Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Janin kembar
biasanya merupakan hasil dari fertilitas pada dua sel telur yang berbeda (double ovum,
dizigotik atau kembar fraternal). Kurang lebih hanya sepertiganya merupakan kembar yang
berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan mengalami pembelahan menjadi dua struktur
yang serupa, yang masing-masing mempunyai potensi untuk tumbuh dan berkembang (single
ovum, monozigotik atau kembar identik).
Epidemiologi
Selama 25 tahun terakhir, didorong terutama oleh terapi infertilitas, frekuensi dan
jumlah kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat telah meningkat pesat. Antara
tahun 1980 dan 2005, angka bayi kembar dua meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tiap 1000
kelahiran hidup (Martin, dkk., 2009). Dalam periode waktu yang sama, jumlah lahir hidup
dari pelahiran kembar dua meningkat hampir 50 persen, dan jumlah kelahiran multijanin
lebih dari dua meningkat lebih dari 400 persen. Namun, berubahnya terapi infertilitas telah
menyebabkan sedikit penurunan pada frekuensi kelahiran multijanin lebih dari dua.
Frekuensi pelahiran kurang bulan yang lebih tinggi pada neonatus-neonatus ini
mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan resiko mereka mengalami cacat seumur
hidup. Lebih dari seperempat neonatus dengan berat lahir sangat rendah (<1500 gram) yang
lahir di Amerika serikat adalah hasil gestasi multijanin, demikian juga satu dari setiap tujuh
bayi yang meninggal (Martin dkk., 2006; Mathews dan MacDorman, 2006). Kembar dua
memiliki resiko lebih rendah mengalami ketuban pecah dini premature (preterm prematurely
ruptured membrane), pelahiran kurang bulan dan mortalitas perinatal.
Etiologi dan Klasifikasi
kembar dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau satu
plasenta yang menyatu. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan,
terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Pada sekitar 8 hari setelah
pembuahan, korion dan amnion telah berdiferensiasi dan pemisahan akan menghasilkan
dua mudigah di dalam satu kantong amnion, yaitu, kehamilan kembar monoamnion
monokorion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan berlangsung lebih
belakangan.
Telah lama diakui bahwa monokorionisitas pasti menunjukkan monozigositas.
Namun, meskipun jarang, kembar monokorion dapat merupakan kembar dizigot.
Mekanisme terjadinya kembar ini masih spekulatif, dan manipulasi zigot yang menyertai
Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu siklus haid
tetapi bukan pada koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.
Salah satu contoh superfekundasi, yang dicatat oleh Harris (1982). Ibu kedua bayi ini
diperkosa pada hari ke-10 siklus hainya dan berhubungan intim 1 minggu kemudian
dengan suaminya. Ia melahirkan seorang bayi kulit hitam yang golongan darahnya A dan
seorang bayi kulit putih dengan golongan darah O. Golongan darah ibu dan suaminya
adalah O.
Perbedaan kehamilan kembar monozigotik dan dizigotik.
Kehamilan kembar monozigotik
Selalu sama jenis kelaminnya
Rupanya mirip (seperti bayangan)
Golongan darah sama
Cap tangan dan kaki sama
Placenta 1, chorion 1, amnion 2 atau placenta 1,
chorion 1, amnion 1.
sampai 30 persen lebih tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi.
MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai
pada wanita besar dan tinggi daripada wanita kecil. Haggarty dkk., (2006) melaporkan
bahwa asupan asam folat dan konsentrasi folat plasma yang lebih tinggi berkaitan
dengan angka kehamilan kembar pada wanita yang menjalani IVF.
e. Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat dan fertilitas dengan kehamilan
multijanin mungkin adalah kadar FSH. Teori ini didukung oleh fakta bahwa
peningkatan fekunditas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan
pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral,
tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh
pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada
biasa, selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal.
f. Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat
meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Tuppin dkk., (1993) melaporkana
bahwa di perancis, insiden pelahiran kembar dua dan kembar tiga serta penjualan
gonadotropin menopause manusia (human Menopausal Gonadotropin, hMG)
meningkat sejajar antara 1972 dan 1989. Pada tahun 1989 separuh kehamilan triplet
terjadi dari induksi ovulasi.
Faktor resiko untuk janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hMG
antara lain adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin
korion dan karakteristik sperma misalnya peningkatan konsentrasi motilitas.
g. Assisted Reproductive Technology (ART)
Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknikteknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan
IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar resiko janin
kembar dua atau multiple.
Diagnosis
1. Anamnesis
Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu
yang lanjut, paritas tinggi dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan
gestasi multijanin. Pemberian baru klomifen sitrat atau gonadotropin atau kehamilan
karena ART merupakan hubungan yang jauh lebih kuat. Ibu merasa perutnya lebih
besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Juga
5
keluhan subjektif lainnya lebih banyak seperti perasaan berat, sesak nafas, kaki
bengkak, dan lain-lain.
2. Inspeksi
Perut lebih besar daripada kehamilan biasa.
3. Palpasi
Pemeriksaan klinis dengan pengukuran akurat tinggi fundus uteri. Pada janin
multiple, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang
diperkirakan. Rouse dkk., (1993) melaporkan tinggi fundus pada 336 kehamilan
kembar yang usianyatelah dipastikan. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus ratarata sekitar 5 cm lebih daripada yang diperkirakan untuk kehamilan janin tunggal
dengan usia janin setara.
4. Auskultasi
Pada akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat terdeteksi dengan
ultrasound Doppler. Setelah itu, kedua denyut jantung janin menjadi dapat dideteksi
jika kecepatan keduanya jelas berbeda satu sama lain dan berbeda dari ibunya.
Pemeriksaan cermat dengan stetoskop janin aural dapat mendeteksi bunyi jantung
janin pada kembar sedini 18-20 minggu. Elektrokardiografi juga dapat menentukan
anak yang kembar.
5. Pemeriksaan Dalam
Mungkin teraba kepala yang sudah masuk ke dalam rongga panggul
sedangkan diatas symphisis teraba bagian besar.
6. Sonografi
7. Pemeriksaan Radiologis
Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah
janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun, radiografi biasanya tidak
bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion,
obesitas, gerakan janin selama pemotretan atau waktu pajanan yang kurang sesuai.
Selain itu, tulang janin sebelum 18 minggu kurang radioopak serta mungkin tidak
terlihat jelas. MRI dapat membantu memperjelas penyulit pada kembar monokorion.
8. Pemeriksaan Biokimia
Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara ratarata, lebih tinggi daripada yang ditemukan pada kehamilan janin tunggal. Namun,
kadar ini tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan diagnosis. Kembar dua sering
terdiagnosis sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu.
3. Cacat juga dapat terjadi karena janin berdesakan (fetal crowding), contoh
mencakup talipes ekuinovarus (club foot) atau dislokasi panggul congenital.
Kembar dizigot juga dapat mengalami cacat ini.
c. Berat Lahir
Secara umum, semakin banyak janin, semakin besar derajat hambatan pertumbuhan.
Beberapa otoritas berpendapat bahwa pertumbuhan janin pada kembar berbeda dari
pertumbuhan pada janin tunggal, dan karenanya kelainan pertumbuhan seyogianya
didiagnosis hanya jika ukuran janin lebih kecil daripada yang diharapkan untuk
gestasi multijanin.
Pada trimester ketiga, massa janin yang lebih besar menyebabkan akselerasi
pematangan plasenta dan insufisiensi plasenta relatif. Pada kehamilan dizigot,
perbedaan ukuran yang sangat mencolok biasanya terjadi karena plasentasi yang tidak
seimbang, dengan satu tempat plasenta mendapat perfusi lebih banyak daripada yang
lain. Perbedaan ukuran juga dapat mencerminkan perbedaan potensi genetik
pertumbuhan janin. Ketidaksesuaian juga dapat terjadi karena malformasi janin,
sindrom genetic, infeksi atau kelainan tali pusat misalnya insersi velamentosa, insersi
marginal atau vasa previa.
Derajat hambatan pertumbuhan pada kembar monozigot cenderung lebih besar
dibandingkan dengan pasangan dizigot. Pada mudigah monokorion, alokasi blastomer
mungkin tidak setara, anastomosis vaskular didalam plasenta dapat menyebabkan
ketidakseimbangan distribusi nutrient dan oksigen, dan anomali struktural yang tidak
sama akibat proses pembentukan kembar itu sendiri dapat mempengaruhi
pertumbuhan.
d. Durasi Gestasi
Kelahiran Kurang Bulan
Pelahiran sebelum aterm adalah alasan utama meningkatnya morbiditas dan
mortalitas neonatus pada kembar. Persalinan kurang bulan spontan merupakan
penyebab yang lebih banyak sedangkan ketuban pecah dini menjadi penyebab yang
lebih sedikit pada kelahiran kurang bulan bayi kembar. Persalinan kurang bulan atas
indikasi merupakan penyebab yang sama seringnya pelahiran pada janin kembar dan
janin tunggal. Meskipun penyebab persalinan kurang bulan pada bayi kembar dan
tunggal mungkin berbeda, setelah lahir, hasil akhir neonatus umumnya setara pada
usia gestasi yang sama.
Kehamilan Berkepanjangan
Lebih dari 40 tahun yang lalu, Bennett dan Dunn (1969) menyarankan bahwa
kehamilan kembar berumur 40 minggu atau lebih perlu dianggap sebagai pascamatur
(lebih bulan). Dari analisis terhadap hampir 300.000 kelahiran kembar sejak 1995
8
hingga 1998, Kahn dkk., (2003) menghitung bahwa pada dan setelah 39 minggu,
resiko lahir mati lebih besar daripada resiko mortalitas neonatus.
e. Perkembangan Bayi Jangka Panjang
Nilsen dkk., (1984) mengevaluasi perkembangan fisik dan intelektual kembar
laki-laki pada usia 18 tahun. Dibandingkan dengan bayi tunggal, terdapat dua kali
lebih banyak kembar yang ternyata tidak sehat (unfit) untuk tugas militer. Para
peneliti ini mengaitkan hal ini dengan sekuele persalinan kurang bulan, misalnya
gangguan penglihatan, bukan dengan proses pembentukan kembar itu sendiri.
Ketidaksesuaian antara berat lahir dan antropometri dapat terjadi. Sebagai
contoh, Babson dan Philips (1973) melaporkan bahwa pada kembar monozigot yang
berat lahirnya berbeda sekitar 35%, kembaran yang lebih kecil pada kelahiran, tetap
begitu hingga dewasa. Tinggi, berat, lingkar kepala, dan intelegensi seringkali lebih
baik pada kembaran yang lebih berat saat lahirnya.
Komplikasi
Maternal
Fetal
1. Kembar Monoamnion
Sekitar 1 persen kembar monozigot adalah monoamnion. Tingginya angka
kematian janin pada kembar ini mungkin disebabkan oleh belitan/penjepitan tali
pusat, anomali congenital, pelahiran kurang bulan, atau sindrom transfusi antarkembar. Saling terjalinnya tali pusat, suatu penyebab kematian yang sering dijumpai,
diperkirakan menjadi penyulit pada paling tidak separuh kasus. Kembar diamnion
dapat menjadi monoamnion jika membran penyekat rupture, dan mereka kemudian
memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang setara.
2. Kembar Dua Abnormal
a. Kembar Dempet
Di Amerika Serikat, kembar dempet atau conjoined twin sering disebut
dengan kembar siam. Penyatuan kembar dapat menghasilkan bentuk-bentuk khas.
Dari bentuk ini, parapagus adalah yang tersering.
Kembar dempet yang mampu hidup, perlu dilahirkan melalui bedah Caesar.
Namun, untuk tujuan penghentian kehamilan dapat dilakukan pelahiran pervagina
karena sambungan umumnya lentur.
b. Kembar Parasitik Eksternal
Ini adalah janin dengan cacat berat atau sekedar bagian tubuh janin, yang
melekat dipermukaan tubuh kembar yang relative normal. Kembar parasitik
umumnya berupa kelebihan ekstremitas yang melekat eksternal, sering dengan
sebagian visera. Namun, secara klasik tidak terdapat jantung atau otak fungsional.
Perlekatan menyerupai tempat-tempat yang dijelaskan sebelumnya untuk kembar
siam. Parasit dipercayai terjadi akibat meninggalnya kembar yang defektif,
dengan jaringan yang tersisa melekat dan tervaskularisasi oleh kembarannya yang
normal (Spencer, 2001).
c. Fetus-in-Fetu
Pada awal perkembangan, satu mudigah mungkin terbungkus didalam
kembarannya. Perkembangan normal kembar parasit yang jarang ini biasanya
terhenti pada trimester pertama. Akibatnya, susunan spasial normal dan
keberadaan banyak organ lenyap. Secara klasik, tulang aksial atau vertebra
ditemukan dalam masa fetiform ini, sementara jantung dan otak tidak ada. Masa
ini biasanya ditunjang oleh pejamunya melalui beberapa pembuluh parasitik besar.
3. Anastomosis Vaskular di Antara Janin
Anastomosis vaskular antara kembar hanya terdapat pada plasenta kembar
monokorion, kecuali pada kasus yang jarang. Anastomosis arteri ke arteri adalah yang
tersering ditemukan pada permukaan korion plasenta. Komunikasi vena ke vena dan
arteri ke vena masing-masing ditemukan pada sekitar separuh. Satu pembuluh
mungkin terhubung ke beberapa pembuluh, kadang ke arteri dan vena. Berbeda dari
koneksi vaskular superfisial di permukaan korion ini, komunikasi arteri ke vena
profundus meluas ke anyaman kapiler jaringan vilus. Anastomosis arteriovenosa
dalam ini menciptakan kompartemen vilus bersama atau sirkulasi ketiga yang dapat
ditemukan pada sekitar separuh plasenta kembar monokorion.
a. Kembar Akardiak
11
12
dan
mungkin
mengalami
kelebihan
beban
sirkulasi
yang
polisitemia
pada
kembar
penerima
dapat
menyebabkan
Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis penting sering bersifat
kronis dan merupakan akibat perbedaan volume vaskular signifikan diantara
kembar. Sindrom ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika
janin donor menjadi oliguria akibat berkurangnya perfusi ginjal. Janin ini
mengalami oligohidramnion dan janin resipien mengalami hidramnion berat,
diduga karena meningkatnya produksi urin. Cairan amnion yang hampir tidak ada
di kantong donor menghambat gerakan janin, menghasilkan istilah deskriptif
stuck
twin
atau
sindrom
hidramnion-oligohidramnion-poli-oli.
sebelum sekarat
3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari, dan
4. Tersedia perawatan neonatus intensif
Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial pada wanita
dengan janin multiple jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak
14
300 kkal/hari. Brown dan Carlson (2000) menganjurkan bahwa penambahan berat
didasarkan pada berat prahamil tetapi wanita dengan kehamilan triplet perlu menambah
berat sedikitnya 50 pon (25 kg). dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai 100
lebih sering, tetapi juga cenderung muncul lebih awal dan lebih berat.
Surveilans Antepartum
Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk
memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya
oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan mendorong
evaluasi lebih lanjut atas kesejahteraan janin.
- Uji Kesejahteraan Janin
Uji non-stress atau profil biofisik sering digunakan dalam penatalaksanaan gestasi
kembar dua atau lebih. Gallagher dkk., (1992) menganalisis akselerasi kecepatan
jantung janin, gerakan janin dan status perilaku lain pada 15 pasangan kembar. Jika
salah satu kembar terbangun atau tertidur maka demikian pula saudara kembarnya,
-
dan triplet sama seperti pada janin tunggal sehingga dapat digunakan cara yang sama.
Pencegahan persalinan kurang bulan
- Tirah Baring
Sebagian besar bukti mengisyaratkan bahwa rawat inap rutin tidak bermanfaat untuk
memperlama kehamilan multijanin. Namun, yang penting hampir separuh dari wanita
tersebut memerlukan rawat inap untuk indikasi spesifik misalnya hipertensi atau
ancaman persalinan kurang bulan. Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada
wanita dengan janin multiple telah dianjurkan pembatasan aktifitas fisik, pulang kerja
15
lebih dini, kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih
-
sering, serta pendidikan ibu hamil terstruktur tentang resiko persalinan kurang bulan.
Terapi Tokolitik
Tokolitik pada wanita ini memiliki resiko yang lebih tinggi daripada kehamilan
tunggal. Hal ini sebagian karena peningkatan volume darah ibu yang dipicu oleh janin
kembar dan beban kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema
16
umum.
Pelahiran Per Vagina
Presentasi Sefalik-Sefalik
17
Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian
kasus, insisi vertikal segmen bawah mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu
janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir
lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi vertikal
uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan
pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper seperti pada pelahiran
pervagina.
Kadang upaya melahirkan janin kedua pervagina setelah pelahiran kembar
pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-kasus ini
diperlukan bedah Caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu dilahirkan melalui bedah
Caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan
sungsang atau melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah Caesar mungkin diperlukan jika
serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak
membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang mengkhawatirkan.
Perawatan kehamilan kembar
Mengingat kemungkinan persalinan kurang bulan maka dianjurkan supaya ibu
berhenti bekerja pada minggu ke-28. Pada kehamilan biasa, istirahat kerja baru diberikan
pada usia kehamilan ibu pada minggu ke-34. Perjalanan jauh tidak diizinkan. Istirahat harus
cukup dan sedapat-dapatnya koitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir. Jika ternyata
serviks sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan
kehamilan dengan istirahat rebah. Mengingat kemungkinan gestosis, makanan harus dalam
porsi kecil-kecil dan dianjurkan rendah garam. Ibu juga harus sering memeriksakan diri agar
preeklampsi dapat segera didiagnosis. Untuk menghindarkan anemi secara rutin, diberi garam
besi dan Hb, dan pemeriksaan darah 3 bulan sekali. Kemungkinan letak anak adalah:
1. Kedua anak dalam letak kepala.
2. Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang.
3. Keduanya dalam letak sungsang.
4. Seorang memanjang dan seorang melintang.
5. Keduanya melintang.
6. Karena anak kecil mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi majemuk.
Pimpinan Persalinan
20
kematian diantara bayi-bayi kembar. Walaupun begitu prognosa anak kembar yang premature
lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.
Cara yang terbaik untuk mengurangi kematian bayi kembar ialah dengan usaha
mencegah partus prematurus. Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering diketemukan diantara
anak kembar. Prognosa ibu juga sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang
mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama perdarahan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham FG, et al. 2013. Obstetri Williams. Ed.23, vol.2, hlm. 907-932. The
McGraw Hill Companies. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
2. Sarwono P. 2010. Ilmu Kebidanan. Ed. 4, Cet.3. PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta.
3. Sastrawinata, S.Martaadisoebrata, J.Wirakusumah,FW et al. Obstetri Fisiologi. ed 2.
Bandung. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin.
2005.
22