Вы находитесь на странице: 1из 43

REFERAT

SEPSIS

Disusun oleh :
Thuaibatul Islamia
08700053
Pembimbing:
dr. Bambang Soekotjo , M.Sc , Sp.An
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RSUD DR. MOH. SALEH KOTA PROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2013

HALAMAN PENGESAHAN
SEPSIS
Telah disetujui dan disahkan pada:
Hari :
Tanggal :
Sebagai syarat kepaniteraan klinik SMF Ilmu Bedah RSUD dr. Moh Saleh Kota Probol
inggo
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Mengetahui,
Dokter Pembimbing
dr. Bambang Soekotjo , M.Sc , Sp.An

KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami kehadirat Tuhan YME, karena hanya atas berkat, rahmat da
n
hidayahNya kami berhasil menyelesaikan Jurnal kami dengan judul
SEPSIS
Keberhasilan kami dalam menyelesaikan laporan kasus ini tidak terlepas dari duku
ngan,
bnatuan, serta peran serta dari semua pihak. Untuk itu kami mengucapkan terima k
asih sebesarbesarnya
kepada :
1.
Dosen pembimbing jurnal , dr. Bambang Soekotjo , M.Sc , Sp.An
2.
Teman-teman dokter muda di SMF Ilmu Bedah
3.
Serta pihak-pihak lain yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah ban
yak
membantu kami.
Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan ma
sa
Kepaniteraan Dokter Muda SMF Ilmu Penyakit Bedah FK UWKS RSUD dr. Moh Saleh
Probolinggo
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, baik isi mau
pun
penyusunannya. Penulis mengharapkan adanya saran dan kritik dari para pembaca de
mi
kesempurnaan jurnal selanjutnya. Semoga jurnal ini bermanfaat bagi penulis pada
khususnya dan
para pembaca pada umumnya.
Probolinggo, September 2013
Penyusun

DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN..............................................................
.................................... ii
KATA PENGANTAR..................................................................
............................................ iii
DAFTAR ISI......................................................................
...................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN...............................................................
.......................................... 1
BAB II PEMBAHASAN
..................................................................
............................ 3
2.1 Definisi
..
.............................................................3
2.2 Epidemiologi
.
..4
2.3 Etiologi
...............................................4
2.4 Patofisiologi .
..6
2.5 Klasifikasi ..
.....7
2.6 Faktor Resiko
..
...7
2.7 Gejala .
................8
2.8 Derajat Sepsis
.9
2.9 Perbedaan syok sepsis dan sepsis
.. 9
2.10 Diagnosa
..12
2.12 Terapi
.17
BAB III KESIMPULAN
18
DAFTAR PUSTAKA
19

BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di unit perawatan intensif.
Sepsishampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Insid
ennya
diperkirakansekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan seb
esar 9% tiap
tahunnya. Syok akibat sepsis merupakan penyebab kematian tersering di unit pelay
ananintensif
di Amerika Serikat (AS) 2,5
Penelitian epidemiologi sepsis di AS menyatakaninsiden sepsis sebesar 3/1.000 po
pulasi
yang meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkanumur (0,2/1.000 pada anak-an
ak, sampai
26,2/1.000 pada kelompok umur > 85 tahun). Angka perawatan sepsis berkisar antar
a 2 sampai
11% dari total kunjungan ICU. Angka kejadian sepsisdi Inggris berkisar 16% dari
total
kunjungan ICU. Insidens sepsis di Australia sekitar 11 tiap1.000 populasi. Sepsi
s berat terdapat
pada 39 % diantara pasien sepsis. Angka kematian sepsis berkisar antara 25 -80 %
diseluruh
dunia tergantung beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin,ras, penyakit penye
rta, riwayat
trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis infeksinya ya
itu nosokomial,
polimikrobial atau jamur sebagai penyebabnya.
Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur, pada dewasa, sepsis umumnya
terdapat pada orang yang mengalami immunocompromised yang disebabkan karena adan
ya
penyakitkronik maupun infeksi lainnya. Mortalitas sepsis di negara yang sudah be
rkembang
menurunhingga 9% namun, tingkat mortalitas pada negara yang sedang berkembang se
perti
Indonesia2

Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana pathogen atau toksindi
lepaskan ke dalam
sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi daninflama
si). Sepsis dibagi dalam derajat
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) : sepsis , sepsis berat, sepsis d
engan hipotensi, dan
syok septik.Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. R
espon sistemik dapatdisebabkan oleh
mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkanproduk tok
sik dari mikroorganisme
atauprodukreaksiradangyangberasaldariinfeksilocal 4
Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangs
angan endo atau
eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag,sekresi
berbagai sitokin dan mediator,
aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadidisfungsi dan kerusakan endotel
, aktivasi sistem koagulasi dan
trombosit yang menyebabkangangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/ke
gagalan organ multipel.Oleh
karena itu, sangatlah penting untuk dapat memahami Sepsis dan Syok Sepsis mulaid
ari definisi, penyebab hingga
penatalaksanaannya 3
BAB II

PEMBAHASAN
II.1 DEFINISI
Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik ( systemic inf
lammatory response
sindrom / SIRS ) terhadap infeksi . Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yan
g melatarbelakangi sepsis .
Responinitidakhanyadisebabkanolehadanyabakteremia,tetapijugaolehsebablain 1
Dapat dikatan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response sindrom)
ditambah
dengan infeksi yang diketahui ( ditemukan dengan biakan positif terhadap organis
me daritempat
tersebut) 1
Sepsisadalahsuatusindroma klinik yang terjadiolehkarenaadanya respontubuhyangber
lebihan terhadap
rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia,takipnea, hi
potensi dan disfungsi organ
berhubungandengangangguan sirkulasidarah.Sepsis sindromaklinik yang ditandai den
gan2:
. Hyperthermia/hypothermia(>38C;<35,6C)
. Tachypneu(respiratoryrate>20/menit)
. Tachycardia(pulse>100/menit)
. >10%cellimmature
. Suspectedinfection 2
Terminology dalam sepsis menurut American College of ChestPhysicians/society of
Critical Care
MedicineconsensusConferenceCommittee:CriticalCareMedicine,1992: 3
.Infeksi , Fenomena microbial yang ditandai dengan munculnya respon inflamasiter
hadap munculnya / invasi
mikroorganisme kedalamjaringantubuhyang steril.
. Bakteriemia , Munculnyaatauterdapatnyabakterididalamdarah.
. SIRS(SystemicInflamatoryResponseSyndrome)
Responinflamasisecarasistemikyangdapatdisebabkanolehbermacam kondisiklinisyangbe
rat.
. Sepsissistemik Responterhadapinfeksiyangdisebabkanolehadanyasumberinfeksiyangj
elas
.SevereSepsis

Keadaan sepsis dimana disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atauhipotensi


. Hipoperfusi atau gangguan
perfusimungkinjugadisertaidengan asidosislaktat, oliguria,atau penurunanstatusme
ntas secaramendadak.
. Shoksepsis
Sepsis yang menyebabkan kondisi syok, dengan hipotensi walaupun telahdilakuakn r
esusitasi cairan. Sehubungan
terjadinya hipoperfusi juga bisamenyebabkan asidosis laktat, oliguria atau penur
unan status mentalsecara
mendadak. Pasien yang mendapatkan inotropik atau vasopresormungkin tidak tampaka
hipotensi walaupun masih
terjadigangguanperfusi.
. SepsisInduceHipotension
Kondisi dimana tekanan darah sistolik <90mmHg atau terjadi penurunansistolik >40
mmHg dari sebelumnya
tanpaadanya penyebab hipotensiyang jelas.
. MODS(MultyOrganDysfunctionSyndroma)
Munculnya penurunan fungsi organ atau gangguan fungsi organ danhomeostasis tidak
dapat dijaga tanpa adanya
intervensi.
II.2 EPIDEMIOLOGI
Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram nega
tif di ASyaitu antara
100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat antara300.
000-500.000 kasus pertahun
(Bone 1987, Root 1991). Shock akibat sepsis terjadi karenaadanya respon sistemik
pada infeksi yang seirus.
Walaupun insiden shock sepsis ini tak diketahuinamun dalam beberapa tahun terakh
ir ini cukup tinggi Hal ini
disebabkan cukup banyak faktorpredisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain d
iabetes melitus, sirhosis hati,
alkoholisme,leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nut
risi parenteral dan sonde,infeksi
traktusurinariusdangastrointestinal.DiASsyoksepsisadalahpenyebabkematianyangseri
ngdiruangICU 2
II.3 ETIOLOGI
Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistem
ik dapatdisebabkan oleh
mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan produk to
ksik dari mikroorganisme
8

atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal(anonim, 2008).Umumnya
disebabkan kuman gram
negatif. Insidensnya meningkat, antara lain karenapemberian antibiotik yang berl
ebihan, meningkatnya
penggunaan obat sitotoksik danimunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan a
lat-alat invasive seperti
kateterintravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hid
up lama, sertameningkatnya
infeksiyangdisebabkanorganismeyangresistenterhadapantibiotic 2
II.4 PATOFISIOLOGI 2,4
Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bak
teri gramnegatif yang
berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenalde
ngan LBP
( Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahuibe
rperan penting dalam
metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikatoleh faktor i
nhibitor dalam serum seperti
lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akandimetabolisme. Sebagian LPS akan berika
tan dengan LBP sehingga
mempercepat ikatandenganCD14.
Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melaluinuklear fact
or kappaB
(NFkB), tyrosin kinase (TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsiyan
g menyebabkan
diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akanmenyebab
kan aktivasi intrasel
melalui toll like receptor-2 (TLR2) (Widodo, 2004).Pada bakteri gram positif, ko
mponen dinding sel bakteri
berupa Lipoteichoic acid (LTA) danpeptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin.
Bakteri gram positif
menyebabkan sepsismelalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan kompo
nen dinding sel
yangmenstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari a
ntigen presenting cells
dan V -chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah
besar untuk
memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih (Calandra, 2003).Peran Sitokin pa
da SepsisMediator
inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasimikro
organisme. Pada sepsis
terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih,yang mencakup si
tokin yang bekerja lokal maupun
sistemik, aktivasi netrofil, monosit makrofag, sel endotel, trombosit dan sel la
innya, aktivasi kaskade protein plasma
sepertikomplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen
radikal. Selainmediator
proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflama
si,reseptor sitokin terlarut, protein
fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon (Widodo,2004).Pada sepsis be
rbagai sitokin ikut berperan
dalamprosesinflamasi 2,4
9

Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pad


a sepsisberat pergeseran
ke keadaan immunosupresi antiinflamasi (Hotckin, 2003).Peran Komplemen pada Seps
isFungsi sistem
komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi responsimun d
an inflamasi dan pembersihan
kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Padasepsis, aktivasi kompleme
n terjadi terutama melalui jalur
alternatif, selain jalur klasik. Potonganfragmen pendek dari komplemen yaitu C3a
, C4a dan C5a (anafilatoksin)
akan berikatan padareseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotak
sis dan adhesi netrofil,
stimulasipembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan perme
abilitas kapiler danekspresi
faktor jaringan (Widodo, 2004).Peran NO pada SepsisNO diproduksi terutama oleh s
el endotel berperan dalam
mengatur tonus vaskular. Padasepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, men
yebabkan gangguan
hemodinamik berupahipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi
karena dapat meningkatkan
produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi t
rombosit.Peningkatan sintesis
NOpadasepsisberkaitandenganrenjatanseptikyangtidakresponsif denganvasopresor
II.5 KLASIFIKASI BERDASAR SUMBER INFEKSI 8

Jenis Sumber Infeksi


Sepsis
MRSA Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten ter
hadap
Sepsis methicillin
VRE Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhada
p vancomycin
Sepsis
Urosepsis Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing ( biasanya 4 minggu s
etelah kelahiran )
Wound Sepsis yang berasal dari infeksi luka
Sepsis
Neonatal Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu setelah kel
ahiran)
sepsis
Sepsis Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu
Abortion
II.6 FAKTOR RESIKO1
.
jenis kelamin laki-laki,
.
cacat imun didapat atau kongenital galaktosemia (Escherichia coli),

.
pemberian besi intramuskular (Escherichia coli),
.
anomali kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus),
.
amfalitis dan kembar (terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi)
.
prematuritas
II.7 GEJALA KLINIS2
Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toks
ik,takikardia, takipneu,
kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis(tersangka sepsi
s).Pada keadaan sepsis gejala
yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangkasepsis disertai hasil pemeri
ksaan penunjang berupa
lekositosis atau lekopenia,trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis berg
eser ke kiri, CRP (+), LED
meningkatdan hasilbiakan kuman penyebab dapat(+)atau(-).Keadaan syok sepsisditan
daidengan gambaran
klinis sepsis disertai tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat
dan dingin, penurunan
produksi urin, danpenurunan tekanan darah).Gejala syok sepsis yang mengalami hip
ovolemia sukar
dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi
urin < 0,5 cc/kgBB/jam,
tekanandarah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis
dengan
volumeintravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kuli
t hangat, tekanansistolik
hampir normal, dantekanannadiyang melebar
II.8 DERAJAT SEPSIS 2,3
1.Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
,ditandai dengan.2gejala sebagaiberikut:a)
12

Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; <35,6C)b)


Takipnea (resp>20/menit)c)
Tachycardia(nadi>100/menit)d)
Leukositosis >12.000/mm atauLeukopenia <4.000/mme)
>10%cellimmature
2.Sepsis : Infeksidisertai SIRS
3. SepsisBerat:Sepsisyang disertaiMODS/MOF,hipotensi, oliguria bahkananuria.
4.Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg a
taupenurunan tekanan sistolik
>40mmHg).
5. Syok septik Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan s
ebagai hipotensi yang
diinduksisepsisdanmenetap kendati telah mendapat resusitasicairan, dandisertaihi
poperfusi jaringan
II.9 PERBEDAAN SYOK SEPSIS dan SEPSIS 2
Sindroma sepsis Takipneu, respirasi 20x/mTakikardi 90x/mHipertermi 38 CHipotermi
35,6
CHipoksemiaPeningkatanlaktat plasmaOliguria, Urine0,5cc/kgBB dalam1jam
13

Syok Sepsis : Sindroma sepsis ditambah dengangejala:Hipotensi 90 mmHgTensi menur


un sampai 40
mmHg daribaseline dalam waktu 1 jam Membaik dengan pemberian cairandanpenyakit s
hock hipovolemik,
infark miokarddanembolipulmonalsudahdisingkirkan
II.10 DIAGNOSIS 2,3
Diagnosis awal sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk men
ilaipasien dengan dan
tanda awal yang tidak spesifik seperti takipnnea, dispnea, takikardia dengankead
aan hiperdinamik, vasodilatasi
perifer, instabilitas tempratur, dan perubahan keadaanmental. Keadaan seperti in
i penting di perhatikan pada seperti
pada wanita
wanita denganresiko tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis, e
ndometritis, abortus septik, atau
telahmenjalani prosudur operasi emergensi. Diagnosa dan penanganan awal ini sang
at menentukankeberhasilan
hidup pasien.Tanda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusak
an organ yang terjadi,tetapi
hipotensi selalu ditemukan. Kebanyakan pasien mengalami peningkatan temperatur d
an lekosit , tetapi pada
beberapa pasien terjadi penurunan temperatur dan kadar leukosit dibawah normal.
Sebagai akibat dari keadaan
hiperdinamikjantung,terjadi gejalagejala padajantungsepertiiskemia, gagal jantun
gkiri,atauaritmia. Konsekuansi
klinik dari DICadalah perdarahan, trombosis dan hemolisis mikroangiopati. Karena
pada syok sepsis potensi
terjadinya disfungsi ginjal dan hipovulemia, manifestasi klinik dapat berupa oli
gouria, hematuriadan
proteinuria.Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik, sela
in melaluipemeriksaan fisik,
juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur. Dua kuman yang sangatvirulen deng
an angka mortalitas yang
tinggiadalahStreptokokus pyogens (groupAstreptokokus )danClostridiumSordeli
Riwayat : Menentukan apakah infeksi berasal dari komunitas atau nosokomial, dan
apakah pasienimmunocompromise. Beberapa tanda terjadinya sepsis meliputi:
1) Demam atau tanda yang tidak terjelaskan disertai keganasan atau
instrumentasi
2) Hipotensi, oliguria, atau anuria
3) Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab yang jelas

4) Perdarahan
Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik diperlukan untuk mencari lokasi dan penyebab
infeksi dan inflamasi yang terjadi,misalnya pada dugaan infeksi pelvis, dilakuka
n pemeriksaan
rektum, pelvis, dan genital.
Laboratorium
Hitung darah lengkap, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi,
urea
darah,nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas d
arah arteri,
elektrokardiogram,dan rontgen dada. Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain
yang terinfeksi
harus dilakukan.Temuan awal lain: Leukositosis dengan shift kiri, trombositopeni
a,
hiperbilirubinemia, danproteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Adanya hiperventil
asi
menimbulkan alkalosis respiratorik.Penderita diabetes dapat mengalami hiperglike
mia. Lipida
serum meningkat.Selanjutnya, trombositopenia memburuk disertai perpanjangan wakt
u trombin,
penurunanfibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan
hiperbilirubinemia lebihdominan. Aminotransferase meningkat. Bila otot pernapasa
n lelah,
terjadi akumulasi laktat serum.Asidosis metabolik terjadi setelah alkalosis resp
iratorik.
Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkanketoasidosis yang memperburuk hipotensi
.

SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK


.
denyut
.
kultur, pemeriksaan .
adanya disfungsi .
refraktori pada
jantung
warna, atau PCR organ,
arteri
>90 detak
(Polymerase Chain
.
Adanya hipoperfusi menyebabkan
per menit
Reaction),
hipotensi atau
waktu
dan hipotensi
hipoperfusi
istirahat
.
pemeriksaan WBCs
di dalam cairan
.
kadar laktat
.
temperatur
normal tubuh,
serum >
tubuh
mmol/dL
tinggi
.
rontgen abdominal
yang abnormal atau
.
Oliguria
(>100.4F

CT scan,
.
Adanya
atau 38o C)
.
rontgen dada
gangguan
atau
abnormal (CXR)
mental
hipotermia
(<96.8F
atau 36o C)
.
RR >20
napas per
menit atau
PaCO2
<32 mm
Hg (4,3
kPa)
.
WBC
(>12000
sel/L atau
<4000
sel/L atau
>10%
bands

http://www.scribd.com/doc/62217236/Sepsis-Ppt
II.11 TERAPI:
TujuanTerapi :
.
Menetapkan pathogen
.
Eliminasi sumber infeksi
-Tujuan:menghilangkan patogen penyebab sumber infeksi harus dicari dengan teliti
bila
sumber teridentifikasi, dilakukan :
a.Drainase sumber infeksi
b.Melepaskan obstruksi
c. reaksiorgan
.
Inisiasiawaldariterapiantimikrobial yang agresif
.
Menghentikankemungkinanterjadinya shoksepsis
.
Menghindari kegagalan organ 1
Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis:
1.
Stabilisasi pasien langsungPasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU
.
Tanda vital pasien harusdipantau. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang
memadai dengan obat.Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal.
Pertahankan tekanan darah arteripada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif, mi
sal
dopamin, dobutamin, dan norepinefrin.
2.
Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganismePerlu segera perawatan empirik
dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara dinidapat menurunkan
perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel didapatkandari pasien,
diperlukan regimen antimikrobial dengan spektrum aktivitas luas. Bila
telahditemukan penyebab pasti, maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen
penyebab sepsistersebut (Hermawan, 2007).Sebelum ada hasil kultur darah, diberik
an
kombinasi antibiotik yang kuat, misalnyaantara golongan penisilin/penicillinase
resistant penicillin dengan gentamisin.

a)
Golongan penicillin-Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi dua
dosis- Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 harib)
b)
Golongan penicillinase resistant penicillin-Kloksasilin (Cloxacillin Orbenin)
4x1 gram/hari iv selama 7-10 hari seringdikombinasikan dengan ampisilin),
dalam hal ini masing-masing dosis obat diturunkan setengahnya, atau
menggunakan preparat kombinasi yang sudah ada (Ampiclox 4 x 1gram/hari
iv).- Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-14 hari
c)
Gentamycin Garamycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari,
hati-hati terhadap efeknefrotoksiknya.Bila hasil kultur dan resistensi darah
telah ada, pengobatan disesuaikan. Beberapabakteri gram negatif yang sering
menyebabkan sepsis dan antibiotik yang dianjurkan:
Escherichia coli , Ampisilin/sefalotin - Sefalotin:
1-2 gram tiap 4-6 jam, biasanya dilarutkan dalam50-100 ml cairan,
diberikan perdrip dalam 20-30 menit untukmenghindari flebitis.Klebsiella, Enterobacter Gentamisin
Proteusmirabilis , Ampisilin/sefalotin
Pr.rettgeri,Pr.morgagni,Pr. Vulgaris , Gentamisin
Mima-Herellea , Gentamisin , Kloramfenikol: 6 x 0,5 g/hari iv
Pseudomonas , Gentamisin , Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari iv
Bacteroides Kloramfenikol/klindamisin
3.
Fokus infeksi awal harus diobatiHilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen,
khususnya untuk infeksianaerobik. Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau
potong jaringan yang gangren.3

Terapisuportif 2
a.
Resusitasi
.
Terutama padapasiensepsisberatdenganhipertensi atausyok
.
Tujuan resusitasi pasien dengan sepsisberat atau yang mengalami hipoperfusi dala
m 6 jam pertama adalah
CVP8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen>70%. Bila
dalam 6 jam
resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70%dengan resusitasi cairan dengan C
VP 8-12 mmHg, maka
dilakukantransfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutam
in (sampai
maksimal 20 g/kg/menit).
.
Dilakukan secepatmungkin, secaraintensif:
1.
Airway, breathing , circulation
Gagal nafas sering terjadi dan berkembang menjadi keadaan yang buruk sehingga di
perlukan
pemeriksaan yang berulang . Penurunan kesadaran adalah yang paling sering menyeb
abkan
obstruksi . Pasien dengan reflex jalan nafas yang tidak adekuat harus dirawat pa
da posisi pemulihan
dan jika memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik . Jalan nafas yan
g bersih tidak
menggambarkanpernafasanyangefektif 6
2.Oksigenasi
3. Terapicairan
4. Transfusidarahbiladiperlukan Anemiaseringterjadi padapasien sepsis
b.
Oksigenasi . Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan
penurunankesadaran atau
kerjaventilasiyangberat, ventilasi mekanik segeradilakukan.
c.
First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas lactam karena tempat infe
ksi dan
mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya. Pemilihan antibiotika berdasark
an :
pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah saki
t ,
sumber infeksi , infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit. , Anti
biotika yang
diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal. Untuk
gram
positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga apabila pasien res
istan

terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus . Pada gram negatif dig
unakan
antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin
d.
Terapicairan
.Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan venous return, dehidrasi, pendarahan
dan
kebocoran plasma
mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan
syok. Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%atau r
inger laktat) maupun
koloid.
. Padakeadaanalbuminrendah(<2g/dL)disertaitekananhidrostatik melebihitekananonko
tikplasma,
koreksialbumin perludiberikan.
. Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadarHb renda
h pada kondisi
tertentu, seperti pada iskemia miokard danrenjatan septik. Kadar Hb yang akan di
capai pada sepsis
masihkontroversi antara 8-10g/dL.
e.
Vasopresor dan inotropicSebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi
dengan pemberiancairan
adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor diberikan mulaidosis ren
dah dan dinaikkan (titrasi)
untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dop
amin
>8g/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5g/kg.menit, phenylepherine 0.5 -8g/kg/menit atau
epinefrin 0.1 -0.5g/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 g/kg/meni
t,
dopamine 3-8 g/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 g/kg/menit atau fosfodiesterase inhibit
or
(amrinone dan milrinone). Bikarbonat Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH
<7.2 atau serum
bikarbonat<9mEq/L dengandisertai upaya untukmemperbaiki keadaan hemodinamik.
f.
.Disfungsi renalAkibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi
, segeradiperbaiki dengan
pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik biladiperlukan. Dopamin dosis
renal (1-3g/kg/menit)
seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun s
ecara evidence
based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan
hemodialisis maupun
hemofiltrasi kontinu.

f. Nutrisi Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,glu


koneogenesis), ambilan dan
oksidasinya pada sel, peningkatan produksi danpenumpukan laktat dan kecenderunga
n hiperglikemia akibat
resistensi insulin.Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses
katabolisme protein.Pada sepsis,
kecukupannutrisi: kalori(asamamino),asamlemak,vitamin danmineralperludiberikan s
edinimungkin.
g.
Kontrol gula darah . Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat p
enurunan mortalitassebesar
10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapaikadar gula
darah antara 80-110
mg/dL dibandingkan pada kelompok dimanainsulin baru diberikan bila kadar gula da
rah >115 mg/dL.
Namun apakahpengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek I
CU, masihperlu
dievaluasi, karena adarisiko hipoglikemia.
h.
Gangguan koagulasi . Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya ganggua
n koagulasi danDIC
(konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi).Pada sepsi
s berat dan renjatan,
terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dansupresi proses fibrinolisis sehingga
mikrotrombus menumpuk di
sirkulasimengakibatkan kegagalan organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin,anti
trombin dan substitusi
faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,tetapi tidak terbukti menurunka
n mortalitas.Untuk masa
mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakanharapan dan diharapkan
dapat menurunkan
biaya pengobatan dandapatmeningkatkan efektifitas. Padabinatangpercobaan pemberi
an TNF antibodihanya
efektifbila diberikan sebagai profilak. Suatustudipreklinik denganantibodi CB000
6danTNFantibodi lainnya
dapat digunakan sebagai profilak danmungkin juga dapat digunakan untuk pengobata
n walaupun terapeutic
window-nya sempit. Pemberian HA-1A Human monoclonal antibody sebaiknyadipertimba
ngkan pada
pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri Gramnegative, terutama pada sum
ber infeksi saluran cerna
dansalurankemihyangsering disebabkan kumanGramnegatif(Mansjoer,2001).
i.
Kortikosteroid.Hanyadiberikandenganindikasiinsufisiensiadrenal.Hidrokortisondeng
andosis50mgbolus
IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik menunjukkan penuruna
n mortalitas dibandingkan
kontrol. Keadaan tanpa syok,kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terap
i sepsis. Pemberian
kortikosteroid pada binatang percobaan yang dibuat sepsis dapatmenurunkan angka
mortalitas. Pada suatu
studi prospektif pada manusiapemberian dosis tinggi 30 mg metil prednisolon/kgBB
dan diikuti 5
mg/kgBB/jamsampai 9 jam pada ke dua studi ini tidak didapatkan peningkatan angka
mortalitas(Root, 1991).

Pada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama danhanya dapat memperb
aiki keadaan shock tetapi
tidak memperbaiki angkamortalitas (Sprung,1984;Bone,1987;Hinshaw1987; Cohen,1991
)
Implementasi EGDT dalam tatalaksana sepsis berat dan syok septik pada anak 7
Implementasi EGDT di unit gawat darurat dan unit perawatan intensif dalam tatala
ksana sepsis
berat dan syok septik pada bayi dan anak diajukan dalam bentuk diagram alur beri
kut ini:

Algoritme berbasis waktu ini dalam 1 jam pertama bertujuan untuk mengembalikan d
an
mempertahankan denyut jantung ke nilai normal, mencapai waktu pengisian kapiler
< 2 detik,
serta menormalkan tekanan darah. Dukungan oksigenasi dan ventilasi diberikan ses
uai dengan
indikasi. Target-target berikutnya diharapkan tercapai dalam waktu 6 jam di unit
perawatan
intensif. 23
1 Kerangka waktu: Nol sampai dengan 5 menit pertama
Dalam lima menit pertama, klinisi harus dapat mengidenfikasi pasien dengan sepsi
s berat dan
syok septik. Identifikasi dini sangat berhubungan dengan menurunnya morbiditas d
an mortalitas
kasus sepsis berat dan syok septik.24 Dalam waktu lima menit pertama ini pula se
cara simultan
dilakukan manajeman jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing), serta pemas
angan akses
intravena (circulation).
1.1 Identifikasi dini pasien dengan sepsis berat dan syok septik
Trias demam, takikardi, dan vasodilatasi umum ditemukan pada anak dengan tanda-t
anda
infeksi. Syok septik harus menjadi pertimbangan diagnosis bila trias di atas dit
emukan, disertai
dengan perubahan status mental yang bermanifestasi sebagai iritabilitas, bingung
, mengantuk,
hingga penurunan kesadaran yang lebih dalam.23 Sepsis berat dan syok septik dike
tahui
berhubungan dengan hipoksia jaringan yang luas. Hipoksia pada susunan saraf pusa
t akan
menyebabkan gangguan berupa penurunan kesadaran.25
Selain itu, klinisi juga harus dapat mengidentifikasi tanda-tanda gangguan perfu
si jaringan yang
disebabkan oleh disfungsi kardiovaskuler pada sepsis. Syok septik dibedakan ke d
alam 2 jenis,
yaitu warm shock dan cold shock. Warm shock ditandai dengan curah jantung yang t
inggi, kulit
yang hangat dan kering, serta bounding pulse. Sedangkan cold shock ditandai oleh
curah jantung
yang rendah, kulit lembab dan dingin, serta nadi yang lemah.25 Stadium awal syok
septik dapat
dikenali dengan ditemukannya takikardia, bounding pulse, serta gangguan kesadara
n. Produksi
urin kurang dari 1 mL/kgbb/jam.23 Pada stadium yang lebih lanjut, dapat ditemuka
n waktu
pemanjangan kapiler, dan pada stadium akhir ditandai dengan hipotensi.19
24

1.2 Mempertahankan jalan nafas dan pemberian terapi oksigen


Manajemen jalan nafas dan pernafasan dapat dilakukan dengan mengacu pada Pediatr
ic
Advanced Life Support (PALS), di antaranya dengan memposisikan kepala, serta pem
berian
terapi oksigen.23
1.3 Memasang akses intravaskular
Penelitian yang dilakukan oleh Kanter dkk (1986) mendapatkan bahwa usaha pemasan
gan akses
intravena perifer pada pasien anak dengan sakit kritis memerlukan waktu rata-rat
a 4 menit 30
detik, tercepat 40 detik.26 American Heart Association bersama dengan American A
cademy of
Pediatrics dalam PALS merekomendasikan untuk situasi darurat, pemasangan akses i
ntravena
harus terpasang dalam waktu 5 menit. Bila dalam jangka waktu tersebut belum berh
asil, maka
dilakukan pemasangan akses intraoseus.1 Setelah terpasang akses intravena segera
diambil
sampel darah untuk pemeriksaan penunjang.
2 Kerangka waktu: 5 sampai dengan 15 menit berikutnya
Pada segmen 5 menit hingga 15 menit berikut ini, dilakukan resusitasi cairan hin
gga didapatkan
perbaikan perfusi jaringan, dengan pemantauan terhadap tanda-tanda overload cair
an. Secara
simultan pula dilakukan koreksi kelainan metabolik seperti hipoglikemi/hiperglik
emi, serta
koreksi kelainan elektrolit yang mungkin ditemukan, dan pemberian antibiotik emp
iris spektrum
luas.
2.1 Resusitasi cairan pada sepsis berat dan syok septik
2.1.1 Volume cairan resusitasi
Penelitian pendahuluan telah dilakukan pada hewan percobaan dengan sepsis berat,
didapatkan
bahwa resusitasi cairan hingga 60 mL/kgbb ternyata berhasil memperbaiki curah ja
ntung,
penghantaran oksigen serta stabilitas hemodinamik.27 Dari penelitian Han dkk (20
03) pada
pasien dengan sepsis berat dan syok septik, didapatkan pula bahwa kelompok non-s
urvivor
menerima volume cairan resusitasi lebih sedikit (20 mL/kgbb) dan kecenderungan d
ilanjutkan
dengan terapi inotropik.19
25

Mengenai volume cairan resusitasi yang diberikan, Carcillo dkk (1991) melaporkan
penelitian
mengenai resusitasi cairan pada pasien pediatrik dengan syok septik yang diberik
an dalam 1 jam
pertama, pemberian cairan resusitasi secara cepat dengan volume di atas 40 mL/kg
bb (rata-rata
69 + 19 mL/kgbb) berhubungan dengan outcome (survival) yang lebih baik. Pemberia
n cairan
secara cepat juga tidak berhubungan dengan kejadian Acute Respiratory Distress S
yndrome
(ARDS).27
Rekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign 2008 yaitu resusitasi cairan inisial
diawali dengan
pemberian cairan kristaloid bolus 20 mL/kgbb selama 5-10 menit, dititrasi dengan
pemantauan
klinis terhadap curah jantung, dalam hal ini meliputi denyut jantung, produksi u
rin, waktu
pengisian kapiler, dan derajat kesadaran. Biasanya defisit cairan cukup besar se
hingga awal
resusitasi memerlukan volume cairan 40-60 mL/kgbb,1 namun dapat mencapai hingga
200
mL/kgbb. Pemantauan terhadap tanda-tanda overload cairan yaitu dengan memperhati
kan
adanya onset baru hepatomegali, bertambahnya usaha nafas pasien, ditemukannya ra
les pada
pemeriksaan fisis paru, atau bertambahnya berat badan lebih dari 10%. Untuk meng
atasinya
dapat diberikan diuretik. Tindakan lain untuk mengatasi overload cairan yaitu de
ngan dialisis
peritoneal bila didapatkan oliguria, atau continuous renal replacement therapy (
CRRT) bila
diperlukan.1,
Untuk pemeriksaan secara bed-site, dari penelitian Pamba dan Maitland (2004) did
apatkan
bahwa pemanjangan waktu pengisian kapiler > 3 detik merupakan faktor prognostik
perlunya
resusitasi cairan, sehingga cukup prediktif digunakan sebagai alat untuk menilai
adekuatnya
terapi cairan yang diberikan pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik.
2.1.2Jenis cairan resusitasi
Pemilihan jenis cairan pada resusitasi sepsis berat dan syok septik bersifat lib
eral. Secara umum,
cairan isotonis cukup efektif, aman, dan efektif dibandingkan dengan koloid, seh
ingga
disarankan sebagai cairan lini pertama pada resusitasi.29 Penelitian di India ya
ng dilakukan oleh

Upadhyay (2005) mendapatkan tidak adanya perbedaan outcome pasien syok septik ya
ng
diresusitasi dengan cairan kristaloid dibandingkan dengan koloid.23 Namun hal ya
ng berlawanan
didapatkan dari penelitian Schierhout dan Roberts, bahwa resusitasi dengan caira
n koloid dapat
menyebabkan efek samping berupa gangguan hemostasis.30 Pada saat ini penelitian
klinis banyak
dilakukan untuk mengetahui kegunaan penggunaan cairan hipertonis dalam resusitas
i sepsis
berat dan syok septik.1, 23
2.2 Koreksi hipoglikemia
Hipoglikemia dapat menyertai suatu sepsis dan menimbulkan gangguan kesadaran. Ke
adaan ini
dapat dikoreksi dengan pemberian Dextrose-10% pada cairan rumatan dengan kecepat
an 8
mg/kg/menit pada neonatus, 5 mg/kgbb/menit pada anak, dan 2 mg/kgbb/menit pada r
emaja.
Bila disertai dengan kegagalan fungsi hati, penderita mungkin membutuhkan kecepa
tan infus
glukosa yang lebih tinggi, dapat mencapai 16 mg/kgbb/menit. Hiperglikemia dapat
pula
menyertai keadaan sepsis, yang didefinisikan sebagai kadar glukosa sewaktu > 140
mg/dL.
Penatalaksanaan hiperglikemia dapat dengan menggunakan cairan Dextrose-5% dan da
pat
dikombinasikan dengan terapi insulin.16, 23 Direkomendasikan untuk mempertahanka
n kadar
glukosa > 80 dan <150 mg/dL.23 Insulin reguler yang digunakan dalam bentuk bolus
atau infus
kontinu. Dosis yang diberikan yaitu 0,025 U/kgbb/kali atau 0,025
0,1 U/kgbb/jam
(2,5 U/kgbb
dalam 50 mL Albumin 4% dengan kecepatan 0,5
2 mL/jam); selanjutnya 1 U/10 gram
dextrose.
2.3 Koreksi hipokalsemia
Kadar konsentrasi kalsium berbeda sesuai dengan usia, berkisar 8,5 10,5 mg/dL unt
uk kalsium
total dan 4,0
5,0 g/dL ion kalsium dalam darah. Hipokalsemia dapat menyebabkan g
angguan
kontraktilitas dan irama jantung, selain juga menyebabkan hipotensi serta kelain
an
27

neuromuskuler lainnya. Koreksi hipokalsemia dapat diberikan peroral atau intrave


na. Pasien
dengan hipokalsemia simptomatik dapat diberikan bolus kalsium glukonas 100-200 m
g/kgbb
dalam waktu 10-20 menit. Infus kontinu kalsium glukonas sebagai alternatif diber
ikan dengan
dosis awal 10-30 mg/kgbb/jam, selanjutnya dititrasi sesuai dengan hasil pengukur
an serum
kalsium selanjutnya.32, 33
2.4 Pemberian terapi antibiotik
Terapi antibiotik merupakan terapi utama dalam sepsis (gambar 5), dengan penggun
aan
antibiotik empiris berspektrum luas di awal terapi. Berbagai penelitian menunjuk
kan bahwa
pemberian antibiotik cepat dan sesuai berhasil menurunkan morbiditas dan mortali
tas pasien
dengan sepsis.12, 34, 35 Namun harus dipertimbangkan juga bahwa penggunaan antib
iotik spektrum
luas dapat menyebabkan peningkatan resistensi mikroorganisme.12
Pemberian antibiotik tidak ditunda, dan faktor waktu memegang peranan penting. D
ari penelitian
Houck dkk, pemberian antibiotika dalam 4 jam pertama berhubungan dengan menurunn
ya
mortalitas hingga 6,8% sejak pasien datang ke rumah sakit, dan menurunkan mortal
itas hingga
11,6% dalam 30 hari perawatan, selain itu juga membantu mengurangi lama perawata
n di rumah
sakit hingga 42%. Dalam SSC 2008, direkomendasikan pemberian antibiotik dalam 1
jam
pertama setelah dilakukan pengambilan kultur.34 Durasi terapi antibiotik yang di
anjurkan yaitu 710
hari, dan kemudian disesuaikan dengan hasil kultur. Namun pada pasien dengan neu
tropenia,
durasi terapi antibiotik dapat diperpanjang hingga 14 hari. Keputusan untuk meng
hentikan
pemberian antibiotik bergantung pada penilaian klinis. Terapi kombinasi antimikr
oba dilaporkan
lebih baik dibandingkan dengan monoterapi, sebagaimana dilaporkan dari penelitia
n Micek
dkk.34 Terapi awal antibiotik sangat kritis bagi pasien anak dengan sepsis, sepe
rti halnya pasien
dewasa.1
3 Kerangka waktu: 15 menit sampai 60 menit berikutnya
Dalam waktu 15 menit pertama, ditentukan apakah suatu syok septik responsif atau
refrakter
terhadap terapi cairan. Syok dinyatakan refrakter terhadap cairan bila belum men
unjukkan
perbaikan hemodinamika setelah mendapat terapi cairan hingga 40 mL/kgbb. Langkah
selanjutnya pada pasien dengan syok septik yang refrakter terhadap terapi cairan
yaitu dengan
28

secara simultan melakukan pemasangan akses vena sentral, memulai terapi inotropi
k dan
vasopresor serta melakukan pemantauan tekanan arterial.23
Namun berbeda dengan populasi dewasa, pemasangan akses vena sentral pada anak me
njadi
suatu isu karena kesulitan dalam pelaksanaannya. Pemasangan vena sentral pada pa
sien pediatrik
tidak familier, dalam prosedur pemasangannya yang cukup sulit sehingga melampaui
kerangka
waktu (time-frame) yang diharapkan pada EGDT khususnya di unit emergensi.16
Penatalaksanaan dalam kerangka waktu 15 menit hingga 60 menit berikutnya dijelas
kan sebagai
berikut:
3.1 Memulai pemberian inotropik dan vasopresor
Hipotensi yang menetap meskipun telah dilakukan resusitasi cairan optimal merupa
kan ciri dari
syok septik, yang terjadi akibat gangguan kontraktilitas miokardium selain juga
terdapat
gangguan pada resistensi vaskuler sistemik. Akibat gangguan di atas, maka diperl
ukan
pemberian vasopresor dan terapi inotropik untuk memperbaiki tekanan darah serta
mempertahankan penghantaran oksigen ke jaringan.12 Dalam penatalaksanaan sepsis,
harus
dilakukan usaha secepat mungkin untuk mengembalikan hemodinamika. Oleh karena it
u,
vasopresor diberikan segera setelah resusitasi cairan optimal diberikan.35, 36 P
emberian vasoaktif
direkomendasikan bila syok tidak teratasi dengan resusitasi cairan sampai dengan
40 mL/kgbb.
Jenis obat yang digunakan yaitu katekolamin dan derivat sintetisnya, meliputi do
pamin,
dobutamin, epinefrin, norepinefrin.5, 35, 37
Dopamin disarankan sebagai pilihan terapi pertama untuk pasien pediatrik dengan
hipotensi yang
refrakter terhadap resusitasi cairan, atau pada keadaan cold shock.1 Dopamin dan
norepinefrin
diketahui berfungsi meningkatkan tekanan darah dan curah jantung. Dopamin lebih
poten
dibandingkan norepinefrin, dan lebih sering menyebabkan takikardia.12 Pada dosis
rendah,
dopamin menyebabkan vasodilatasi sirkulasi renal dan mesenterika. Pada dosis 2-1
0
mikrogram/kgbb/menit, dopamin memiliki efek inotropik positif dan kronotropik po
sitif,
sedangkan pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan vasokonstriksi perifer. Penel
itian Levy dkk
menemukan bahwa populasi pasien syok septik yang resisten dengan terapi dopamin
29

meningkatkan risiko mortalitas.36 Bila syok refrakter terhadap terapi dopamin, m


aka diberikan
epinefrin.1 Epinefrin diberikan dengan dosis 0.05- 0.3 mcg/kgbb/menit.23
Pada keadaan warm shock, diberikan titrasi norepinefrin. Norepinefrin pada dosis
1-20
mikrogram/menit baik untuk meningkatkan MAP, resistensi vaskuler sistemik, pengh
antaran
oksigen jaringan.5, 37 Dobutamin dapat digunakan sebagai agen inotropik pada pas
ien dengan
curah jantung yang rendah, diberikan dengan dosis 2,5 20 mikrogram/kgbb/menit.5, 3
7
3.2 Mempertahankan jalan nafas
Dilakukan penilaian terhadap usaha nafas pasien dan komplians paru. Keputusan un
tuk
melakukan intubasi bergantung pada penilaian klinis usaha nafas pasien, adanya h
ipoventilasi,
atau akibat penurunan kesadaran.23 Intubasi dipertimbangkan pada pasien dengan s
yok refrakter
disertai dengan tanda gagal nafas, penurunan kesadaran, serta untuk pemantauan h
emodinamik
invasif. Selain itu, ventilasi mekanik juga dapat membantu mekanika sirkulasi. D
iketahui bahwa
sekitar 40% curah jantung diperlukan untuk mendukung fungsi pernafasan, sehingga
ventilasi
mekanik berguna untuk menurunkan beban kerja paru-paru. Meningkatnya tekanan int
ratorakal
juga berperan menurunkan afterload ventrikel kiri, sehingga dapat membantu pasie
n dengan
curah jantung rendah dan resistensi vaskuler perifer yang tinggi.23
Disarankan penggunaan ketamin dan atropin sebagai agen sedasi-intubasi pada pasi
en dengan
syok septik. Ketamin bekerja dengan cara menghambat transkripsi factor-kappa B d
an
mengurangi produksi Interleukin-6 di sistemik, namun mempertahankan fungsi adren
al, sehingga
mempertahankan stabilitas fungsi kardiovaskuler.23 Ketamin untuk fungsi sedasi d
iberikan
dengan dosis 1-2 mg/kgbb i.v.31 Ketamin juga dapat berfungsi sebagai infus analg
esia dan atau
sedasi untuk mempertahankan stabilitas fungsi kardiovaskuler pada saat dilakukan
pemasangan
ventilasi mekanik.23
Pada pasien anak dengan gagal nafas dan memerlukan ventilator, prinsip lung-prot
ective
therapy perlu diterapkan sebagaimana pada pasien dewasa. Pasien dengan Acute Lun
g
Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome ditargetkan mendapat volume tidal 6 m
L/kgbb dan
plateau pressure < 30 cm H2O, strategi permissive hypercapnia untuk meminimalkan
plateau
pressure dan volume tidal. Positive End Expiratory Pressure (PEEP) juga diterapk
an untuk
30

mencegah kolaps alveolar di akhir ekspirasi. Posisi prone pada suatu penelitian
multisenter
didapatkan berguna untuk memperbaiki hipoksemia.1
4 Kerangka waktu: 6 jam berikutnya di Unit Perawatan Intensif
Bila ditemukan keadaan syok yang resisten dengan terapi katekolamin, maka penata
laksanaan
selanjutnya yaitu dengan pemberian hidrokortison. Hidrokortison diberikan pula p
ada anak yang
diduga atau terbukti disertai dengan insufisiensi adrenal. Pasien berisiko menga
lami insufisiensi
adrenal yaitu anak dengan syok septik, sebelumnya menerima terapi steroid untuk
penyakit
kronis, dan anak dengan abnormalitas adrenal atau hipofisis. Bila jelas faktor r
isikonya, maka
disarankan pemberian hidrokortison secara intermiten atau infus kontinu dengan d
osis mulai 1-2
mg/kgbb/hari, dititrasi hingga 50 mg/kgbb/hari.1
Keadaan insufisiensi adrenal ini dinyatakan bila kadar kortisol basal < 18 g/dL k
adar puncak
ACTH-stimulated cortisol < 18 g/dL. Pemberian hidrokortison jangka panjang (6 mg/
kgbb/hari
selama 7 hari) telah dilaporkan pada pasien dewasa, namun pada anak masih menjad
i
kontroversi. Penelitian berupa pemberian hidrokortison intermiten dengan dosis 3
mg/kgbb/hari
selama 7 hari pada bayi dengan syok septik resisten katekolamin didapatkan bahwa
kebutuhan
pemberian terapi dopamin dapat dikurangi, namun tidak memperbaiki angka mortalit
as.
Penelitian multisenter di Eropa oleh CORTICUS (Corticosteroid Therapy of Septic
Shock) pada
499 pasien dengan syok septik, membandingkan kelompok yang diberikan terapi hidr
okortison
dosis rendah dan kelompok dengan plasebo selama 5 hari. Dari penelitian ini dida
patkan tidak
ada perbedaan mortalitas di antara kedua kelompok.4, 38
Penggunaan steroid juga berpotensi terhadap kejadian kandidiasis diseminata.23 K
ortikosteroid
dapat bermanfaat pada stadium awal dari sepsis. Sebagai alternatif bila tidak te
rsedia
hidrokortison maka dapat diberikan metilprednisolon 30 mg/kgbb/dosis intravena a
tau
deksametason 3 mg/kgbb/dosis intravena. Pemberiannya dapat diulang 4 jam kemudia
n, namun
bila tidak memberikan respon maka pemberiannya dihentikan.39 Namun demikian, mas
ih
diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai efikasi terapi kortikosteroid pada s
epsis di populasi
pediatrik.1, 40

Anak dengan syok resisten katekolamin dapat memberikan tampilan klinis curah jan
tung
rendah/resistensi vaskuler sistemik tinggi, curah jantung tinggi/resistensi vask
uler sistemik
rendah, atau curah jantung rendah dengan resistensi vaskuler sistemik rendah. Ol
eh karena itu,
pemantauan hemodinamik dapat dilakukan dengan pemasangan kateter vena sentral, s
erta
monitoring kontinu tekanan arterial. Dilakukan pemantauan CVP dengan target menc
apai MAPCVP
dan ScvO2 > 70%. Untuk mempertahankan saturasi tersebut juga dilakukan dengan
mempertahankan kadar Hb > 10 g/dL. Saturasi vena sentral (ScvO2) akan memberikan
informasi
keseimbangan antara kebutuhan dan pemenuhan oksigenasi di jaringan,5, 11 yang di
laporkan
berhasil mengurangi mortalitas hingga 40% dibandingkan pada pasien yang tidak di
lakukan
pemantauan ScvO2. Flow ScvO2 juga bergunauntuk memperkirakan aliran darah dari o
tak. Nilai
> 40 mL/kgbb/menit berhubungan dengan outcome neurologis yang lebih baik dan jug
a survival
pasien.23
Dengan pemasangan vena sentral, dapat dilakukan pemantauan terhadap keberhasilan
penatalaksanaan syok, khususnya pada keadaan syok yang refrakter, yaitu karena t
itrasi cairan,
inotropik, dan vasopresor ataupun vasodilator dilakukan dengan memerhatikan para
meterparameter di atas.23
4.1Cold shock dengan tekanan darah normal
Pada keadaan cold shock, dilakukan titrasi cairan dan pemberian epinefrin, untuk
mencapai
ScvO2 > 70%, dengan mempertahankan kadar hemoglobin > 10 g/dL. Bila kadar ScvO2
masih di
bawah 70%, kemungkinan didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan
darah
normal, dengan resistensi vaskuler sistemik yang tinggi. Hal ini serupa dengan a
nak yang
mengalami syok kardiogenik, yang dalam penatalaksanaannya bertujuan untuk mengur
angi
afterload untuk memperbaiki aliran darah dengan berkurangnya afterload ventrikel
, sehingga
akan dapat meningkatkan pengosongan ventrikel. Oleh karena itu, nitroprusside at
au
nitrogliserin menjadi vasodilator lini pertama pada syok resisten epinefrin deng
an tekanan darah
normal. Vasodilator diberikan dengan sebelumnya dilakukan loading cairan terlebi
h dahulu.23
Nitrogliserin pada dosis 10-60 g/menit dapat membantu menurunkan afterload.5 Vaso
dilator
yang termasuk di dalamnya yaitu Milrinone, yang pemberiannya dipertimbangkan bil
a masih
didapatkan curah jantung yang rendah.23 Milrinone (Primacor) diberikan dengan dos
is 50

mcg/kg i.v. bolus selama 15 menit, dilanjutkan dengan infus kontinu 0,5
/kgbb/menit
dan dititrasi hingga tercapai efek yang diinginkan.41

0,75 mcg

4.2 Cold shock dengan tekanan darah rendah


Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan darah
yang
rendah, serta resistensi vaskuler perifer yangrendah pula. Untuk penatalaksanaan
selanjutnya
yaitu dilakukan titrasi cairan dan epinefrin untuk meningkatkan tekanan darah di
astolik dan
meningkatkan resistensi vaskuler perifer. Bila tekanan darah yang adekuat sudah
tercapai, maka
untuk memperbaiki Cardiac Index dan mencapai ScvO2 > 70% dapat diberikan dobutam
in,
selain itu kadar Hb juga dipertahankan > 10 g/dL. Bila pasien masih hipotensi, p
ertimbangkan
pemberian norepinefrin. Bila ScvO2 masih di bawah 70%, pertimbangkan pemberian d
obutamin,
milrinone, enoximone, atau levosimendan.23 Levosimendan bekerja dengan cara meni
ngkatkan
sensitivitas kalsium dari aparatus kontraktil miokardium, juga berfungsi seperti
halnya type III
PDE inhibitor-activity lain. Enoximone juga merupakan type III PDE inhibitor yan
g lebih
selektif dan menjaga cadangan c-AMP yang diproduksi -1 aktivator reseptor sel mio
kardium,
sehingga dapat memperbaiki performa jantung dengan lebih sedikit efek hipotensi.
42
4.3Warm shock dengan tekanan darah rendah
Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiax Index tinggi, dan resistensi per
ifer yang
rendah. Maka penatalaksanaan selanjutnya yaitu dengan pemberian titrasi cairan d
an
norepinefrin, untuk mempertahankan ScvO2 > 70%. Bila masih didapatkan hipotensi,
pertimbangkan vasopresin, terlipresin, atau angiotensin untuk memperbaiki tekana
n darah;
namun perlu diperhatikan pula bahwa obat-obat vasokonstriktor di atas dapat meny
ebabkan
berkurangnya curah jantung, sehingga dalam penggunaan obat tersebut direkomendas
ikan
dengan pemantauan curah jantung dan ScvO2. Bila ScvO2 masih di bawah 70% pertimb
angkan
untuk pemberian epinefrin dosis rendah.23 Vasopresin (Vasopressin, Pitressin) dibe
rikan
dalam infus kontinu mulai dari 0.5 mili-unit/kgbb/jam, dosis dinaikkan tiap 30 m
enit sesuai
kebutuhan hingga maksimal 10 mili-unit/kgbb/jam (0.01 U/kgbb/jam).41
4.4 Syok resisten katekolamin yang persisten
33

Bila pasien masih belum responsif dengan terapi yang diberikan di atas, maka dik
atakan sebagai
syok resisten katekolamin yang persisten. Untuk itu perlu disingkirkan dan diper
baiki berbagai
keadaan yang berkontribusi terhadap syok refrakter terapi cairan dan katekolamin
, di antaranya
yaitu adanya efusi perikardial, pneumotoraks, peningkatan tekanan intraabdomen l
ebih dari 12
mmHg. Pertimbangkan pula kemungkinan adanya perdarahan, keadaan imunosupresi,
ketidaksesuaian kontrol pengendalian infeksi (misalnya jenis dan dosis antibioti
k yang diberikan
belum memadai). Pada saat ini, dipertimbangkan untuk memandu titrasi cairan, ino
tropik,
vasopresor, vasodilator dan terapi hormonal dengan pemasangan akses arteri pulmo
nalis, PICCO
(pulse contour cardiac output), atau Femoral Arterial Thermodilution (FATD) Cath
ether, dan
atau ultrasonografi doppler untuk memantau curah jantung. Kateter arteri pulmona
lis dapat
mengukur tekanan penutupan arteri pulmonaris sehingga dapat mengidentifikasi dis
fungsi
ventrikel kiri, serta dapat digunakan untuk menentukan kontribusi relatif fungsi
ventrikel kanan
dan kiri. PICCO berguna untuk memperkirakan volume akhir diastolik keseluruhan r
uang
jantung serta mengukur cairan paru ekstravaskuler, sehingga dapat membantu penil
aian apakah
preload sudah adekuat atau belum. Monitoring non-invasif seperti penggunaan puls
e oxymetri,
saturasi oksigen vena per-kutan, dan lainnya masih dalam tahap evaluasi. Tujuan
terapi pada saat
6 L/menit/m2.23
ini yaitu mencapai dan mempertahankan Cardiac Index 3.3
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan salah satu alternatif terap
i yang
perlu dipertimbangkan, telah dilakukan secara terbatas pada syok yang refrakter
dan atau
keadaan gagal nafas yang tidak bisa ditangani dengan terapi konvensional. ECMO t
elah
dilakukan pada pasien dengan syok septik, namun pengaruhnya sendiri masih belum
jelas.
Penelitian yang menganalisis 12 pasien sepsis dengan ECMO, 8 orang di antaranya
bertahan
hidup dan pada follow up rentang 4 bulan hingga 4 tahun, didapatkan bahwa rata-r
ata setelah 1
tahun mereka dapat menjalani kehidupan dengan normal.1
4.5 Monitoring hemodinamik dan pencapaian target-target terapeutik
Tujuan akhir resusitasi syok septik yaitu tercapainya normalisasi denyut jantung
, waktu
pengisian kapiler < 2 detik, ekstremitas yang hangat, produksi urin yang cukup (
>
1mL/kgbb/jam), skala kesadaran yang normal, serta kadar glukosa dan kalsium yang
normal.
Tujuan akhir lainnya yang juga digunakan pada populasi dewasa yaitu berkurangnya
kadar laktat
34

serum serta defisit basa, ScvO2 > 70% atau SvO2 > 65%, CVP 8-12 mmHg atau dengan
metode
lainnya untuk menilai fungsi pengisian jantung, yaitu mencapai dan mempertahanka
n Cardiac
Index 3,3
6 L/menit/m2.23 Target pencapaian ScvO2 > 70%, didukung pula dengan tr
ansfusi
PRC bila hematokrit kurang dari 30%, maupun dengan pemberian inotropik. Untuk pe
mberian
transfusi, sebuah penelitian multisenter terandomisasi mendapatkan bahwa batas a
mbang
transfusi Hb 7 g/dL dibandingkan dengan ambang batas Hb 9,5 g/dL, ternyata membe
rikan
outcome yang sama. Namun, dalam rangka memperbaiki penghantaran oksigen ke jarin
gan, Hb
dipertahankan di atas 10 g/dL. 1, 23
Target-target di atas diharapkan tercapai dalam 6 jam sejak pasien masuk unit ga
wat darurat
maupun pada tempat perawatan intensif, ternyata berhasil menurunkan morbiditas d
an mortalitas
akibat sepsis, sepsis berat, dan syok septik.5, 8, 35
Implementasi EGDT di Rumah Sakit
EGDT merepresentasikan penatalaksanaan kegawatdaruratan yang terbukti memperbaik
i
prognosis pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Namun pelaksanaannya kadan
g masih
belum sesuai dengan protokol yang ada, dengan latar belakang bervariasi.43 Pada
saat ini,
berbagai kendala yang ditemukan dalam implementasi EGDT yaitu kurangnya pemahama
n
tentang patofisiologi sepsis, teori yang mendasari EGDT, serta kurangnya keteram
pilan maupun
penguasaan prosedur medis dan teknis yang dilakukan dalam penanganan pasien deng
an sepsis
berat dan syok septik.15 Selain itu, model rumah sakit, sarana serta prasarana y
ang ada juga
berperan terhadap keberhasilan implementasi EGDT. Agar implementasinya konsisten
dan
terorganisir, diperlukan suatu model protokol yang disesuaikan dengan sumber day
a manusia,
sarana dan prasarana penunjang di rumah sakit tersebut. Implementasinya di rumah
sakit
dikatakan dapat mereduksi biaya-biaya hingga 23,4%. Efektivitas biaya ini dapat
tercapai bila
EGDT dilakukan mulai di unit gawat darurat atau ruang perawatan intensif dengan
respon tim
yang cepat.43
Untuk implementasi EGDT secara optimal, maka diperlukan dukungan mutlak institus
i dalam
hal penyediaan sarana dan prasarana. Klinisi juga diharapkan meningkatkan ketera
mpilan dalam
prosedur tindakan yang diperlukan dalam implementasi EGDT.

II.12 PROGNOSIS
Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang r
ata-rata40%
(kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk seri
ng mengikuti kegagalan dalam
terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnose dicurigai). Setel
ah laktat asidosis berat dengan
asidosis metabolik decompensated menjadimapan, terutama dalam hubungannya dengan
kegagalan multiorgan,
syokseptikcenderungireversibeldanfatal 2
BAB III
KESIMPULAN
Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik ( systemic inf
lammatory response
sindrom / SIRS ) terhadap infeksi . Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yan
g melatarbelakangi sepsis .
Responinitidakhanyadisebabkanolehadanyabakteremia,tetapijugaolehsebablain 1
Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response
sindrom)ditambah dengan infeksi yang diketahui ( ditemukan dengan biakan positif
terhadap
organisme daritempat tersebut) 1

Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toks
ik,takikardia, takipneu,
kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis(tersangka sepsi
s).Pada keadaan sepsis gejala yang
nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangkasepsis disertai hasil pemeriksaan
penunjang berupa lekositosis
atau lekopenia,trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri
, CRP (+), LED meningkatdan hasil
biakan kuman penyebab dapat(+)atau(-).
Faktor Resiko antara lain : jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kon
genital
galaktosemia (Escherichia coli), pemberian besi intramuskular (Escherichia coli)
, anomali
kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), amfalitis
dan kembar
(terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi) , prematuritas
Derajat Sepsis diantaranya adalah : Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIR
S) ,
Sepsis : Infeksidisertai SIRS , SepsisBerat:SepsisyangdisertaiMODS/MOF,hipotensi
,oliguriabahkananuria.
, Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg a
taupenurunan tekanan sistolik
>40 mmHg) , Syok septik Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefi
nisikan sebagai hipotensi yang
diinduksisepsisdanmenetap kendati telah mendapat resusitasicairan, dandisertaihi
poperfusi jaringan
Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda
syok (nadi cepat dan
lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, danpenurunan tekan
an darah). Keadaan syok sepsis
merupakankegawatdaruratan klinikyangmembutuhkan reaksicepat untukmenyelamatkan n
yawa pasien.
Terapi yang diberikan berupa resusitasi, eliminasi sumber infeksi, terapi antimi
kroba, dan terapi suportif
dengan tujuan Menetapkan pathogen , Inisiasi awal dari terapi antimikrobial yang
agresi , Menghentikan
.
kemungkinan terjadinya shok sepsis , Menghindari kegagalan organ Hasil yang buru
k sering mengikuti
kegagalandalamterapiagresifawal(misalnya,dalamwaktu6jamdaridiagnosedicurigai) 1

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1.
http://www.scribd.com/doc/97063741/Sepsis
2.
http://www.scribd.com/doc/103962519/Fix-Referat-Sepsis
3.
http://www.scribd.com/doc/92927332/Sepsis
4.
http://www.scribd.com/doc/134556100/Resusitasi-Cairan-Pada-Syok-Sepsis
5.
http://www.scribd.com/doc/146382102/Sepsis
6.
http://www.scribd.com/doc/97063741/Sepsis
7.
http://shintalarasaty.wordpress.com/2013/03/14/early-goal-directed-therapy-egdtdalampenanganansepsis-dan-syok-septik-pada-anak/

8. http://www.scribd.com/doc/62217236/Sepsis-Ppt

Вам также может понравиться

  • Bab 1
    Bab 1
    Документ6 страниц
    Bab 1
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Cover A2 Neuro
    Cover A2 Neuro
    Документ2 страницы
    Cover A2 Neuro
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Cover A2 Neuro
    Cover A2 Neuro
    Документ2 страницы
    Cover A2 Neuro
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Cover KWN
    Cover KWN
    Документ2 страницы
    Cover KWN
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Bab 1
    Bab 1
    Документ6 страниц
    Bab 1
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ2 страницы
    Cover
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Cover A2 Neuro
    Cover A2 Neuro
    Документ2 страницы
    Cover A2 Neuro
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Bab I Ka Leni
    Bab I Ka Leni
    Документ7 страниц
    Bab I Ka Leni
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Bab III Ka Leni
    Bab III Ka Leni
    Документ22 страницы
    Bab III Ka Leni
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Bab I Ka Leni
    Bab I Ka Leni
    Документ7 страниц
    Bab I Ka Leni
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Budi Abu
    Budi Abu
    Документ1 страница
    Budi Abu
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Ini Itu Ya
    Ini Itu Ya
    Документ1 страница
    Ini Itu Ya
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Adopsi Menurut Hukum Islam
    Adopsi Menurut Hukum Islam
    Документ8 страниц
    Adopsi Menurut Hukum Islam
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • LAPORAN KASUS Konjungtivitis Print
    LAPORAN KASUS Konjungtivitis Print
    Документ24 страницы
    LAPORAN KASUS Konjungtivitis Print
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Bab Iii
    Bab Iii
    Документ7 страниц
    Bab Iii
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • BAB I Uveal Melanoma 17-11-16
    BAB I Uveal Melanoma 17-11-16
    Документ5 страниц
    BAB I Uveal Melanoma 17-11-16
    -
    Оценок пока нет
  • Jadwal Dinas
    Jadwal Dinas
    Документ1 страница
    Jadwal Dinas
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Bab 0 - Pelengkap
    Bab 0 - Pelengkap
    Документ8 страниц
    Bab 0 - Pelengkap
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • DH Miza
    DH Miza
    Документ19 страниц
    DH Miza
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • MPH
    MPH
    Документ6 страниц
    MPH
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • LAPORAN KASUS Konjungtivitis Print
    LAPORAN KASUS Konjungtivitis Print
    Документ24 страницы
    LAPORAN KASUS Konjungtivitis Print
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Lamaran Kerja Ayu
    Lamaran Kerja Ayu
    Документ1 страница
    Lamaran Kerja Ayu
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Abanggggg Pilihhh Yang Manaaa
    Abanggggg Pilihhh Yang Manaaa
    Документ1 страница
    Abanggggg Pilihhh Yang Manaaa
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Ini Ibu Budi
    Ini Ibu Budi
    Документ1 страница
    Ini Ibu Budi
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Refer at
    Refer at
    Документ2 страницы
    Refer at
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Ini Ibu Budi
    Ini Ibu Budi
    Документ1 страница
    Ini Ibu Budi
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • EBM Project (Antioxidan - Preeklamsia) - Revisi 2
    EBM Project (Antioxidan - Preeklamsia) - Revisi 2
    Документ9 страниц
    EBM Project (Antioxidan - Preeklamsia) - Revisi 2
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Dasar Imunologi PDF
    Dasar Imunologi PDF
    Документ12 страниц
    Dasar Imunologi PDF
    RinYani Hidayat
    Оценок пока нет
  • DR Lutfi Luluskan Dong
    DR Lutfi Luluskan Dong
    Документ30 страниц
    DR Lutfi Luluskan Dong
    apriliakiandra
    Оценок пока нет
  • Cover KWN
    Cover KWN
    Документ2 страницы
    Cover KWN
    apriliakiandra
    Оценок пока нет