingat kemungkinan persalinan kurang bulan maka dianjurkan supaya ibu
berhenti bekerja pada minggu ke-28. Pada kehamilan biasa, istirahat kerja baru diberikan
pada usia kehamilan ibu pada minggu ke-34. Perjalanan jauh tidak diizinkan. Istirahat harus
cukup dan sedapat-dapatnya koitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir. Jika ternyata
serviks sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan
kehamilan dengan istirahat rebah. Mengingat kemungkinan gestosis, makanan harus dalam
porsi kecil-kecil dan dianjurkan rendah garam. Ibu juga harus sering memeriksakan diri agar
preeklampsi dapat segera didiagnosis. Untuk menghindarkan anemi secara rutin, diberi garam
besi dan Hb, dan pemeriksaan darah 3 bulan sekali. Kemungkinan letak anak adalah:
1. Kedua anak dalam letak kepala.
2. Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang.
3. Keduanya dalam letak sungsang.
4. Seorang memanjang dan seorang melintang.
5. Keduanya melintang.
6. Karena anak kecil mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi majemuk.
Pimpinan Persalinan

20

Mengingat penyulit-penyulit yang mungkin terjadi padakehamilankembar, maka ibu


dianjurkan melahirkan di rumah sakit. Pimpinan persalinan kembar memakan waktu sedikit
lebih lama dibandingkan kehamilan tunggal. Kira-kira sama dengan pimpinan persalinan
tunggal sampai anak pertama lahir. Pada tali pusat harus dijepit dengan teliti karena mungkin
peredaran darah bersekutu dengan anak kedua.
Segera setelah anak pertama lahir, ditentukan letak anak kedua. Jika anak kedua
dalam letak memanjang, ketuban dipecahkan setelah his timbul kembali dan ditunggu partus
spontan. Jika waktu diperiksa dalam teraba tali pusat terkemuka dilakukan ekstraksi
atau versi ekstraksi. Apabila his lama tidak datang, diberi infus oksitosin. Jika anak kedua
dalam letak lintang, dilakukan versi luar menjadi letak memanjang dan selanjutnya ketuban
dipecahkan kalau his sudah kembali.
Setelah anak pertama lahir, bunyi jantung anak kedua harus diperiksa dengan teliti,
mengingat kemungkinan solusio plasenta dan tali pusat menumbung. Jika anak kedua belum
lahir dalam jam setelah anak pertama lahir, anak kedua dilahirkan dengan persalinan
buatan (forseps atau versi ekstraksi). Sikap ini penting untuk mengurangi kematian anak.
Jika anak pertama dilahirkan dengan persalinan buatan, anak kedua pun harus segera
dilahirkan dengan persalinan buatan. Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada
kehamilan kembar walaupun jarang terjadi, antara lain:
1. Turunnya kedua bagian depan anak-anak bersamaan ke dalam rongga panggul
(collision, impaction, compaction). Dalam hal ini bagian depan yang paling tinggi
hendaknya ditolak sedikit keatas.
2. Kait-mengait dagu anak jika anak pertama lahir dengan letak sungsang dan anak
kedua dengan letak kepala (interlocking).
Pengaitan ini harus dilepaskan bila tidak mungkin dilakukan seksio sesaria.
Segera setelah anak kedua lahir, diberi 10 IU oksitosin i.m untuk mencegah perdarahan pasca
salin. Fundus diperhatikan dan bila perlu dilakukan masase serta segera setelah tanda-tanda
bahwa plasenta lepas, plasenta dilahirkan. Setelah plasenta lahir, dapat diberi ergonovin/metil
ergonovin dan bila perlu infus oksitosin 10 IU dalam 500 cc glukosa.
Pada persalinan kembar selalu harus tersedia darah untuk mengatasi perdarahan pasca
persalinan.
Prognosis
Pukul rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal, karena
lebih sering terjadi partus prematurus. Terjadinya partus prematurus ini meninggikan angka
21

kematian diantara bayi-bayi kembar. Walaupun begitu prognosa anak kembar yang premature
lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.
Cara yang terbaik untuk mengurangi kematian bayi kembar ialah dengan usaha
mencegah partus prematurus. Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering diketemukan diantara
anak kembar. Prognosa ibu juga sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang
mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham FG, et al. 2013. Obstetri Williams. Ed.23, vol.2, hlm. 907-932. The
McGraw Hill Companies. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
2. Sarwono P. 2010. Ilmu Kebidanan. Ed. 4, Cet.3. PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta.
3. Sastrawinata, S.Martaadisoebrata, J.Wirakusumah,FW et al. Obstetri Fisiologi. ed 2.
Bandung. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin.
2005.

22

Вам также может понравиться

  • Case Report Gemelli
    Case Report Gemelli
    Документ42 страницы
    Case Report Gemelli
    Rio
    Оценок пока нет
  • GEMELI
    GEMELI
    Документ11 страниц
    GEMELI
    dede bawell13
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Ganda
    Kehamilan Ganda
    Документ35 страниц
    Kehamilan Ganda
    Hanni Dayang Puspitasari
    100% (1)
  • Makalah Gemeli Kembar
    Makalah Gemeli Kembar
    Документ21 страница
    Makalah Gemeli Kembar
    LisaIndriani
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Multipel
    Kehamilan Multipel
    Документ18 страниц
    Kehamilan Multipel
    Fajar Nursuhud
    Оценок пока нет
  • BAB 1 BAB 2 Dan BAB 5
    BAB 1 BAB 2 Dan BAB 5
    Документ20 страниц
    BAB 1 BAB 2 Dan BAB 5
    Indra Shadnyana
    Оценок пока нет
  • Makalah Askeb IV
    Makalah Askeb IV
    Документ17 страниц
    Makalah Askeb IV
    Yovinsa Widya Putri Akimas
    Оценок пока нет
  • Referat Gemelli
    Referat Gemelli
    Документ31 страница
    Referat Gemelli
    Anastasia Lilian Suryajaya
    50% (2)
  • Kehamilan Ganda
    Kehamilan Ganda
    Документ14 страниц
    Kehamilan Ganda
    Christian Rivandika
    Оценок пока нет
  • Etiologi Dan Faktor Resiko Gemelli
    Etiologi Dan Faktor Resiko Gemelli
    Документ4 страницы
    Etiologi Dan Faktor Resiko Gemelli
    Anonymous G3lGNa
    Оценок пока нет
  • Askeb Gadar 1
    Askeb Gadar 1
    Документ17 страниц
    Askeb Gadar 1
    Angelly kawenggo
    Оценок пока нет
  • TUGAS Hamil Kembar NURUL
    TUGAS Hamil Kembar NURUL
    Документ30 страниц
    TUGAS Hamil Kembar NURUL
    Rossy Cassavany
    Оценок пока нет
  • Hamil Kembar
    Hamil Kembar
    Документ19 страниц
    Hamil Kembar
    galahad
    Оценок пока нет
  • Kelahiran Kembar
    Kelahiran Kembar
    Документ8 страниц
    Kelahiran Kembar
    Laurenz Kilmanun
    Оценок пока нет
  • Laporan Kasus Gemeli
    Laporan Kasus Gemeli
    Документ16 страниц
    Laporan Kasus Gemeli
    Intan Rahmayani
    100% (2)
  • Kembar Siam
    Kembar Siam
    Документ19 страниц
    Kembar Siam
    prasada07
    Оценок пока нет
  • Tutorial Gemelli
    Tutorial Gemelli
    Документ23 страницы
    Tutorial Gemelli
    Yusman Malik
    Оценок пока нет
  • Gemelli
    Gemelli
    Документ18 страниц
    Gemelli
    Yolanda Astrida Maleacki
    Оценок пока нет
  • Case Gemeli Obgyn
    Case Gemeli Obgyn
    Документ30 страниц
    Case Gemeli Obgyn
    Puthi Ramadhani
    Оценок пока нет
  • Referat 2 Gemeli
    Referat 2 Gemeli
    Документ22 страницы
    Referat 2 Gemeli
    Sandri Ssandri
    Оценок пока нет
  • Gemelli Terbaru
    Gemelli Terbaru
    Документ52 страницы
    Gemelli Terbaru
    muktialmira
    100% (2)
  • Makalah Kehamilan Ganda
    Makalah Kehamilan Ganda
    Документ11 страниц
    Makalah Kehamilan Ganda
    Trisno Adji
    100% (2)
  • GEMELLI Aria Tri Wahyu
    GEMELLI Aria Tri Wahyu
    Документ23 страницы
    GEMELLI Aria Tri Wahyu
    Ayu Yuli Asih
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Kembar
    Kehamilan Kembar
    Документ11 страниц
    Kehamilan Kembar
    tri ayu
    Оценок пока нет
  • Gemeli Twin To Twin Transfusion Syndrome
    Gemeli Twin To Twin Transfusion Syndrome
    Документ20 страниц
    Gemeli Twin To Twin Transfusion Syndrome
    Jessica Nugraheni
    Оценок пока нет
  • Makalah Gemeli Tugas
    Makalah Gemeli Tugas
    Документ26 страниц
    Makalah Gemeli Tugas
    Putri- Dwinindiya Cimey
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Ganda
    Kehamilan Ganda
    Документ9 страниц
    Kehamilan Ganda
    STmagfira dwbilo
    Оценок пока нет
  • Gemelli PDF
    Gemelli PDF
    Документ24 страницы
    Gemelli PDF
    dr.deyshie
    Оценок пока нет
  • Referat Kehamilan Ganda
    Referat Kehamilan Ganda
    Документ21 страница
    Referat Kehamilan Ganda
    Ikhsan Ashari
    100% (1)
  • Case Kehamilan Gemelli
    Case Kehamilan Gemelli
    Документ40 страниц
    Case Kehamilan Gemelli
    rivanny
    Оценок пока нет
  • Gemelli
    Gemelli
    Документ24 страницы
    Gemelli
    Arya Putra Syuhada
    100% (1)
  • REFERAT Gemelli
    REFERAT Gemelli
    Документ19 страниц
    REFERAT Gemelli
    Cintya Risti Mawarni
    Оценок пока нет
  • Presus Gemeli, PPI
    Presus Gemeli, PPI
    Документ18 страниц
    Presus Gemeli, PPI
    swastikasalma
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Gemeli
    Kehamilan Gemeli
    Документ24 страницы
    Kehamilan Gemeli
    Nini Ake Claproth
    Оценок пока нет
  • Referat 2 Persalinan Gemeli
    Referat 2 Persalinan Gemeli
    Документ24 страницы
    Referat 2 Persalinan Gemeli
    Gary Rodriguez
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Ganda
    Kehamilan Ganda
    Документ9 страниц
    Kehamilan Ganda
    Dwi Ariyani
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Gemelli - NS
    Kehamilan Gemelli - NS
    Документ51 страница
    Kehamilan Gemelli - NS
    Djamnur Agnessia
    Оценок пока нет
  • Gemelli Citta
    Gemelli Citta
    Документ21 страница
    Gemelli Citta
    dinda
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Ganda
    Kehamilan Ganda
    Документ7 страниц
    Kehamilan Ganda
    Nurhikmah
    Оценок пока нет
  • GEMELLI
    GEMELLI
    Документ22 страницы
    GEMELLI
    Akhmad Muhajir
    Оценок пока нет
  • LP Gemeli YES
    LP Gemeli YES
    Документ16 страниц
    LP Gemeli YES
    andry nur i
    0% (1)
  • Gemeli
    Gemeli
    Документ26 страниц
    Gemeli
    Gudang
    Оценок пока нет
  • LP Gemelli Opi
    LP Gemelli Opi
    Документ11 страниц
    LP Gemelli Opi
    Novia Wiyanti
    Оценок пока нет
  • Referat Kehamilan Kembar
    Referat Kehamilan Kembar
    Документ15 страниц
    Referat Kehamilan Kembar
    Andhiky Raymonanda Madangsai
    Оценок пока нет
  • Twin To Twin Transfusion Syndrome
    Twin To Twin Transfusion Syndrome
    Документ36 страниц
    Twin To Twin Transfusion Syndrome
    Laili Khairani
    Оценок пока нет
  • LP Gemelli
    LP Gemelli
    Документ5 страниц
    LP Gemelli
    Paip Iu
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Kembar
    Kehamilan Kembar
    Документ21 страница
    Kehamilan Kembar
    ika
    Оценок пока нет
  • Referat Kehamilan Kembar Gemelli
    Referat Kehamilan Kembar Gemelli
    Документ25 страниц
    Referat Kehamilan Kembar Gemelli
    Nerissa Rahadian
    100% (1)
  • LP Gemeeli
    LP Gemeeli
    Документ15 страниц
    LP Gemeeli
    nadia sirientika
    Оценок пока нет
  • Bayi Kembar Siam Cephalothoraco Omphalophagus
    Bayi Kembar Siam Cephalothoraco Omphalophagus
    Документ18 страниц
    Bayi Kembar Siam Cephalothoraco Omphalophagus
    Viia Alfa Beespe
    Оценок пока нет
  • Laporan Pendahuluan Gemelli
    Laporan Pendahuluan Gemelli
    Документ14 страниц
    Laporan Pendahuluan Gemelli
    Athi Paskal Physics
    Оценок пока нет
  • Kehamilan Kembar
    Kehamilan Kembar
    Документ17 страниц
    Kehamilan Kembar
    PutriAristya
    Оценок пока нет
  • Askep Kehamilan Ganda
    Askep Kehamilan Ganda
    Документ31 страница
    Askep Kehamilan Ganda
    Sétiàwæñ Déçk'sbloöunñè Théplèkchuær's
    Оценок пока нет
  • Referat Gemelli
    Referat Gemelli
    Документ23 страницы
    Referat Gemelli
    Febrian Syahputra
    100% (1)
  • Persalinan Pada Kehamilan Gemelli
    Persalinan Pada Kehamilan Gemelli
    Документ29 страниц
    Persalinan Pada Kehamilan Gemelli
    Eko Irawan
    100% (3)
  • Kehamilan Gemelli Referat
    Kehamilan Gemelli Referat
    Документ26 страниц
    Kehamilan Gemelli Referat
    nadien thalib
    Оценок пока нет
  • Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    От Everand
    Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    Рейтинг: 2.5 из 5 звезд
    2.5/5 (2)
  • Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    От Everand
    Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    Рейтинг: 4 из 5 звезд
    4/5 (11)
  • Coronavirus Covid-19. Membela diri. Cara menghindari penularan. Bagaimana melindungi keluarga dan pekerjaan Anda. Diperbarui edisi keempat.
    Coronavirus Covid-19. Membela diri. Cara menghindari penularan. Bagaimana melindungi keluarga dan pekerjaan Anda. Diperbarui edisi keempat.
    От Everand
    Coronavirus Covid-19. Membela diri. Cara menghindari penularan. Bagaimana melindungi keluarga dan pekerjaan Anda. Diperbarui edisi keempat.
    Рейтинг: 5 из 5 звезд
    5/5 (2)
  • Di Jalan Pencerahan dan Cerita Lainnya
    Di Jalan Pencerahan dan Cerita Lainnya
    От Everand
    Di Jalan Pencerahan dan Cerita Lainnya
    Оценок пока нет
  • Closer
    Closer
    Документ3 страницы
    Closer
    wie_wie_wie
    Оценок пока нет
  • Siklus Hidrologi 3
    Siklus Hidrologi 3
    Документ10 страниц
    Siklus Hidrologi 3
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Panas Tidak Tinggi:: Croup Adalah Terminologi Umum Yang Mencakup Suatu Grup Penyakit Heterogen
    Panas Tidak Tinggi:: Croup Adalah Terminologi Umum Yang Mencakup Suatu Grup Penyakit Heterogen
    Документ6 страниц
    Panas Tidak Tinggi:: Croup Adalah Terminologi Umum Yang Mencakup Suatu Grup Penyakit Heterogen
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Penyakit Parkinson
    Penyakit Parkinson
    Документ10 страниц
    Penyakit Parkinson
    Wiwie Dwi Fitri
    Оценок пока нет
  • Closer
    Closer
    Документ3 страницы
    Closer
    wie_wie_wie
    Оценок пока нет
  • Tugas Air Zakiah
    Tugas Air Zakiah
    Документ10 страниц
    Tugas Air Zakiah
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Tutor Sken B Hari Pertama
    Tutor Sken B Hari Pertama
    Документ6 страниц
    Tutor Sken B Hari Pertama
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Sistem Pelayanan Kesehatan Dasar
    Sistem Pelayanan Kesehatan Dasar
    Документ23 страницы
    Sistem Pelayanan Kesehatan Dasar
    Hanis Kusumawati Rahayu
    100% (5)
  • Jawaban Tutorial
    Jawaban Tutorial
    Документ12 страниц
    Jawaban Tutorial
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Tutorial Hipoglikemi
    Tutorial Hipoglikemi
    Документ10 страниц
    Tutorial Hipoglikemi
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Instabilitas Postural
    Instabilitas Postural
    Документ3 страницы
    Instabilitas Postural
    Usep Saepul Imam
    Оценок пока нет
  • Pediculosis Kapitis
    Pediculosis Kapitis
    Документ18 страниц
    Pediculosis Kapitis
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Perdarahan Pasca Persalinan
    Perdarahan Pasca Persalinan
    Документ11 страниц
    Perdarahan Pasca Persalinan
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Chapter II
    Chapter II
    Документ19 страниц
    Chapter II
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Zakiah Skenario B 24
    Zakiah Skenario B 24
    Документ35 страниц
    Zakiah Skenario B 24
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Penyakit Parkinson
    Penyakit Parkinson
    Документ10 страниц
    Penyakit Parkinson
    Wiwie Dwi Fitri
    Оценок пока нет
  • Anatomi Kulit
    Anatomi Kulit
    Документ10 страниц
    Anatomi Kulit
    مولانا عاقل مبارك
    Оценок пока нет
  • Infertilitas Pria
    Infertilitas Pria
    Документ11 страниц
    Infertilitas Pria
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Laporan Pendahuluan Congenital Talipes Equino Varus
    Laporan Pendahuluan Congenital Talipes Equino Varus
    Документ23 страницы
    Laporan Pendahuluan Congenital Talipes Equino Varus
    NyIek Iemma Sayyed
    Оценок пока нет
  • Diare Kronis Dan Diare Persisten
    Diare Kronis Dan Diare Persisten
    Документ14 страниц
    Diare Kronis Dan Diare Persisten
    Niko Bellic
    Оценок пока нет
  • Ske G Blok 23
     Ske G Blok 23
    Документ18 страниц
    Ske G Blok 23
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Cover Referat N
    Cover Referat N
    Документ2 страницы
    Cover Referat N
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Kulit
    Kulit
    Документ21 страница
    Kulit
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • LI Kulit
    LI Kulit
    Документ18 страниц
    LI Kulit
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Skenario Hipoglikemi
    Skenario Hipoglikemi
    Документ5 страниц
    Skenario Hipoglikemi
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Tutorial Galo
    Tutorial Galo
    Документ56 страниц
    Tutorial Galo
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет
  • Opini Hari Wanita
    Opini Hari Wanita
    Документ1 страница
    Opini Hari Wanita
    Zakiah Khoirunnisa
    Оценок пока нет