Tomografia Coherencia Optica

Preliminares Espanol
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PRODUCCION
Directora de Produccin: Kayra Mejia
Diagramacin Digital: Laura Durn
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
MERCADEO
Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Mercadeo por Internet: Milciades Sandoval
Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2008 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes pases con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estndares que determinen las circunstancias
de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas de
aceptacin general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de
la aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l impartida.
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Boyd, Samuel, MD; Brancato, Rosario, MD; Straatsma, Bradley, MD.

TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA - ATLAS Y TEXTO
ISBN 978-9962-613-49-7
Publicado por : Highlights of Ophthalmology International

Ciudad del Saber
Tecnoparque Internacional, Edificio 237
Autopista Gaillard, Clayton
Apartado 0819 - 06890
Panam Rep. de Panam
Telfono: (507) 317-0160 / Fax: (507) 317-0155

E-mail: cservice@thehighlights.net
Pgina de Internet: www.thehighlights.net
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Editores
Dr. Samuel Boyd L.
Editor en Jefe y Vicepresidente Ejecutivo, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.

Director, Seccin Lser y Director Adjunto, Departamento de Retina y Vitreo,
Centro Oftalmolgico Clinica Boyd, Panam, Rep. de Panam
Dr. Rosario Brancato
Profesor de Oftalmologa.
Director de la Escuela de Especializacin Oftalmolgica
Hospital de la Universidad de San Raffaele, Milano, Italia
Dr. Bradley Straatsma
Profesor y Director Emeritus, Jules Stein Eye Institute

Universidad de California, Los Angeles (UCLA)
Los Angeles, California, EE.UU.
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Autores Contribuyentes
Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals
Chennai, India
Dra. Athiya Agarwal, DO
Chennai, India
Dra. Sunita Agarwal, MS, DO
Chennai, India
Dr. Georges Baikoff
Clinique Monticelli
Marsella, Francia
Profesor de Oftalmologa
Director de la Escuela de
Especializacin Oftalmolgica
Hospital de la Universidad San Raffaele,
Milano, Italia
Dr. Dan Bourla
Asociado de Internacional de Oftalmologa
Jules Stein Eye Institute y
Departamento de Oftalmologa
Dr. Samuel Boyd
Director, Seccin Lser y Director Adjunto,
Departamento de Retina y Vitreo,
Centro Oftalmolgico Clinica Boyd,
Panam, Rep. de Panam
Dr. Royce W. S. Chen
New England Eye Center, Tufts-New England Medical
Center, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.
Dra. Anaika Concepcin

Departamento de Glaucoma y Campos Visuales
Centro Oftalmolgico Clinica Boyd,
Panam, Rep. de Panam
Dr. Jay S. Duker
New England Eye Center, Tufts-New England Medical
Center, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.
Dr. Howard Fine
The Oregon Eye Institute
Eugene, Oregon, EE.UU.
Dr. Jeffrey G. Gross
Carolina Retina Center
Columbia, South Carolina, EE.UU.
Dr. Richard S. Hoffman
The Oregon Eye Institute
Eugene, Oregon, EE.UU.
Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS
Chennai, India
Dr. Miguel A. Materin
Servicio de Oncologa Ocular, Wills Eye Institute,
Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA,
EE.UU.
Dra. Catalina Montoya
Oftalmloga. Especialista en Vitreoretina.
Clnica de Oftalmologa Sandiego
Medelln, Colombia
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Dr. Tarkan Mumcuoglu

UPMC Eye Center, Centro de Oftalmologa e
Investigacin de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos y
Oidos, Departmento de Oftalmologa,
Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,
Pittsburgh, PA, EE.UU.
Dr. Jeroni Nadal Reus
Centro de Oftalmologa Barraquer
Barcelona, Espaa
Dra. Luisa Pierro
Departmento de Oftalmologa y Ciencias Visuales,
Hospital de la Universidad San Raffaele,
Milano, Italia
Dra. Ana Piero Rodrguez
Centro de Oftalmologa Barraquer
Barcelona, Espaa
Dr. Jos A. Roca
Profesor Asociado
Universidad Cayetano Heredia
Clnica Ricardo Palma
Lima, Per
Dr. Joel S. Schuman
Investigacin de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos
y Oidos, Departmento de Oftalmologa,
Dra. Carol L. Shields
Servicio de Oncologa Ocular, Wills Eye Institute,
Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, EE.UU.
Dr. Herbert Stern
Presidente, Sociedad Dominicana de Oftalmologa
Jefe, Departmento de Oftalmologa
Hospital Regional General
Dr. Marcelino Velez Santana
Santo Domingo, Repblica Dominicana
Dr. Bradley R. Straatsma

Profesor y Director Emeritus,
Jules Stein Eye Institute
Dr. Juan Verdaguer
Profesor de Oftalmologa
Universidad de Chile y Universidad de Los Andes
Director Acadmico,
Fundacin Ofalmolgica Los Andes,
Santiago, Chile
Dr. Alexander Walsh
Profesor Asistente de Oftalmologa
Doheny Eye Institute
USC Keck School of Medicine
Los Angeles, CA , EE.UU.
Dr. Gadi Wollstein
Investigacin de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos
y Oidos, Departmento de Oftalmologa,
Dra. Tara A. Young
Profesor Asistente de Oftalmologa
Jules Stein Eye Institute y Departamento de Oftalmologa
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Tabla de Contenido
Captulo 1: Introduccin a la Tomografa de
Coherencia Optica (OCT)
Dra. L. Pierro
Qu es la OCT?
Interpretacin de los Mapas de OCT
Aplicaciones Clnicas Actuales
Estructuras del Segmento Anterior
Glaucoma
Evaluacin de la Capa de Fibras Nerviosas
(RNFL) en el Glaucoma
Aplicaciones a la Ciruga Refractiva
OCT Corneal de Alta Resolucin
Estructuras Retinianas Anormales
Visualizacin de los Agujeros Maculares
OCT en la Retinopata Diabtica
Degeneracin Macular Relacionada a la Edad (DME)
Edema Macular Qustico (EMQ)
Enfermedades Maculares
Captulo 2: Aplicaciones, Protocolos y

Procedimientos del Equipo de Tomografa de
Coherencia Optica (OCT)
Dr. Samuel Boyd
Ficha Scan (Scan Tab)
Vistas de las Ficha Scan (Scan Tab Views)
Grupos de Protocolos
Botones de Opcin Activity (Actividad)
Protocolos de Glaucoma
Protocolos de Retina
Recomendaciones Generales
Descripciones, Opciones y Sugerencias para
los Protocolos de Barrido
Repetir (Repeat)
Lineal (Line)
Circular (Circle)
Lneas de Trama (Raster Lines)
Cruceta (Cross Hair)
Lneas Radiales (Radial Lines)
Mapa del Grosor Macular (Macular Thickness Map)
Disco ptico (Optic Disc)
Crculo Proporcional (Proportional Circle)
1
1
1
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10
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14
14
14
14
15
15
15
15
3 Anillos Concntricos (Concentric 3 Rings)

Grosor RNFL (RNFL Thickness)
Crculo de la Cabeza de Nervio (Nerve Head Circle)
Lnea X (X-Line)
Mapa RNFL (RNFL Map)
Barridos Rpidos o Eficientes Respecto al Tiempo
Mapa Rpido del Grosor Macular
(Fast Macular Thickness Map)
Rpido del Disco ptico (Fast Optic Disc)
Grosor RNFL Rpido (Fast RNFL Thickness)
Mapa de RNFL Rpido (Fast RNFL Map)
Anlisis de un Paciente
Iniciar un Anlisis
Seleccionar un Protocolo de Anlisis
Protocolos de Anlisis Cuantitativos
Medicin del Espesor de la Retina y
de la Capa de Fibras (RNFL)
Grosor / Volumen Retinianos
(Retinal Thickness Volume)
Grosor / Volumen Retinianos Tabular
(Retinal Thickness / Volume Tabular)
Cambio de Grosor / Volumen Retinianos
(Retinal Thickness / Volume Change)
Promedio de Grosor RNFL (RNFL Thickness Average)
Mapa de Grosor (RNFL Thickness Map)
Cambio de Grosor (RNFL Thickness Change)
Anlisis en Serie del Grosor RNFL
(RNFL Thickness Serial Analysis)
Cabeza del Nervio ptico (Optic Nerve Head)
Medicin de Barridos Individuales
(Individual Scan Image Measurements)
Grosor Retiniano (Retinal Thickness)
Mapa Retiniano (Retinal Map)
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23
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Captulo 3: Aplicaciones de la Tomografa

de Coherencia ptica en Oftalmologa
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Dra. Soosan Jacob, MS, Dra. Sunita Agarwal, MS;
Dra. Athiya Agarwal; Dr. Amar Agarwal, MS
Introduccin
Principio de la OCT
Cdigo de Colores
Interpretacin de la OCT en la Retina Normal
Interpretacin de la OCT de la Ppila
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Protocolos de Examen
OCT Circumpapilar
Exmenes Radiales de la Papila
Exmenes de Series Lineales de la Mcula (Raster)
Exmenes Radiales de la Mcula
Algoritmos de Anlisis Cuantitativo
Medicin del Espesor Retiniano
Medicin y Anlisis del Espesor de la NFL
Anlisis de la Papila
Topografa Retiniana
OCT en Diferentes Situaciones
Oclusiones de Vena Retiniana
Retinopata Diabtica No Proliferante
Retinopata Diabtica Proliferante
Edema Macular Qustico
Membrana Epiretiniana
Agujero Macular
Retinopata Serosa Central
Degeneracin Macular Asociada a la Edad
Nevus Coroideos
Atrofia ptica
Glaucoma
Capa de Fibras de Mielina
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30
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32
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34
36
Captulo 4: OCT en la Exploracin del

Segmento Anterior del Ojo
Dr. George Baikoff
37
Introduccin
El OCT de cmara anterior
(Visante de Carl Zeiss Meditec)
Aplicaciones de la Exploracin del Segmento Anterior
con OCT
a. Medicin Esttica del Segmento Anterior
b. Evaluacin Dinmica del Segmento Anterior
c. Evaluacin del Cristalino con la OCT de Cmara Anterior
d. Cristalino Artificial Pseudofquico
e. Implantes Fquicos
f. Crnea
g. Glaucoma
Conclusiones y Futuro de la Exploracin del Segmento
Anterior Mediante OCT
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39
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40
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41
42
Captulo 5: Arquitectura de las Incisiones

por Crnea Clara Demostradas por OCT
Dr. I. Howard Fine, Dr. Richard S. Hoffman
45
Incisiones de Puerto Lateral
51
Captulo 6: Tomografa de Coherencia

ptica y Tomografa de Retina en Glaucoma
Dr. Tarkan Mumcuoglu, Dr. Gadi Wollstein,
Dr. Joel S. Schuman
53
Tomografa de Coherencia Optica (OCT)

Qu es la OCT?
Importancia de la NFL
Interpretacin de OCT
Tomografa Retiniana (HRT)
Interpretacin de HRT
53
53
53
54
58
59
Captulo 7: Evaluacin del Disco ptico

con OCT
Dr. Herbert Stern
63
Captulo 8: Integracin de la OCT y la

Angiografa por Fluorescena en la
Evaluacin de Enfermedades de la Retina
Dr. Samuel Boyd
Conocimiento en la Interpretacin de Imagenes por OCT
Interpretacin de Imagenes Anormales por OCT
Hiperreflectividad
Hiporeflectividad
Lquido Subretinal
Desprendimientos de Retina Neurosensorial y
el Epitelio Pigmentado (EPR)
OCT vs Angiografa con Fluorescena (RFG)
Cuando Aplicarlo y Cuando No
Aplicaciones y Seguimientos
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74
74
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75
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76
Captulo 9: Tomografa de Coherencia

ptica para Tumores Intraoculares
Dra. Carol L. Shields, Dr. Miguel A. Materin
79
Historia
Tumores Coroideos
Nevus Coroideo
Melanoma Coroideo
Metstasis Coroideo
Hemangioma Coroideo
Osteoma Coroideo
Lesiones del EPR
Hipertrofia Congntia del EPR
Hamartoma Simple Congnito del EPR
Hamartoma Combinado de la Retina y EPR
Tumores de la Retina y Disco Optico
Hemangioma Capilar
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79
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Hemangiomas Cavernosos
Hemangioma Racemoso
Hamartoma Astocrtico de la Retina
Retinoblastoma
Melanocitoma del Nervio Optico
Resumen
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88
89
90
92
92
Captulo 10: La Tomografa de Coherencia

ptica en la Evaluacin de Tumores de la Coroides 95
Dr. Bradley R. Straatsma, Dr. Dan Bourla,
Dra. Tara A. Young
Nevus Coroideos
Melanoma Coroideo
Metstasis Coroideas
Hemangioma Coroideo
Conclusin
Captulo 11: Beneficios de la OCT en el

Diagnstico de las Enfermedades Retinianas
Dr. Jos A. Roca
Como Funciona la OCT
Captulo 12: Comparaciones de la OCT

Tridimensional y Convencional en la
Evaluacin de la Enfermedad Retiniana
Dr. Alexander Walsh
OCT Convencional
OCT Basada en Anlisis de Fourier
Nuevos Horizontes
95
95
97
97
98
Evaluacin del Edema Macular Diabtico

Procedimientos de Examen Objetivos y Subjetivos
Angiografa Fluorescenica y OCT
Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en la
AF sin Signos de Traccin en OCT
Tipo 2. DME Difuso sin Traccin en OCT
Tipo 3. Edema Macular Diabtico Traccional
Tipo 4. Edema Macular Isqumico
Tipo 5. Exudacin Macular Masiva de Lpidos
Indicaciones de la OCT en la DMAE
Conclusin
117
117
117
117
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121
121
121
122
Captulo 15: Interpretacin de OCT Perlas en Agujeros Maculares

123
105
Introduccin
Agujero Macular
Imagen Postoperatoria
Agujero Macular Lamelar
Cierre Espontneo del Agujero Macular
Pseudoagujero Macular
Traccin Vitreomacular
Resumen
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123
124
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126
127
127
127
105
107
107
Captulo 16: Indicaciones y Aplicaciones

del OCT en Edema Macular Cistoideo
Dr. Herbert Stern
129
101
103
Captulo 13: OCT en Retinopata Diabtica 109

Introduccin
OCT y Diagnstico del Edema Macular Diabtico
Seguimiento
Cundo Solicitar una OCT en el Edema Macular Diabtico
Conclusiones
Captulo 14: Diagnstico y Tratamiento del

Edema Macular Diabtico: Aplicacin de la
Tomografa de Coherencia ptica
117
Dr. Juan Verdaguer
109
110
113
114
114
Captulo 17: Interpretacin de OCT Perlas en Degeneracin Macular Relacionada

con la Edad
Dr. Royce W. S. Chen, Dr. Jay S. Duker
Introduccin
Manifestaciones Clnicas en OCT
DME "Seca": Drusas, Atrofia Geogrfica
DME "Hmeda": Desprendimiento del
Epitelio Pigmentario, Neovascularizacin
Coroidea, Desgarro del Epitelio Pigmentario
Retiniano, Hemorragia Subretiniana, Lquido
Intraretiniano/ Subretiniano, Cicatriz Disciforme
Respuesta al Tratamiento y Aplicaciones Futuras
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Captulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en

Pacientes Miopes - Estudio de los Hallazgos del
Examen Clnico y de la OCT
139
Dra. Ana Piero Rodrguez, Dr. Jeroni Nadal Reus
Introduccin
Hallazgos Clnicos
Desprendimiento Posterior de Vtreo (DPV)
Estafiloma Posterior (EP)
Desprendimiento de Retina Posterior (DR),
Agujero Macular Mipico (AM) y Retinosquisis
Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del
Epitelio Pigmentario (EPR)
Estras de Laca
Maculopata Mipica Traccional
Neovascularizacin Coroidea (NVC)
y Mancha de Fuchs
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Captulo 19: La Evolucin de la Tomografa

de Coherencia ptica: OCT de Dominio
Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 147
Dr. Samuel Boyd, Dra. Anaika Concepcin
Introduccin
Principios de Operacin
OCT de Dominio Espectral frente a Dominio Temporal
OCT de Dominio Temporal (TD-OCT)
OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT)
Nuevos Avances en OCT
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Prefacio
La Tomografa de Coherencia ptica (OCT) ha llegado a su mayora de edad. Ha pasado de ser un instrumento de laboratorio que realizaba un solo barrido en modo A y de ser una herramienta de investigacin que
proporcionaba imgenes de secciones in vivo de los tejidos oculares, a ser un procedimiento clnico para la deteccin y seguimiento del glaucoma y de los procesos retinianos y del segmento anterior. Esta tecnologa sigue evolucionando, y el presente volumen explora las aplicaciones actuales y futuras de la OCT.
Esta recopilacin de trabajos trata del uso y la interpretacin de la OCT y de sus aplicaciones en
Oftalmologa tanto en el segmento anterior como en el estudio de la retina. Se describe el uso de la OCT en el
diagnstico y tratamiento del glaucoma y en la degeneracin macular asociada a la edad. Adems se discute tambin la integracin de la OCT y de la angiografa fluorescenica, as como el empleo de la OCT en el diagnstico
y manejo de los tumores oculares.
Las nuevas versiones de OCT permiten obtener imagines tridimensionales gracias a los nuevos avances
que posibilitan la captura de imgenes de alta resolucin a gran velocidad. Frente a los 400 barridos por segundo
que se realizaban con el OCT de dominio temporal o convencional, el OCT de dominio espectral permite adquirir 20,000 a 40,000 barridos por segundo. Estas imgenes tridimensionales ofrecen nuevas oportunidades y desafos. La mayor resolucin de las imgenes posibilita una mejora de repetibilidad, sensibilidad y especificidad. El
OCT tridimensional permite obtener mapas OCT del fondo de ojo y un registro ms preciso de la imagen. La
mayor resolucin logra segmentar y topografiar las capas de la retina. Las nuevas versiones de OCT mejoran la
visualizacin de los tejidos, lo que facilita la deteccin y el manejo de la patologa ocular.
Por otro lado, la OCT tridimensional da lugar a enormes archivos de datos, y an faltan mejorar los procedimientos de anlisis de estos datos.
La OCT es una tecnologa robusta que sigue creciendo y evolucionando. Es una herramienta til para el
diagnstico y tratamiento de la patologa ocular y tiene una buena relacin costo/eficacia para el estudio bsico y
clnico de la patologa ocular. Por supuesto que la ltima meta es el diagnstico lo ms precoz posible de la enfermedad y de su progresin para evitar la prdida de visin de nuestros pacientes.
Joel S. Schuman, MD, FACS
Profesor y Presidente de la Eye and Ear Foundation.
Departmento de Oftalmologa,
Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh
Director del UPMC Eye Center
Profesor de Bioingeniera de la Escuela Swanson de Ingeniera
de la Universidad de Pittsburgh
Profesor del Centro de Bases Neurolgicas del Conocimiento,
de la Universidad Carnegie Mellon
y de la Universidad de Pittsburgh
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OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo
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Captulo
Introduccin a la Tomografa
de Coherencia ptica
Dr. L. Pierro
La tomografa de coherencia ptica, (OCT) por sus
siglas en ingls, es una moderna tcnica de diagnstico por
imagen que permite visualizar secciones de la estructura de la
retina, de la interfase vitreoretiniana y del segmento anterior
del ojo in vivo, con mayor resolucin que otros procedimientos no invasivos de diagnstico por imagen. Se basa en
un complicado anlisis de la radiacin de baja coherencia
reflejada por el tejido examinado. La resolucin que se puede
conseguir mediante los instrumentos existentes en la actualidad vara de 5 a 10 micras, dependiendo de la tecnologa que
se emplee. Estos procedimientos de adquisicin de imagen
pueden proporcionar imgenes de secciones de las estructuras intraoculares, e informacin diagnstica complementaria
a la fotografa, angiografa con fluorescena (AF) y verde indocianina (ICG) convencionales. La OCT se ha hecho un lugar
como herramienta de diagnstico por imagen y consecuentemente en el control de la evolucin de la patologa macular,
en procesos como la retinopata diabtica, la degeneracin
macular asociada a la edad (DME), agujeros maculares, membranas epiretinianas, y otras enfermedades retinianas. Debido
a lo rpido de la adquisicin de la imagen, la incomodidad es
mnima para el paciente, lo cual permite adquirir mltiples
imgenes de diferentes secciones de la retina, de la interfase
vitreoretiniana y del segmento anterior del ojo.
Las imgenes de OCT contienen informacin sobre
la estructura de la retina y juegan un papel importante en la
evaluacin de la progresin de las enfermedades retinianas y
la respuesta al tratamiento. Recientemente, la introduccin
de los nuevos sistemas de OCT (que utilizan dominios espectrales y de Fourier) ha permitido mejorar la resolucin de las
imgenes retinianas hasta las 4-5 micras, y la velocidad de
adquisicin de la imagen. En el pasado, la AF y la ICG permitan visualizar los vasos de la retina. En la actualidad la
OCT permite estudiar la estructura de la retina, del epitelio
pigmentario de la retina (EPR), de los espacios internos de la
coriocapilar y resalta la interfase vitreoretiniana. Adems, la
OCT cuantifica el espesor de la retina y del EPR. Por todos
estos motivos la OCT es actualmente una importante herramienta de estudio de las enfermedades maculares, en la eleccin de tratamiento y en su seguimiento.
Qu es la OCT?
La OCT emplea luz en la longitud de onda del
infrarrojo prximo para adquirir imgenes de una resolucin
de 5 a 10 micras dependiendo del instrumento utilizado. Tal
y como la ecografa se sirve de los ultrasonidos, la tomografa
computerizada de los rayos X y la resonancia nuclear magntica de la resonancia de los spin de los electrones, la OCT utiliza la luz para realizar secciones del tejido. La imagen se
obtiene a travs de la pupila sin entrar en contacto con el ojo,
y se muestra mediante un ordenador en tiempo real. La longitud de la seccin en cada tomografa puede variar de 2.83 a
12 mm. Las mediciones cuantitativas del espesor retiniano
son posibles gracias a la buena definicin en la reflectividad
ptica de los lmites interno y externo de la retina neurosensorial. Tambin se puede medir el espesor de la capa de fibras
nerviosas yuxtapapilar en los ojos con glaucoma. Se pueden
realizar exploraciones circulares alrededor de la papila con
dimetros de 2.25 3.37 mm, sin superponerse a la papila.
Estas mediciones se obtienen mediante un algoritmo computarizado que busca los cambios caractersticos. Tambin se
puede reconstruir una secuencia transversal de mediciones
que conforman una imagen en falso color de la microestructura tisular que resulta increblemente parecida a un corte
histolgico. La OCT espectral moderna funciona como una
biopsia ptica an ms precisa.
Al basarse en la interferometra de la luz infrarroja
prxima la OCT no se ve afectada por la longitud axial, la
refraccin o el grado de esclerosis nuclear. Sin embargo, las
cataratas subcapsulares posteriores o corticales marcadas y la
falta de cooperacin del paciente perjudican la calidad de la
OCT. Esta tecnologa puede realizar tambin mediciones
repetibles del espesor retiniano en ojos normales (1,2,3).
Interpretacin de los Mapas de OCT

Las imgenes de OCT pueden mostrarse en forma
de secciones de retina a 90 (cross-section) o como mapas
topogrficos. Las secciones a 90 o imgenes en modo B se
forman tras la adquisicin de una secuencia de 100 barridos
en modo A a lo largo de una seccin de la retina. Para
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Tomografa de Coherencia ptica - Atlas y Texto
facilitar la interpretacin de las imgenes se aade un esquema de color falso en el cual los colores ms brillantes como el
blanco y el rojo se corresponden con las zonas de alta reflectividad y los ms oscuros como el azul y el negro con las reas
de baja reflectividad. Los mapas topogrficos obtenidos
mediante OCT se muestran con colores falsos. Las secciones a
90 muestran las zonas de alta reflectividad con colores brillantes y las reas de baja reflectividad con colores oscuros. Los
mapas topogrficos muestran con colores brillantes las reas
retinianas engrosadas y en oscuro las zonas ms adelgazadas.
El espesor retiniano de cada uno de los 600 puntos
medidos en un radio de 3000 micras se convierte en valores
de color falso. Se realiza una interpolacin de las coordena-
das polares para estimar el espesor de las zonas comprendidas

entre dos barridos sucesivos. Para facilitar la interpretacin
de las imgenes, la mcula se divide en 9 regiones (similares a
las del estudio ETDRS) con un crculo central de 500 micras,
y dos crculos exteriores de 1500 y 3000 micras de radio.
La Figura 1 muestra una retina normal comparada
con casos anormales. La Figura 2 muestra alteraciones en la
DME con neovascularizacin coroidea. La Figura 3 muestra
una coroidopata serosa central y la Figura 4 una retinopata
diabtica grave con edema macular. La Figura 5 muestra una
oclusin de vena central de la retina con edema macular qustico.
Figura 1: Tomografa de Coherencia ptica (OCT) de un ojo normal.

La fotografa en color muestra el reflejo macular de un ojo normal. La OCT revela la depresin foveal en relacin al resto de la mcula. Se puede apreciar la hiperreflectividad de las fibras del epitelio pigmentario de la retina y de la coriocapilar
(estructura en rosa). En oposicin a stas, aparece una zona menos precisa correspondiente a los fotorreceptores por el efecto del escaso retorno del reflejo (en azul
y negro).
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Captulo 1: Introduccin a la Tomografa de Coherencia ptica
Figura 2: Neovascularizacin coroidea en la degeneracin macular asociada a la

edad (DME).
La angiografa fluorescenica (AF) muestra la hiperfluorescencia tarda que se corresponde con la lesin macular. La OCT muestra la neovascularizacin engrosando las
capas retinianas en presencia de fluido intraretiniano y un discreto desprendimiento
del neuroepitelio, que confirma la actividad de la lesin.
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Figura 3: Coriorretinopata serosa central.

La angiografa fluorescenica (AF) muestra hiperfluorescencia en las zonas de
filtracin de la patologa macular. La OCT revela claramente la presencia de un
desprendimiento neuroepitelial.
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Figura 4: Retinopata diabtica no proliferante.

Mediante la OCT se aprecian pequeos pseudoquistes cerca de exudados duros
hiperreflectantes secundarios a las alteraciones de la mcula en esta fase de la retinopata.
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Figura 5: Oclusin de la vena central de la retina con edema macular qustico.

La AF muestra mltiples hemorragias retinianas en el rea macular secundarias a la
oclusin venosa. En esta OCT se aprecian mltiples quistes intraretinianos de alta
reflectividad identificados como hemorragias y engrosamiento de la retina.
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Aplicaciones Clnicas Actuales

Estructuras del Segmento Anterior
Esta tecnologa es muy til para el cirujano del segmento anterior que realiza ciruga refractiva o de cataratas. La
seal reflejada ms potente es la que procede de la superficie
del epitelio de la crnea, la esclera y el iris. Tambin se pueden identificar claramente la cpsula anterior del cristalino.
Las estructuras del ngulo, como la malla trabecular y el canal
de Schlemm no se ven con tanta claridad porque la luz incidente y reflejada se atenan al atravesar la esclera.
Glaucoma
Gracias a los barridos del OCT, el usuario puede
visualizar el ngulo en mltiples secciones transversales de la
cmara anterior. Al emplearse una luz infrarroja, la pupila no
se cierra proporcionando una imagen ms natural de las
estructuras del ngulo sin modificar su anatoma. Se puede
emplear un software de medicin para calcular la profundidad del ngulo en grados y mejorar el control de los pacientes con riesgo de glaucoma por cierre angular a medida que el
cristalino aumenta progresivamente su espesor.
Evaluacin de la Capa de Fibras Nerviosas

(RNFL) en el Glaucoma
La OCT es una de los procedimientos ms fiables,
reproducibles y precisos de control de los cambios en el nervio ptico y en la capa de fibras nerviosas (RNFL), necesario
para conseguir un diagnstico y seguimiento correctos en las
fases iniciales del glaucoma (Figura 6). La tomografa retiniana, cuando se emplea en combinacin con controles clnicos
regulares de la PIO y del campo visual, proporciona una
medida adecuada y precisa de la integridad de la RNFL. La
cuantificacin del grosor de la RNFL peripapilar ofrece una
informacin objetiva sobre el nervio ptico en diferentes

enfermedades. Se pueden emplear distintos procedimientos
de diagnstico por imagen para obtener estas mediciones;
recientemente la OCT ha demostrado sus ventajas. Esta tecnologa se ha empleado con profusin en el clculo del espesor de la RNFL en enfermedades atrficas como el glaucoma,
la neuropata ptica hereditaria de Leber, la neuropata ptica traumtica y la atrofia en banda.
Aplicaciones a la Ciruga Refractiva

La OCT en el segmento anterior proporciona mapas
de espesor en 25 puntos de la crnea con una alta repetibilidad. Puede crear tambin un mapa diferencial de comparacin con lecturas anteriores, y detectar cambios sutiles en el
espesor de la crnea central. Es muy til en el estudio de
enfermedades que pueden producir adelgazamientos corneales como el queratocono, o la degeneracin marginal pelcida. Incluso en casos en los que la topografa corneal es simtrica y la paquimetra ultrasnica es normal, el mapa paquimtrico de OCT puede revelar patrones anormales de espesor corneal como en la sospecha de formas frustres de queratoconos.
OCT Corneal de Alta Resolucin

Tras la ciruga LASIK, el examen de la crnea con
OCT de alta resolucin puede mostrar con detalle el espesor
real del flap y del estroma residual, y nos permite controlar
que exista suficiente estroma residual tras un retoque.
Estructuras Retinianas Anormales

La OCT puede diferenciar lesiones que oftalmoscpicamente son difciles de diferenciar, y puede discernir las
fases del desarrollo del agujero macular, los agujeros lamelares, los quistes maculares, el edema macular, hemorragias
subretinianas, los desprendimientos de retinan neurosensorial y del EPR y/o foveales, y las membranas epiretinianas
con pseudoagujeros maculares.
Visualizacin de los Agujeros Maculares
Figura 6: Examen de la papila a la OCT que muestra una papila

normal.
Comparada con la biomicroscopa del polo posterior, la OCT proporciona informacin adicional sobre los
agujeros maculares idiopticos, en especial en sus fases iniciales. Segn la literatura, el espacio qustico foveal o pseudoquiste se considera el primer paso en la formacin del agujero macular de espesor completo, Figura 6, frente al desprendimiento foveal propuesto por Gass(4,5). El pseudoquiste
foveal aparece en la OCT como una gran formacin qustica
intraretiniana que ocupa la parte interior de la foveola y
distorsiona las capas externas de la retina. El pseudoquiste
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Figura 7: La OCT muestra un agujero macular de espesor completo con un evidente oprculo vtreo.
Figura 8: Aparece una banda hiperreflectante justo por delante de la retina neurosensorial. Se aprecia un engrosamiento de la retina neurosensorial y un edema
macular difuso por debajo de la traccin de la membrana epiretiniana.
foveal es una entidad especfica que puede ser resultado de

una separacin incompleta de la cortical vtrea en el centro de
la fvea.
La OCT tambin ha aclarado el papel de la cortical
vtrea en la formacin de agujeros maculares(6,7 ) (Figura 7).
Pero los principales avances de la OCT se refieren a la
ciruga vitreoretiniana. De hecho, la capacidad de la OCT de
identificar con precisin los agujeros maculares permite al clnico predecir el resultado quirrgico con mayor precisin. La
OCT muestra la configuracin anatmica de los agujeros cerrados quirrgicamente a las 24 horas del xito quirrgico(8).
Tambin se han logrado resultados interesantes
mediante la OCT en el estudio de la retinosquisis, que aparece como una separacin de las capas externas de la retina en
la mcula con puentes de tejido que unen la retina interna
con la externa(9).
La OCT ha demostrado que el desprendimiento

macular foveal y la retinosquisis son frecuentes en los pacientes altos miopes con estafiloma posterior, cunado la biomicroscopa tan slo revelaba un desprendimiento de retina. El
desprendimiento de retina puede ser previo a la formacin de
un agujero macular en los altos miopes (10).
Adems, la retinosquisis idioptica posterior de los
ojos altos miopes se diagnostica fcilmente mediante OCT, y
se puede establecer la extensin real de estos cambios maculares(11).
En presencia de membranas idiopticas maculares,
la OCT puede proporcionar informacin complementaria en
la evaluacin de las caractersticas anatmicas de la mcula
antes y despus de la extraccin quirrgica de la membrana.
Las membranas epiretinianas se ven en la OCT
cuando se separan de la cara interna de la retina y aparecen
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como una delgada banda hiperreflectante anterior a la retina.

Cuando estn muy adheridas a la superficie de la retina se
pueden identificar por una imagen de reflectividad aumentada de la retina (Figura 8). La OCT, a diferencia de otros procedimientos diagnsticos como los ultrasonidos, puede detectar alteraciones ocultas de la retina, como el edema macular
qustico, el desprendimiento de retina subfoveal o el agujero
traccional de mcula.
La OCT ha demostrado que el espesor de la mcula
disminuye tras la ciruga de la membrana epiretiniana.
OCT en la Retinopata Diabtica

La precisin de la comparacin de series de mediciones longitudinales con el OCT depende de que stas se realicen sobre la fvea. En los pacientes que presentan fijacin
central, la OCT se centra sobre el punto de fijacin de forma
que cada medicin pasa por la fvea central. En aquellos
casos que tienen una fijacin excntrica o imperfecta, la fvea
puede estimarse en cada examen mediante un algoritmo computarizado que busca un mnimo focal en el total de la reflectividad intraretiniana que tpicamente coincide con la depresin foveal.
La OCT es un procedimiento sensible tambin en el

estudio de la retinopata diabtica en la deteccin precoz de
defectos retinianos y en la medicin del espesor retiniano tras
el tratamiento con lser. (12,13)
La OCT permite diferenciar el edema qustico y el
edema difuso. En el edema qustico aparecen espacios de baja
reflectividad divididos por delgadas membranas hipereflectantes que se corresponden con los espacios qusticos de la
plexifome externa y de la nuclear interna. A veces se puede
ver un gran quiste central por debajo de la limitante interna.
El acmulo de fluido intraretiniano reduce la reflectividad
ptica. En el edema difuso se aprecia un rea de baja reflectividad en el interior de la retina.
Tambin se han podido detectar diferencias significativas de espesor retiniano al comparar sujetos sanos con
pacientes con retinopata diabtica, incluso en ausencia de
edema macular clnicamente significativo, y se ha demostrado
el aumento de espesor macular en los diabticos sin retinopata ni edema frente a los controles (14,15). Tambin se emplea
para documentar y evaluar el edema macular y su topografa(16) (Figuras 9 y 10).
Despus de la ciruga de vtreo en pacientes con
edema macular diabtico, la agudeza visual mejor corregida
Figura 9 - La OCT demuestra un edema macular qustico en un paciente con retinopata diabtica. Es evidente la fuerte adherencia entre la superficie interna de la retina y la banda vtrea.
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Figura 10: Engrosamiento del rea macular.
que se alcanza es mejor en promedio en los ojos que antes de

la ciruga haban tenido menor engrosamiento de la retina
neurosensorial(17). Recientemente se ha desarrollado un mapa
del espesor de la retina mediante OCT para lograr mediciones ms precisas del edema macular (18).
La alta resolucin de la OCT permite visualizar fluido subretiniano engrosamiento macular y en ocasiones neovascularizacin coroidea. Por este motivo, la OCT puede ser
de gran utilidad en el control de los nuevos tratamientos de
la DME.
Degeneracin Macular Relacionada a la

Edad (DME)
Edema Macular Qustico (EMQ)
La prdida grave de visin que se asocia con esta

enfermedad es resultado de la formacin de membranas neovasculares. La neovascularizacin coroidea aparece tpicamente o como forma clsica (bien delimitada) u oculta (peor delimitada).
En la actualidad se dispone de una serie de nuevos
tratamientos farmacolgicos para la degeneracin macular.
La prdida de visin en los pacientes con DME tpicamente
se debe a la invasin de la fvea por tejido neovascular, asociado o no a la exudacin y/o hemorragia concomitante. La
presencia de sangre, fluido subretiniano o exudados duros
bajo la fvea suelen causar disminucin de agudeza visual. La
aparicin de neovascularizacin coroidea subfoveal tambin
puede reducir la agudeza visual por s misma.
El EMQ aparece a la oftalmoscopa como una elevacin o un engrosamiento de la mcula central, a menudo con
formacin de espacios qusticos intraretinianos. La zona de
retina elevada suele estar mal delimitada a la oftalmoscopa y
al examen clnico. Las opacidades de medios, y/o la pupila
estrecha, frecuentes en pacientes con uveitis pueden dificultar el diagnstico de EMQ.
La OCT puede ser til en el estudio y la medicin
del EMQ. Se pueden emplear mediciones longitudinales de
los exmenes axiales y/o imgenes topogrficas, como en el
caso del edema diabtico. Adems, la opacidad de medios y el
tamao pupilar de los pacientes con uveitis no suele ser un
obstculo significativo para la obtencin de imgenes
mediante OCT.
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Enfermedades Maculares
En presencia de enfermedades maculares la OCT ha
revelado mltiples nuevos hallazgos que puede ayudar en la
interpretacin de los cambios patofisiolgicos en diferentes
enfermedades.
En la telangiectasia retiniana yuxtafoveal idioptica,
la OCT muestra una banda hiperreflectante en el espesor de
la retina y ha demostrado la presencia de una pequea placa
que concuerda con la hiptesis de Gass y Blodi de una proliferacin epitelial hacia la retina interior en algunos casos de
telangiectasias retinianas(19).
En la vasculopata polipoidea idioptica, la OCT ha
demostrado un desprendimiento serohemtico del epitelio
pigmentario de la retina que sugiere que la lesiones se
encuentran por debajo de la membrana de Bruch y que anteriormente estn recubiertas por la membrana de Bruch y por
el epitelio pigmentario(20).
Tambin se utiliza para establecer la presencia de
degeneracin qustica de la mcula, cuando los cambios
maculares no se aprecian bien en la biomicroscopa o en la
angiografa, en pacientes con coriorretinopata central serosa
incipiente, en pacientes con desprendimiento seroso de retina inespecfico y en enfermedades inflamatorias.
Los avances tecnolgicos recientes estn dando lugar
a una nueva generacin de OCTs. Estas nuevas tecnologas
de OCT pueden conseguir imgenes retinianas in vivo, con
una resolucin axial de menos de 3 micras (slo experimental). Resoluciones longitudinales mayores pueden contribuir
a una mejor visualizacin de las estructuras normales y patolgicas intraretinianas, y mejorar su reproducibilidad, sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las enfermedades de
retina y mcula.
Referencias
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of nerve fiber layer thickness measurements using Optical Coherence
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to confirm early closure of macular holes. Am J Ophthalmol 2000; 130:6756
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1999; 9.206-211
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idiopathic macular epiretinal membranes before and after surgery. Am J
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macular edema. Am J Ophthalmol 2000; 129:487-94
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telengiectasis and pigment epithelial hyperplasia: an optical coherence tomographic study. Arch Ophthalmol 1999, 117:405-6.
20. Iijima H, Imai M, Gohdo T et al. Optical coherence tomography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy 1999;127:301-305G.
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OCT Capitulo 2 Nuevo
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Captulo
Aplicaciones, Protocolos y
Procedimientos del Equipo de
Dr. Samuel Boyd
Este captulo intenta explicar detalladamente las
aplicaciones que ofrece el Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec,
Dublin, CA, USA). Tambin se aplica para ayudarlo en la
seleccin del protocolo indicado a usar y saber como usarlo
en un momento determinado.
FICHA SCAN (Scan Tab)

Puede seleccionar protocolos de adquisicin de tomografas desde la Ficha Scan (Explorar) de la main window
(ventana principal) del Stratus OCT.
Details (Detalles): en esta vista, los protocolos de barrido

se enumeran por grupos (Scan Groups) segn el nombre e
incluyen una columna de descripcin (Description). Es posible arrastrar los encabezados para reorganizar las columnas.
Haga clic en los encabezados para invertir el orden.
Large Icon (Iconos grandes): en esta vista, los protocolos se
enumeran con iconos que representan su patrn de barrido.
Es posible arrastrar los iconos para reorganizarlos. Haga clic
en el icono para ver el nombre completo.
List (Lista): en esta vista, los protocolos aparecen slo por
nombre y no se pueden reorganizar.
Small Icon (Iconos pequeos): en esta vista, los protocolos
aparecen slo por nombre pero pueden reorganizarse haciendo clic y arrastrndolos.
GRUPOS DE PROTOCOLOS
Botones de Opcin Activity (Actividad)
Figura 1: Protocolo de Adquisicin.
Si no se encuentra en main window (ventana principal),

haga clic en el botn Select Acquisition Protocol (Seleccionar
protocolo de adquisicin) para abrir dicha ventana, tal como
se ilustra en la Figura 1. Si ya se encuentra en main window
(ventana principal), pero no se visualiza la ficha Scan
(Explorar), haga clic en dicha ficha para abrirla.
Para seleccionar un protocolo e iniciar una tomografa,
puede optar por hacer clic en el protocolo y luego en el botn
Scan (Explorar) en la parte inferior o bien puede hacer doble
clic en el protocolo.
Vistas de la Ficha Scan (Scan Tab Views)

Haga clic con el botn derecho del ratn en cualquier
parte de la ficha Scan (Explorar) para elegir entre cuatro vistas distintas:
Los cuatro botones de opcin Activity (Actividad) situados arriba de la ficha Scan (Explorar) permiten visualizar los
grupos de protocolos siguientes: los designados para el
examen del Glaucoma o de la Retina (otras patologas
retinianas), todos los protocolos de barrido (All) y cualquier
protocolo personalizado (Custom) que se haya creado.
Nueve de los 19 protocolos pertenecen a los grupos
Glaucoma o Retina (tres pertenecen a ambos). Los dems
pueden considerarse protocolos de uso general y pueden
emplearse para generar protocolos de barrido personalizados.
Protocolos de Glaucoma
Los protocolos diseados para la deteccin y manejo del
glaucoma son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness Map
(Mapa del grosor macular), 3) Optic Disc (Disco ptico),
4) RNFL Thickness (Grosor RNFL), 5) Fast Macular
Thickness Map (Mapa rpido de grosor macular), 6) Fast
Optic Disc (Rpido del disco ptico), 7) Fast RNFL
Thickness (Grosor RNFL rpido, 8) Fast RNFL Map (Mapa
RNFL rpido).
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Protocolos de Retina
Los protocolos diseados para detectar otras patologas

retinianas son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness
Map (Mapa del grosor macular), 3) Fast Macular Thickness
Map (Mapa rpido de grosor macular).
DESCRIPCIONES, OPCIONES Y
SUGERENCIAS PARA LOS
PROTOCOLOS DE BARRIDO
Hay dos patrones de barrido bsicos: los lineales y los circulares. El Stratus OCT construye los 19 protocolos a partir
de barridos lineales o circulares (Figura 2). A continuacin,
encontrar descripciones de cada protocolo de barrido junto
con las opciones de ajuste y sugerencias.
Repetir (Repeat)
El protocolo Repeat (Repetir) permite volver a adquirir
cualquier grupo de tomografas guardadas utilizando el
mismo conjunto de parmetros.
Lineal (Line)
Seleccione Line (Lineal) para realizar varios barridos
lineales sin volver a main window (ventana principal). El
patrn predeterminado es una lnea horizontal (0) de 5 mm
de longitud. Es posible ajustar la longitud, el ngulo y la posicin de cada barrido. Este protocolo de uso general permite
realizar mltiples barridos lineales, cada uno de los cuales se
puede repetir o adaptar individualmente. Es posible promediar tomografas del mismo tamao en anlisis ulteriores.
Circular (Circle)
Seleccione el protocolo Circle (Circular) para realizar
varios barridos circulares sin volver a main window (ventana
principal). Los barridos circulares suelen aplicarse alrededor del
disco ptico (en la regin peripapilar) para medir el grosor de la
capa de fibras nerviosas. Este protocolo de uso general permite
realizar mltiples barridos circulares, cada uno de los cuales se
puede repetir o adaptar individualmente.
Figura 2: Protocolos de Barrido Patrn Bsico de Lneas y Crculos
Recomendaciones Generales
Los protocolos de barrido estn relacionados con los protocolos de Anlisis.

Al seleccionar un protocolo de barrido, es importante
tener en mente los protocolos de anlisis que pueden aplicarse a la imagen tomogrfica resultante. Los 18 protocolos de
anlisis son de dos tipos: once Protocolos de anlisis cuantitativo y siete Protocolos de procesamiento de imagen.
Aunque un protocolo de anlisis funcione con un tipo
de barrido para el cual no est indicado, es posible que no
proporcione unos resultados significativos. En la Tabla de
Correlaciones se indican los protocolos de barrido para los
que se ha diseado cada protocolo de anlisis cuantitativo.
Lneas de Trama (Raster Lines)

El protocolo Raster Lines (Lneas de Trama) se compone
de una serie de 6 a 24 barridos de lneas paralelas equidistantes entre s, efectuados sobre una regin rectangular de
tamao especificado por el usuario. Este protocolo de uso
general permite examinar una regin de inters rectangular
en la retina con cierta rigurosidad, segn el tamao de la
regin y del nmero de lneas utilizadas.
Cruceta (Cross Hair)
El protocolo Cross Hair (Cruceta) se compone de dos

barridos lineales perpendiculares que se interponen en sus
centros para formar una cruz. Este protocolo resulta til para
examinar un determinado punto de inters clnico en cortes
que atraviesan los centros de los cuatro cuadrantes.
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Captulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografa de Coherencia ptica
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Tabla de Correlaciones
Lneas Radiales (Radial Lines)

El protocolo Radial Lines (Lneas Radiales) se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes
entre s a travs de un eje central comn, como los radios de
una rueda. Se trata de um patrn de uso general que se repite
en diversos protocolos con variaciones de tamao y capacidad
de ajuste de los parmetros. Este protocolo ofrece el mximo
nivel de ajustabilidad y puede emplearse para definir un
barrido personalizado.
Mapa del Grosor Macular

(Macular Thickness Map)
El protocolo Macular Thickness Map (Mapa del Grosor
Macular) es una versin del patrn de lneas radiales. Se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre
s a travs de un eje central comn. El dimetro del crculo objetivo (y por ende, la longitud de lnea) est fijado en 6 mm.
Disco ptico (Optic Disc)

El patrn Optic Disc (Disco ptico) es una versin de 4
mm del patrn de lneas radiales. Se compone de una serie de
6 a 24 barridos lineales equidistantes entre s a travs de un
eje central comn. El dimetro del crculo objetivo (y por
ende, la longitud de lnea) est fijado en 4 mm.
El nmero de lneas puede ajustarse hasta el momento
en que se guarda la primera tomografa de la serie. Est dise-
ado exclusivamente para examinar el disco ptico en busca

de indicios de glaucoma. Los barridos que se crean con este
patrn deben utilizarse con el protocolo de anlisis Optic
Nerve Head (Cabeza del nervio ptico) (Cabeza del nervio
ptico).
Crculo Proporcional (Proportional Circle)

El protocolo Proportional Circle (Crculo Proporcional)
le permite adaptar un barrido circular de la capa de fibras
nerviosas peripapilares para tener en cuenta la variabilidad de
tamao del disco ptico. Este protocolo de propsito general
le permite adquirir varias tomografas sin regresar a main window (ventana principal).
Para cada barrido, es posible ajustar el tamao del crculo objetivo y su factor de multiplicacin, los cuales en conjunto determinan el tamao del crculo de exploracin.
3 Anillos Concntricos (Concentric 3 Rings)

El protocolo Concentric 3 Rings (3 Anillos
Concntricos) se compone de tres barridos de crculos concntricos equidistantes entre s con radios que cumplen la
proporcin 1:2:3. Al igual que otros patrones de barrido circular, este protocolo est diseado para utilizarse alrededor
del disco ptico a fin de medir el grosor de la capa de fibras
nerviosas. Puede emplearse para crear barridos personalizados.
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Figura 3: Mapa del Grosor Macular

El protocolo RNFL Thickness (Grosor RNFL) permite
realizar tres barridos circulares de 3,4 mm de dimetro alrededor del disco ptico. El crculo de 3,4 mm de dimetro representa un tamao estndar o tpico empleado para medir el
grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). Este
protocolo de glaucoma ofrece un mtodo sencillo para
adquirir tres tomografas que pueden promediarse y ser objeto de anlisis de grosor RNFL.
Crculo de la Cabeza del Nervio

(Nerve Head Circle)
El protocolo Nerve Head Circle (Crculo de la Cabeza
del Nervio) le permite realizar un nico barrido circular
alrededor del disco ptico. El patrn predeterminado tiene
un crculo objetivo de 1,5 mm de dimetro (Radius 1) y un
crculo de exploracin de 3,4 mm de dimetro (Radius 2).
Tanto Radius 1 como Radius 2 son ajustables. Este protocolo
de uso general permite adaptar un nico crculo para examinar el grosor RNFL.
mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina que

lo rodea. El dimetro tpico del disco ptico es de 1,5 mm
aproximadamente; el crculo estndar a su alrededor para
medir el grosor RNFL tiene un dimetro de 3,4 mm.
Lnea X (X-Line)
El protocolo X-Line (Lnea X) se compone de dos barridos lineales que se intersecan en sus centros para formar una
X. Este protocolo de uso general resulta til para examinar un
determinado punto de inters clnico con dos barridos
lineales que comparten un punto central. Es posible promediar barridos del mismo tamao ms adelante y utilizar este
patrn para crear barridos personalizados.
Mapa RNFL (RNFL Map)

El protocolo RNFL Map (Mapa RNFL) se compone de
un conjunto de seis barridos circulares concntricos de un
radio predeterminado (Figura 3). Este protocolo de glaucoma
est diseado para valorar con exactitud el grosor de la capa

Seleccione RNFL Thickness (2.27 x disc) (Grosor RNFL
2,27 x disco) para realizar alrededor del disco ptico un barrido circular nico 2,27 veces mayor que el del crculo objetivo.
El patrn predeterminado tiene un crculo objetivo de
1,5 mm de radio. Este protocolo de glaucoma permite compensar las variaciones de tamao del disco ptico cuando se
Figura 4: Ventana de Protocolo de Anlisis
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de fibras nerviosas de la retina. Los tamaos de barrido predeterminados producen resultados ptimos con el protocolo
de anlisis RNFL Thickness Map (Mapa de grosor) (Mapa del
grosor RNFL).
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en 1,92 segundos de exploracin. Este protocolo de retina est

diseado para emplearse con los anlisis de grosor retiniano.
Rpido del Disco ptico (Fast Optic Disc)

El protocolo Fast Optic Disc (Rpido del Disco ptico)
combina los seis barridos de Optic Disc (Disco ptico) en una
sola tomografa. Este protocolo realiza 6 barridos de lneas
radiales de 4 mm en 1,92 segundos de exploracin. Este protocolo de glaucoma est diseado para el anlisis de la cabeza
del nervio ptico.
Grosor RNFL Rpido (Fast RNFL Thickness)

El protocolo Fast RNFL Thickness (Grosor RNFL
Rpido) combina los tres barridos circulares de RNFL
Thickness (Grosor RNFL) en una sola tomografa. Este protocolo de glaucoma est diseado para emplearse con los
anlisis de grosor RNFL.
Mapa de RNFL Rpido (Fast RNFL Map)

El protocolo Fast RNFL Map (Mapa RNFL Rpido) combina los seis barridos circulares concntricos de RNFL Map
(Mapa RNFL) en una sola tomografa.
ANALISIS DE UN PACIENTE
Iniciar un Anlisis
Figura 5: Prtocolo de Anlisis
Barridos Rpidos o
Eficientes Respecto al Tiempo
Los cuatro protocolos de barrido rpido o eficientes respecto al tiempo estn diseados para simplificar el proceso y
acortar la adquisicin de la serie de tomografas empleada
con ms frecuencia a fin de detectar el glaucoma u otras patologas retinianas.
Mapa Rpido del Grosor Macular

(Fast Macular Thickness Map)
El protocolo Fast Macular Thickness Map (Mapa Rpido
de Grosor Macular) combina los seis barridos de Macular
Thickness Map (Mapa del Grosor Macular) en una sola tomografa. Este protocolo realiza 6 barridos de lnea radial de 6 mm
El anlisis debe iniciarse desde la main window (ventana

principal) del Stratus OCT. Si no se encuentra en la main
window (ventana principal), haga clic en el botn Select
Analysis Protocol (Seleccionar protocolo de anlisis) para
abrir dicha ventana, tal como se ilustra en la Figura 4.
Iniciar un anlisis requiere:
1. Seleccionar un paciente.
2. Seleccionar uno o varios grupos de tomografas.
3. Seleccionar un protocolo de anlisis.
Seleccionar un Protocolo de Anlisis

Al seleccionar un grupo de tomografas para analizar
(Figura 5), el Stratus OCT desactiva (atena) todos los protocolos de anlisis incompatibles, dejando slo los anlisis compatibles para la seleccin.
PROTOCOLOS DE ANLISIS CUANTITATIVO

Estos protocolos producen informacin cuantitativa y
visual que facilita la deteccin y el control de enfermedades
retinianas, en especial el glaucoma.
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Figura 6: Grosor Retinal / Anlisis de Volumen Retinal.
Figura 7: Grosor Retinal / Volumen de Anlisis Tabular Retinal.
Medicin del Espesor de la Retina y

de la Capa de Fibras (RNFL)
El OCT Stratus calcula el espesor retiniano como la distancia entre la interfase vitreoretiniana (IVR) y la unin entre los
segmentos externos e internos de los fotorreceptores, justo por
encima del epitelio pigmentario (EPR). Calcula el espesor de la
RNFL como la distancia entre la IVR y el lmite posterior de la
RNFL. Los algoritmos retinianos y de la RNFL emplean un proceso activo mediante la aplicacin de diferentes procedimientos
en una progresin lgica fija, primero para lograr unas estimaciones aproximadas de los lmites de las capas y luego para refinarlos. Los algoritmos de clculo operan sobre valores de reflectividad (en decibelios) de cada medicin en modo A. El OCT
Stratus elimina (difumina) los protocolos de anlisis incompatibles, seleccionando tan slo los anlisis compatibles.
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Figura 8: Anlisis del Grosor de Capa de Fibras Nerviosas.
Grosor / Volumen Retinianos

(Retinal Thickness / Volume)
Seleccione Retinal Thickness/Volume (Grosor/volumen
retinianos) para obtener dos mapas circulares de cada ojo centrados en la mcula que representen el grosor y el volumen
retinianos. Este protocolo de anlisis funciona en un grupo
de tomografas OD u OS realizadas con los protocolos Radial
Lines (Lneas radiales) o (Fast) Fast Macular Thickness Map
(Mapa rpido de grosor macular- Figura 6).
Los resultados del anlisis de grosor y volumen se visualizan con el mismo formato. El mapa superior presenta siempre el grosor retiniano en forma de cdigo cromtico. La escala de colores aparece a la derecha. El mapa inferior muestra el
promedio del grosor (en micras) o del volumen retiniano (en
mm3) en cada rea. El resultado predeterminado es un anlisis de grosor.
La informacin numrica para cada ojo incluye: Foveal
Thickness (Grosor foveal), que representa el clculo del grosor medio en micras la desviacin estndar para el punto
central de interseccin de los barridos y Total Macular
Volume (Volumen macular total) del rea del mapa retiniano
en mm3.
Grosor/Volumen Retinianos, Tabular

(Retinal Thickness/Volume Tabular )
Seleccione Retinal Thickness/Volume Tabular
(Grosor/volumen retinianos, formato tabular) para obtener
los resultados del anlisis Retinal Thickness/Volume

(Grosor/volumen retinianos), adems de una tabla de datos
que incluye promedios de grosor y volumen por cuadrante,
as como proporciones y diferencias entre los cuadrantes y los
ojos. Este protocolo de anlisis funciona en un grupo de
tomografas OD u OS realizadas con los protocolos Radial
Lines (Lneas radiales) o (Fast) Macular Thickness Map (Mapa
del grosor macular - Figura 7).
Cuando se aplica a una tomografa de Fast Macular
Thickness Map (Mapa rpido de grosor macular), el cdigo
cromtico de los datos normativos para grosor macular se
aplica a las columnas OD y OS de la tabla de datos y a los
mapas circulares inferiores. Los mapas inferiores muestran el
promedio del grosor (o del volumen) retiniano en cada sector
del mapa, en micras, y aplican los colores de los percentiles de
distribucin normal a dichos promedios de los sectores.
En la parte inferior derecha de la tabla, aparece la leyenda Normal Distribution Percentile (Percentiles de distribucin normal).
Entre las personas de la misma edad en la poblacin normal, los percentiles se aplican a cada medicin de grosor retiniano de la siguiente manera:
El 1% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en el
rea color rojo claro. Las mediciones en rojo claro se consideran fuera de los lmites normales. (rojo claro > 99%, por encima de los lmites normales).
El 5% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en el
rea color amarillo claro o por encima de la misma (95% <
amarillo claro 99%, se sospecha por encima de lo normal).
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Figura 9: Anlisis del Promedio en el Grosor de Capa de Fibras Nerviosas.
El 90% de las mediciones se incluyen en el rea verde

(5% verde 95%).
El 5% de las mediciones de menor grosor se incluyen en
el rea amarilla o por debajo de la misma (1% amarillo
< 5%, se sospechosa por debajo de lo normal).
Cambio de Grosor/Volumen Retinianos

(Retinal Thickness/Volume Change)
Seleccione Retinal Thickness/Volume Change
(Cambio de grosor/volumen retinianos) para evaluar las
variaciones del grosor o volumen de la retina entre un
examen y otro. Este protocolo de anlisis funciona en dos
grupos de tomografas OD u OS realizadas con los protocolos
Radial Lines (Lneas radiales) o (Fast) Macular Thickness
Map (Mapa del grosor macular).
Figura 10: Anlisis de la Cabeza del Nervio ptico.
El 1% de las mediciones de menor grosor se incluyen en

el rea roja. Las mediciones en rojo se consideran por debajo
de los lmites normales (rojo < 1%, por debajo de los lmites
normales).
Seleccione RNFL Thickness (Grosor RFNL - Figura 8)

para obtener grficos de grosor de la capa de fibras nerviosas
de la retina a lo largo de barridos circulares realizados alrededor del disco ptico (regin peripapilar). Este protocolo se
puede aplicar a un grupo de tomografas de cualquier protocolo de barrido a la vez, excepto los protocolos (Fast) Optic
Disc (Disco ptico). Si bien funciona con barridos lineales,
los resultados incluyen caractersticas circulares como los
promedios por cuadrante y la hora de reloj, los cuales no
tienen ningn significado en el caso de barridos lineales.
Cuando los barridos atraviesan el disco ptico en lugar de circundarlo, se producen resultados anmalos.
Los grficos de resultados muestran el grosor RNFL
(lnea verde, en micras) en el eje vertical y la posicin del
barrido A en el eje horizontal. El grfico indica los cuadran-
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tes temporal, superior, nasal e inferior. Si analiz ms de una

tomografa, utilice la barra de desplazamiento situada a la
izquierda para ver los resultados de las dems tomografas.
El grosor RNFL puede encontrarse en cada ubicacin de
barrido A. Dirija el puntero del ratn a cualquier lugar de la
imagen tomogrfica o escriba en el campo A-Scan Value (Valor
de barrido A) y aparecer una lnea vertical en el grfico que
corresponder a la ubicacin del puntero. En la parte inferior
derecha aparece el grosor de la capa de fibras nerviosas de la
retina (RNFL Thickness) en esa posicin de barrido A.
A la derecha aparecen diagramas circulares que muestran
promedios del grosor RNFL por cuadrante y hora de reloj. En
la parte inferior derecha aparece RNFL Average (Promedio de
RNFL).
Haga clic en la casilla de verificacin Caliper ON
(Calibrador activado) para medir distancias entre los calibradores con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length (Longitud
del Calibrador) aparece en la parte inferior derecha.
los Circle (Circular), Proportional Circle (Crculo proporcional), (Fast) RNFL Thickness (Grosor RNFL), RNFL
Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Crculo de
la cabeza del nervio). Los datos normativos aparecern en el
resultado si analiza tomografas de Fast RNFL Thickness
(Grosor RNFL rpido) o RNFL Thickness (Grosor RNFL).
Los grficos representan los cuadrantes nasal, superior,
temporal e inferior. Los grficos OD y OS incluyen un cdigo cromtico verde, amarillo y rojo basado en los datos normativos para grosor de RNFL asociados con la edad cuando
se aplican a las clases de tomografas adecuadas. El cdigo cromtico se aplica a cada posicin particular de barridos A en
el grfico, a los promedios por cuadrante y hora del reloj en
los mapas circulares en la parte superior central y a las columnas OD y OS de la tabla de datos (pero no a la columna ODOS). Entre las personas de la misma edad en la poblacin
normal, los percentiles se aplican a cada medicin de grosor
RNFL.
Promedio del Grosor RNFL

(RNFL Thickness Average)
Mapa de Grosor (RNFL Thickness Map)
Con esta aplicacin (Figura 9), Usted puede seleccionar

RNFL Thickness Average (Promedio del grosor RNFL) para
obtener grficos del grosor de la capa de fibras nerviosas de la
retina promediado sobre cualquier nmero de barridos circulares del mismo radio alrededor del disco ptico (regin peripapilar). Este anlisis se puede aplicar a un grupo de tomografas OD u OS del mismo radio realizadas con los protoco-
En este caso, seleccione RNFL Thickness Map (Mapa

de grosor RNFL) a fin de obtener, para cada ojo, dos mapas del
grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en un rea anular alrededor del disco ptico (regin peripapilar). Este protocolo se puede aplicar a un grupo de tomografas OD u OS
realizadas con los protocolos (Fast) RNFL Map (Mapa RNFL)
o Concentric 3 Rings (3 anillos concntricos - Figura 10).
Figura 11: Anlisis del Grosor Retinal.
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Figura 12: Anlisis del Mapa Retinal.
Cambio de Grosor RNFL

(RNFL Thickness Change)
Anlisis en Serie del Grosor RNFL

(RNFL Thickness Serial Analysis)
Seleccione RNFL Thickness Change (Cambio de grosor

RNFL) para evaluar los cambios producidos en la capa de
fibras nerviosas de la retina entre un examen y otro. Puede
aplicar este protocolo a dos grupos de tomografas OD u OS
del mismo radio realizadas con los protocolos siguientes:
Circle (Circular), Proportional Circle (Crculo proporcional),
(Fast) RNFL Thickness) (Grosor RNFL), RNFL Thickness
(Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Crculo de la cabeza del
nervio).
Escoja el protocolo RNFL Thickness Serial Analysis

(Anlisis en serie del grosor RNFL) para efectuar un anlisis
comparativo del grosor RNFL en funcin del tiempo. Este
anlisis se puede aplicar simultneamente a un mximo de
cuatro grupos de tomografas OD u OS del mismo radio y del
mismo tipo de barrido. Puede elegir uno de los protocolos
siguientes: Circle (Circular), Proportional Circle (Crculo
proporcional), (Fast) RNFL Thickness (Grosor RNFL), RNFL
Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Crculo de la
cabeza del nervio).
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Cabeza del Nervio ptico

(Optic Nerve Head)
En esta aplicacin seleccione Optic Nerve Head (Cabeza
del nervio ptico) para acceder a un anlisis interactivo de
mltiples funciones de la cabeza del nervio ptico. Este protocolo se puede aplicar a un grupo de tomografas de (Fast)
Optic Disc (Disco ptico) a la vez. En la misma ventana de
visualizacin, los resultados permiten evaluar y medir de
manera interactiva el nervio ptico (incluido el disco, la copa,
el borde y el ndice copa/disco) utilizando cada barrido
individualmente, as como una combinacin de todos los
barridos.
Con seis barridos lineales de seccin transversal adquiridos radialmente, el anlisis Optic Nerve Head (Cabeza del
nervio ptico) cuantifica la cantidad de fibras nerviosas de la
cabeza del nervio ptico.
Calcula dos mediciones de cantidad de fibra nerviosa.
Una es el rea de la seccin transversal de la fibra nerviosa
situada sobre la copa. Se denomina Rim Area (rea del borde
[seccin transversal vertical]). Se indica en rojo en la tomografa radial individual (en la parte izquierda de la pantalla). La
otra medicin es la distancia mnima entre la superficie de la
RNFL y el EPR. A cada lado de la cabeza del nervio, el anlisis calcula esta distancia (indicada en lneas amarillas) y calcula la media para obtener la anchura medio del nervio en el
disco (Avg Nerve Width @ Disk). El anlisis calcula estos valores para cada uno de los barridos de lneas radiales y, a continuacin, los integra para obtener los resultados de toda la
cabeza del nervio. La pantalla de anlisis presenta los valores
integrados en la parte derecha junto con una imagen compuesta de la cabeza del nervio elaborada a partir de todas las
tomografas.
Medicin de Barridos Individuales

(Individual Scan Image Measurements)
Rim Area (Vertical Cross Section) (rea del borde [Seccin
transversal vertical]): rea de marcas rojas situada encima de
la lnea de la copa hasta la superficie anterior del disco.
Average Nerve Width @ Disc (Anchura media del nervio
en el disco): promedio de las anchuras del fascculo nervioso
a cada lado del disco; se representa en forma de lnea amarilla recta que abarca desde cada punto de referencia del disco
al punto ms prximo en la superficie anterior.
Disc Diameter (Dimetro del disco): lnea recta azul clara
entre los dos puntos de referencia del disco; se representa con
una cruz azul dentro de un crculo. Los puntos de referencia
del disco corresponden a los bordes superior e interior del
EPR. Esta lnea recibe el nombre de lnea RPE anatomic o
lnea del disco.
Cup Diameter(Dimetro de la copa): lnea roja recta de
guiones. Esta lnea se extiende hacia el borde azul claro para
representar el lmite posterior de ste.
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Rim Length (Horizontal) (Longitud del borde [horizontal]): diferencia entre el dimetro del disco y el de la copa.
Grosor Retiniano (Retinal Thickness)

Seleccione Retinal Thickness (Grosor retiniano) para
obtener grficos del grosor retiniano para cada tomografa.
Retinal Thickness (Grosor retiniano) analiza un nico grupo
de tomografas de cualquier protocolo de barrido a la vez,
excepto (Fast) Optic Disc (Disco ptico). Los datos normativos aparecern en el resultado si analiza una tomografa de
Fast Macular Thickness Map (Mapa rpido de grosor macular
Figura 11).
Los grficos de resultados muestran el grosor retiniano
(lnea negra, en micras) en el eje vertical y la posicin del
barrido A en el eje horizontal. La escala es lineal. Si analiz
ms de una tomografa, utilice la barra de desplazamiento de
la izquierda para ver los resultados de las dems tomografas.
El grosor retiniano puede encontrarse en cada ubicacin
de barrido A. Arrastre el puntero del ratn a cualquier lugar
de la imagen tomogrfica o escriba en el campo A-Scan Value
(Valor de barrido A) y aparecer una lnea vertical que corresponder a la ubicacin del barrido A seleccionado que aparece en el grfico. En la parte inferior derecha aparece el valor
de Retinal Thickness (Grosor retiniano) para esa posicin de
barrido en micras.
Haga clic en la casilla de verificacin Caliper ON
(Calibrador activado) para medir distancias entre los calibradores con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length
(Longitud del calibrador) aparece en la parte inferior derecha.
Haga clic en la casilla de verificacin Mirror Image (Reflejo
exacto) para invertir horizontalmente la imagen tomogrfica y
el correspondiente Thickness chart (Grfico de grosor).
Cuando se aplica a una tomografa de Fast Macular
Thickness Map (Mapa rpido de grosor macular), el cdigo cromtico de los datos normativos se aplica a cada posicin particular de barridos A en el grfico. Las bandas de color rojo
claro, amarillo claro, verde, amarillo y rojo resultantes indican
los percentiles de distribucin normal para los datos normativos asociados a la edad. Entre las personas de la misma edad en
la poblacin normal, los percentiles se aplican a cada medicin
de grosor retiniano.
Mapa Retiniano (Retinal Map)

Para esta aplicacin, seleccione Retinal Map (Mapa
retiniano) para obtener dos mapas del grosor retiniano en un
rea circular centrada sobre la mcula. Un mapa muestra el
grosor retiniano en forma de cdigo de colores, mientras que
el otro muestra su grosor medio (en micras) en nueve sectores
del mapa. Este protocolo de anlisis funciona en un grupo
de tomografas de Radial Lines (Lneas radiales) o (Fast)
Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular) a la vez.
Estos protocolos estn compuestos de un grupo de entre 6 y
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24 barridos lineales organizados como los rayos de una rueda.

El algoritmo calcula el grosor retiniano individualmente para
cada barrido lineal y combina los resultados para construir
los mapas circulares. Los datos normativos aparecern en el
resultado si analiza una tomografa de Fast Macular
Thickness Map (Mapa rpido de grosor macular Figura 12).
En la parte inferior izquierda, los resultados del anlisis
contienen dos mapas de grosor retiniano. El mapa izquierdo
presenta el grosor retiniano en forma de cdigo cromtico. La
escala de colores aparece debajo. El mapa derecho muestra el
promedio del grosor retiniano en cada rea en micras. Cada
mapa se compone de tres crculos concntricos, de los cuales
los dos exteriores estn divididos en sectores. En el centro de
la parte inferior, aparece una clave sobre los dimetros de los
crculos del mapa.
Referencias
1. Stratus OCT Users Manual 2006, Carl Zeiss Meditec

(Dublin, California, USA)
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Captulo
Aplicaciones de la Tomografa
de Coherencia ptica en
Oftalmologa
Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS
Dra. Sunita Agarwal, MS, DO
Dra. Athiya Agarwal, DO
Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Introduccin
El desarrollo de la Tomografa ptica de coherencia
(OCT) se llev a cabo mediante la cooperacin entre el New
England Eye Center, Facultad de Medicina de Tufts, el
Departamento de Ingeniera Elctrica y Ciencias Informticas
del MIT y el Lincoln Laboratory del MIT. Es un procedimiento transpupilar de diagnstico novedoso, no invasivo y sin contacto, que permite estudiar in vivo las estructuras retinianas.
Posee una resolucin de 10 a 17 micras. Se parece a la ecografa en modo B en que produce imgenes con secciones del tejido, y se diferencia de ella en que se sirve de la luz reflejada por
las estructuras en lugar de utilizar ondas de ultrasonidos. As
aprovecha las propiedades pticas del tejido en lugar de las
acsticas, lo que le permite obtener una resolucin axial
mucho mayor, de unas 10 micras. Ello permite diferenciar las
capas histolgicas de la retina y medir su espesor. Adems,
puede utilizarse en la exploracin del segmento anterior (crnea, iris, cristalino y ngulo) (1). Para la exploracin de la retina
se utiliza una luz de una longitud de onda de aproximadamente 800 nm, y para el segmento anterior de 1300 nm.
La imagen se muestra en una imagen de falso color que se
corresponde con la deteccin de luz reflejada en niveles de 4 x
10-10 a 10-6 de la luz incidente. En estos momentos su principal
aplicacin es el estudio de la retina, pero puede utilizarse adems en otras mltiples aplicaciones aparte de la oftalmologa.(2,3,4) Su principal ventaja es la capacidad de realizar una biopsia in vivo no quirrgica en tiempo real, aportando una informacin detallada cualitativa y cuantitativamente. Otra de sus
ventajas es permitir una resolucin axial de unas 10 micras, 10
a 20 veces mayor que la que se obtienen en la eco B estndar.
(5)
Los nuevos prototipos de OCT presentan una resolucin
an mayor, de unas 3 micras.(6) La resolucin axial de la OCT
viene determinada por las propiedades fsicas de la fuente de
iluminacin, mientras que la resolucin transversal lo est por
el tamao del spot enfocado del rayo de luz y se encuentra en
torno a las 20-25 micras. El tamao mnimo absoluto del spot
est limitado por las aberraciones pticas de cada ojo en concreto, a diferencia de otras aplicaciones de imagen (7). La resolucin de la imagen tambin depende de la velocidad de adquisicin, del pixelado de la imagen y de la resolucin bsica del sistema. Su inconveniente en comparacin con la ecografa es que
la luz es absorbida o dispersada por la mayora de los tejidos
biolgicos, especialmente por los tejidos opacos. Por ello slo
se puede obtener una imagen ptica en los tejidos superficiales
que son pticamente accesibles.
Principio de la OCT
Sir Isaac Newton fue el primero en establecer la tcnica
de la baja coherencia o interferometra de la luz blanca. La
OCT realiza secciones pticas basndose en la interferometra de baja coherencia utilizando un haz continuo de luz de
baja coherencia. Esta luz es reflejada por las interfases de los
diferentes tejidos y la mquina mide el retraso del eco y la
intensidad de la luz dispersada o reflejada por las microestructuras de los tejidos. Dependiendo de sus propiedades pticas
y de sus ndices de refraccin, la luz tiene un reflejo y una dispersin diferente en los tejidos no homogneos. Se realizan
mediciones axiales seriadas en diferentes posiciones transversas. La intensidad de estas seales es procesada por el ordenador y se muestra en una escala de grises o de falso color. En
la escala de grises el blanco se corresponde con el mximo de
la seal reflejada y el negro con el mnimo. La escala de grises no proporciona tanta informacin como la de falso color,
puesto que los monitores de ordenador poseen una resolucin de grises de 8 bits, es decir, de 256 niveles de gris, y el
ojo tiene una capacidad limitada de discriminacin de matices de gris (7). El procesamiento posterior de la imagen permite realizar mediciones o reconstruir mapas topogrficos. El
software permite adaptarse a diferentes patrones de examen y
protocolos de proceso de imagen.
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Tabla 1: Cdigo de Colores en la OCT

Capas de la Retina
Reflejo
Falso Color
en OCT
NFL y plexiforme
Alta
Rojo
Nucleares
Dbil
Azul a Negro
Clulas ganglionares
Dbil
Azul a Negro
Plexiforme externa
Alta
Rojo
Plexiforme interna
Moderada
Verde a amarillo
Lmite entre segmentos internos y

externos de los fotoreceptores
Delgado y alto
Rojo
RPE
Fuerte
Rojo
Coriocapilar
Alto
Rojo
Cdigo de Colores
La Tabla 1 muestra una escala de colores empleada en el
estudio oftalmolgico. Las imgenes se presentan en una
escala de grises o de falso color. La intensidad mxima de la
seal (50dB) se muestra como blanco en la escala de grises o
como rojo en la de falso color; la intensidad mnima (95dB)
aparece en negro y azul, respectivamente.
Interpretacin de la OCT
en la Retina Normal
La Figura 1 muestra un aumento en el reflejo en la interfase vitreoretiniana. La fvea se presenta en forma de un rea
adelgazada en la cual desaparecen las capas internas y se
engrosa la capa de fotorreceptores. En la fvea slo aparecen
la capa nuclear externa (ONL) y la de los fotorreceptores. La
capa de fibras nerviosas (NFL) es una zona altamente reflectante en el lmite interno de la retina y aparece en rojo. Su
grosor es mximo en los bordes de la papila y falta en la fvea.
Las capas de axones como la NFL y la plexiforme son las que
ms reflejan la luz (la plexiforme interna (IPL) la refleja de
forma moderada y la plexiforme externa o capa de Henle
(OPL) mucho ms), y por lo tanto aparecen en rojo mientras

que las capas nucleares (capa de clulas ganglionares (GCL),
nuclear interna (INL) y externa (ONL)) reflejan poca luz y
por lo tanto aparecen en azul o negro. La GCL aumenta de
espesor en la zona perifoveal. El reflejo entre los segmentos
internos (IS) y externos (OS) se ve inmediatamente anterior
al epitelio pigmentario de la retina (RPE) en forma de otra
capa altamente reflectante. Ello se debe a la diferencia en el
ndice de refraccin entre los segmentos internos y externos
que contienen rodopsina. IS y OS son ms gruesos en la
fvea como puede apreciarse en la OCT. La membrana limitante externa (ELM) puede verse a veces como una delgada
capa reflectante por detrs de la ONL. El RPE y la coriocapilar son visibles en el lmite posterior de la retina en rojo (muy
reflectantes). El RPE, la membrana de Bruch y la coriocapilar no pueden identificarse por separado. La luz se atena al
atravesar las capas de la retina y la coriocapilar, de modo que
las estructuras situadas por detrs de stas no son visibles.
Interpretacin de la OCT
de la Papila
La papila muestra un contorno caracterstico en la OCT
(Figura 2). La NFL es ms gruesa cerca del reborde papilar,
que est formado casi en exclusiva por NFL. El reflejo disminuye a medida que las fibras giran para penetrar en la papila
Figura 2: Examen de la papila a la OCT que muestra una papila

normal.
y dejan de ser perpendiculares al haz de luz. La capa de fotorreceptores, RPE y coriocapilar terminan en la lmina cribrosa.
Protocolos de Examen
OCT Circumpapilar
Figura 1: Estructura normal de la retina en un examen lineal.
El software de deteccin de lmites identifica la NFL de

forma automtica y mide su espesor (Figura 3). El examen
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Captulo 3: Aplicaciones de la Tomografa de Coherencia ptica en Oftalmologa
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Figura 3: Examen de una NFL normal a la OCT.
circumpapilar se desenrolla e identifica los cuadrantes

correspondientes. Habitualmente la NFL es ms gruesa en los
cuadrantes superotemporal e inferotemporal. Los vasos retinianos pueden identificarse al salir de la papila y ocultar las
capas posteriores.
Exmenes Radiales de la Papila

Se realiza una serie de exmenes de forma radial a lo
largo de diferentes meridianos, que se cruzan en el centro de
la papila. La orientacin de cada uno de ellos se muestra en
una fotografa de fondo de ojo correspondiente. Se pede estudiar el contorno de la papila en cada meridiano. Esto es especialmente til en situaciones como el glaucoma, atrofia ptica, edema de papila, etc. El software es capaz de medir parmetros como el dimetro y el rea de la papila, excavacin y
reborde, relacin excavacin papila, etc. Se puede medir el
espesor de la NFL en cada examen y comparar diferentes
reas. Es ms grueso a lo largo del eje vertical por donde las
fibras arqueadas superiores e inferiores penetran en la papila,
y ms delgado en el horizontal por donde entra una proporcin menor de fibras.
Exmenes de Series Lineales de la Mcula (Raster)

Estos exmenes son tiles para estudiar la patologa
macular. Se realiza una serie de seis exmenes lineales a intervalos fijos y se muestra cada uno de estos exmenes en la
correspondiente fotografa del fondo de ojo.
Exmenes Radiales de la Mcula

Es muy til en el estudio de la patologa macular. Se realizan seis exmenes radiales que pasan por cada meridiano horario atravesando la mcula e intersecndose en la fvea. El software tambin permite reconstruir mapas del espesor macular.
Algoritmos de Anlisis Cuantitativo

Medicin del Espesor Retiniano
El software de deteccin de lmites detecta el lmite
anterior de la retina en la interfase vitreoretiniana y el lmite
posterior entre los segmentos interno y externo de los fotorreceptores, y calcula el espesor retiniano. Aunque no sea capaz
de medir los lmites anatmicos exactos de la retina, tiene
una buena repetibilidad, por lo que es til para el seguimiento del paciente.
Medicin y Anlisis del Espesor de la NFL

El espesor de la NFL se mide directamente a partir de un
examen circumpapilar de 3.4 mm de dimetro mediante un
algoritmo computerizado automtico. Puede estimarse el
espesor total de la retina y el de la NFL en cada meridiano
horario o por cuadrantes. Tambin proporciona el espesor
medio conjunto. Se pueden emplear varios algoritmos para
analizar y mostrar estas mediciones y compararlas con una
base de datos normal ajustada por edad y raza. La ventaja del
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OCT sobre otros analizadores de la papila y sobre el oftalmoscopio lser confocal es que no necesita un plano de referencia para calcular el espesor de la NFL, sino que proporciona
una medicin absoluta del espesor de las estructuras de la
retina, a partir de las cuales se calcula el espesor de la NFL.
Anlisis de la Papila
Se pueden analizar mediante el software los exmenes
radiales de la papila en los diferentes sectores para medir
reas y dimetros de la papila, de la excavacin y del anillo
neuroretiniano, as como de la relacin excavacin-papila en
los diferentes meridianos. El dimetro de la excavacin
puede calcularse a partir de una lnea trazada paralela y a una
determinada distancia por delante de la lnea que define el
dimetro papilar (8). Tambin se puede visualizar el perfil de la
papila a lo largo de los diferentes sectores.
Topografa Retiniana
La combinacin de mltiples exmenes puede reconstruir un mapa topogrfico bidimensional de la retina. La
informacin se elabora en forma de un cdigo de falso color
que puede compararse directamente con la imagen de la retina que tiene el observador.
OCT en Diferentes Situaciones

La OCT es de gran utilidad en situaciones como:
1. Medicin de la estructura de la papila.
2. Elaboracin de mapas topogrficos del espesor de la retina: evaluacin cuantitativa del edema macular, de la retinopata serosa central (CSR) y de la maculopata diabtica.
3. Determinacin del tamao del agujero macular y de la
presencia de tracciones vitreomaculares.
4. Visualizacin de la continuidad del RPE y del complejo
coriocapilar, como en casos de defectos o desprendimientos
del RPE, o degeneracin macular asociada a la edad (DME).
5. Anlisis de la NFL en la evaluacin del glaucoma.
Oclusiones de Vena Retiniana

La OCT sirve para evaluar el engrosamiento y el edema
retiniano, la presencia de edema macular, de hemorragias
intraretinianas, preretinianas y subhialoideas, y otras patologas relacionadas con las oclusiones venosas. Tambin es de
importancia clave en la toma de decisiones de tratamiento y
de monitorizacin de la respuesta al tratamiento. Las Figuras
4 A-B muestran el cdigo de colores y la OCT de una oclusin de rama venosa temporal inferior.
Figura 4 A-B: A.- Retinografa de una oclusin de rama venosa

temporal inferior no isqumica que muestra hemorragias en
llama por encima de la arcada temporal inferior que se extienden
hacia la mcula. B.- Aumento del grosor perifoveal en el lado
izquierdo con edema de retina. Aparecen unos espacios qusticos
hiporeflectantes en las regiones foveal y perifoveal que sugieren
un edema macular. El contorno foveal se ha borrado.
Retinopata Diabtica No Proliferante

Se pueden identificar exudados duros y hemorragias
(Figuras 5 A-B), as como el edema retiniano, etc. El OCT es
muy til para identificar el edema macular, decidir el tratamiento y evaluar la respuesta a las distintas posibilidades teraputicas.
Retinopata Diabtica Proliferante

Las proliferaciones vitreorretinianas se ven como bandas
preretinianas hiperreflectantes. Se pueden identificar las
zonas de traccin vitreoretiniana en la interfase, as como los
cambios retinianos secundarios (Figuras 6 A-B).
Edema Macular Qustico

Se presenta en forma de prdida del contorno foveal, con
engrosamiento y acmulo de fluido en espacios qusticos, sobre
todo en la plexiforme externa y en la nuclear interna. Entre los
espacios qusticos aparecen bandas de tejido que probablemente representen clulas de Mller estiradas (Figuras 7 A-B).
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Figura 5 A-B: A.- Retinografa de una retinopata diabtica no

proliferante con exudados duros en un patrn circinado y engrosamiento de la mcula en relacin con un edema macular clnicamente significativo. Aparecen tambin hemorragias puntiformes y localizadas. B.- Engrosamiento retiniano en la regin
macular con acmulo de fluido intraretiniano en espacios qusticos, bien visibles en el lado derecho de la OCT. Aparecen reas
hiperreflectantes con sombra posterior que se corresponden con
los exudados duros.
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Figura 6 A-B: A.- Retinografa de una retinopata diabtica proliferante con una extensa proliferacin fibrovascular que se extiende hacia delante desde la papila. Aparecen tambin cicatrices
antiguas de lser. B.- Banda preretiniana hiperreflectante que se
corresponde con la proliferacin. Aparece una traccin retiniana
con engrosamiento retiniano secundario y acmulo de fluido
intraretiniano en cavidades qusticas, especialmente en el lado
derecho.
A
B
Figura 7A-B: A.- Angiografa fluorescenica (FA) con reas hiperfluorescentes perifoveales en patrn petaliforme tpico de edema macular qustico. B.- Examen lineal de la mcula con prdida del contorno foveal y aumento del espesor retiniano en la mcula con mltiples espacios qusticos grandes pticamente claros y de baja reflectividad, con tabiques en la retina interior.
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Figura 9 A-B: A.- Examen lineal horizontal preoperatorio de la

mcula en un paciente con una ERM hiperreflectante. B.- El
mismo examen a los dos das de la intervencin muestra la desaparicin de la ERM posterior a una vitrectoma con peeling.
Figura 8 A-B: A.- Retinografa de una membrana epiretiniana
(ERM) con una proliferacin fibrosa que parte de la papila y se
extiende sobre las arcadas, con contraccin por encima de la
mcula. B.- Examen lineal horizontal sobre la mcula con engrosamiento retiniano y una ERM que cubre todo el rea macular y
borra el contorno foveal. La ERM hiperreflectante es visible por
encima de la retina neurosensorial con espacios hiporeflectantes
que se corresponden con una zona de separacin bien definida
entre la retina interna y la ERM, indicando la posibilidad de pelado quirrgico.
Membrana Epiretiniana
Las membranas epiretinianas (ERM) se identifican a la
OCT como capas hiperreflectantes sobre la superficie de la
retina. Pueden ser adherentes en toda su extensin o estar
separadas de la retina en alguna zona. Tambin se pueden
identificar zonas de edema o de distorsin estructural causadas por la membrana (9). Las ERM asociadas a un pseudoagujero se pueden diferenciar fcilmente de otros cuadros. La
OCT es muy til para planear la ciruga (10). (Figuras 8 A-B y
Figuras 9 A-B).
Agujero Macular
La OCT puede identificar las distintas fases del agujero
macular. La primera fase es la formacin de un pseudoquiste(11,12), seguida de una dehiscencia de espesor completo
<400 micras (Fase 2), que se agranda hasta ser > 400 micras
(Fase 3) con edema subretiniano e intraretiniano en los bordes. Finalmente aparece un defecto de espesor completo con
desprendimiento posterior de vtreo en los agujeros de fase 4
(Figuras 10 A, B, C).
Retinopata Serosa Central

Aparece en la OCT en forma de una elevacin de las
capas de la retina por encima de una cavidad qustica pticamente clara, rellena de fluido (Figuras 11 A, B, C). La Figura
12 muestra un CSR turbio. Un desprendimiento asociado
del RPE aparecera como una elevacin localizada de la capa
hiperreflectante del EPR con un ocultamiento de la capa
coroidea subyacente. Se puede realizar un seguimiento longitudinal del paciente como control del tratamiento (observacin o lser).
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Figura 10 A-B-C: A.- Retinografa que muestra un agujero macular de espesor completo con un manguito de fluido subretiniano,
rodeado por defectos del RPE. B.- FA que muestra el anillo hiperfluorescente en relacin con los defectos del RPE visibles en la
retinografa. C.- Examen lineal a travs de la mcula que muestra el defecto de espesor completo a nivel de la fvea, con un
mnimo acmulo de fluido subretiniano en forma de espacio
hiporeflectante en ambos extremos del agujero. En la base del
agujero slo se ve el RPE, lo cual es tpico del agujero de espesor
completo.
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Figura 11 A, B, C: A.- Retinografa en un caso de CSR que muestra un rea ovalada de elevacin serosa de la retina neurosensorial de la mcula. B.- FA con hiperfluorescencia en mancha de
tinta china en la fase precoz. C.- La OCT confirma la separacin
serosa de la retina neurosensorial en la mcula en forma de una
zona pticamente clara entre la retina neurosensorial y el EPR.
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Degeneracin Macular Asociada a la Edad
Figura 12: OCT que muestra un CSR turbio en forma de seales

de reflectividad intermedia en el espacio subretiniano.
Las drusas aparecen en forma de alteraciones del complejo RPE-coriocapilar, con distorsin localizada de esta capa
hiperreflectante.
La atrofia geogrfica es un rea bien definida de degeneracin corioretiniana que no oculta los vasos coroideos subyacentes, en forma de una cinta ms gruesa (Figuras 13
A,B,C).
Los hallazgos correspondientes a la neovascularizacin
subretiniana dependern del tipo y del estado de la membrana. Habitualmente se ven como un agrandamiento o engrosamiento, generalmente fusiforme, del complejo RPE-coriocapilar. Se pueden ver adems zonas de levantamiento y de separacin de esta capa. Pueden aparecer tambin hemorragias y
espacios llenos de fluido, junto a zonas de desorganizacin de
la retina neurosensorial suprayacente (Figuras 14 A, B, C).
Nevus Coroideos
La OCT tiene inters especialmente en el seguimiento de pacientes de alto riesgo mediante el control del espesor
y del tamao de los nevus y de los cambios secundarios asociados (Figuras 15 A, B, C).
Figura 13 A, B, C: A.- Retinografa que muestra un rea bien definida de atrofia geogrfica en el rea macular. B.- FA con un rea
bien definida de hipofluorescencia con tincin tarda, sin fuga.
C.- Examen lineal en el rea de atrofia geogrfica con adelgazamiento de la retina suprayacente y aumento de la seal de la
coroides por atenuacin del complejo RPE-coriocapilar.
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C
Figura 14 A, B, C: A.- Retinografa sugerente de membrana neovascular subretiniana. B.- La FA muestra un rea borrosa de fuga
en la zona foveal avascular en tiempos precoces que sugiere una
neovascularizacin oculta. C.- La OCT muestra un engrosamiento fusiforme del complejo RPE-coriocapilar con atenuacin de la
fvea. Se puede apreciar tambin un desprendimiento posterior
de la hialoides en el lado izquierdo con una membrana de reflectividad intermedia.
Figura 15 A, B, C: A.- Retinografa que muestra un nevus coroideo oval hiperpigmentado en la regin inferonasal con una retina suprayacente normal. B.- La FA muestra un bloqueo de la
fluorescencia coroidea en la regin del nevus coroideo con vasos
retinianos normales. C.- Examen lineal del nevus con engrosamiento del complejo RPE-coriocapilar y aumento de la reflectividad en dicha rea.
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Figura 16 A-B: A.- Retinografa de atrofia ptica con marcada palidez papilar. B.- Adelgazamiento marcado de la NFL en los cuatro
cuadrantes. El anlisis estadstico muestra que todos los parmetros estn muy alterados.
Atrofia ptica
Glaucoma
El anlisis de la NFL muestra un adelgazamiento de esta

capa. La localizacin de este adelgazamiento y su intensidad
vienen determinados por el tipo y la extensin de la atrofia
(Figuras 16 A, B).
El anlisis de la NFL es muy til en el diagnstico precoz

del glaucoma antes de que se produzca la prdida perimtrica. En estos casos se aprecia una prdida del patrn en doble
joroba: aparece primero un adelgazamiento de la NFL en los
cuadrantes superotemporal e inferotemporal. Tambin se
pueden comparar los resultados con los de referencia ajustados por edad y raza (Figura 17).
El anlisis de la papila utiliza algoritmos de deteccin del
borde de la papila para cuantificar los parmetros de excavacin, papila y anillo neuroretiniano (Figura 18).
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Figura 17: El anlisis de la NFL del ojo

derecho est dentro de los lmites de la
normalidad, mientras que el ojo izquierdo muestra una prdida marcada de
fibras nerviosas especialmente en los
cuadrantes superior e inferior y una prdida moderada en el cuadrante temporal. Hay prdida de la doble joroba en la
grfica de la NFL del ojo izquierdo.
Figura 18: Anlisis de la papila que

muestra un aumento de la relacin excavacin-papila de aproximadamente 0.8,
con la correspondiente reduccin del
rea del reborde neuroretiniano.
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Capa de Fibras de Mielina

Puede verse como un rea hiperreflectante con un oscurecimiento de las capas subyacentes, o con un aumento del
grosor de la NFL en un cuadrante determinado (Figures 19
A, B).
A
Figura 19 A, B: A.- Grandes reas de fibras nerviosas mielinizadas alrededor de la papila. B.- Seal hiperreflectante con oscurecimiento de las capas posteriores en el rea de mielinizacin.
Referencias
1.
Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer scale resolution imaging
of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol. 1994;112(12):1584-1589.
2. Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA et al. Optical coherence tomography: an
emerging technology for biomedical imaging and optical biopsy. Neoplasia.
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3. Fujimoto JG. Optical coherence tomography for ultrahigh resolution in
vivo imaging. Nat Biotechnol. 2003;21(11):1361-1367.
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5. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al. Optical coherence tomography of the
human retina. Arch Ophthalmol. 1995;113(3):325-332.
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Tomography: Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. 2nd
Edition. Slack Inc.
8. Hee MR, Fujimoto JG, Ko T et al. Interpretation of Optical Coherence
Tomography Image: Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases.
2nd Edition. Slack Inc.
9. Wilkins JR, Puiliafito CA, Hee MR et al. Characterization of epiretinal
membranes using optical coherence tomography. Ophthalmology. 1996;
103:2142-2151.
10. Azzolini C, Patelli F, Codenotti M et al. Optical coherence tomography in
idiopathic epiretinal membrane surgery. Eur J Ophthalmol. 1999;9:206211.
11. Gaudric A, Haouchine B, Massin P et al. Macular hole formation. Arch
Ophthalmol. 1999;117:744-751.
12. Haouchine B, Massin P, Gaudric A et al. Foveal pseudocyst as the
first step in macular hole formation. Ophthalmology. 2001; 108:15-22.
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Captulo
OCT en la Exploracin del

Segmento Anterior del Ojo
Dr. Georges Baikoff
Introduccin
Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de los
esfuerzos que se hacan en el diagnstico por imagen en
Oftalmologa, se referan al segmento posterior. Uno de los
acontecimientos ms importantes que se han producido
recientemente ha sido la comercializacin del Meditec
Stratus de Carl Zeiss (OCT 3 820 nm), que ha permitido
la visualizacin de las diferentes capas de la retina con una
gran precisin (resolucin de 3 a 4 micras). Adems se sigue
investigando en el desarrollo de sistemas de exploracin cada
vez ms precisos de las capas de la retina neurosensorial, con
imgenes en 3D (Carmen Puliafito, Conferencia de
Novedades, ASCRS, Washington 2005).
La exploracin del segmento anterior no era una
prioridad, dado que se poda explorar directamente mediante la lmpara de hendidura. En la prctica diaria se vena considerando suficiente la paquimetra ultrasnica y las determinaciones de la profundidad de la cmara anterior y de la longitud axial. El desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas de
mayor sofisticacin ha hecho imprescindible la obtencin de
mediciones del segmento anterior para cumplir con los requisitos de seguridad actuales.
La eleccin actual est entre los procedimientos pticos y los ultrasnicos para la exploracin del segmento anterior. Las imgenes de la lmpara de hendidura son tan slo
imgenes frontales con una estimacin subjetiva de unas
pocas medidas externas del ojo.
El desarrollo de la tcnica de Scheimpflug con imgenes oblicuas ha dado lugar a una nueva evaluacin de las
distancias en el segmento anterior del ojo a lo largo de diferentes secciones pticas. El principal inconveniente de esta
tcnica es la dificultad en el clculo matemtico y la sobreexposicin de la esclera al realizar fotografas. La zona del ngulo en particular queda enmascarada por esta sobreexposicin
e imposibilita la discriminacin de las estructuras finas (espoln escleral, seno iridocorneal).
La idea de emplear longitudes de onda infrarrojas en
la coherencia ptica ha tenido un gran xito (IOL Master,
Visante OCT - Carl Zeiss Meditec) (1,2). Hace unos 10 aos
Izatt y cols (3) propusieron el empleo de la OCT en el diagnstico por imagen del segmento anterior. Los rayos de luz infrarroja se reflejan y son capturados y analizados por un sensor
ptico, y un software adecuado reajusta las dimensiones de
las imgenes, borrando los errores de distorsin causados por
las diferencias en transmisin ptica de la crnea. Adems se
integra un software capaz de evaluar la distancia entre dos
puntos, los radios de curvatura y los ngulos.
La exploracin ultrasnica del segmento anterior
parece haber llegado a su lmite, tanto en UBM como en los
equipos de frecuencias ultra elevadas (Artemis). En la actualidad la resolucin es idntica a la del OCT de segmento anterior ya comercializado que utiliza una longitud de onda de
1310 nm (15 a 20 micras para resolucin axial, 50 a 100
micras para resolucin transversal). Su manejo es complicado
y no existe una certeza respecto a la exactitud de las medidas
in vivo, aunque se calibre mediante mediciones ultrasnicas.
Sin embargo, el error puede considerarse relativo, en tanto en
cuanto la escala de referencia permanezca constante para cada
instrumento o tecnologa.
El OCT de Cmara Anterior

("Visante" de Carl Zeiss Meditec)
Hemos tenido la oportunidad de utilizar durante
dos aos un prototipo de este instrumento que est a punto
de aparecer en el mercado (4-16).
Emplea una longitud de onda de 1310 nm, pero en
su forma actual el pigmento bloquea la luz infrarroja. Las
estructuras opacas que no contengan pigmentos son permeables a la luz, permitiendo la obtencin de imgenes a travs
de una crnea leucomatosa u opacificada, a travs de la conjuntiva y de la esclera. La resolucin axial es de 18 micras y la
transversal es de 50 micras. La adquisicin de imgenes no
requiere contacto y es muy fcil de realizar. Debido a su sencillez se puede entrenar rpidamente a un tcnico para que
realice los exmenes. Se puede elegir el eje de la exploracin,
o realizar automticamente una exploracin a lo largo de los
360 y los cuatro meridianos.
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Existe un punto ptico para enfocar o desenfocar

con ayuda de lentes positivas o negativas. Se puede estimular
la acomodacin natural del paciente y explorar in vivo las
modificaciones del segmento anterior. El software de recons-
Aplicaciones de la Exploracin del

Segmento Anterior con OCT
Pensamos que es preferible proporcional al lector un
breve resumen de las aplicaciones de Visante al segmento
anterior, en lugar de hacer un listado de las posibilidades del
OCT de cmara anterior.
a.- Medicin Esttica del Segmento Anterior
Figura 1: OCT Visante
Hemos podido confirmar un concepto nuevo: en la

mayora de los casos la cmara anterior no es un crculo.
Hemos comprobado in vivo que en el 75% de los casos el dimetro vertical interno de la cmara anterior es al menos 100
micras mayor que el dimetro horizontal (Figura 3). Liliana
Werner ya haba demostrado este concepto en ojos de cadver con Artemis (ultrasonidos con frecuencia ultra elevada).
Este descubrimiento tiene una repercusin directa en los
casos en los que se planea implantar una lente intraocular
fquica o pseudofquica de cmara anterior de soporte angular. Las mediciones obtenidas con el OCT Visante son
mucho ms precisas que la evaluacin blanco-blanco que
vena hacindose hasta ahora, y ms precisas y mucho ms
sencillas que las imgenes del segmento anterior que se
Figura 2: Prototipo del software de anlisis de la imagen..
truccin de la imagen ha sido muy criticado, pero en nuestra

experiencia, fuimos capaces de demostrar que las secciones
que se obtenan con l eran perfectamente reproducibles.
Somos de la opinin de que la reproducibilidad es muy
importante. Se puede producir algn error en lo referente a
la precisin de las lecturas, pero estos errores se pueden considerar relativos mientras permanezca constante la escala de
referencia y las reas exploradas se puedan identificar con
facilidad en mediciones posteriores (Figuras 1 y 2).
Figura 3: Evaluacin estadstica in vivo del dimetro vertical interno frente al dimetro horizontal interno de la cmara anterior del
ojo humano. En un 74% de los casos el dimetro vertical era ms
de 100 micras mayor que el horizontal. Los dimetros verticales
y horizontales eran iguales en un 11% de los casos, y el horizontal era mayor en un 15% de los casos.
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Captulo 4: OCT en la Exploracin del Segmento Anterior del Ojo
obtenan con el ecgrafo clsico en modo B, incluso con los

ms modernos. Es ms, con los procedimientos ultrasnicos
el examen se ve dificultado por la cmara de agua que se coloca delante de la crnea del paciente, que impide la fijacin y
el control del eje visual. El eje visual nos permite conocer con
certeza la posicin de la seccin ptica que se ha examinado.
Por ello con Artemis la reproducibilidad es peor.
b.- Evaluacin Dinmica del Segmento Anterior

El OCT puede demostrar una distorsin de la superficie anterior del cristalino y la aparicin de cambios en la
profundidad de la cmara anterior durante la acomodacin
(Figura 4 A-B). Ello demuestra que en los jvenes el segmento anterior es muy dinmico; para una acomodacin de 1D,
se produce un desplazamiento anterior del polo anterior del
cristalino de unas 30 micras. Es frecuente observar una variacin de unas 100-200 micras en la profundidad de la cmara
anterior de un sujeto joven, candidato para implante fquico.
Figura 5 A-B: A) El enfoque por detrs del iris permite explorar
todo el espesor del cristalino. B) Imagen de un nio de 2 aos de
edad con sndrome de Peters y adherencias queratolenticulares,
mostrando perfectamente las diferentes capas del cristalino.
Figura 4 A-B: Imagen dinmica de la acomodacin del segmento

anterior en un nio de 10 aos (10 D de acomodacin).
Con la edad disminuye la flexibilidad del cristalino

y se reducen los cambios en el segmento anterior durante la
acomodacin. Sin embargo, la cmara anterior se aplana a
medida que el polo anterior del cristalino va avanzando hacia
adelante a un ritmo de unas 20 micras por ao. Se podra utilizar un software especfico para simular el envejecimiento del
segmento anterior y ayudar a explicar cmo al aumentar el
espesor del cristalino con los aos se va a producir un contacto, para cualquier modelo de lentes fquicas, independientemente de su modo de fijacin en el segmento anterior.
Figura 6 A-B: LIOs en piggy back. A) Interfase libre. B) Proliferacin interlenticular.
c.- Evaluacin del Cristalino con la OCT de

Cmara Anterior
Con el equipo actual no existen posibilidades de
hacer una evaluacin densitomtrica del cristalino, pero
nuestros estudios que se encuentran en marcha probablemente lo permitan en breve (Figura 5 A-B).
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d.- Cristalino Artificial Pseudofquico
La Figura 6 A muestra unas LIOs en piggyback perfectamente bien adaptadas, con la LIO principal por detrs y
la secundaria por delante. La interfase entre ambas LIOs es
virtual, pero perfectamente visible en la imagen. En este caso
no haba proliferacin de depsitos en la interfase. En la
Figura 6 B se realiz una queratoplastia perforante en un
caso con edema corneal pseudofquico. Se realiz un diagnstico de opacificacin capsular mediante la lmpara de
hendidura. El examen mediante OCT revel que en realidad
se trataba de una proliferacin de tejido neoformado entre
los dos implantes del piggyback, modificando el diagnsico a
proliferacin intralenticular.
e. Implantes Fquicos
Los implantes fquicos (Artisan, Verisyse), que
han sido aprobados por la FDA en Estados Unidos, no deberan realizarse si no es con un examen preoperatorio y postoperatorio exhaustivos (Figura 7 A). Hasta no hace mucho se
consideraba suficiente la medicin de la profundidad de la
cmara anterior y el contaje endotelial mediante microscopa
especular. El desarrollo de nuevas tcnicas como la OCT ha
servido para dirigir las indicaciones quirrgicas y el control
regular en el postoperatorio de la cmara anterior se ha hecho
obligatorio.
La Figura 7 B muestra una ICL de cmara posterior
en un paciente con ms de 45 aos, que ha desarrollado cataratas y serios problemas pticos. Pese a que la ICL se ha colocado en la cmara posterior, en la escala de seguridad del
endotelio podemos observar cmo los bordes de la ptica
estn aproximadamente a 1 mm del endotelio. Esta distancia
no es suficiente, pues se ha comprobado que la distancia
mnima de seguridad entre el endotelio y los bordes de la
ptica es de 1.5 mm.
En la Figura 7 C, se observ un sndrome de dispersin de pigmento tras el implante de una lente hipermetrpica Artisan. Pudimos observar un iris ms delgado que en
un segmento anterior normal y quistes de pigmento en la
pupila entre el implante y la cpsula anterior del cristalino.
Tambin demostramos que un iris convexo, que es una contraindicacin para los implantes Artisan, puede evaluarse
de manera muy precisa mediante el test de rise del cristalino,
(distancia del polo anterior del cristalino hasta el dimetro
interno del ngulo iridocorneal)(6,14).Cuando el rise del cristalino es mayor de 600 micras, el riesgo de desarrollar un sndrome de dispersin pigmentaria con prdida de agudeza
visual es de un 70%.
Figura 7 A-C: A) Tcnica de implante de LIO Artisan.

Enclavamiento. El instrumento especial de enclavamiento (E) se
introduce por la paracentesis (P) o por la incisin principal por
debajo del extremo del asa Artisan. Utilizando el instrumento,
se pinza el iris y se eleva (flecha) a travs de la hendidura en la
punta del hptico. El instrumental se retira con cuidado de no
capturar el iris. B-C: Implante fquico: B) Implante de ICL de
cmara posterior. Los bordes de la ptica se encuentran dentro
de la zona de seguridad endotelial de 1.5 mm. C) Implante hipermetrpico del Artisan con dispersin de pigmento en el rea
pupilar. El iris se encuentra aplanado y aparecen quistes de pigmento en rea pupilar por detrs del implante. (Figura A: Arte de
Highlights of Ophthalmology).
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f. Crnea
Por ahora, y con los prototipos que hay, el estudio de
la crnea es fundamentalmente cualitativo. Aunque la resolucin no es lo suficientemente buena para determinar la presencia de alteraciones intracorneales o distrofias de diferentes
tipos, la Figura 8 muestra tres patologas obvias. Figura 8 a,
una degeneracin de Terrien con adelgazamiento perifrico;
la Figura 8 b, un descematocele central antiguo; 8 c un queratoglobo con un adelgazamiento considerable de toda la crnea.
La Figura 9 muestra la presencia y posicin de unos
anillos intracorneales de los que se emplean en la ciruga de
la miopa, y en la Figura 10 se aprecia perfectamente un flap
corneal tras LASIK, con una sutura de nylon (flecha) para asegurar un flap suelto.
En la actualidad puede explorarse el segmento anterior por detrs de una crnea leucomatosa y edematosa
(Figura 11 A-B).
Figura 8 A-C: Patologa corneal. A) Degeneracin de Terrien.

B) Descematocele. C) Queratoglobo.
Figura 9: Anillos intracorneales en ciruga de la miopa.
Figura 11 A-B: Segmento anterior por detrs de crnea edematosa . A) Tractos vtreos y sinequias anteriores, B) Fracaso de injerto
endotelial.
g. Glaucoma
Figura 10: Flap corneal suelto tras LASIK. Sutura de nylon 10/0.
La OCT de segmento anterior permite tambin el

examen del ngulo, as como de la esclera y de la conjuntiva.
La Figura 12 A muestra un exceso de filtracin escleral con
hipotona postquirrgica persistente. La presin intraocular
se normaliz reforzando el flap escleral consiguiendo una filtracin subconjuntival (Figura 12 B).
Es fcil evaluar el riesgo de cierre angular (Figura
13), y se puede medir con objetividad y precisin.
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Figura 13: Glaucoma de ngulo cerrado.
Figura 12 A-B. Postoperatorio de trabeculectoma. A) Filtracin

escleral excesiva con hipotona. B) Filtracin conjuntival tras
refuerzo del flap escleral.
Figura 15: Medicin del espesor de flap de LASIK

con software corneal.
Figura 14: Mapa paquimtrico.
Conclusiones y Futuro de la Exploracin

del Segmento Anterior Mediante OCT
Este repaso general debiera proporcionar al lector
una idea acerca de la importancia de este procedimiento diagnstico. Lo ms importante es recordar lo simple de su manejo. Una vez que el paciente ha fijado en el objetivo, el manejo es tan simple como el de un topgrafo corneal. No hay contacto, las imgenes se adquieren rpidamente, y el tcnico
decide qu eje quiere explorar.
Su resolucin es similar a la del ecgrafo de frecuencia ultra elevada, pero las zonas a explorar son ms fciles de
identificar porque el punto de fijacin est en el eje visual.
El ngulo iridocorneal es perfectamente visible y se
pueden realizar mediciones o comprobar la evolucin del segmento anterior utilizando el espoln escleral o el seno del
ngulo iridocorneal como referencia, puesto que permanecen
constantes en la cmara anterior durante los cambios seniles
o dinmicos.
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Al ser posible realizar mediciones en mltiples meridianos, posiblemente la reconstruccin 3D del segmento
anterior pueda ser el prximo paso.
Actualmente ya se puede realizar un mapa paquimtrico de la crnea (Figura 14). Otro objetivo para el futuro
prximo podra ser la estimacin de la calidad del flap corneal en un LASIK a lo largo del postoperatorio (Figura 15).
Finalmente, en el laboratorio, y con longitudes de
onda ms adecuadas y/o ajustando la potencia del rayo de
luz, se pueden obtener imgenes casi histolgicas. Linnola
demostr la proliferacin de clulas en la cpsula posterior de
ojos pseudofquicos de cadver (17). Las imgenes obtenidas
mediante la OCT de alta resolucin que empleaba, son muy
similares a los estudios histolgicos realizados en esos mismos
ojos.
La evolucin tecnolgica del OCT Visante en la
exploracin del segmento anterior es muy prometedora.
Esperemos que en un futuro prximo estas mejoras sean similares a las del OCT en segmento posterior: imgenes ms precisas resolucin de unas pocas micras, y reconstruccin 3D de
las estructuras a estudiar.
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Captulo
Arquitectura de las Incisiones por

Crnea Clara Demostradas por
Tomografa de Coherencia ptica (OCT)
Dr. I. Howard Fine
Dr. Richard S. Hoffman
El rol de las incisiones por crnea clara no suturadas en ciruga de catarata considerando el aparente aumento
de endoftalmitis post-operatoria est bajo escrutinio intenso y
la literatura no es concluyente.2-9
Las incisiones por crnea clara, las cuales involucran
una incisin en el plano de la crnea con una longitud igual a
2.0mm, fueron descritas primero en 199210 y continuamos
construyndolas esencialmente de la misma manera en nuestra
prctica. En 1992, las incisiones fueron hasta 4.0mm de dimetro, pero ms recientemente el dimetro mximo es de 3.5 3.8mm, si no se suturan. La Figura 1 muestra una visin artstica de cmo se pensaba que luca el perfil de las incisiones por
crnea clara. La parte A muestra el plano simple de incisin y
su falta aparente de estabilidad debido a que una superficie
puede deslizarse sobre la otra. Charles Williamson, MD, de
Baton Rouge, innov una alteracin de esa incisin la cual
involucra un surco poco profundo y perpendicular antes que la
incisin pase de la crnea a la cmara anterior (Parte B). David
Langerman, MD, profundiz el surco perpendicular con la
creencia de que esto llevara a una mayor estabilidad (Parte C).
Estas incisiones tunelizadas han sido abandonadas por los autores en favor de una incisin estilo paracntesis debido a la
apertura del surco y las dificultades asociadas con la sensacin
persistente de cuerpo extrao y la acumulacin de moco y
residuos en la apertura del surco. Es importante enftizar que
las incisiones tunelizadas representan una interrupcin en la
barrera de fluido que el epitelio intacto crea, lo cual permite un
sello en vaco como resultado del bombeo endotelial.
La visin artstica de estas incisiones se ha perpetuado
hasta hoy, como vemos en la Figura 211, la cual tiene una arquitectura similar al dibujo de la Figura 1, con la explicacin de cmo se abren estas incisiones como resultado de la hipotona.
En realidad, debido a que la presin dentro de un fluido acta
perpendicular a todas las superficies, bajo condiciones de presin ocular habra una cantidad ms grande de presin levantando el techo de la incisin desde el piso de la incisin que en
el rea pequea contra la cual la presin intraocular debera
empujar para ayudar a cerrar la incisin. Sin embargo, como veremos, esta visin de la arquitectura de la incisin es errnea,
con respecto a nuestras incisiones por crnea clara.
Figura 1: Interpretacin artstica de una vista en corte transversal

de incisiones por crnea clara.
Figura 2: Otra interpretacin artstica de una vista en corte

transversal de incisiones por crnea clara.
La tcnica de construccin inicial de la incisin comienza con un cuchillete aplanado hacia la superficie del
ojo, con la punta en el borde de la crnea clara; el cuchillete
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Figura 3. Construccin de incisin por crnea clara con el cuchillete completamente insertado.
Figura 4: Imagen de OCT de un ojo control mostrando la periferia de la crnea incluyendo el ngulo de la cmara anterior.
avanza por 2.0mm dentro de la crnea antes de incidir la membrana de Descemet (Figura 3). Estas incisiones tempranas fueron hechas con cuchillas de bordes rectos; sin embargo, stas
fueron subsecuentemente reemplazadas por cuchillas de forma
trapezoidal para poder alargar la incisin sin violar la arquitectura al cortar hacia los lados. Desde el comienzo del uso de incisiones por crnea clara, la hidratacin estromal de las incisiones fue apoyada fuertemente, la cual engrosa la crnea, forzando el techo de la incisin hacia el piso de la incisin y facilitando el bombeo endotelial hacia las partes superiores de la crnea. De igual forma se apoy el examen del sello de la incisin
con una prueba de Seidel usando fluorescena. Estas prcticas
no han cambiado desde 1992, excepto por la eliminacin de la
depresin del labio posterior de la incisin.
Examinamos el perfil de las incisiones por crnea clara usando el sistema de visualizacin del segmento anterior por
tomografa (OCT). Esta tecnologa ha permitido la observacin por primera vez de una incisin por crnea clara en un ojo
vidente en el perodo postoperatorio temprano. Todas las observaciones previas fueron hechas en autopsias de ojos seccionados a travs de la incisin, lo cual introduce artefactos. La
Figura 4 muestra un ejemplo de la periferia corneana en un ojo
de control que incluye el ngulo de la cmara anterior. Puede
verse claramente la regularidad de la unin del epitelio corneano en la conjuntiva y la unin del estroma corneano claro dentro de la esclera.
Todas las incisiones por crnea clara fueron hechas
por un cirujano (IHF). Las imgenes de OCT de cada ojo operado fueron tomadas en el primer da post-operatorio, dentro
de 24 horas de la ciruga de catarata, y son representativas de
mltiples imgenes de mltiples pacientes. El ancho de la incisin es definido como la medida paralela al limbo. El largo de
la incisin es la distancia, en una lnea recta, entre la incisin
externa y la entrada a travs de la membrana de Descemet.
Varios tipos de cuchillas fueron empleadas para crear las incisiones por crnea clara durante la ciruga de catarata.
Las Figuras 5 a la 13, las cuales fueron tomadas en el
primer da post-operatorio, muestran que las incisiones por
crnea clara construidas en la forma que hemos descrito son en
realidad curvilneas, y no en lnea recta como fueron vistas en
los dibujos artsticos. Esta es una incisin arqueada con una
longitud de arco la cual es considerablemente ms larga que el
largo del cordn estimado originalmente para el largo de la incisin. Es muy importante notar que la arquitectura de la incisin permite un ajuste como en piezas de encaje, lo cual adiciona una medida de estabilidad a estas incisiones y hace considerablemente menos probable el deslizamiento de una superficie
sobre la otra.
Todas las incisiones por crnea clara demostraron una
arquitectura arqueada similar, aunque operando fueron hechas
usando una variedad de cuchillas. Las Figuras 5 y 6 muestran
incisiones por crnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D
Trapezoidal (#05-5088, Rhein Medical, Tampa Fl). El BD Kojo Slit (BD Medical-Ophthalmic Systems, Franklin Lakes NJ,
#372032) es una cuchilla metlica que est curvada en la direccin del ancho de la incisin. Esta crea una incisin arqueada
paralela a la curvatura de la crnea perifrica con una longitud
de cordn cuyo ancho es considerablemente ms pequeo que
la incisin arqueada en la dimensin tangencial al mismo limbo, lo cual puede sumar un grado mayor de estabilidad. Una
vez ms, la ventajosa arquitectura de la incisin, la construida
con la cuchilla BD, se observa en la Figura 11. Es interesante
notar que la longitud de arco es considerablemente ms larga
que la del largo del cordn y es probablemente una incisin hiper-cuadrada debido a que es tan solo 2.0mm de ancho. La arquitectura ventajosa puede ser lograda con cualquiera de los
cuchilletes siempre y cuando la construccin de la incisin est realizada apropiadamente.
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Captulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Crnea Clara Demostradas por Tomografa de Coherencia ptica (OCT)
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Figura 5 (A - D): Imgenes de OCT de incisiones por crnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D Trapezoidal 2.5 3.5 mm.
La imagen del cuchillete est insertada.
Figura 6: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara con un

surco de 300 micras en el borde externo de la incisin. La imagen del cuchillete Rhein 3D est insertada.
Figura 7: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara con el

cuchillete Accutome Simplicity 2.5-3.5mm. La imagen del cuchillete est insertada.
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Figura 8: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara con el

cuchillete Accutome Black 2.5-3.5mm. La imagen del cuchillete
est insertada.
Figura 9: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara con

el cuchillete ASICO Clear Cornea Fixed Angle 2.5-2.8mm. La
imagen del cuchillete est insertada.
Figura 10: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara con
el cuchillete Mastel Superstealth 2.4-3.0mm. La imagen del cuchillete est insertada.
Figura 11: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara hecha con el cuchillete BD Kojo 3.2mm Slit. La imagen del cuchillete est insertada.
Figura 12: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara hecha con un cuchillete Alcon 2.2mm Metal. La imagen del cuchillete est insertada.
Figura 13: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara hecha con un cuchillete BD Atomic Edge Metal. La imagen del cuchillete est insertada.
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A
Figura 14: Imagen de OCT de una incisin por crnea clara que
no recibi hidratacin estromal.
La Figura 6 muestra una incisin hecha con un surco

de 300 en el borde externo de la incisin antes de la construccin de la incisin. La incisin en s misma tiene una configuracin curva o arqueada, pero la apertura del surco externo, la
cual es vista sobre el primer da post-operatorio, esta acompaada por un desalineamiento similar de los labios internos de
la incisin, lo cual parece un tanto menos estable que una incisin de estilo paracentesis.
Estas imgenes demuestran la persistencia de edema
estromal debido a la hidratacin estromal en el primer dia postoperatorio, aunque muchos crticos de incisiones por crnea
clara creen que desaparecen dentro de una o dos horas. Para
confirmar que el edema se debe a la hidratacin estromal en lugar de trauma quirrgico, las imgenes del OCT fueron tomadas de casos donde no hubo hidratacin estromal en la incisin. Como se demuestra en la Figura 14, la cual es representativa de una incisin que no experiment hidratacin estromal, hay menos engrosamiento alrededor de la incisin y algo
de espaciamiento del labio interno de la incisin.
Finalmente, cada figura tiene la presin intraocular
grabada en el tiempo de la visita post-operatoria. Muchos de stos son hipotnicos y aun asi estn perfectamente sellados, lo
cual contradice el pensamiento actual con respecto a la arquitectura de la incisin y la hipotona. 11
Un hallazgo sorprendente fue que la construccin
apropiada de la incisin result en una incisin ms larga que
el largo del cordn que fue medido y en una mayor estabilidad
de la incisin (como en piezas de encaje). Otro hallazgo sorprendente fue que el edema estromal dura por lo menos 24
horas. Estos hallazgos demuestran algunas de las caractersticas
que los autores creen que han contribuido a una medida agregada de seguridad en incisiones por crnea clara que, en unin
con otras medidas profilcticas, puede resultar en la ausencia
de endoftalmitis.
La profilaxis de endoftalmitis involucra un gran
nmero de factores incluyendo un rgimen apropiado de
B
Figura 15 (A B): Imgenes de OCT de incisiones de puerto lateral rutinariamente construidas. Para la Figura 15 (B), es claramente visible el lente de contacto teraputico, que fue aplicado debido a una abrasin epitelial en el sitio de la incisin.
antibiticos pre-operatorios: preparacin del campo quirrgico

incluyendo Betadine y cubrir las pestaas y los orificios
meibomianos, construccin de la incisin, tcnica quirrgica
incluyendo ciruga sin trauma, modulaciones del poder para
evitar el calentamiento de la incisin, evitar la manipulacin del techo de la incisin con una pinza dentada lo cual
creara una abrasin del epitelio e interrupcin de la barrera
de fluido para el bombeo endotelial, cerrar la incisin;
examinar la filtracin; y antibiticos post-operatorios. Los
autores han operado por ms de diez aos y ms de 10,000
casos sin un slo caso de endoftalmitis infecciosa.
La atencin a todos los detalles para profilaxis de
endoftalmitis es esencial. Sin embargo, la construccin de la
incisin llevando a una arquitectura apropiada es de importancia primaria dentro de las variables que son parte de la
profilaxis para endoftalmitis. Esta es la misma conclusin
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Figura 16 (A F): Imgenes de OCT de ms incisiones de puerto lateral apropiadamente construidas.
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publicada recientemente por parte de la American Society of

Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)13. Es importante
reconocer que no todas las incisiones por crnea clara son
claramente iguales.
Una incisin en el plano de la crnea con un largo de
cordn de al menos 2.0mm parece dar una arquitectura ventajosa nica para un auto-sellado adecuado.
Incisiones de Puerto Lateral
Hemos estado haciendo facoemulsificacin por
microincisin bimanual por ms de seis aos y hemos encontrado que nuestras incisiones de puerto lateral, a travs de las
cuales usamos choppers de irrigacin en una mano y una
aguja de facoemulsificacin sin manga en la otra, son un
poco ms difciles de sellar que las que estbamos acostumbrados con incisin de puerto lateral coaxial. Recientemente la
atencin ha sido dirigida hacia el dao posible a las incisiones de puerto lateral como un resultado del uso de una
punta de faco sin manga.14-17 Es importante notar que estos
investigadores no han terminado la curva de aprendizaje en
facoemulsificacin por microincisin bimanual y por lo
tanto algo de lo demostrado puede ser el resultado de su
poca experiencia con respecto a esta tcnica. Sin embargo,
como resultado de nuestro estudio de incisiones de catarata
por crnea clara, observarnos nuestras incisiones de puerto
lateral y fuimos sorprendidos al hallar que muchas de ellas no
contenan la arquitectura que nosotros preferamos pero eran
cercanas a la arquitectura demostrada en los dibujos artsticos
de las incisiones por crnea clara (Figura 15 A- B).
Como resultado de nuestros estudios sobre estas
incisiones, hemos comenzado a tomar la misma cantidad de
tiempo, esfuerzo, y precisin en la construccin de las incisiones de puerto lateral como lo hacemos en nuestras incisiones
ms grandes. De esta forma, haciendo incisiones ms cuidadosamente y con ms tiempo, hemos podido lograr exactamente
la misma arquitectura en nuestras incisiones de puerto lateral
(Figura 16 A -F). Cada una de estas figuras contienen una
localizacin de la incisin como la descrita en el crculo de la
esquina superior derecha, donde el fondo del crculo representa la periferia temporal y el meridiano de la incisin est localizado por la flecha como se ve desde la perspectiva del cirujano,
sentado temporalmente. Dentro del cuadrado en la esquina
inferior izquierda, indicamos por cul mano fue hecha la paracentesis. En cada instancia, todas las incisiones realizadas con
la mano derecha fueron aquellas a travs de las cuales se
coloc la punta de faco sin manga, y todas las incisiones
realizadas con la mano izquierda fueron aquellas a travs de las
cuales se coloc el chopper de irrigacin.
Las tres ltimas figuras (Figura 17 A -C) muestran un
solo caso en el cual hicimos un intercambio refractivo de
cristalino. Podemos ver no solo la belleza de la arquitectura de
las incisiones de puerto lateral, las cuales sellan mucho ms
C
Figura 17 (A C): Imgenes de OCT de incisiones de un caso: (A)
Incisin de faco de puerto lateral; (B) Incisin de puerto lateral de
irrigacin; (C) Incisin por crnea clara temporal para implante
de LIO.
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fcilmente ahora que nos hemos concentrado en la construccin de la incisin de puerto lateral en la misma forma que lo
hemos hecho con la incisin central, ms grande. Podemos observar la incisin para el implante, a travs de la cual un LIO
Synchrony fue inyectado, en una incisin auto-sellante de
3.8mm.
El examen de las incisiones de puerto lateral con
OCT nos fuerza a reconocer que la arquitectura de incisin
apropiada para incisiones de puerto lateral requiere la misma
construccin apropiada de incisin como para incisiones por
crnea clara temporal. La cuchilla debe avanzar en el plano de
la crnea para una longitud adecuada (aproximadamente
1.5mm) antes de incidir la membrana de Descemet.
Para la mayora de cirujanos, la transicin a incisiones
por crnea clara tambin involucra la transicin hacia ciruga
temporal. Para los cirujanos coaxiales diestros, operando en
ojos izquierdos, la incisin de puerto lateral est en el fondo de
saco de la conjuntiva inferior. El rol de las incisiones de puerto lateral inferior en endoftalmitis operatoria ha aumentado.
Sera interesante revisar la literatura mostrando un incremento
en la incidencia de endoftalmitis para ver si los ojos izquierdos
predominan.
La ciruga de catarata comienza con la construccin
de la incisin. La arquitectura apropiada de la incisin puede
ser obtenida a travs de una construccin apropiada de la incisin lo cual requiere una atencin al detalle sin falla para ambas incisiones por crnea clara temporal y de puerto lateral.
(Este manuscrito es una expansin de un artculo original impreso en
el Journal of Cataract & Refractive: Fine IH, Hoffman RS, Packer
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OCT Capitulo 6 NUEVO
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6
Captulo
y Tomografa de Retina en
Glaucoma
Dr. Tarkan Mumcuoglu
Dr. Gadi Wollstein
Dr. Joel S. Schuman

La Tomografa ptica de coherencia (OCT) es una
tcnica de exploracin reproducible y no invasiva que permite obtener imgenes de secciones transversales del ojo con
alta resolucin. Esta tecnologa proporciona mediciones
cuantitativas de la capa de fibras nerviosas peripapilares
(NFL) y de la mcula, y mediciones topogrficas de la cabeza
del nervio ptico. Estas mediciones pueden utilizarse en el
diagnstico, evaluacin y tratamiento del glaucoma y de la
patologa retiniana.
Qu es la OCT?
El Stratus OCT, fabricado por Carl Zeiss Meditec
(Dubln, CA) es un dispositivo no invasivo y sin contacto que
permite realizar secciones pticas de la retina de alta resolucin y en tiempo real. De una manera similar al empleo de
ondas de ultrasonidos por la ecografa en modo B, el OCT
realiza secciones pticas midiendo el retraso y la intensidad
de la luz reflejada por el tejido retiniano, logrando as la mxima resolucin posible con un procedimiento de diagnstico
in vivo. El Stratus OCT posee una resolucin axial (longitudinal) en el ojo de unas 8 a 10 micras y una resolucin transversal del haz incidente de 20 micras. Los instrumentos de
OCT estndar utilizan como fuente de luz un diodo superluminiscente que genera una luz de 830 nm con un ancho de
banda de 25 nm. Para la medicin del espesor de la NFL se
emplea un patrn de barrido circumpapilar de un dimetro
de 3.4 mm centrado en la cabeza del nervio ptico. Las imgenes de OCT se adquieren mediante un patrn circular alrededor de la cabeza del nervio ptico que se muestra como
una seccin plana. La medida cuantitativa del espesor de la
NFL se obtiene de forma automtica mediante un algoritmo
computarizado que busca cambios caractersticos en la reflectividad de los lmites superficiales y profundos de la retina. El
monitor muestra entonces una imagen en tiempo real en
colores falsos que revela la microestructura del tejido y que

resulta ser sorprendentemente parecido a las secciones histolgicas. Las mediciones de cada barrido se muestran en forma
de una grfica de espesor de la NFL y se comparan con una
base de datos de una poblacin normal ajustada por edad.
Los valores medios del espesor de la NFL se muestran en cuatro cuadrantes equivalentes y en 12 secciones de 30 rodeando la papila.
Las exploraciones de mcula y de la papila con el
OCT, se forman a partir de 6 barridos lineales equidistantes
trazados en una configuracin radial. El espesor retiniano se
muestra en un mapa con un cdigo de colores, y se da una
medida cuantitativa para 9 regiones, incluyendo el anillo central (1 mm de dimetro), el interior (3 mm) y el exterior
(6 mm). Los datos de la papila se obtienen una vez que el software determina automticamente los bordes de la papila y el
final de la capa de epitelio pigmentario (RPE). El resultado
del anlisis muestra el rea de la papila, el rea de la excavacin, el rea del anillo neuroretiniano, y la relacin excavacin/papila, junto a otros parmetros estereomtricos.
Las molestias para el paciente son mnimas, dado
que la OCT utiliza luz en el infrarrojo cercano. Las mediciones se ven mnimamente afectadas por la longitud axial, la
refraccin o el grado de esclerosis nuclear; sin embargo, las
cataratas subcapsulares o corticales densas pueden dificultar
la adquisicin de imgenes. Se necesita un dimetro pupilar
de al menos 3 mm, lo que en ocasiones puede requerir una
midriasis farmacolgica.
Importancia de la NFL
El adelgazamiento de la NFL es un indicador sensible de dao glaucomatoso y segn se ha sugerido, en algunos
casos puede preceder a la prdida de campo visual y a la aparicin de cambios detectables en la papila. La prdida de
campo visual puede no ser evidente hasta que se ha daado
un 50% de las fibras nerviosas (1). La deteccin precoz y el
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comienzo del tratamiento son claves a la hora de prevenir la

aparicin y el progreso del dao neurolgico irreparable.
El espesor de la NFL medido mediante OCT muestra un alto nivel de correlacin con los hallazgos del campo
visual. Schuman et al. han demostrado que los ojos con glaucoma tienen un espesor de la NFL ms reducido que los ojos
normales. El adelgazamiento de la NFL tambin ha sido
documentado en los ojos glaucomatosos frente a los normales o a los hipertensos oculares (2). Se ha demostrado un adelgazamiento progresivo de la NFL con la edad (3,4).
La OCT tambin ofrece mediciones cuantitativas y
reproducibles del espesor macular. Zeimer et al. sugirieron
que puede aparecer una reduccin del espesor retiniano en el
polo posterior en los pacientes glaucomatosos (5). Los ojos
glaucomatosos mostraban un espesor y un volumen maculares significativamente menores (6,7).
Los parmetros de OCT de la papila se corresponden con la gravedad del glaucoma y permiten diferenciar los
ojos sanos y los glaucomatosos (8).
Wollstein et al. comprobaron el espesor de la NFL
en pacientes glaucomatosos y sospechosos de glaucoma en un
estudio longitudinal (9). Se comprob una progresin de los
cambios mayor en OCT que en campimetra, lo cual podra
suponer una mayor sensibilidad de la OCT en el diagnstico
de la progresin del glaucoma, o una mayor frecuencia de falsos positivos.
Recientemente se ha desarrollado una nuevo tipo de
OCT con un sistema ms rpido de adquisicin de imagen y
una mayor resolucin (unas 3 micras) (10). Este dispositivo proporciona unos cortes retinianos mucho ms detallados que los
que se tenan antes, y permitir nuevos patrones de exploracin, todo lo cual se halla an en fase de evaluacin clnica.
Interpretacin de OCT
Figura 1A-E. Ojo sano. Fotografa de la papila (A) y
desviacin del patrn normal de campo visual (B). La NFL es
la capa roja superior del barrido peripapilar del OCT (C). La
grfica del espesor de la NFL peripapilar (superior izquierda)
muestra la configuracin en doble joroba tpica, comprendida dentro del rea verde que representa el rango normal de
espesores definido por la base de datos de poblacin normal.
El espesor de la NFL por cuadrantes y los 12 sectores de 30
(superior central) se comparan con las medidas de la base de
datos de poblacin normal y aparecen con el fondo de color
codificado. La parte inferior derecha de la imagen muestra
otros parmetros estereomtricos, comparados con la base de
datos de poblacin normal. El anlisis de mcula (D) contiene el mapa de espesor macular codificado por colores y los
espesores medios en 9 segmentos comparados con la base de
datos de poblacin normal. El anlisis de la papila (E) muestra un corte y un mapa bidimensional de la papila indicando
los bordes de la papila y de la excavacin.
Figura 1-A: Fotografa de la papila de un sujeto sano.
Figura 1-B: Patrn de desviacin del campo visual

de un sujeto sano.
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Captulo 6: Tomografa de Coherencia ptica y Tomografa de Retina en Glaucoma
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Figura 1 C: Anlisis de la capa de fibras nerviosas circumpapilar en una tomografa ptica de coherencia (OCT) en un
paciente sano.
Figura 1 D: Anlisis de la zona macular (OCT) de un paciente sano.
Figura 1 E: Anlisis de la regin de la papila (OCT)

de un paciente sano.
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Figura 2 A-D. Glaucoma inicial. El campo visual (VF) muestra un escaln nasal superior inicial (A). El grfico de grosor
circumpapilar muestra un adelgazamiento del rea inferotemporal y en menor grado del rea superotemporal. Estos hallazgos aparecen tambin en forma de adelgazamiento localizado
de la NFL en el meridiano de las 5, y un adelgazamiento lmite entre la 1 y las 2. El dao de la NFL inferior se correspon-
de con el dao del VF, mientras que el dao superior an no

es evidente en el VF y puede reflejar una fase pre campimtrica. El mapa del grosor macular (macular thickness map) (C)
indica un adelgazamiento retiniano en la regin inferior
externa que se corresponde con los hallazgos de la NFL y VF.
No se observ un dao aparente en el anlisis de la papila
(D).
Figura 2-A: Campo visual de un paciente con un

glaucoma inicial.
Figura 2-B: Anlisis de la capa de fibras nerviosas (OCT) en un paciente con un glaucoma inicial.
Figura 2-C: Anlisis de la zona macular (OCT) de un paciente con

un glaucoma inicial.
Figura 2-D: Anlisis de la regin de la papila (OCT) de un

paciente con un glaucoma inicial.
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Figura 3 A-E. Glaucoma moderado-avanzado. La fotografa

de la papila (A) muestra un excavacin papilar vertical con
adelgazamiento temporal del anillo neuroretiniano. El VF (B)
muestra un marcado defecto del hemicampo superior con
afectacin central. El examen peripapilar de la OCT (C)
muestra una atenuacin completa de la joroba inferior de la
57
NFL. El examen macular (D) indica un adelgazamiento retiniano en el cuadrante inferior que se corresponde con los
hallazgos del VF. El anlisis de la papila muestra un aumento
del rea de la papila con prdida del anillo neuroretiniano en
la regin temporal (E).
Figura 3-A: Fotografa de la papila de un paciente con un

glaucoma avanzado.
Figura 3-C: Anlisis de la capa de fibras nerviosas (OCT) en un paciente con un glaucoma avanzado.
Figura 3-B: Campo visual de un paciente con un glaucoma avanzado.
Figura 3-D: Anlisis de la zona macular (OCT) de un paciente con un

glaucoma avanzado.
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Figure 3-E: Reporte de la papila en un paciente con glaucoma

avanzado.
Tomografa Retiniana (HRT)

La oftalmoscopa confocal con lser de barrido
(CSLO) es un procedimiento que proporciona y analiza imgenes tridimensionales el segmento posterior, especficamente de la papila. El tomgrafo retiniano de Heidelberg (HRT;
Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) es un sistema
de CSLO que utiliza un lser de diodo de 640 nm y captura
una serie variable de imgenes consecutivas, bidimensionales
(entre 16 y 64 cortes), cada uno formado por 384x384 pxeles. El sistema emplea un par de agujeros estenopeicos conjugados frente a la fuente de luz y el detector de luz. Este par
asegura que slo llegue al detector la luz procedente de un
plano focal definido. Las imgenes bidimensionales se
alinean para crear una reconstruccin tridimensional de la
papila. Se crea as un mapa topogrfico de acuerdo con la
localizacin axial de la mxima reflectancia del tejido para
cada pxel. El operador debe dibujar una lnea de contorno
por el borde interior de la apertura escleral. El software
automticamente define un plano de referencia a partir de la
altura media a lo largo de un pequeo sector del contorno,
que servir para diferenciar el anillo neuroretiniano y la
excavacin papilar.
El anlisis del HRT muestra la imagen topogrfica, la
de reflectancia, el perfil de altura de la superficie retiniana,
parmetros de anlisis estereomtricos, y el anlisis de regresin de Moorfields. Se comprueba la asimetra comparando

un ojo con el otro, y se comparan con una base de datos. El
tamao de la base de datos de poblacin normal se ha incrementado considerablemente en la versin de software actual si
se compara con la previa, y adems viene especificada por
etnias. Estas modificaciones pueden mejorar las posibilidades
de discriminacin comparadas con los datos previamente
publicados que empleaban versiones previas. El nuevo software adems incorpora un algoritmo nuevo que calcula los
rasgos de la papila sin necesidad de identificar el borde de la
papila a mano. En el momento de redactar este captulo,
todava no existe una validacin de este anlisis en estudios
basados en poblacin.
Muchos parmetros del HRT han demostrado su
utilidad en la diferenciacin entre los ojos sanos y los glaucomatosos: el rea del reborde papilar, la medida de la forma de
la excavacin, la relacin excavacin/papila, y la variacin en
la altura del contorno (11,12). Sin embargo hay una importante
superposicin entre los ojos sanos y los glaucomatosos y se ha
sugerido que la combinacin de diferentes parmetros mejorara las posibilidades de discriminacin del sistema.
Mikelberg et al. han comunicado la alta sensibilidad y especificidad de una combinacin de medicin de la forma de la
excavacin, volumen del reborde y variacin de la altura del
contorno de la retina (13). Wollstein et al. demostraron una
buena discriminacin utilizando la medida del rea del reborde ajustada al rea de la papila tanto en segmentos localizados
como en toda la papila (15). Este mtodo ha sido incorporado
en el anlisis del HRT como anlisis de regresin de
Moorfields.
Kamal et al. comunicaron que la medida basal del
HRT en un grupo pequeo de sujetos sanos que desarrollaron dao glaucomatoso durante el seguimiento mostraba
cambios anatmicos antes de que aparecieran anomalas en el
campo visual (16). El grupo de estudio del tratamiento de la
hipertensin ocular (OHTS) comunic que el HRT mostraba
resultados anormales en la visita basal en el 55% de los ojos
del grupo de hipertensos que desarrollaron glaucoma primario de ngulo abierto durante el estudio longitudinal.
Chauhan et al. evaluaron los cambios longitudinales en la
papila en un grupo de pacientes glaucomatosos mediante
HRT (17). Hubo una mayor proporcin de pacientes que
empeoraron segn los criterios del HRT que segn los criterios del campo visual. Este mtodo de anlisis de progresin
ha sido incorporado al software de HRT, y se han incorporado las zonas de la papila donde aparecieron los cambios
durante el seguimiento, y se han marcado mediante un
cdigo de color.
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Interpretacin de HRT
Figura 4A-C. Ojo sano. Fotografa de la papila (A) y
patrn completo de desviacin del campo visual (B). El HRT
marca el anillo neuroretiniano (C) como reas verdes y azules
sobre el mapa topogrfico (columna superior izquierda), con
una pequea excavacin papilar marcada en rojo. El anlisis
de regresin de Moorfields (marcas sobre la imagen de reflec-
59
tancia en la columna central izquierda) se encuentra dentro

de los lmites de la normalidad. El grfico del perfil de la capa
de fibras nerviosas de la retina (RNFL) (columna inferior
izquierda) muestra la configuracin tpica de doble joroba
dentro de los mrgenes normales ajustados por edad (verde)
y por raza. Todos los parmetros estereomtricos se encuentran dentro de los lmites de la normalidad y no haba asimetra entre ambos ojos (columna central).
Figura 4-A: Fotografa de la papila de un

paciente sano.
Figura 4-B: Campo visual de un paciente sano.
Figura 4-C: Anlisis del tomgrafo retiniano de Heidelberg (HRT) de un paciente

sano.
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Figura 5 A-C: Glaucoma Precoz. La papila (A)

muestra una atrofia peripapilar con un adelgazamiento del
anillo inferotemporal. El campo visual (B) muestra escotomas
superonasal y central. El HRT del ojo derecho muestra un
adelgazamiento anormal del cuadrante inferior del anillo

neuroretiniano (C) definido segn el anlisis de regresin de
Moorfields y por el perfil de RNFL. Estos hallazgos se corresponden con los escotomas del campo visual.
Figura 5-A: Fotografa de la papila de un

paciente con un glaucoma inicial.
Figura 5-B: Campo visual de un paciente con

un glaucoma inicial.
Figura 5-C: HRT en un paciente con un glaucoma inicial.
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Figura 6 A-D: Glaucoma Moderado - Avanzado. La

papila (A) muestra una excavacin vertical aumentada con un
adelgazamiento del anillo inferotemporal. El campo visual (B)
muestra un defecto en la mitad superior. El HRT muestra un
adelgazamiento anormal inferior del anillo neuroretiniano
(C) y un adelgazamiento lmite temporal y nasal. El rea del
reborde papilar se encuentra por debajo de los lmites normales con una relacin excavacin papila lmite. La mayora de
los parmetros aparecen en el lmite al comparar un ojo con
el otro. (D) Copa glaucomatosa avanzada ilustrada y comparada entre dao moderado y severo a la papila.
Figura 6-A: Fotografa de la papila en un

paciente con glaucoma avanzado.
Figura 6-B: Campo visual de un paciente con

un glaucoma avanzado.
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Figura 6-C: HRT en un paciente con glaucoma avanzado.
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Figura 6-D: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.)

y Muy Avanzada (der.). Estas figuras muestran
que los tejidos se han perdido de la cabeza del
nervio ptico en glaucoma avanzado (izq.) y muy
avanzado (der.) y que todas las estructuras se han
movido fsicamente hacia atrs. Quigley describe
esto como que el disco rota hacia afuera por debajo de su propio margen de tal forma que se ve como si uno colocara el dedo debajo del anillo. A esto nos referimos al hablar de excavacin.Es muy
poco comn en cualquier otra enfermedad que la
superficie del disco se separe dramticamente de
la superficie de la retina. En este caso el piso de la
copa se mueve hacia atrs mucho ms rpido y la
excavacin casi siempre se ve con bordes definidos. Esta caracterstica especial es casi exclusiva
del glaucoma (Arte de Highlights of
Ophthalmology) .
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Captulo
Evaluacin del Disco ptico

con OCT
Dr. Herbert Stern
El OCT, ha abierto un nuevo camino en el estudio y

entendimiento de las patologas y anomalas de la cabeza del
nervio ptico. Por un lado nos ofrece imgenes que podemos
evaluar y medir, y por otro lado, el barrido de tipo circular del
OCT nos permite cuantificar la capa de fibras nerviosas de la
retina en toda la circunferencia peripapilar, lo que nos brinda
valiosa informacin en mltiples patologas del nervio ptico.
Con el OCT podemos identificar daos que afectan la capa de
fibras nerviosas de la retina, y por lo tanto ofrecer a nuestros
pacientes un pronstico ms eficaz. En este captulo vamos a
repasar las informaciones que obtenemos con el OCT y ofreceremos algunas imgenes de casos de inters en esta rama de
la oftalmologa. El OCT es til en casos de neuritis, de
papiledema, de drusas de nervio ptico, de anomalas congnitas del disco ptico, entre otras. Lo novedoso de este
instrumento, hace que las posibilidades futuras sean enormes
para obtener cada da mejores y ms completas informaciones.
En el aspecto normal de la cabeza del nervio ptico con el
OCT veremos como datos significativos dos zonas de alta
reflectividad, que son la capa de fibras nerviosas de la retina y
Figura 1: Se observa el aspecto tomogrfico de un nervio normal,

en donde se debe resaltar el lmite de la capa de fibras nerviosas
de la retina (A) y de la capa de fotorreceptores (B) que marca el
borde de la papila ptica.
la capa de los fotorreceptores. Estas dos estructuras terminan

en el nervio ptico, y este final abrupto lo registra el OCT que
lo utiliza para los protocolos de medicin (Figura 1).
El OCT nos brinda 2 tipos de anlisis en la papila
ptica. En primer lugar tenemos los anlisis de las mediciones individuales, que ofrecen varios resultados y varias medidas. Una es el rea de la seccin transversal de la capa de
fibras nerviosas situada sobre la copa. Se denomina Rim
rea. La otra medicin es la distancia mnima entre la superficie de la capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario.
A ambos lados de la cabeza del nervio, el anlisis calcula esta
distancia y calcula la media para obtener el ancho medio del
nervio en el disco (Avg Nerve Width). Adems el protocolo de anlisis de la cabeza del nervio ptico localiza y mide
el dimetro del disco (Disc Diameter) trazando una lnea
recta entre los dos puntos de referencia del disco. El dimetro de la copa (Cup Diameter) se mide en una lnea paralela a la lnea del disco, desplazada 150 micras hacia adelante
que es el valor establecido por omisin para la profundidad
de la copa (Figura 2).
El Segundo grupo de anlisis se denominan de la imagen compuesta, y traza los contornos del disco en rojo y los de
la copa en verde. Muestra las lneas horizontales y verticales
ms largas entre el disco y la copa del mismo color. Los cuadrantes nasal (N), inferior (I), temporal (T) y superior (S) se
indican en el ojo (OD u OS). Para cada barrido se muestran los
puntos de referencia del disco con una cruz roja dentro de un
crculo y los bordes de la copa con cruces verdes pequeas. Nos
brinda varios resultados, pero hay dos que son las mas importantes: Vertical Integrated Rim Area (Volume): es un clculo
del volumen total del tejido de la capa de fibras nerviosas de
la retina en el borde, que se realiza multiplicando el promedio
de todas las reas del borde por la circunferencia del disco.
Horizontal Integrated Rim Width (Area) (Anchura horizontal
integrada del borde [rea]): es un clculo del rea total del
borde que se realiza multiplicando el promedio de todas las
anchuras del nervio por la circunferencia del disco. Dentro de
estas mediciones el OCT nos ofrece la relacin E/D.
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Tomografa de Coherencia Optica - Atlas y Texto
Figura 2: Reporte del protocolo de anlisis de la cabeza del nervio ptico. Los datos de
mayor relevancia estn en tinta roja.
Figura 3A: Aspecto de un barrido de 6 mm

de una foseta ptica.
Figura 3: Aspecto de un barrido lineal de 8 mm
de una foseta ptica.
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Captulo 7: Evaluacin del Disco ptico con OCT
Figura 3B: Desprendimiento seroso macular en el paciente de la

figura 3 A.
Figura 4: Anomala congnita en la excavacin, con remanente

de tejido.
Figura 5: Imagen tomogrfica de una drusa nasal.
El caso del Optic Pit o agujero ptico es una de las

anomalas que podemos estudiar adecuadamente con el
OCT. Podemos observar cmo se forma y cmo afecta la papila (Figuras 3 y 3 A). Pero adems, con el OCT tambin podemos investigar de inmediato la zona macular para buscar un
desprendimiento seroso (Figura 3 B).
Tambin es muy til el OCT en la evaluacin y seguimiento de las anomalas de la papilla, tales como drusas,
remanentes de mielina, alteraciones por depsito en las
estructuras, anomalas de la superficie (Figura 4).
Como hemos sealado, adems del estudio de la
cabeza del nervio ptico es de suma utilidad estudiar la capa
de fibras nerviosas de la retina, pues el barrido del protocolo
de estudio del nervio ptico es lineal, mientras que el protocolo de estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina es
circular. La imagen tomogrfica arriba, y el reporte del anlisis de la capa de fibras nerviosas, coinciden en mostrar la anomala de las fibras en el sector nasal inferior de este paciente.
Es muy importante apreciar que las drusas ocupan toda la
zona papilar y que van a distorsionar la reflectividad del
OCT, por lo que la medida de la relacin excavacin disco,
ser igual a la unidad (Figuras 5 y 6).
Figura 6: Reporte de anlisis del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, en donde se evidencia el aumento considerable del grosor de las fibras nasales
Figura 7: Imagen tomogrfica de una drusa en el nervio.
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Figura 8: Reporte de anlisis de la cabeza del nervio ptico del paciente de la figura 7, en donde se
evidencia el marcado incremento del valor del anillo neurosensorial que llega a duplicar lo normal.
Otro paciente referido por anomalas en el nervio,

consistentes con Drusas del N.O., aqu presentamos la imagen tomografica y el reporte de anlisis de las mediciones
(Figuras 7 y 8).
Una aplicacin interesante del OCT es en pacientes
con esclerosis mltiple, porque el OCT nos ayuda a complementar el estudio de la neuritis ptica en estadios relativamente tempranos al ofrecer una disminucin del valor del
anillo neurosensorial. Adems al evaluar la capa de fibras
nerviosas de la retina encontraremos asimetras que pueden
ser el primer aviso de trastornos a nivel del nervio. Por otro
lado, el OCT nos va a permitir evaluar y dar seguimiento a los
daos que ha producido la neuritis ptica en pacientes con
esclerosis mltiple, al ser una tcnica no invasiva. En estos
pacientes la asimetra es clave en su seguimiento (Figura 9).
El OCT juega un papel importante en el diagnstico

y seguimiento de la Neuritis ptica. Ya que vamos a encontrar una disminucin de los valores de la capa de fibras nerviosas de la retina, en la que no tendremos la asociacin con
un aumento de la relacin E/D, que seria un hallazgo en los
pacientes con glaucoma. Adems una vez diagnosticado el
paciente con neuritis, el seguimiento y pronstico de la visin
del paciente se puede hacer de forma objetiva con el OCT.
Hemos visto a travs del tiempo que mientras mayor es la prdida de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peor
ser el pronstico y la capacidad de recuperar la agudeza
visual. Un paciente con prdida de 40 a 45% de los valores
normales 6 meses despus del episodio de neuritis tiene mal
pronstico visual en nuestra experiencia (Figura 10). En la
imagen 10 A mostramos el caso de una paciente con diagnstico de esclerosis mltiple y tres episodios de neuritis, en la
que se aprecia el aplanamiento y la moderada elevacin.
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Figura 9: Paciente diagnosticada de neuritis en OD, en el que se aprecia la asimetra significativa entre los valores de la capa de fibras nerviosas de la retina en ambos ojos.
Figura 10: La imagen tomogrfica de la paciente de la figura 9, en

la que se observa el aplanamiento de las estructuras de la papila
por la elevacin asociada al caso.
Figura 10A: Imagen de una paciente con varios episodios de neuritis.
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Figura 11: Scanner de 10mm de un paciente

con edema papilar.
Figura 12: OD de una paciente con diagnstico de papiledema.
Figura 13: OI de la paciente anterior.
Figura 14: OD de la paciente de la figura 12,

4 meses luego de tratamiento.
Figura 15: OI de la paciente de la figura 13,

4 meses luego de tratamiento.
En el caso del papiledema y del pseudopapiledema,

la imagen tomogrfica nos indica claramente el proceso que
est ocurriendo en esa papila, en donde se evidencia la presencia de lquido, que se ve oscuro por su escasa reflectividad,
en la zona afectada de la papila. El OCT nos brinda informacin de la posicin en que se ha realizado el barrido lo que
nos ubica en la zona afectada en la papila. Notamos adems
los valores alterados de las diferentes mediciones morfomtri-
cas, como la relacin excavacin disco. Desde luego uno de

los reportes mas alterados ser el del volumen de la papila, as
como estar aumentado el valor del anillo neurosensorial.
Esta imgen tomogrfica de 10 mms. de longitud
horizontal, nos ofrece una vista panormica de la papila ptica edematizada y otras estructuras de la retina (Figura 11).
Para ilustrar mejor esta patologa mostraremos dos
casos, uno de una joven de 21 aos que presentaba las
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Figura 16: Paciente con pseudopapiledema octubre del 2006.
siguientes imgenes: Figuras 12 y 13 OD y OI. Fue referida

para tratamiento de su lesin intracraneal y 4 meses despus
volvi a seguimiento, con el siguiente aspecto Figuras 14 y 15
OD y OI. En estas imgenes se ve claramente la mejora del
papiledema y adems podemos apreciar que el ojo izquierdo
ha respondido mejor que el ojo derecho.
Veamos ahora el caso de una paciente de 32 aos
con diagnstico de pseudopapiledema, tratada con dosis altas
de acetazolamida. En la imagen correspondiente a octubre
del 2006, vemos el aspecto tomografico Figura 16, la imagen
Figura 17: Protocolo de anlisis del

nervio ptico de la paciente de la
figura 16.
Figure 16A: Fotografa del mismo paciente

(Octubre 2006).
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Figura 18 : Paciente con pseudopapiledema

septiembre del 2007.
Figura 19 : Protocolo de anlisis del nervio ptico de la paciente de la figura 18.
en la foto Figura 16 A y el reporte de anlisis de la cabeza del

nervio ptico Figura 17, aqu nos llama la atencin el volumen de la papila que llega a 7.4 mm3. La paciente fue seguida
y volvi en septiembre del 2007 para revisin, la imagen es
parecida Figura 18, sin embargo el anlisis de la informacin
muestra que el volumen de la papila ha bajado a 1.6 mm3, lo

que implica una importante mejora, en esta paciente que
adems en el momento del estudio mas reciente se encuentra
embarazada, lo que impide realizar algunas pruebas, Figura
19.
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Figura 20 : Imagen tomogrfica de una paciente con trauma

contuso ocular.
Tambin es til el OCT al evaluar el trauma ocular,

en el paciente de la Figura 20 se observa el edema peripapilar. Podemos apreciar igualmente el impacto del trauma en las
estructuras peripapilares.
Cada da sabremos ms de esta tcnica y con el advenimiento del OCT de alta resolucin tendremos mejores imgenes y por tanto mayor informacin en beneficio de nuestros pacientes.
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Captulo
Integracin de la OCT y la
Angiografa por Fluorescena en la
Evaluacin de Enfermedades de la
Retina
Dr. Samuel Boyd
Varias modalidades diagnsticas han sido empleadas
en el pasado para la evaluacin de enfermedades de la retina
y la mcula. La angiografa por fluorescena (RFG) ha sido la
modalidad diagnstica principal utilizada en enfermedades
de la mcula por cerca de tres dcadas (Figura 1). La
angiografa por fluorescena tiene ciertos inconvenientes
como el ser invasiva, sus efectos secundarios y reacciones al
material de la fluorescena asi como ciertas limitaciones en la
identificacin de neovascularizaciones subretinales ocultas.

La profundidad de las lesiones vistas en fotografas de fondo
de ojo y en angiografa por fluorescena generalmente no son
exactas. Estas tcnicas no pueden ofrecer suficiente resolucin
de profundidad en el segmento posterior del ojo para estudiar
detalles por cortes de la estructura retinal.1
La Tomografa de Coherencia ptica (OCT) es una
tecnologa diagnstica de alta resolucin muy confiable en
Figura 1. Evaluacin de la degeneracin macular relacionada a la edad

usando angiografa por fluorescena.
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Figura 2. Tomografa de Coherencia ptica de la retina y sus capas. Capa de fibras nerviosas (NFL),
Capa de clulas ganglionares (GCL), Capa plexiforme interna (IPL), Capa nuclear externa (ONL),
capa plexiforme externa (OPL), Epitelio pigmentado de la retina (RPE).
estudios para cortes de estructuras as como evaluaciones

cuantitativas de la retina humana. La OCT es una tcnica no
invasiva, de no-contacto la cual utiliza una luz muy cercana al
infrarrojo y de baja coherencia (Figura 2).
Conocimiento en la Interpretacin de
Imgenes por OCT
Las bases fsicas de los estudios por imagn dependen del contraste en la reflectividad ptica entre las diferentes microestructuras. La proporcin de la luz incidente la cual
es reflejada por un tejido define la reflectividad de dicha
estructura. La seal del OCT desde un tejido es una combinacin de su reflectividad y de las propiedades de absorcin
de las capas sobrepuestas. Con este anlisis, la reflectividad
de las imgenes por corte seccional son obtenidas para diferenciar las estructuras internas de un tejido.
Interpretacin de Imgenes
Anormales por OCT
El patrn de reflectividad de las imagnes escaneadas es utilizada para interpretar hallazgos anormales tales
como:
Hiperreflectividad
Puede ser causado por infiltrados inflamatorios en
cualquier capa de la retina, fibrosis tipo disciforme o cualquier tipo de cicatrz, exudados duros y hemorragias.
Hemorragias leves se presentan como fnas bandas de alta
reflectividad con poco efecto en el tejido interno.
Hemorragias gruesas atenuan completamente la reflectividad
desde los tejidos internos.
Hiporeflectividad
Una reflectividad disminuda puede ser causada por
edema retinal, acmulo de lquido seroso o hipopigmentacin del epitelio pigmentado de la retina (EPR). Estas causas
morfolgicas en la reduccin del reflejo se debe distinguir de
alteraciones en la luz incidente causada por cataratas densas,
medios opacos, astigmatismo, lentes intraoculares descentrados o deficiente alineacin durante el enfoque al realizar un
estudio de OCT.
Lquido Subretinal
La diferencia entre sangre, fluido seroso y exudacin
se observa en base a la reflectividad. El fluido seroso es pticamente transparente, la sangre tiene aumentada la reflectividad y la atenuacin de la luz incidente. La exudacin tpicamente se presenta en la OCT como una imagen similar a una
combinacin entre sangre y fluido seroso.
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Captulo 8: Integration de la OCT y la Angiografa por Fluorescena en la Evaluacin de Enfermedades de la Retina
Figura 3. Tomografa de Coherencia ptica para

diagnosticar y monitorear condiciones oculares.
Desprendimientos de Retina Neurosensorial y el

Epitelio Pigmentado (EPR)
La tomografa de coherencia ptica (OCT) es de
extrema ayuda en la evaluacin de desprendimientos neurosensoriales de la retina y del epitelio pigmentado (EPR). Los
desprendimientos neurosensoriales se observan como elevaciones planas de la retina, con un espacio claramente observado entre la retina y el EPR. La reflectividad emanada de los
fotoreceptores se aumentan resultando en una zona de acmulo de fludo bien definida. Los desprendimientos serosos
del EPR, presentan una banda de reflectividad que corresponde a la elevacin focal del EPR. El EPR desprendido es
ms reflectivo de lo normal, talvez debido a la diferencia en
el ndice de refraccin entre el fludo seroso y la coriocapillaris o debido a la descompensacin y los cambios morfologicos
en las mismas clulas del EPR.2
Los ngulos del desprendimiento son tambin ms
agudos en desprendimientos neurosensoriales, debido a la
gran adherencia de las clulas del EPR a la membrana basal
lo cual soporta un aumento en la presin del fludo.
OCT vs Angiografa con Fluorescena (RFG)

La tomografa de coherencia ptica, empleada como
complemento a la angiografa retinal tiene un gran potencial
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para ser considerado como un importante recurso de diagnstico por imagen para la evaluacin y tratamiento de enfermedades de la retina como los agujeros maculares y la degeneracin macular (DME). La funcin principal es la documentacin y la cuantificacin de la extensin, localizacin y
severidad del edema macular diabtico y su respuesta al tratamiento.
La angiografa ofrece una excelente caracterizacin
del flujo sanguneo a medida que avanza el estudio, as como
informacin del tamao y la extensin en los ejes x-y (esteoeste, norte-sur). El OCT nos ofrece informacin en el eje z
(profundidad), presentando cuales capas de la retina son afectadas. La informacin se complementa en lo concerniente a
la presencia de fluido entre y por debajo de la retina. Ambas
modalidades nos preveen informacin sobre que cantidad de
lquido esta presente y cuales capas se afectan.3
Los quistes y los agujeros maculares son anormalidades que pueden ser diagnosticadas y tratadas sin necesidad de
emplear la angiografa por fluorescena. El OCT es actualmente la modalidad por excelencia para estas patologas ya
que la imagen puede demostrar claramente los estados del
agujero macular durante su formacin. Antes de la aparicin
del OCT, era de ayuda el utilizar la angiografa en el diagnstico de los agujeros maculares solo para confirmar la presencia de lquido alrededor al agujero. El OCT actualmente tambin nos da esa informacin.
La angiografa por fluorescena es el estudio diagnstico por excelencia para detectar la presencia de edema, sangre y/o neovascularizacin coroidea. Es necesaria como base
para cualquier tratamiento con lser, ya que nos indica precisamente donde aplicar los disparos al tratar los vasos afectados. La angiografa puede definir la localizacin y caractersticas de la lesin y ofrecer una gua para el tratamiento en
donde el OCT no puede.
Sin embargo, estudios clnicos sobre la DME incluyen el uso del OCT (Figura 3-Stratus OCT by Carl Zeiss
Meditec) en los protocolos clnicos para cuantificar los efectos del tratamiento sobre la neovascularizacin en cierta
forma y reas en donde la FA no puede. Es importante notar
que estos estudios no han empleado el OCT como base para
sus tratamientos de manera tal que no podemos utilizar el
OCT como un reemplazo a la angiografa. Ambos estudios
son complementos uno del otro en ciertas patologas y circunstancias especficas.4
El OCT puede ayudar a cuantificar la cantidad de
lquido como base para un determinado tratamiento. La angiografa no puede. En la prctica clnica aquellos ojos con presencia de neovascularizacin dudosa y fuga del contraste durante
la FA son examinados cuidadosamente utilizando el OCT para
identificar y descartar engrosamiento retinal que pueda apoyar
la decisin de emplear un tratamiento adicional.
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Figura 4 (izquierda): La OCT no delinea la extensin exacta de una lesin CNV.

Figura 5 (derecha): Degeneracin Macular Exudativa con Neovascularizacin Yuxtafoveal - Relacin Directa entre el aspecto
oftalmoscpico del fondo de ojo y la correspondiente histopatologa. La imagen del fondo de ojo (A) muestra un ejemplo de
degeneracin macular exudativa con una membrana neovascular yuxtafoveal (N) y hemorragia subretiniana (H) que se extiende al rea de la zona avascular pero no completamente en el centro (F). En la seccin del corte oblicuo (B), se magnifica un
rea en (C) para mostrar como est la retina algo elevada sobre la membrana neovascular (N). Note los vasos saliendo de la
coriocapilaris (J) a la membrana neovascular (N) y al interior del espacio por debajo del EPR y sub-retiniano, pasando a travs
de pequeas rupturas (T) en el EPR (E). Existe algo de atrofia de los fotorreceptores en esta rea (P). Se aprecia sangre subretiniana (H) a cada lado de la membrana neovascular. Grandes vasos coroideos (K). (Arte de Highlights of Ophthalmology).
Cuando Aplicarlo y Cuando No

La tomografa de coherencia ptica es una tecnologa complementaria que reafirmar su decisin y le permitir
diferenciar entre ciertas lesiones y le ayudar a identificar
muy sutiles cambios en su evaluacin de la retina. Por ejemplo, en pacientes con DME, es recomendable solicitar un
OCT junto a su evaluacin clnica, si usted sospecha que su
paciente presenta una neovascularizacin coroidea y no se
observa alguna evidencia clnica (sangre o lquido). En cambio, si el OCT revela lquido o quistes en la retina, es importante solicitar una angiografa por fluorescena sobre todo
para documentar estos hallazgos al momento del tratamiento.
Esto se debe a que el OCT no permite delinear la exacta
extensin de la neovascularizacin (Figuras 4 y 5). Sin embargo, si el OCT no revela nada entonces es probable que usted
no necesite recomendar una angiografa por fluorescena.
Si est tratando un paciente con una DME exudativa, es recomendable solicitar una OCT y una angiografa por
fluorescena como estudios de base.
De acuerdo al Dr. Peter Kaiser, del Cole Eye Institute
en Ohio, EE.UU., una vez administrado el tratamiento, es
recomendable darle seguimiento al paciente por medio de estudios de OCT subsecuentes y, si presenta recurrencias o persistencias, se procede con una angiografa por fluorescena para
determinar el tamao del disparo en caso de utilizar lser y los
parmetros de tratamiento.
Si se planea emplear algn tipo de tratamiento como
los medicamentos anti-VEGF, no es necesario realizar la
angiografa por fluorescena. En realidad, para darle seguimiento a estos pacientes solamente se necesita la OCT.
Aplicaciones y Seguimientos
Brindarle un seguimiento al protocolo de escaneo,
mejorar la eficacia de los hallazgos y la documentacin de
una patologa determinada.
La maculopata diabtica es otra patologa que puede
ser rastreada con el OCT simplemente. El edema macular
intraretinal es evidente en este tipo de estudios. El engrosamiento y el volumen retinal se pueden obtener en forma
seriada con el OCT para darle seguimiento al paciente y al
tratamiento empleado (Figura 6).
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Captulo 8: Integration de la OCT y la Angiografa por Fluorescena en la Evaluacin de Enfermedades de la Retina
Figura 6. Evaluacin de grosor retinal mediante el uso de OCT.
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Figura 7 A-B: Desprendimiento del Epitelio Pigmentado de la Retina (EPR).

A. En la primera visita del paciente, la tomografa ptica demostr un desprendimiento del EPR y acmulo de lquido subretinal. El EPR
desprendido est ms reflectivo de lo normal talvez como resultado de los cambios morfolgicos en el desprendimiento.
B. Tres semanas despes del tratamiento, el OCT demostr una resolucin casi completa con restauracin de la anatoma central de la
macula.
Es recomendable el uso del OCT para determinar si

su paciente ha pasado de la fase seca a la hmeda en una
DME5 . Si el paciente presenta una fase seca, observar drusen especialmente grandes, acompaado de pequeas elevaciones en el complejo de capas ecognicas de la coriocapilarismembrana de Bruch-EPR. Si el paciente presenta ya una neovascularizacin coroidea (fase hmeda), esta capa se observar ms gruesa y pobremente definida. El OCT usualmente
revela fluido subretinal, intarretinal o sub-EPR el cual no se
presenta en una fase seca.
Tambin el OCT es particularmente til cuando se
le da seguimiento a un paciente con lquido subretinal o neovascularizacin coroidea post-tratamiento (Figura 7 A-B). El
edema intraretinal es un factor de fuga continua. Con la
angiografa, a veces es difcil de definir si las fotos de fases tardas del estudio son precisamente escape o simplemente tincin del tejido cicatrizal.6
Un estudio retrospectivo realizado por Puliafito y
colaboradores7, determin un sistema de grados para evaluar
con OCT los resultados de aquellos ojos tratados con PDT en
una DME y se demostr que el OCT era muy valioso en el
diagnstico complementario al FA. Los estudios han demostrado que dichos hallazgos encontrados en el OCT se pueden
correlacionar con los resultados de la PDT dndole soporte a
este tratamiento.8
En conclusin, se espera que el OCT se convierta en
el estudio diagnstico por imagenologa y sobre todo en la
deteccin de enfermedades retinales/maculares. Actualmente
muchos retinlogos utilizan el OCT como un complemento
a la angiografa (FA) especialmente al realizar decisiones de

tratamiento. El potencial de poder cuantificar y localizar patologas de la retina empleando un solo instrumento promete
un gran beneficio. La combinacin adecuada entre modalidades diagnsticas podr ofrecer ayuda importante al realizar
diferencias en relacin a cantidad y calidad permitiendo a la
vez una mayor ventaja al momento de preservarle la visin a
sus pacientes.
Referencias
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Captulo
Tomografa de Coherencia Optica

para Tumores Intraoculares
Dra. Carol L. Shields
Dr. Miguel A. Materin
Historia
La tomografa de coherencia ptica (OCT) ha asumido
un papel importante en el manejo de numerosas condiciones
oculares. En relacin con oncologa ocular, el OCT puede ilustrar cambios retinianos superpuestos sobre tumores coroideos.
Algunas de estas caractersticas incluyen prdida de fotorreceptores, edema intrarretiniano, y adelgazamiento de la retina adosada a un nevus coroideo; lquido subretiniano fresco con preservacin de fotorreceptores superpuestos a un melanoma coroideo; y edema intarretiniano, retinosquisis, y adelgazamiento de
la retina superpuestos a un melanoma coroideo irradiado. Las caractersticas en el OCT de los tumores del epitelio pigmentario
de la retina (EPR) incluyen hallazgos tpicos de picos de traccin
vtreo-retiniana y desorganizacin retiniana con hamartoma
combinado de la retina y EPR, oscurecimiento retiniano de espesor total con hamartoma simple congnito, y prdida fotorreceptora y adelgazamiento retiniano seguido de hipertrofia congnita del EPR. El OCT de tumores retinianos, como el retinoblastoma y hamartoma astroctico, revela reemplazo del espesor total
de las capas anatmicas de la retina con el tumor y oscurecimiento correspondiente a la calcificacin dentro de la lesin. Para todos los tumores intraoculares, el OCT provee informacin valiosa en relacin al estado de la retina y el EPR y puede ser til en
la determinacin de las razones para prdida visual.
Hay un espectro de tumores que ocurren en el segmento posterior del ojo y ellos estn clasificados con base al tejido
principal de origen como la coroides, epitelio pigmentario retiniano, o retina. La diferenciacin de estos tumores por mdicos
experimentados se hace principalmente por oftalmoscopa indirecta. Pruebas auxiliares con angiografa fluorescenica intravenosa, angiografa verde indocianina, ultrasonografa, prueba
doppler color, generacin de imgenes por resonancia magntica, tomografa computarizada, y biopsia por aspiracin de aguja
fina han sido tiles en confirmar el diagnstico.1,2 Cada vez ms,
la tomografa de coherencia ptica (OCT) se encuentra disponible para uso oftlmico.
La tomografa de coherencia ptica (OCT) es una herramienta valiosa para la evaluacin de la anatoma de la retina
en un corte transverso, con resolucin axial para 10 micras aproximadamente. Los tejidos ms profundos como la coroides y esclera son generados con menor resolucin. El OCT ha sido usado extensamente para investigar la anatoma de la mcula en
condiciones patolgicas como la maculopata diabtica, obstruccin vascular retiniana, neovascularizacin coroidea, glaucoma, y
otras condiciones. El papel del OCT en la valoracin de los tumores intraoculares an tiene que ser definido y en este reporte
revisamos nuestra experiencia.
TUMORES COROIDEOS
Nevus Coroideo
El nevus melanoctico coroideo es un tumor benigno
que es visto con mayor frecuencia en las ltimas dcadas de la vida. Se estima que entre el 4% al 6% de caucsicos manifiestan
un nevus uveal.3 Este puede ocurrir en el iris, cuerpo ciliar, o coroides, y es ms frecuente en la coroides posterior. El nevus coroideo vara en tamao de una fraccin de un milmetro a varios
milmetros en la base. El grado de pigmentacin vara de caf oscuro a gris claro a completamente amarillo, o amelantico. La
forma de un nevus coroideo es generalmente redonda u ovalada,
y ste usualmente muestra mrgenes lisos regulares, pero se pueden encontrar mrgenes ligeramente irregulares. Son comunes
cambios degenerativos de la retina y del EPR similando caractersticas de drusen, atrofia e hiperplasia del epitelio pigmentario
de la retina. Menos comnmente, pueden ocurrir neovascularizacin subretiniana y desprendimiento seroso o hemorrgico de
la retina y del EPR.
La mayora de los nevus coroideos tienen menos de
2 mm de espesor. A menudo es difcil diferenciar los nevus que
son cercanos a los 2 mm de espesor del melanoma coroideo
pequeo. Los factores de riesgo predictivos de evolucin de un
nevus coroideo a un melanoma pequeo incluyen tumor de
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Figura 1 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra drusen superpuesto. B) El OCT muestra engrosamiento e
hiperreflectividad de la capa EPR/coriocapilaris e hiporreflectividad (oscurecimiento ptico) de la coroides en el sitio del nevus. Noten
las elevaciones multifocales sutiles a nivel de la EPR/coriocapilaris sugestiva de drusen.
Figura 2 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra desprendimiento superpuesto del EPR contorneado con
pigmento naranja sutil. B) El OCT muestra obvio desprendimiento superpuesto del EPR con residuos en el espacio subepitelial pigmentario.
Figura 3 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo ligeramente pigmentado que muestra alteraciones crnicas del EPR inferiormente
sugestivas de lquido subretiniano resuelto. B) El OCT revela edema retiniano cistoideo difuso sobre la porcin elevada del nevus y extendindose hacia la fvea.
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Captulo 9: Tomografa de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares
Tabla 1- OCT en 120 ojos de 120 pacientes con nevus coroideo:

Correlacin entre la pigmentacin del nevus y hallazgos del OCT.7
Nevus coroideo
pigmentado
n=109
Nevus coroideo
no pigmentado
n=11
Hallazgos retinianos
Edema Retiniano
Adelgazamiento Retiniano
Prdida o adelgazamiento de capa fotorreceptora
16 (15%)
22 (22%)
55 (50%)
2 (18%)
4 (40%)
5 (45%)
Hallazgos en la EPR/Coriocapilaris
Engrosamiento de EPR/Coriocapilaris
Hiperreflectividad de EPR/Coriocapilaris
Fragmentacin de EPR/Coriocapilaris
Irregularidad de la superficie de EPR/Coriocapilaris
76 (70%)
58 (53%)
16 (15%)
48 (44%)
6 (55%)
4 (36%)
7 (64%)
7 (64%)
Hallazgos coroideos
Reflectividad coroidea anterior*
Hiporreflectiva
Isorreflectiva
Hiperreflectiva
61 (68%)
23 (26%)
6 (7%)
2 (18%)
6 (55%)
3 (27%)
HALLAZGOS
*La informacin sobre la reflectividad coroidea anterior fue disponible solo para
101 nevus. Hubo 19 nevus pigmentados y 0 no pigmentados donde los datos no
fueron disponibles. EPR - epitelio pigmentario retiniano
espesor mayor de 2 mm, pigmento naranja superpuesto, lquido

subretiniano asociado, sntomas de destellos, flotadores, o visin
borrosa, y localizacin de la masa en el disco ptico.4-6 La presencia de tres o ms de estos cinco factores de riesgo imparten ms
del 50% de riesgo que el tumor crecer, una seal de melanoma
maligno.
El nevus coroideo es pobremente visualizado en el
OCT debido a su localizacin profunda en la coroides. Sin embargo, la retina superpuesta puede mostrar varias alteraciones.
En una valoracin de 120 ojos con nevus coroideo usando OCT,
Shields y colaboradores encontraron hallazgos relacionados en la
retina que incluyeron edema retiniano superpuesto (15%), lquido subretiniano (26%), adelgazamiento retiniano (22%), drusen
(41%), y desprendimiento del EPR (12%)7 (Figuras 1-3). Adems, el OCT permite la clasificacin del edema retiniano superpuesto como cistoideo focal (3%), cistoideo difuso (8%), cistoideo coalescente (3%), y edema no cistoideo (1%). Por el OCT,
la retina superpuesta fue de espesor normal (32%), adelgazada
(22%), o engrosada (45%) y fue notado en 51% de los casos prdida o atenuacin de fotorreceptores. Hallazgos especficos en el
OCT del nevus coroideo fueron limitados a su superficie anterior con informacin mnima en la profundidad de la masa. Estos hallazgos incluyen incremento en el espesor de la capa
EPR/coriocapilaris (68%) y cualidades pticas dentro de la porcin anterior del nevus de hiporreflectividad (62%), isorreflectividad (29%), e hiperreflectividad (9%). La hiporreflectividad fue
observada en 68% de los nevus pigmentados y 18% de los
nevus no pigmentados (Tabla 1). Cuando compararon el OCT
con el examen clnico, estos autores concluyeron que el OCT

fue ms sensible en la deteccin del edema de retina, lquido subretiniano, adelgazamiento retiniano, atenuacin de fotorreceptores, y desprendimiento del EPR relacionados.7
Los hallazgos en el OCT de edema retiniano, alteraciones del EPR, prdida de fotorreceptores, y desprendimiento del
EPR estn relacionados a degeneracin retiniana crnica y sugieren un nevus coroideo crnico estable.7 Por otro lado, la
presencia de lquido subretiniano y preservacin de fotorreceptores sugieren una situacin ms aguda y potencialmente una lesin ms activa con riesgo de crecimiento hacia melanoma.8
Melanoma Coroideo
El melanoma maligno de la coroides es poco comn,
encontrado en 6 personas por un milln de poblacin.1,2,9,10 El
melanoma usualmente crece como una masa elevada localizada
protuyendo hacia la cavidad vtrea en su aspecto interno y limitada por la esclera en su aspecto externo. Ocasionalmente, este
crecer hacia una configuracin de hongo o crecer horizontalmente como una lesin plana, difusa.11 A medida que el tumor
crece este puede asociarse con cambios amplios en el EPR superpuesto incluyendo degeneracin del EPR, pigmento naranja
agrupado, desprendimiento seroso del EPR, desprendimiento
sensorial de la retina, infiltracin o erosin sensorial de la retina,
edema retiniano cistoideo, y ocasionalmente hemorragia.
El melanoma coroideo, en general, es pobremente
visualizado en el OCT. Sin embargo, la deteccin por OCT de
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lquido subretiniano superpuesto puede ser importante para

confirmar la sospecha de melanoma en ojos con tumores de tamao en el lmite pequeos o intermedios.8 Esto confirma las
observaciones clnicas previas donde la presencia de lquido subretiniano es un factor de riesgo para el crecimiento eventual del
tumor.4-6 Espinoza y colaboradores demostraron que los hallazgos
por OCT de lquido subretiniano podran tener un valor predic-
tivo en la identificacin de tumores melanocticos coroideos que

tienen tendencia a crecer.8 En una valoracin usando OCT en
30 ojos con sospecha de lesiones melanocticas coroideas, fue encontrado crecimiento del tumor en solo 8% de aquellos sin lquido subretiniano, 50% de aquellos con lquido subretiniano activo, y 11% de aquellos con atrofia o edema retiniano.
El OCT es particularmente til para determinar la presencia y grado de la maculopata o papilopata relacionadas a la
radiacin que sigue a la radioterapia de melanoma coroideo. La
retinopata por radiacin es la causa ms comn de prdida visual irreversible en pacientes tratados con radioterapia de placas
o de partculas cargadas para melanoma coroideo. Las manifestaciones clnicas de retinopata por radiacin aparecen como
vasculopata retiniana oclusiva de comienzo lento llevando a
edema intrarretiniano, exudacin, hemorragia y eventual atrofia
retiniana. El OCT puede detectar edema retiniano antes que este sea visualmente sintomtico o apreciable clnicamente. El
OCT tambin es til en monitorear la resolucin del edema macular inducido por radiacin despus de la terapia con fotocoagulacin lser o acetato de triamcinolona intravtreo (Figura 4).
En una valoracin de 31 pacientes con melanoma coroideo irradiado con placas y maculopata por radiacin, el espesor foveal
por OCT al momento de la deteccin clnica de la maculopata
fue en promedio de 417 m y luego del acetato de triamcinolona intravtreo, el espesor disminuy a 207 m en 1 mes, 305 m
en 6 meses, y 273 m en 12 meses.12 Los efectos a largo plazo del
acetato de triamcinolona intravtreo para maculopata por radiacin aun no son conocidos, pero el monitoreo del edema macular con OCT es informativo y provee una gua objetiva para la documentacin de los resultados del tratamiento.
Metstasis Coroidea
Figura 4. Melanoma coroideo. A) Doce meses luego de radioterapia en placa para un melanoma coroideo, so logr regresin
del tumor pero fue notada maculopata por radiacin. B) A ese
tiempo, el OCT revel edema macular cistoideo de 446 micras y
fue inyectado acetato de triamcinolona intravtreo. C) Cuatro meses luego de la inyeccin, la anatoma de la fvea fue restaurada con
espesor foveal de 207 micras.
Las metstasis coroideas son probablemente ms comunes de lo que generalmente se cree.1,2,13 Ellas tpicamente se originan de un carcinoma de seno o un carcinoma de pulmn. Las
metstasis coroideas pueden ser unilaterales y unifocales o bilaterales y multifocales. Las lesiones bilaterales estn relacionadas a
carcinoma de seno en cerca del 70% de los casos.13 Las metstasis del carcinoma de pulmn son ms frecuentemente unifocales. La mayora de las metstasis coroideas ocurren posterior al
ecuador en las regiones macular o paramacular. Ellas generalmente aparecen como una lesin amelantica plana o ligeramente elevada con mrgenes pobremente discernibles. Pueden ser
observados sobre la lesin grupos esparcidos de pigmento caf,
lo cual se correlaciona histopatolgicamente con pigmento de lipofuscina dentro de macrfagos a nivel del EPR. Pueden acompaar estas lesiones cambios superpuestos en el EPR y desprendimiento sensorial de la retina.
Como otros tumores coroideos, la metstasis coroidea
no es bien visualizada por el OCT, pero pueden ser ilustrados los
cambios superpuestos de la retina y del EPR. El OCT puede representar el lquido subretiniano superpuesto, hiperplasia del
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EPR, desprendimiento del EPR, y acumulacin de pigmento naranja. La resolucin del lquido subretiniano en el OCT pude ser
documentada luego de la terapia de las metstasis14 (Figura 5).
Hemangioma Coroideo
Figura 5 A-D. Metstasis coroidea. A) Metstasis coroidea amelantica en la regin foveal que produjo lquido subretiniano.
B) El OCT antes de la terapia demuestra el lquido subfoveal.
C) Luego de 9 meses de terapia hormonal, la metstasis coroidea
regres. D) Luego de 9 meses de terapia hormonal, el lquido subretiniano regres.
El hemangioma coroideo es un tumor vascular y usualmente no es detectable clnicamente hasta la segunda o tercera
dcada de vida.1,2,15-17 Esta lesin aparece como una masa redonda u ovalada, ligeramente elevada y de color naranja. Esta muestra un dimetro promedio de 6 mm y espesor promedio de
3 mm.15 Clsicamente, el hemangioma coroideo ocurre en el
polo posterior.15 Este usualmente exhibe un agrandamiento
lento a temprana edad y para la edad adulta joven, se pueden
desarrollar cambios atrficos superpuestos en el EPR, degeneracin cistoidea de la retina sensorial, y desprendimiento de la
retina sensorial. El hemangioma coroideo difuso el cual
permeabiliza a travs de toda la coroides es frecuentemente
asociado con hemangioma facial (enfermedad Sturge-Weber).
En OCT, las imgenes del hemangioma coroideo son
generadas con poca resolucin de la masa en s misma. La masa
parece ser pticamente reflectiva en su superficie anterior pero
con poco detalle profundo. El OCT es beneficioso para generar
imgenes de la retina superpuesta y determinar la razn de prdida visual. La prdida visual ocurre debido a lquido subretiniano, edema intrarretiniano, prdida crnica de fotorreceptores,
hipermetropa inducida, inclinacin de la fvea sobre la masa
elevada as como ambliopa relacionada de larga duracin. Un
hemangioma coroideo activo reciente muestra lquido subretiniano y capa de fotorreceptores preservada con mnimo edema
intrarretiniano.18 Un hemangioma coroideo con filtracin crnica muestra atenuacin adicional de fotorreceptores y edema intrarretiniano superpuesto e incluso retinosquisis bullosa.19 Cuando un tumor es descubierto con actividad reciente o caractersticas crnicas causando prdida visual, se aconseja tratamiento.
Opciones de tratamiento incluyen fotocoagulacin lser, termoterapia transpupilar, aplicacin de una placa de radiacin, y ms
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Figura 6 A-D. Hemangioma coroideo. A) Es notado un hemangioma coroideo subfoveal con lquido subretiniano superpuesto y
agudeza visual de 20/50. B) Es documentado en el OCT lquido
subretiniano e hiperplasia focal del EPR. C) Luego de terapia fotodinmica, el tumor regres y la agudeza visual retorn a 20/20.
D)Luego de terapia foto-dinmica, el lquido subretiniano se
resolvi en el OCT.
Figura 7 A-D . Hemangioma coroideo. A) Hemangioma coroideo

yuxtapapilar con edema macular cistoideo que caus una agudeza visual de 20/200. B) El OCT muestra edema macular cistoideo
extenso. C) Luego de terapia fotodinmica, el tumor aparece
atrfico y la agudeza visual mejor a 20/25. D) Luego de terapia
fotodinmica, el edema cistoideo resolvi en el OCT.
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recientemente, terapia fotodinmica. El OCT es una herramienta importante en resaltar la resolucin del lquido subretiniano y
edema foveal luego de la terapia. Esto es especialmente til para
aquellos ojos que reciben terapia fotodinmica para el manejo
del hemangioma coroideo ya que el lquido subretiniano o intrarretiniano generalmente se resuelve rpidamente y paralelamente retorna la agudeza visual18,19 (Figuras 6, 7).
Osteoma Coroideo
El osteoma coroideo es un tumor intraocular benigno
compuesto de hueso maduro que reemplaza la coroides. Este tumor se manifiesta clsicamente como una placa amarillo-naranja profunda en la retina en la regin yuxtapapilar o macular.20-23
Este ocurre a menudo como una condicin unilateral en adolescentes o mujeres jvenes adultas. Desafortunadamente, la etiologa y patognesis de este tumor son pobremente entendidas. A
pesar de su histopatologa benigna, este puede comprometer la
agudeza visual. Aylward y sus asociados analizaron 36 pacientes
afectados y encontraron que la probabilidad de crecimiento del
tumor a 10 aos fue del 41%, la neovascularizacin coroidea relacionada fue del 47%, y pobre agudeza visual fue del 58%. 22
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Shields y sus asociados despus reportaron en un grupo de 74

ojos afectados que la probabilidad de crecimiento del tumor a 10
aos fue del 51%, descalcificacin del tumor fue del 46%, neovascularizacin coroidea relacionada fue del 31%, prdida de
agudeza visual fue del 45%, y pobre agudeza visual fue del 56%.23
Debido a que esta condicin ocurre tpicamente en pacientes jvenes por otro lado saludables, la mayora puede anticipar la experiencia de uno o varios de estos resultados.23
Las caractersticas en el OCT del osteoma coroideo incluyen preservacin de las capas retinianas internas con atrofia
de las capas externas, especialmente la capa de fotorreceptores de
la retina. Frecuentemente es notado lquido subretiniano o separacin de la retina neurosensorial de la excavacin subyacente
del tumor coroideo. La capa del EPR es indistinguible ya que
tanto el tumor calcificado como la capa del EPR aparecen como
una capa de seal brillante.24,25 Son caractersticas de un osteoma
coroideo la elevacin abrupta del tumor coroideo en su margen,
reflectividad ptica densa, y oscurecimiento completo. Se pueden encontrar reas de elevacin y excavacin (Figura 8). En las
reas de descalcificacin del osteoma, donde la lesin aparece clnicamente atrfica y blanca, hay una leve transmisin de luz a
travs del tumor, mientras que en las reas donde el osteoma est calcificado y luce naranja, la transmisin de luz es bloqueada
y es notado un oscurecimiento ms completo.
Lesiones del EPR

Las lesiones del EPR que sern discutidas en esta seccin incluyen hipertrofia del EPR, hamartoma simple congnito
del EPR, y hamartoma combinado del EPR y retina. Otras lesiones del EPR estn bien documentadas en la literatura.26
Hipertrofia Congnita del EPR
Figura 8 A-B. Osteoma coroideo. A) Osteoma coroideo macular

calcificado. B) El OCT demuestra preservacin de las capas retinianas internas pero prdida de la capa fotorreceptora de la retina superpuesta a la masa coroidea elevada. La masa densa pticamente oscurece las estructuras ms profundas.
La hipertrofia congnita del EPR (HCEPR) es una lesin benigna, plana y fuertemente pigmentada que vara en dimetro de 1 a varios mm y puede ser encontrada en cualquier
parte del fondo27 (Figura 9). Esta lesin muestra mrgenes agudos que pueden estar asociados con un halo claro que los rodean, el cual, a su vez, est rodeado por un halo de pigmentacin.
Los parches de reas redondas de hipopigmentacin dentro de
la porcin central de la lesin son denominados lacunae o lagunas. Ocasionalmente, pueden ser vistas en el ojo ms de una
HCEPR y estas lesiones congnitas pueden ocurrir raramente bilateralmente. Ha sido documentado crecimiento ligero de la
HCEPR sobre muchos aos.1,2,27 Histopatolgicamente, estas lesiones representan hipertrofia del EPR con las clulas del EPR
agrandadas conteniendo grandes melanosomas redondos. Raramente, pueden desarrollarse adenoma o adenocarcinoma dentro
de la HCEPR.28
Por el OCT, la HCEPR muestra un leve incremento de
espesor de la capa del EPR con leve oscurecimiento profundo en
la lesin.29 En la regin de lacunae, hay transmisin de luz hacia
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Figura 9 A-B. Hipertrofia congnita del EPR (HCEPR). A) La imagen Panoret muestra HCEPR superonasal al disco ptico. B) El
OCT muestra reflectividad incrementada de la capa del EPR con
retina superpuesta adelgazada y prdida de fotorreceptores en la
regin de la HCEPR plana. Noten la retina adyacente normal con
la capa clara de fotorreceptores a la izquierda.
Figura 10 A-B. Hamartoma simple congnito del EPR. A) La imagen Panoret muestra el hamartoma como una masa negra pequea en la retina foveal. B) En el OCT, la masa muestra un domo, de apariencia reflectiva, saliendo hacia la cavidad vtrea con
oscurecimiento abrupto de los tejidos ms profundos.
la coroides subyacente. La retina superpuesta es adelgazada y hay

prdida de la capa de fotorreceptores (Figura 9). Este tumor es
tpicamente difcil de visualizar por OCT ya que est usualmente localizado en el fondo perifrico.
mo, saliendo de la retina hacia la cavidad vtrea, con oscurecimiento completo de los niveles profundos31 (Figura 10). Esta apariencia en el OCT ha sido hallada con otros hamartomas simples
varios del EPR que hemos visualizado.
Hamartoma Simple Congnito del EPR

El hamartoma Simple Congnito del EPR es una lesin poco comn, que se presume congnita, que ha sido recientemente reconocida en tener caractersticas oftalmoscpicas, angiogrficas, y de OCT propias.30,31 Al examen clnico, este tumor
benigno circunscrito aparece como una masa negra pequea en
la regin macular midiendo un promedio de 0.8 mm en dimensin basal y 1.6 mm de espesor, involucrando el espesor total de
la retina y saliendo hacia el vtreo. Pueden ser notados vasos retinianos dilatados mnimamente que alimentan la masa y traccin retiniana leve. La lesin bloquea la fluorescencia en la angiografa y frecuentemente manifiesta un anillo de tincin alrededor del tumor pequeo. Solo hay un reporte en la literatura
sobre el OCT de este tumor y las caractersticas incluyeron una
masa densa pticamente, elevada abruptamente, en forma de do-
Hamartoma Combinado de la Retina y EPR

El hamartoma combinado de la retina y EPR representa una proliferacin desorganizada de elementos gliales y vasculares de la retina junto con las clulas del epitelio pigmentario de
la retina.32 Este es generalmente asociado con perturbaciones en
la interfase vtreo-retiniana y pliegues o estras retinianas. Mientras ste es ms comnmente encontrado adyacente al disco,
tambin puede ocurrir en la mcula o en la periferia media.
El hamartoma combinado del EPR y retina muestra
muchos hallazgos interesantes en el OCT. En 2002, Ting y asociados reportaron las primeras observaciones de OCT en dos pacientes adultos con este tumor.33 Ellos notaron hallazgos importantes como masa retiniana engrosada con una superficie hiperreflectiva (esparcimiento alto) y oscurecimiento profundo y
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comentaron que la retina adyacente apareca normal y separada

de la masa. El edema cistoideo fue encontrado en un caso.
Shields y asociados reportaron una serie de 11 pacientes, ocho de
los cuales eran adolescentes o nios.34,35 Ellos encontraron una
clara membrana epirretiniana con pliegues y estras de retina
secundarios en casi todos los 11 casos.35 La membrana mostr
traccin horizontal en todos los casos y en 2 casos la membrana
fue configurada en picos mltiples, sugiriendo traccin vertical
dentro de la cavidad vtrea (Figura 11). La membrana, sospechosa de ser tejido glial, fue prerretiniana sin evidencia de entrelazo
en el tumor. Esta fue asociada con pliegues retinianos ondulados
suaves en el OCT consistentes con las caractersticas clnicas de
traccin retiniana. Hallazgos adicionales en el OCT incluyen
desorganizacin retiniana de espesor total en todos los casos.
Figura 11 A-C. Hamartoma combinado de la retina y EPR. A) El

hamartoma se localiza en el haz papilomacular con agudeza visual de 20/100. B) El OCT vertical a travs del centro de la masa muestra desorganizacin retiniana y engrosamiento de 990 micras. Se notan picos de traccin retiniana hacia el vtreo. C) El
OCT vertical a travs del margen temporal de la masa muestra picos finos de traccin retiniana y preservacin relativa de la microarquitectura retiniana con tienda de la retina externa.
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Interesantemente, la retina adyacente fue normal en arquitectura y pareci engrosarse gradualmente en el tejido desorganizado.
Se puede especular que el componente de traccin de la membrana epirretiniana fue la nica fuente de los hallazgos distorsionados de la retina.35 Por otro lado, otros han especulado que el
componente epirretiniano podra ser secundario al tumor retiniano.36
Tumores de la Retina
y Disco ptico
En esta discusin hay seis entidades diferentes de tumores de la retina sensorial y del disco: (1) hemangioma capilar,
(2) hemangioma cavernoso, (3) hemangioma racemoso, (4) hamartoma astroctico, (5) retinoblastoma, y (6) melanocitoma.
Hemangioma Capilar
El hemangioma capilar retiniano es un hamartoma
vascular que puede involucrar el disco ptico y/o retina.1,2,37-39
Este puede ser espordico o puede tener un patrn hereditario
dominante. Cuando se asocia con lesiones similares del sistema
nervioso central, este es llamado sndrome de Von Hippel-Lindau.1,2,37-39 El hemangioma capilar retiniano localizado lejos del
disco es usualmente asociado con una o ms arterias alimentadoras y venas de drenaje. Son manifestaciones acompaantes comunes la exudacin lipdica en la mcula y desprendimiento de
retina. En el disco el tumor puede ocurrir como una lesin yuxtapapilar retiniana interna (endoftica) o retiniana profunda
(exoftica). Este aparece como un tumor rojizo-naranja de tamao variable, con rango desde menos de 1 mm a varios mm en
dimetro. La exudacin lipdica intrarretiniana y subretiniana
puede extenderse en la mcula, an si el tumor descansa en la
periferia lejana. Histopatolgicamente, este es caracterizado por
capilares dilatados e hiperplsicos y clulas claras tpicas llamadas
clulas foam o espuma.
Con el OCT, el hemangioma capilar retiniano muestra
engrosamiento y desorganizacin de las capas retinianas. La lesin es densa pticamente debido a interfaces mltiples de los canales capilares difusos dentro de la masa vascular. Es visto frecuentemente oscurecimiento leve de los tejidos ms profundos.
El OCT es ms beneficioso en la deteccin de lquido subretiniano, edema intrarretiniano, y fibrosis prerretiniana en la regin
macular que pueden acompaar el hemangioma capilar retiniano (Figura 12). Casos crnicos con edema intrarretiniano pueden manifestarse con una apariencia cistoidea e incluso la apariencia de retinosquisis. El lquido subretiniano crnico muestra adelgazamiento de la capa fotorreceptora. El OCT es usado
para monitorear la respuesta a la terapia con resolucin del lquido y edema subretiniano macular.
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Figura 12 A-C. Hemangioma capilar retiniano. A) Se notan

hemangiomas mltiples a lo largo de la arcada vascular superotemporal. B) Son mostrados exudacin y edema macular de los
hemangiomas. C) El OCT muestra lquido subretiniano en la
regin foveal y edema intrarretiniano en el rea perifoveal.
Hemangiomas Cavernosos
El hemangioma cavernoso de la retina o del nervio ptico es un tumor poco comn que aparece como una lesin oscura en forma de uva en la retina sensorial.1,2,37,38 Este puede variar en tamao de unos pocos racimos vasculares a lesiones ms
grandes de 10-15 mm en dimetro. Las exudaciones intrarretiniana y subretiniana no son asociadas generalmente con esta lesin
aunque ocasionalmente puede ocurrir hemorragia vtrea. Existe
ocasionalmente una tendencia familiar, con un patrn de herencia autosmico dominante, casos en los cuales pueden estar presentes hemangiomas intracraneales y cutneos. El tumor es relativamente estable y rara vez muestra crecimiento verdadero. Histopatolgicamente, este es caracterizado por un racimo de venas
dilatadas de pared delgada que reemplazan la arquitectura normal de la retina o la cabeza del nervio ptico.
El OCT del hemangioma cavernoso retiniano muestra
una masa densa pticamente con una superficie lobulada. Puede ser vista fibrosis prerretiniana de hemorragia vtrea crnica. Si
el aneurisma es grande, una apariencia qustica puede ser sugerida en el OCT; sin embargo, la reflectividad anterior puede causar oscurecimiento y tapar la visibilidad de los niveles ms profundos.
Hemangioma Racemoso
El hemangioma racemoso retiniano es realmente una
malformacin congnita arteriovenosa que puede ser una comunicacin simple o una formacin compleja de vasos entrelazados.1,2,37,38,40 Los vasos involucrados son dilatados, tortuosos, y frecuentemente ms numerosos que en el ojo normal. La funcin
visual puede ser normal, y ocurre raramente hemorragia espontnea. La obstruccin vascular de rama retiniana es una preocupacin en el sitio de interseccin de los grandes vasos angiomatosos.41 Cuando sta malformacin arteriovenosa es asociada con
lesiones similares del cerebro medio, mandbula, fosa maxilar o
pterigoidea, es llamada el sndrome de Wyburn-Mason. Con el
OCT, el hemangioma racemoso aparece como una masa qustica intrarretiniana relativamente grande debido a los vasos dilatados.40 Raramente, pueden ser encontrados cambios retinianos
rodeantes de atrofia retiniana, edema, y hemorragia (Figura 13).
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Figura 13 A-D. Hemangioma racemoso retiniano. A) La imagen Panoret muestra configuracin como de
serpiente de la malformacin arteriovenosa. B) La masa oscurece la visin del disco ptico. C) La angiografa fluorescenica demuestra los vasos ampliamente dilatados, no filtrantes. D) El OCT muestra irregularidad de la superficie retiniana por los vasos de gran calibre y oscurecimiento de las estructuras ms profundas. Hay una membrana epirretiniana tenue.
Hamartoma Astroctico
de la Retina
El hamartoma astroctico es una lesin retiniana tpicamente vista en pacientes quienes tienen esclerosis tuberosa.1,2,37,38
Este ocurre en la retina superficial o en el disco ptico como una
masa elevada, redonda u ovalada, blanca, con calcificacin ocasional dentro de la lesin imponiendo una apariencia como de
mora. Puede ser encontrada traccin retiniana leve asociada. El
hamartoma astroctico es frecuentemente mltiple y, a pesar su
color blanco, es usualmente altamente vascularizado. Este tiene
un potencial de crecimiento mnimo. Histopatolgicamente, es-
te esta usualmente compuesto de astrocitos fibrilares, aunque

una variante de clulas gigantes es ocasionalmente vista.
Con el OCT, el hamartoma astroctico retiniano muestra una superficie ligeramente irregular, de pendiente pequea,
superpuesta sobre una masa desorganizada, pticamente densa
reemplazando la arquitectura de la retina. Si hay calcificacin
dentro del hamartoma astroctico, entonces la reflectividad de la
masa es alta, especialmente en su superficie anterior. Aparece un
oscurecimiento profundo detrs de la calcificacin como en
"mordida de polilla", y probablemente representa la superficie
curvilnea de las lesiones calcificadas en forma de mora (Figura
14).
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Figura 14 A-B. Hamartoma astroctico de la retina. A) Un hamartoma astroctico retiniano calcificado es notado superior a la fvea.
B) El OCT muestra una masa intrarretiniana con apariencia anterior
homognea pero con apariencia profunda en "mordida de polilla" y
reflectividad abrupta y oscurecimiento consistente con ndulos de
calcificacin.
Retinoblastoma
El retinoblastoma es la malignidad intraocular ms comn en la niez.1,2,42,43 Este tumor crece en una forma ya sea endoftica o exoftica. La masa retiniana endoftica usualmente tiene una apariencia vascular de coliflor con ndulos de tumor esparcidos a lo largo de la superficie retiniana interna y en la cavidad vtrea. En la forma exoftica hay prominencia marcada de la
vasculatura del tumor y de la retina superpuesta. Histopatolgicamente, el retinoblastoma est compuesto de clulas neuroblsticas bien diferenciadas a indiferenciadas, con poco citoplasma,
y a veces rosetas caractersticas.
En el OCT, el retinoblastoma muestra una apariencia
pticamente densa con tejidos profundos oscurecidos. La calcificacin dentro de la lesin puede causar reflectividad interna ms
alta (esparcimiento posterior) y oscurecimiento ms denso posterior al tumor. Existe una transicin abrupta de la arquitectura
normal de la retina a la masa retiniana. Un retinoblastoma intra-
Figura 15 A-B. Retinoblastoma. A) Fue encontrado un retinoblastoma con cavidades (flecha) en una nia de 4 aos de edad.
B) El OCT muestra una masa retiniana homognea densa con cavidades anteriores.
rretiniano muestra reemplazo del espesor total de la retina con

tejido desorganizado y alta reflectividad (Figura 15). Un retinoblastoma endoftico puede ser difcil de ver debido a siembras
vtreas superpuestas. Un tumor exoftico muestra desprendimiento de retina superpuesto al neoplasma. En casos raros, pueden ser vistas cavidades intrarretinianas vacas y estas son usualmente encontradas en porciones bien diferenciadas del tumor44
(Figura 15). El OCT es un examen til en el monitoreo de razones para prdida visual luego del tratamiento de retinoblastoma.
Causas de prdida visual incluyen atrofia retiniana, edema retiniano, desprendimiento retiniano persistente, edema o atrofia
del disco ptico, cicatriz de tumor macular, catarata, sequedad y
cicatrizacin de la crnea, y ambliopa. En algunas instancias,
ojos con desprendimiento de retina total debido al retinoblastoma han recuperado la funcin completa de la retina tanto clnicamente como anatmicamente, confirmado por OCT45 (Figura
16).
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Figura 16 A-F. Retinoblastoma. A) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo derecho. B) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo izquierdo. C) Despus de quimiorreduccin y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplan en el ojo derecho. D) Despus de quimiorreduccin y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplan en el ojo izquierdo. E) Seis aos luego de
regresin estable, el OCT del ojo derecho muestra arquitectura macular normal sin edema o lquido subretiniano
pero con depresin foveal roma. F) Seis aos luego de regresin estable, el OCT del ojo izquierdo muestra arquitectura macular superotemporal normal sin edema o lquido subretiniano y con depresin foveal normal, pero con
engrosamiento del epitelio pigmentario retiniano.
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Melanocitoma del Nervio ptico
Resumen
El melanocitoma es un tumor benigno fuertemente pigmentado que usualmente est localizado sobre el disco
ptico.1,2,46 Este puede variar en tamao de menos de 1 dimetro de disco a una lesin mucho ms grande extendindose hacia el vtreo superpuesto y la retina y coroides adyacentes. Histopatolgicamente, ste est compuesto de melanocitos pigmentados grandes encontrados cerca de la regin de la lmina cribosa.
En el OCT, el melanocitoma se encuentra ocupando la
porcin anterior del nervio ptico en una forma ssil o de domo
(Figura 17). Existe una desorganizacin de las caractersticas normales del nervio ptico. Est presente el oscurecimiento de los
tejidos profundos. La masa frecuentemente se esparce sobre y bajo la retina adyacente. Por OCT, el compromiso de la retina aparece como un material denso pticamente en la capa de fibras
nerviosas y el compromiso coroideo aparece como una elevacin
leve de la coroides, algunas veces con lquido subretiniano.
El OCT es una tcnica til para generar imgenes de

efectos primarios y secundarios de tumores intraoculares. Este est mejor diseado para obtener informacin con respecto a tumores de la retina y del EPR. La informacin con respecto a detalles de tumores coroideos es actualmente limitada debido a la
falta de penetracin de la luz en la coroides. El OCT es especialmente til en visualizar la retina luego del tratamiento para tumores intraoculares y provee informacin importante sobre las
razones para cambio de agudeza visual.
Figura 17 A-B. Melanocitoma del disco ptico. A) La imagen Panoret muestra la masa del nervio ptico oscuramente pigmentada
con infiltracin retiniana adyacente. B) El OCT muestra una lnea
delgada, delicada, ecognica que delinea el aspecto anterior del
melanocitoma con ensombrecimiento abrupto y completo por detrs, oscureciendo todos los detalles del nervio ptico y la retina adyacente.
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La Tomografa de Coherencia
Captulo
Optica en la Evaluacin de
Tumores de la Coroides
Dr. Bradley R. Straatsma
Dr. Dan Bourla
Dra. Tara A. Young
La Tomografa de Coherencia ptica (OCT) es una tcnica de imagenologa no invasiva que emplea la interferometra
de baja coherencia para construir imgenes de cortes transversales de la retina con una resolucin axial de 10 micras y una
resolucin lateral de 20 micras. Con las imgenes de alta resolucin de los cortes transversales de la retina, la capacidad de medir el espesor retiniano y la reproducibilidad de los exmenes secuenciales, la OCT suministra informacin clnica cuantitativa y
relevante con respecto a la retina y a sus estructuras adyacentes.1
Aplicable a un amplio rango de enfermedades retinianas, la OCT est siendo utilizada cada vez ms en la evaluacin
inicial y el seguimiento de los tumores coroideos. Empleada junto con el examen oftalmolgico integral, la ecografa, la fotografa
y la angiografa, el papel de la OCT (Stratus OCT Model 3000,
Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, California, E.U.A.) se describe
en la evaluacin de los nevus coroideos, los melanomas coroideos, las metstasis coroideas y el hemangioma coroideo.
Nevus Coroideos
Los nevus coroideos, presentes en aproximadamente el
7% de los adultos caucsicos, generalmente se observan como
una lesin sub-retiniana caf o beige con una forma oval o redonda y un espesor mnimo o moderado (Figura 1).2 Son comunes
las drusas y las anormalidades del epitelio pigmentario retiniano
(EPR) suprayacentes, pero es infrecuente la presencia de anormalidades retinianas identificables al examen clnico y de lquido
sub-retiniano. La OCT de la retina suprayacente al nevus usualmente muestra anormalidades tales como engrosamiento, algo de
desorganizacin, espacios qusticos y atenuacin de la capa de fotorreceptores, as como engrosamiento e irregularidad de las capas
del EPR/coriocapilaris.3 Estas anormalidades retinianas concuerdan con los escotomas localizados relativos o absolutos que pueden asociarse con los nevus coroideos.
Aunque la transformacin de un nevus coroideo a un

melanoma coroideo es rara, signos de un proceso activo incluyen
el incremento del dimetro o del espesor del tumor, el paso en la
ecografa de una reflectividad alta a una baja o media, la aparicin
de pigmento color naranja, el incremento de la vasculatura y la
acumulacin de lquido sub-retiniano.3-5 La acumulacin sutil de
lquido sub-retiniano por encima o adyacente al tumor, se documenta de manera ms precisa con la OCT.
Melanoma Coroideo
El melanoma coroideo es un cncer que amenaza la vida, con una incidencia de 5 a 6 casos por milln de habitantes
por ao en los Estados Unidos. El Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), ensayo clnico aleatorizado del tratamiento
para melanomas coroideos de tamao mediano (de 2.5 a 10 mm
de altura y hasta 16 mm de dimetro basal), mostr una mortalidad por cualquier causa a los 5 aos del 18%, y no evidenci una
diferencia estadsticamente significativa en la mortalidad entre el
tratamiento con braquiterapia con Iodo-125 y la enucleacin.6
Tpicamente, el melanoma coroideo se presenta como
una masa caf o beige, con una base redonda u oval y elevada, con
forma de domo o champin. Otras caractersticas incluyen un
aspecto moteado o atrofia del EPR suprayacente, acumulacin de
pigmento naranja en la superficie del tumor, una vasculatura prominente y desprendimiento exudativo de la retina (Figura 2). El
diagnstico del melanoma coroideo se basa en el examen oftalmolgico integral, la ecografa, la angiografa y, en algunos casos,
en la citologa por aspiracin con aguja delgada (FNAB por sus siglas en ingls).
Como una ayuda diagnstica, la OCT del melanoma
coroideo generalmente muestra anormalidades de la retina suprayacente, incluyendo engrosamiento, desorganizacin y retinosquisis. Casi siempre se evidencia lquido sub-retiniano y las capas
EPR/coriocapilaris son irregulares y engrosadas.
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Figura 1 A-D: Nevus coroideo. A) Una mujer de 53 aos con un nevus coroideo
parapapilar de 5 x 4 x 1 mm. En la angiografa fluorescenica el nevus era hipofluorescente y estable en los exmenes oftalmolgicos de 1.998 a 2.005. B) La ecografa no mostraba engrosamiento coroideo. C) OCT. El barrido horizontal axial a travs del nevus mostr leves desorganizacin y engrosamiento retinianos, con prominente engrosamiento de las capas EPR/coriocapilaris. D) OCT. El Mapa Rpido
del engrosamiento retiniano sobre el nevus confirm el leve engrosamiento retiniano.
Figura 2 A-D: Melanoma coroideo. A) Mujer de 92 aos con un pequeo melanoma

coroideo yuxtafoveal mostrando prominentes acmulos de pigmento naranja, 7 x 5
x 2 mm. B) Ecografia mostrando una elevacin en forma de domo, estructura irregular con baja reflectividad interna. C) OCT: Barrido axial horizontal a travs del melanoma que mostr desorganizacin e irregularidad retinianas, acumulacin de lquido
sub-retiniano y ensanchameinto irregular de las capas EPR/coriocapilaris. D) OCT.
Mapa Rpido del espesor retiniano demostrando engrosamiento irregular de la retina.
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Captulo 10: La Tomografa de Coherencia Optica en la Evaluacin de Tumores de la Coroides
En diversas partes del mundo, la mayora de los pacientes con un melanoma coroideo de mediano tamao se tratan ya
sea con radiacin o enucleacin. Aunque existen diversas formas
de terapia por radiacin, la empleada con placa de radiacin oftlmica es la ms comnmente utilizada. A pesar de que los resultados del Estudio Colaborativo del Melanoma Ocular
(Collaborative Ocular Melanoma Study - COMS), el cual sugiere
que la terapia bajo placas radioactivas y la enucleacin del globo
ocular son igualmente efectivas en la prevencin del melanoma
coroideo metastsico, pocos pacientes con melanoma coroideo
de mediano tamao son tratados con enucleacin. Un paciente
con un melanoma coroideo muy grande puede ser tratado con
enucleacin directamente. Esto se debe a que la cantidad de
radiacin requerida para tratar un melanoma coroideo que ocupa
un gran rea ocular podra ser muy poco tolerado por el ojo.
Metstasis Coroideas
Son las lesiones malignas intraoculares ms comunes,
frecuentemente secundarias a cncer de seno en las mujeres y a
cncer de pulmn en los hombres. Se presentan tpicamente como tumores homogneos, amarillo-cremosos, ovales o irregulares
en su base, en forma de meseta y no de domo, y se localizan en
la coroides posterior (Figura 3). A menudo se acompaan de
cambios en el EPR suprayacente (aspecto moteado o en cmulos)
97
y una acumulacin prominente de lquido subretiniano. Pueden

presentarse como tumores nicos o mltiples, afectando uno o
ambos ojos.
La OCT ayuda en la evaluacin inicial de las metstasis
coroideas documentando la extensin de las anormalidades retinianas y de las alteraciones asociadas del EPR. La OCT tambin
es de valor en los exmenes secuenciales programados para monitorizar la eficacia del manejo endocrino, la quimioterapia, la radioterapia o los tratamientos alternos para las metstasis.
Hemangioma Coroideo
El hemangioma coroideo es un tumor vascular benigno
que puede ser circunscrito o difuso. Al examen clnico, un hemangioma coroideo circunscrito es de color rosado o naranja rojizo, usualmente est localizado en el polo posterior y est acompaado de un desprendimiento de retina exudativo. Cuando el
hemangioma coroideo esta asociado a un desprendimiento de retina y a compromiso de la visin, el tratamiento con terapia fotodinmica empleando verteporfina puede ser efectivo para disminuir la perfusin de los canales vasculares, resolviendo el desprendimiento de retina y mejorando la agudeza visual.7 Las terapias alternas para los hemangiomas coroideos incluyen la fotocoagulacin con lser, la crioterapia, la radioterapia y la termoterapia
transpupilar.8,9
Figura 3 A-D: Metstasis coroidea. A) Hombre de 58 aos con cncer de pulmn con
metstasis a la coroides. Metstasis coroidea yuxtafoveal (7 x 6 x 2 mm) asociada con
lquido sub-retiniano que se extenda a la fvea. B) Ecografa mostrando un tumor en
forma de meseta con estructura interna irregular, reflectividad interna media y lquido
sub-retiniano adyacente. C) OCT. Barrido axial oblicuo a travs de la metstasis mostrando desorganizacin y engrosamiento retiniano, lquido sub-retiniano y una capa
EPR/coriocapilaris prominente. D) OCT. Mapa Rpido del espesor retiniano sobre la
metstasis que confirm el engrosamiento de la retina.
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Figura 4 A-D: Hemangioma coroideo. A) Hombre de 44 aos con un hemangioma coroideo

inferior al disco ptico. El hemangioma fue tratado con fotocoagulacin con lser de argn y
el desprendimiento de retina se resolvi con mejora de la agudeza visual. B) Ecografa realizada al momento de la recurrencia 14 aos despus mostrando aumento del espesor del tumor, estructura interna irregular y alta reflectividad interna. C) OCT. Barrido axial horizontal al
momento de la recurrencia mostrando una notoria desorganizacin retiniana, retinosquisis y
abundante lquido sub-retiniano. D) OCT. Mapa Rpido del espesor retiniano sobre el tumor
que confirm el engrosamiento irregular de la retina.
En la evaluacin inicial de un hemangioma coroideo, la

OCT muestra la extensin de las anormalidades retinianas suprayacentes al tumor y el grado de anormalidades retinianas en la fvea. Luego de la terapia, la OCT es til para documentar la resolucin del desprendimiento de retina. La recurrencia del lquido
sub-retiniano, an cuando esto ocurra meses o aos despus del
tratamiento inicial, es una indicacin de terapia fotodinmica adicional o de algn manejo alternativo (Figura 4).
Conclusin
La OCT es una tcnica de imagenologa no invasiva que
suministra imgenes de alta resolucin en corte transversal de la
estructura de la retina, medidas del espesor retiniano y posee reproducibilidad en los exmenes secuenciales. Al generar informacin clnica relevante, la OCT es una herramienta adjunta valiosa adicional al examen oftalmolgico integral, la ecografa, la fotografa y la angiografa, para la evaluacin inicial y el seguimiento de los tumores coroideos, incluyendo a los nevus, los melanomas, las metstasis y los hemangiomas.
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Captulo 10: La Tomografa de Coherencia Optica en la Evaluacin de Tumores de la Coroides
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Captulo
Beneficios de la OCT en el
Diagnstico de las Enfermedades
Retinianas
Dr. Jos A. Roca
La Tomografa de Coherencia ptica (OCT por sus
siglas en ingls) es un procedimiento no invasivo introducido
en 1991, que ha cambiado la forma en que abordamos algunas patologas maculares. Entre las enfermedades retinianas
que se benefician de esta nueva herramienta diagnstica estn el edema macular diabtico, la coroido-retinopata central
serosa, el agujero macular (Figura 1), las oclusiones vasculares
retinianas, las membranas epirretinianas y los sndromes de
traccin macular (Figura 2), y la degeneracin macular relacionada con la edad.
En lo relativo al edema macular cistoideo, la OCT
muestra de manera clara la cantidad y el tamao de los quistes intra-retinianos, puede medir el espesor retiniano (Figura
3) lo que puede servir para monitorizar la eficacia del los tratamientos (AINEs, triamcinolona, sustancias anti-VEGF). Ya
que la OCT es un procedimiento no invasivo, puede realizarse cada semana (o ms frecuentemente) para evaluar los beneficios del tratamiento empleado.
En casos de membranas epirretinianas o sndromes
traccionales, cuando se afecta la agudeza visual (metamorfopsias) por distorsin de la mcula o por traccin de la hialoides posterior sobre la mcula, la decisin de practicar una vitrectoma puede ser tomada ms tempranamente. Luego de la
ciruga la OCT tambin es til para evaluar la presencia de remanentes de membranas.

En el tratamiento del edema macular diabtico con
la ayuda de la OCT (Figuras 4 y 5), Hilel Lewis de mostr
que, en algunos pacientes, la vitrectoma puede ser una mejor
opcin que la rejilla con lser, particularmente en aquellos casos con una membrana premacular tensa, que a veces es clnicamente difcil de visualizar, especialmente en los pacientes
que han recibido fotocoagulacin con lser.
En los agujeros maculares, la OCT es una herramienta diagnstica muy til para los estadios 1 y 2 y el agujero macular oculto. En agujeros maculares estadios 3 y 4, la
OCT permite medir el tamao y el espesor, y evaluar la presencia de quistes retinianos y de desprendimiento de retina alrededor del agujero. Existe un ndice de pronstico quirrgico que resulta de comparar el tamao y el espesor del agujero con los resultados. Luego de una ciruga exitosa, la OCT
nos permite confirmar que el agujero se ha cerrado. La necesidad y la duracin de la posicin en decbito prono luego de
una ciruga exitosa estn siendo evaluadas, ya que en algunos
casos la OCT muestra que el agujero ya est cerrado en las
primeras 24 horas luego de la ciruga.
Figura 1: OCT de agujero macular con espacios qusticos en el

borde del agujero.
Figura 2: Membrana epimacular.
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Figura 3: Evaluacin de un Paciente con Edema Macular Qustico. La mcula de este paciente se v normal en la imagen clnica. La moderada hinchazn y los espacios qusticos de la fvea no se pueden apreciar con la
resolucin de una fotografa, pero puden ser vistos a travs de exmenes
regulares de retina ya sea con el angiograma de fluoresceina retinal o el OCT.
En el estudio y manejo de la coroido-retinopatia central serosa la OCT muestra si se trata slo de un desprendimiento de la neurorretina o si existe tambin un desprendimiento asociado del epitelio pigmentario. Se puede medir la
acumulacin de lquido, y lo que es ms importante, es que
puede ayudar a descartar la presencia de una membrana neovascular.
Debido a su alta frecuencia, la degeneracin macular
relacionada con la edad (DME) es una de las patologas que
ms se beneficia de la OCT. El estudio puede confirmar la localizacin exacta de la membrana subfoveal, yuxtafoveal, o
extrafoveal- y puede demostrar si la membrana es tipo 1 o tipo 2 en relacin con el EPR, si la membrana est dentro de
la retina neurosensorial, y la presencia o no de edema.
Una membrana neovascular coroidea (MNVC) se
puede relacionar como la fase inicial de una cicatriz coroidea.
Debido a que estas estructuras se observan angiogrficamente como una gran red de vasos, generalmente se le conocen
Figura 4: Edema macular diabtico pre-inyeccin.
Figura 5: Edema macular diabtico post-inyeccin de

Triamcinolona 4 mg intravtrea.
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Captulo 11: Beneficios de la OCT en el Diagnstico de las Enfermedades Retinianas
como red. A la fase temprana de estas lesiones se le conoce como exudativa mientras que a la fase tarda se le conoce
como cicatrizal.
El Factor de Crecimiento Vascular Endotelial
(VEGF) esta presente durante la fase neovascular. Ya que la
cicatriz usualmente es circular por naturaleza, se le conoce
como disciforme una vez entra al proceso o fase de cicatrizacin. Una MNVC, como todos los procesos cicatrizales parece ser un evento de reparacin acompaado de prdida de
tejido. La causa de destruccin tisular en la DME es probablemente la apoptosis, una muerte celular programada. La hipoxia localizada relacionada al aumento de la propiedad hidrofbica de la membrana de Bruch, puede representar un factor
importante.
La OCT tambin es empleada en la toma de decisiones en cuanto a diversos tratamientos o re-tratamientos (Terapia fotodinmica, medicamentos anti-VEGF, triamcinolona). Cuando la OCT muestra ms lquido que fibrosis otra sesin de tratamiento o la aplicacin de otra dosis de agente
pueden ser tiles, pero si hay ms fibrosis que lquido, la opcin de un re-tratamiento, particularmente con terapia fotodinmica, puede no ser le decisin correcta. La OCT muestra
de forma clara los desprendimientos del epitelio pigmentario
con membranas neovasculares (el tipo oculto).
Como Funciona la OCT

La tomografa por coherencia ptica (OCT) es un
procedimiento diagnstico con lser que puede ser usado
para el diagnstico temprano y monitoreo de enfermedades
retinales y maculares. Con el ojo dilatado, un lser infrarrojo
es dirigido hacia el fondo del ojo. El OCT funciona semejante a una biopsia ptica ofreciendo imgenes cortes o secciones bi-tridimensionales, al recolectarlos de la luz reflejada en
la retina. Debido a su alta resolucin se pueden presentar no
solo cambios en el grosor retinal, sino daos a estructuras
dentro de la retina semejantes a agujeros maculares y cambios
en el vtreo.
El OCT puede realizar escaneos circulares alrededor
al nervio ptico, componer escaneos a lo largo de un solo cuadrante y realizar escaneos lineales de cualquier diseo. Ya que
el OCT esta basado en el sistema de interferometra infrarroja, no se proyecta una deslumbrante luz directa causando muy
poca incomodidad al paciente.
103
En conclusin, el advenimiento de la OCT est demostrando constituir un gran beneficio para el estudio y el
proceso de toma de decisiones sobre la aplicacin de tratamientos y re-tratamientos en las enfermedades maculares
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Captulo
Comparaciones de la OCT
Tridimensional y la Convencional
en la Evaluacin de la Enfermedad
Retiniana
Dr. Alexander Walsh
Desde su descripcin inicial hace slo 15 aos la Tomografa de Coherencia ptica (OCT) ha emergido como
una herramienta crtica de diagnstico en el manejo de los
pacientes con enfermedades vitreorretinianas.1 De manera similar al ultrasonido que emplea ecos para identificar las estructuras, la OCT detecta las interfases tisulares en el ojo midiendo el retraso en la luz reflejada como resultado de los
cambios en el ndice de refraccin de los tejidos. Un punto
nico de luz reflejado desde la retina forma lo que se llama un modo A y contiene informacin de alta resolucin
(< 10 m) acerca de la ubicacin axial de las interfases tisulares dentro del ojo. Estos puntos nicos de luz pueden ser alineados lateralmente para conformar las imgenes modo B
que son las empleadas comnmente en la clnica. Los equipos
ms nuevos pueden conformar cubos de informacin densa
tridimensional, capturando muchos barridos modo B en rpida sucesin (OCT Tri-dimensional).2-5 Los datos tridimenFigura 1 A-C: A) Seis lneas radiales de modo B superimpuestas en
una imagen del fondo de ojo. B) Las lneas rojas muestran los puntos que son realmente medidos por el OCT convencional, mientras
que todos los dems puntos son una estimacin. C) Ejemplo de una
lesin focal que puede ser pasada por alto empleando ese patrn de
lneas con poca densidad.
sionales pueden luego ser vistos de frente como un "modo- C"

o en cualquier orientacin o direccin con el propsito de visualizar regiones especficas del fondo de ojo.
OCT Convencional
A pesar de los numerosos y rpidos avances tecnolgicos en la ltima dcada, los equipos de OCT convencional
tienen algunas limitaciones. Ya que estos equipos se basan en
el movimiento mecnico de los componentes internos para
realizar medidas de los espesores, su velocidad de adquisicin
de imgenes es limitada. Esto restringe el nmero de barridos
que pueden ser capturados antes que el individuo pierda la fijacin, haciendo que estos sistemas sean demasiado lentos para realizar un verdadero barrido de OCT Tridimensional. Las
imgenes de OCT Convencional son capturadas mediante
seis barridos modo B orientadosradialmente (Figura 1 a) cen-
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Figura 2: Anatoma de la Retina

Coroides y Normal.
Los elementos detallados de la retina incluyen la membrana limitante interna (L). la capa de fibras nerviosas (M), las clulas ganglionares (N). la capa plexifomte interna (O).
la capa nuclear interna (P), la capa plexiforme externa (Q) la capa receptora nuclear (R),
la membrana limitante externa (S), y los bastones y conos (T). Las arterias retinales y venas retinales (V) pasan a travs de la capa de
fibras nerviosas (M) debajo de la membrana
limitante interna (L), supliendo todas las clulas de la retina neural, exceptuando las clulas fotorreceptoras. Las clulas fotorreceptoras son suplidas por transporte activo desde
la coroides (W) a travs del epitelio pigmentario retinal (X). La coroides consiste de la
coriocapilaris (Y) suplida por los vasos coroideos ms grandes (Z). La membrana de
Bruch (BR) descansa entre la capa de clulas
pigmentarias epiteliales (X) y la coriocapilaris
(Y). (Arte de Highlights of Ophthalmology).
trados en la fvea para reconstruir el mapa de espesor macular. De esta forma, sin embargo, el instrumento mide menos
del 5% de rea macular total que est siendo estudiada y debe realizar aproximaciones en ms del 95% de los datos de su
resultado final (Figura 1b). Esto lleva a errores de interpolacin y puede causar que el instrumento pase por alto pequeas lesiones focales (Figura 1 c) que pueden caer entre dos lneas de barridos radiales adyacentes.5 Adems los movimientos oculares durante y entre los barridos en modo B, as como la ausencia de puntos de alineacin adecuados, tales como vasos retinianos, hace que estos mapas sean difciles de reconstruir y de comparar con los tomados en otro momento.
(Nota del Editor: El OCT convencional tiene una
velocidad de 400 barridos modo A por segundo. El Fast Macular Thickness Map realiza 6 barridos radiales en lnea centrados en la fovea de 768 barridos modo A en 1.92 segundos
cada uno (Figura 2) Este es el protocolo comnmente
empleado - SB).
Una caracterstica final de los actuales equipos de
OCT yace en el programa empleado para detectar automticamente los lmites retinianos internos y externos. Estudios
recientes han documentado errores en un porcentaje sustancial de los barridos radiales capturados con el OCT convencional.6-10 Y an cuando el instrumento identifique correctamente los lmites de alta reflectividad, est siendo cada vez
ms claro que la interfase detectada como el lmite retiniano
externo, puede ser en realidad la unin entre los segmentos
externos e internos de los fotorreceptores.7,11 Finalmente, en
enfermedades con hallazgos sub-retinianos, el OCT convencional a menudo no puede cuantificar de manera precisa las
caractersticas clnicamente relevantes, tales como el lquido
sub-retiniano y los desprendimientos del epitelio pigmentario, e incluye todo el espacio sub-retiniano dentro de la medida del espesor retiniano.
(Nota del Editor: Antes de aceptar los valores de espesor calculados por los algoritmos de los programas del
OCT, el clnico debe evaluar cada barrido para identificar posibles errores en la identificacin de la retina interna o externa. Si se encuentra un error se pueden emplear las medidas
con el calibrador manual para determinar el espesor retiniano en el rea comprometida SB)
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Captulo 12: Comparaciones de la OCT Tridimensional y la Convencional en la Evaluacin de la Enfermedad Retiniana
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Figura 3 A-D: Ejemplos de datos de

equipo 3D-OCT, mostrando: A) Mediciones tridimensionales de unas drusas blandas (Cortesa de Topcon Medical Systems, Inc); B) una rejilla densa
de barridos modo-B (a travs de la
drusa blanda mostrada en A) superpuesta sobre una imagen del fondo de
ojo; C) mapa retiniano generado a partir de los datos de la OCT. D) Extraccin cuantitativa de las caractersticas
clnicamente significativas utilizando
nuevos algoritmos.
OCT Basada en Anlisis de Fourier

La OCT basada en anlisis de Fourier (FD OCT) es
un sistema de medicin diferente que reemplaza las partes
mecnicas mviles por un espectrmetro y aplica la transformada de Fourier.5 Estos sistemas pueden capturar datos al
menos cincuenta veces ms rpidamente que el OCT convencional y son por tanto capaces de recoger informacin
completa tridimensional antes de que el paciente pierda la
fijacin (Figura 3 a). Mientras que el OCT convencional
emplea seis barridos radiales en modo B para medir menos
del 5% del rea macular estudiada, los equipos FD OCT
pueden capturar un denso mapa de cientos de barridos
modo B en menos de la mitad del tiempo (Figura 3 b). Esta
rejilla densa de barridos permite una cobertura integral de la
retina con menos posibilidades de pasar por alto lesiones
focales pequeas (referirse a Figura 1 c) y permite una reconstruccin precisa de la topografa del nervio ptico. Adems
estos datos pueden ser empleados para reconstruir un mapa
de los vasos retinianos que facilite la alineacin de exmenes
tomados en diferentes controles del paciente (Figura 3 c) as
como para el registro de los datos de la OCT en otras modalidades de imagenologa como la angiografa fluorescenica.
Adems de la mayor velocidad, la ms alta resolucin

y el mejor ndice entre la seal y el ruido de los sistemas FD
OCT deben llevar a un mejor desempeo del programa. Esto
puede mejorar la deteccin de los verdaderos lmites externos
retinianos y de las capas individuales dentro de la retina, y
tambin posibilitar la deteccin y cuantificacin de caractersticas patolgicas clnicamente significativas tales como el lquido sub-retiniano (Figura 3 d). La combinacin de la deteccin
automatizada de patologa y las mediciones precisas del espesor retiniano hacen de los equipos avanzados de FD OCT una
eleccin ideal para programas de tamizaje diseados para detectar retinopata diabtica, degeneracin relacionada con la
edad y glaucoma.
Nuevos Horizontes
Esta interesante era de las nuevas tcnicas de imagenologa diagnstica promete expandir an ms las indicaciones de
la OCT. En el futuro estas herramientas pueden permitirnos
realizar anlisis ms detallados para glaucoma, para buscar enfermedades con riesgo de ceguera y posiblemente explorar la
imagenologa funcional del ojo. Tecnologas adjuntas, tales como la ptica adaptativa pueden mejorar nuestra capacidad de
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capturar imgenes in vivo que alcancen la definicin del microscopio de luz. As como ha sucedido ya en el pasado, los oftalmlogos podrn demostrar a las otras ramas de la medicina cmo
esta tecnologa revolucionaria puede beneficiar a nuestros pacientes y mejorar nuestra comprensin global de la enfermedad
ocular.
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OCT en Retinopata Diabtica
Captulo
Introduccin
La Tomografa de Coherencia ptica (OCT) lleva en
el mercado ya varios aos, adquiriendo una importancia creciente en los ltimos aos de la pasada dcada(1-4) y los primeros aos de sta, aumentando su difusin y su papel en el
estudio de mltiples patologas retinianas(5-7). En estos
momentos asistimos a las aplicaciones de la OCT de Alta
Resolucin y Tridimensional(8), con un creciente nmero de
ensayos clnicos en diferentes procesos y tratamientos.
La OCT nos ha ayudado a visualizar, comprender y
medir los efectos de diferentes patologas sobre la mcula y la
retina. Es especialmente til por ser una prueba de no contacto, que proporciona una imagen en tiempo real del espesor de
la retina, con detalles de la fvea, proporcionando no solamente informacin morfolgica acerca de la configuracin y
las capas de la retina, sino adems cuantitativa sobre el volumen macular y retiniano a la cual no tenamos acceso
mediante la biomicroscopa o la angiografa(2-7). La OCT de
alta resolucin es an ms precisa y ofrece la posibilidad de
obtener imgenes tridimensionales y de localizar con exactitud las lesiones en el espesor de las capas de la retina.
Se puede hacer una analoga de la OCT con la ecografa, pero utilizando la luz en lugar de los ultrasonidos(2-5). Se
obtiene una imagen del espesor retiniano midiendo el retraso y la diferencia de intensidad de la luz dispersada o reflejada de las capas o del tejido. La imagen se forma a partir de las
diferencias de absorcin, dispersin o reflejo de la luz por los
diferentes tejidos, empleando interferometra de baja coherencia(4,5). El retraso del eco de la luz se mide por comparacin
o correlacin de un rayo de luz con otro. Esto se consigue
mediante un espejo semireflectante que divide el rayo de luz
en un rayo de medida y otro de referencia. El rayo de medida
es reflejado o dispersado por el tejido y su retraso depender
de las caractersticas del tejido. La luz del rayo de referencia es
reflejada por un espejo de referencia situado a una distancia
conocida, con un retraso conocido; ambos rayos se combinan
en el interfermetro y se digitalizan. El interfermetro mide a
partir del eco la estructura, distancia y espesor de los diferen-
Figura 1: Discriminacin espectral de la OCT. Discriminacin

espectral por OCT de barrido. Los componentes incluyen: fuente
de barrido o laser ajustable (SS), espejo semitransparente (BS),
espejo de referencia (REF), muestra (SMP), fotodetector (PD), procesador digital de la seal (DSP). Con licencia de Creative
Commons Attribution ShareAlike License v. 2.5. Tomado de
Wikipedia.com. En Oftalmologa la muestra sera el ojo.
tes tejidos (4,5,6), que son interpretados mediante un ordenador

que caracteriza una estructura anatmica que se puede medir
(Figura 1). Es similar a una ecografa en modo A, y la suma
de estas eco A nos proporciona una imagen que ha sido
denominada biopsia ptica (5,9,10,11). Los colores que aparecen
en estas imgenes no son reales. Para ayudar al diagnstico, la
discriminacin de 10 micras del OCT o de 3 micras del OCT
de alta resolucin puede llegar a ser ms precisa que el ojo
humano (100 micras)(2,4,12,13,14,20) en el diagnstico del edema
macular, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. Esto es importante si tenemos en cuenta que el diagnstico clnico es subjetivo (an cuando haya sido clasificado
correctamente segn el ETDRS) y difcil, razn por la cual se
simplific en 2002 (15). El edema macular diabtico es una
causa mayor de prdida de visin en los diabticos (16,17), por lo
que un diagnstico preciso y a tiempo es necesario para que
el tratamiento pueda comenzar a tiempo y conservarse la
visin.
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El edema macular diabtico (EMD) es el resultado

de cambios en la microvasculatura retinal ocurridos en
pacientes con diabetes. El engrosamiento de la membrana
basal y la reduccin en el nmero de pericitos es lo que conlleva al aumento de la permeabilidad y la incompetencia de la
vasculatura retinal. Este compromiso en la barrera hematoretinal conlleva a la fuga de constituyentes del plasma en
reas aledaas a la retina, ocasionando el edema macular.
El EMD se define como un engrosamiento retinal
dentro de dos dimetros de disco del centro de la mcula.
El edema macular focal esta asociado con anillos de exudados duros resultantes de la fuga de los microaneurismas.
El edema macular difuso, resulta del desequilibrio de la
barrera hemato-retinal con fuga de los microaneurismas, capilares y arteriolas.
OCT y Diagnstico del

Edema Macular Diabtico
A partir de estos datos y segn ha sido demostrado,
el edema macular diabtico puede detectarse ms precozmente y a veces con mayor precisin (como cuando no hay exudados duros y el edema es difuso) (13). En este aspecto los mapas
son tambin tiles para evaluar la topografa de la mcula
cuando el edema macular diabtico es sutil, proporcionndonos datos cuantitativos.
Qu puede evaluar la OCT en el edema macular
diabtico? Se ha demostrado que el edema de los diabticos
es variable a lo largo del da (18), que guarda una correlacin

con la agudeza visual (19,20,21) y revela lesiones intraretinianas
como quistes, exudados y obviamente, el estado de la interfase vitreoretiniana, especficamente el de la hialoides posterior, lo cual es una de las principales utilidades de la OCT en
la patologa macular. (6,19,20,23,24,25,26)
Actualmente es el procedimiento diagnstico ms
preciso para medir in vivo el espesor retiniano (21). La angiografa no muestra el volumen, y la biomicroscopa no tiene la
misma precisin y es subjetiva, como ya se ha mencionado.
Los mapas de los resultados de OCT proceden del ETDRS, y
muestran la fvea, los 3 mm que la rodean y un crculo exterior de otros 3 mm, divididos en zonas superior, inferior,
nasal y temporal. De esta forma los mapas son muy similares
al diagnstico ETDRS (Figura 2) cuando se refieren al espesor (definicin del ETDRS: 1. Engrosamiento de la retina a
500 micras o dentro de las 500 micras del centro de la mcula. 2. Exudados duros a 500 micras o dentro de las 500 micras
del centro de la mcula si se asocian a engrosamiento de la
retina adyacente y 3. Una o varias zonas de engrosamiento
retiniano de 1 dimetro de disco o mayor, y que se encuentre
al menos en parte a 1 dimetro de disco del centro de la
mcula(22)). La OCT tambin permite el seguimiento y la comparacin de los mapas de una visita a otra, lo cual no slo es
til desde un punto de vista clnico sino tambin para educar
al paciente mostrndole los cambios anatmicos, y ayudando
por tanto a mejorar el cumplimiento o a definir tratamientos
futuros (21,23).
Figura 2. Mapa de ambos ojos, en mujer con edema macular antes de lser.
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Captulo 13: OCT en Retinopata Diabtica
Se ha intentado clasificar el edema macular diabtico mediante la OCT, lo que ahora se emplea para describir
las imgenes OCT del edema macular diabtico: se ha dividido en patrones relacionados con el aspecto anatmico en la
OCT (28,29). Su importancia radica en que guardan relacin
con el dao retiniano y ayudan a decidir el planteamiento
teraputico. Estos son: engrosamiento retiniano difuso
(Figura 3), edema macular diabtico qustico (Figura 4), desprendimiento seroso de retina (Figura 5), traccin hialoidea
posterior (Figura 6) y desprendimiento de retina traccional
(Figuras 7 y 8) (28,29,30).
Los estudios histopatolgicos realizados en autopsias
han mostrado que el edema macular qustico en la maculopata diabtica se debe principalmente a cambios en la plexiforme externa, que puede terminar afectando a la capa ganglionar y de fibras nerviosas (31,32). La microscopa electrnica
Figura 3. Edema macular difuso, en angiografa y OCT. Mujer, ojo derecho (archivo personal).
Figura 4. Ojo derecho de una mujer de 64

aos, con edema macular qustico diabtico.
Angiografa y OCT correlativa (archivo personal, presentado durante el XXVIII Curso
Fundonal, 1 de Febrero de 2007, Bogot,
Colombia)
111
demuestra un edema generalizado y necrosis del citoplasma

de las clulas de Mller en ojos con acmulos de pigmento,
que en la OCT presentan espacios qusticos y edema retiniano. Este edema cuando no se asocia a quistes, puede deberse
al edema de las clulas de Mller. (31) En otras palabras, el
edema macular diabtico se debe al efecto citotxico sobre las
clulas de la retina (33). Pero adems parecen intervenir otros
factores como la influencia vasognica, la produccin de
VEGF secundaria a la isquemia y en ocasiones a una hialoides posterior rgida e incluso a una traccin localizada sobre
la fvea (24,25,27,31). Los dos ltimos casos seran indicacin de
ciruga. Se ha demostrado que el pronstico visual tras la ciruga es mejor en los casos en los que hay traccin, frente a
aqullos en los que slo hay engrosamiento difuso o esquisis
(30)
. Aqu la OCT juega un papel vital demostrando la traccin.
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Figura 5. OCT en paciente diabtico que

muestra un edema difuso grave, con fluido
subfoveal y lesiones altamente hiperreflectantes que se corresponden con exudados duros
(archivo personal).
Figura 6. Ojo izquierdo del paciente de la

Figura 4 con hialoides engrosada y desprendimiento foveal secundario (archivo personal).
Figura 7. Traccin foveal en paciente con retinopata diabtica (archivo personal).
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Figura 8. Traccin en retina temporal en un

paciente con una retinopata diabtica de alto
riesgo que comienza a presentar un desprendimiento (archivo personal).
Figura 9. Paciente tratado con triamcinolona

intravtrea, 1 mes despus de la inyeccin
(archivo personal, presentado durante el XXVIII
Curso Fundonal, 1 de Febrero de 2007,
Bogot, Colombia ).
Seguimiento
Como puede deducirse de todo esto, la OCT es tambin de gran ayuda en el seguimiento de estas patologas (35,36)
(Figura 2b). El resultado de las imgenes pre y post tienen un gran impacto sobre el paciente, y ayudan a explicar el
proceso y a mejorar el cumplimiento (Figuras 2 y 9). Este es
un aspecto importante de la OCT. Es una herramienta edu-
cativa muy til, no slo para nuestros estudiantes sino tambin para los pacientes. Los pacientes comprenden mejor la
OCT que la angiografa (o que la explicacin verbal) y al parecer les gusta la comparacin entre el antes y el despus del tratamiento, tan popular gracias a los medios de comunicacin.
Tambin se puede ver, comparando su propia OCT con otra
normal, la necesidad de un tratamiento como la ciruga. Por
ltimo, es til por motivos legales.
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Cundo Solicitar una OCT en el Edema

Macular Diabtico
El examen clnico, el seguimiento y la angiografa
han sido bien definidos por las prcticas clnicas preferidas de
la Academia Americana de Oftalmologa (37) y por el Congreso
Internacional de Oftalmologa (www.icoph.org). De modo
que cundo debe solicitarse una OCT para un paciente diabtico?
Debe solicitarse una OCT cuando haya dudas acerca del engrosamiento retiniano, con o sin prdida de visin
(Figura 10). Esto es importante, dado que en ocasiones el
engrosamiento es leve y no hay exudados. La OCT puede
detectar un edema macular precoz. Es til pedir tambin una
OCT cuando se pide la primera angiografa para comprobar
si hay correlacin entre ellas o si puede haber otros factores
que contribuyan, como una hialoides engrosada (29,32).
Figura 10. Edema macular diabtico. (A) Muestra el aspeto funduscpico del edema macular diabtico, con engrosamiento del
rea macular (F). En el corte oblicuo (B), se ampla un rea de la
retina y de la coroides (C) para mostrar su relacin con la imagen
oftalmoscpica superior. En (C) hay un acmulo de fluido (D) en
las capas internas de la retina. Este fluido est atrapado entre la
capa de clulas ganglionares (G) y la plexiforme externa (P). Hay
una prdida casi completa de las neuronas intermedias (N) en
esta rea. (Ilustracin original de Highlights of Ophthalmology).
Tambin es un buen instrumento en el seguimiento del tratamiento, como ya se ha mostrado. La OCT es importante si
hay una mala respuesta al tratamiento (37), nuevamente con
angiografa y si se sospecha de traccin vtrea.
Tambin debe solicitarse una OCT despus de un
tratamiento (lser, triamcinolona, inyecciones anti VEGF o
vitrectoma). Si el paciente est estable, puede realizarse el
seguimiento por un procedimiento menos invasivo, en lugar
de la angiografa.
Conclusiones
La OCT es una herramienta diagnstica relativamente nueva, no invasiva, cmoda, rpida y con mayor resolucin que los procedimientos clnicos, y nos proporciona
datos cuantitativos. Sus indicaciones en el edema macular
diabtico incluyen el diagnstico en el edema precoz, comparaciones de seguimiento, y diagnstico de la traccin, vital
para decidirse por la ciruga. Tambin puede ayudar en el pronstico de los tratamientos. La OCT de alta resolucin nos
permitir mejorar estos aspectos y puede que nos ayude a
comprender mejor la patologa y el pronstico de nuestros
pacientes. Tambin es un instrumento muy til para educar y
explicar a nuestros pacientes su problema, ayudando en la discusin y toma de decisin de tratamientos y de su cumplimiento. De modo que aunque sea un procedimiento joven,
ya se ha ganado un lugar de importancia en el diagnstico,
seguimiento y tratamiento del edema macular diabtico.
Debe mencionarse que no sustituye el diagnstico clnico ni
a la angiografa, aunque las complementa bien y es de gran
ayuda.
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Diagnstico y Tratamiento del
Captulo
Edema Macular Diabtico:

Aplicacin de la Tomografa de
Coherencia ptica
Dr. Juan Verdaguer
El edema macular diabtico (EMD) es la causa ms

frecuente de prdida moderada y la segunda causa ms frecuente de prdida grave de visin en pacientes diabticos.
Entre los pacientes con diabetes de tipo 2 el EMDes la causa
ms frecuente de prdida visual y de ceguera legal. Segn el
Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy, la
incidencia a los 4 aos de EMD es de 4.3% en el grupo de
diabetes juvenil, 2.9% en el de diabetes del adulto y 5.1%
entre aqullos en tratamiento con insulina.1
Evaluacin del Edema Macular Diabtico

El diagnstico del EMD se realiza a partir del estudio
estereoscpico del fondo de ojo mediante biomicroscopa del
polo posterior, oftalmoscopa indirecta o estereo fotografa y
angiografa fluorescenica (AF). Los estudios de observacin e
intervencin sobre el EMD requieren estereo fotografas del
fondo del ojo. Pese a que este procedimiento se considera el
procedimiento patrn en la evaluacin del EMD, precisa de
un personal entrenado tanto para la realizacin de la fotografa como para su evaluacin. El procedimiento de estudio
con el OCT requiere unos 10 minutos, incluyendo las instrucciones dadas al paciente. El OCT es un procedimiento
til en la deteccin y cuantificacin de varias enfermedades
maculares, entre ellas el edema maculas clnicamente significativo (CSME), la corioretinopata serosa central el edema
macular cistoide, las membranas epiretinianas y los agujeros
maculares.2, 3
Procedimientos de Examen Objetivos

y Subjetivos
La evaluacin precisa del espesor retiniano en las estereo fotos es difcil porque depende de la estereopsis del observador y de la calidad de las fotografas.4 En ocasiones se puede
subestimar el espesor en las estereo fotos, comparadas con la

oftalmoscopa binocular. De una forma emprica, se sabe que
la fvea presenta un espesor mximo en los casos de DME
difuso. Aun en los casos de edema moderado, es posible comparar el espesor percibido en estereo fotografa, con el espesor
en valor absoluto (o incluso el volumen) medido mediante
OCT. Aunque la medicin de volmenes pudiera aportar
una informacin aadida, es la combinacin de los dos procedimientos mencionados en trminos de rea y localizacin
del edema el sistema ms til en los casos de procesos ms
leves.5, 6
Angiografa Fluorescenica y OCT

La AF sirve para diferenciar el edema focal del difuso y para descartar la presencia de isquemia macular. La OCT
descarta o demuestra la presencia de traccin macular y permite la evaluacin anatmica y objetiva de los cambios producidos tras el tratamiento. En cada visita es necesario registrar
adems la agudeza visual corregida. Sobre la base del estudio
con biomicroscopa binocular, la AF, la OCT y la medida de
la agudeza visual se puede clasificar el EMD en 5 categoras
que permitan tratamiento racional:
Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en la AF
sin Signos de Traccin en OCT
Estos pacientes suelen presentar exudados duros
organizados en forma de un anillo (circinado), que afecta o
amenaza el centro de la mcula, con microaneurismas visibles
que fugan en la AF (Figura 1).
Los ojos con CSME y fuga focal se pueden tratar
mediante fotocoagulacin con lser focal segn las guas recomendadas por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(ETDRS) (Figura 2).
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Figura 1: EMD con filtracin focal a la angiografa fluorescenica: presencia de anillo circinado y filtracin
localizada temporal a la mcula. Indicacin de lser focal.
Figura 2: EMD con filtracin focal, antes y despus del tratamiento con laser focal.
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Captulo 14: Diagnstico y Tratamiento delEdema Macular Diabtico: Aplicacin de la OCT
Tipo 2. DME Difuso sin Traccin en OCT

La AF muestra un patrn de fuga difuso que puede
tener aspecto qustico (Figura 3 A). La retina puede estar muy
engrosada, pueden faltar los exudados duros y si existen no suelen presentar un patrn circinado. Aunque el ETDRS recomendaba la fotocoagulacin en cualquier tipo de CSME, la
mayora de los clnicos creen que este tratamiento es ineficaz y
que puede ser peligroso en los casos de retinas muy engrosadas.
119
En este tipo de EMD es clave lograr un control de la

glucemia, de la hipertensin arterial y de la hiperlipemia. En
estos pacientes que presentan un patrn mixto de EMD con
microaneurismas que fugan, y fuga difusa a partir de los capilares peri foveales, podra indicarse el lser focal como tratamiento preliminar; un tratamiento que consiga reducir la produccin de VEGF podra mejorar el edema y la calidad de la
visin (Figura 3B).
Figura 3A: Edema macular diabtico difuso. Patrn qustico.
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Figura 3B: (izquierda) A) EMD difuso sin anomalas de la interfase vitreoretinal. AVOD 20/60.
(derecha) B) 1 mes despus de la inyeccin intravtrea de 4mg de triamcinolona, AVOD 20/25.
Tipo 3. Edema Macular Diabtico Traccional.

El OCT muestra la presencia de alteraciones de la
interfase con traccin vtrea (anterio-posterior o tangencial)
(Figura 4). El tratamiento de estas formas de EMD es quirrgico (vitrectoma con eliminacin de la hialoides posterior),
con o sin pelado de la membrana limitante interna.
Figura 4: EMD traccional, antes (AV: 0.2) y despus (AV: 0.33) de vitrectoma va pars plana con remocin de la hialoides
posterior y pelaje de la limitante interna bajo Kenalog.
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Captulo 14: Diagnstico y Tratamiento delEdema Macular Diabtico: Aplicacin de la OCT
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Tipo 4. Edema Macular Isqumico

Se trata de un diagnstico angiogrfico en el cual la
AF muestra un ensanchamiento irregular de la zona avascular
foveal (ZAF) (Figura 5). La fuga tarda del colorante a partir
del fondo de la ZAF puede observarse en ocasiones, y probablemente tenga su origen a nivel del epitelio pigmentario.
Para algunos autores es recomendable es estos casos tratar
mediante lser.
Tipo 5. Exudacin Macular Masiva de Lpidos
El depsito tiende a estar elevado, con cristales
reflectantes y tendencia a organizarse (Figura 6). El lser no
est indicado en estos casos, y no se sabe la eficacia que puedan tener otros procedimientos. Este tipo de exudacin suele
asociarse a un dao irrecuperable de los fotorreceptores.
Indicaciones de la OCT en la EMD

La OCT se ha incorporado al diagnstico de la patologa retiniana mdica y quirrgica. Las imgenes de secciones pticas de la retina con alta resolucin se vienen empleando cada vez ms en el manejo de un amplio abanico de procesos que afectan a la retina, como el CSME.7,8,9 La OCT proporciona mediciones cualitativas y cuantitativas de la retina
muy ventajosas en el tratamiento eficaz de los pacientes, tanto
como diagnstico y monitorizacin del efecto del tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la amplia variacin
inter e intra observador de las medidas subjetivas realizadas
por clnicos.10
La OCT es tambin til en la clasificacin del edema
macular en una serie de patrones que previamente eran clnica y AF indiferenciables. Otani et al3 describieron tres tipos
de cambios estructurales en la OCT: edema retiniano espongiforme, edema macular cistoide y desprendimiento seroso de
la retina. Los cambios qusticos se pueden presentar en forma
de espacios poliqusticos en las capas internas y externas de la
retina, y de quistes retinianos de espesor completo. La formacin de los espacios qusticos de espesor completo puede
deberse a la unin de los quistes de la capas internas y externas de la retina en los casos de larga evolucin.11
El anlisis del EMD suele reveler un engrosamiento
de la retina neurosensorial con espacios qustico vacos visibles en la fvea. Se puede cuantificar el espesor de la mcula.
Adems, el acmulo de fluido intra o subretiniano puede
determinarse tras el tratamiento. Lo que es ms importante,
la OCT puede demostrar o descartar la presencia de tracciones vitreorretinianas como causante del EMD. Por este motivo la OCT no puede dejar de realizarse actualmente en el
estudio de estos pacientes
La OCT se ha incorporado al diagnstico de la patologa retiniana mdica y quirrgica. Las imgenes de seccio-
Figura 5: EMD isqumico.
Figura 6: Exudacin masiva antigua.
nes pticas de la retina con alta resolucin se vienen empleando cada vez ms en el manejo de un amplio abanico de procesos que afectan a la retina, como el CSME.7,8,9 La OCT proporciona mediciones cualitativas y cuantitativas de la retina
muy ventajosas en el tratamiento eficaz de los pacientes, tanto
como diagnstico y monitorizacin del efecto del tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la amplia variacin
inter e intra observador de las medidas subjetivas realizadas
por clnicos.10
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La OCT es tambin til en la clasificacin del edema

macular en una serie de patrones que previamente eran clnica y AF indiferenciables. Otani et al 3 describieron tres tipos
de cambios estructurales en la OCT: edema retiniano espongiforme, edema macular cistoide y desprendimiento seroso de
la retina. Los cambios qusticos se pueden presentar en forma
de espacios poliqusticos en las capas internas y externas de la
retina, y de quistes retinianos de espesor completo. La formacin de los espacios qusticos de espesor completo puede
deberse a la unin de los quistes de la capas internas y externas de la retina en los casos de larga evolucin.11
El anlisis del DME suele reveler un engrosamiento
de la retina neurosensorial con espacios qustico vacos visibles en la fvea. Se puede cuantificar el espesor de la mcula.
Adems, el acmulo de fluido intra o subretiniano puede
determinarse tras el tratamiento. Lo que es ms importante,
la OCT puede demostrar o descartar la presencia de tracciones vitreorretinianas como causante del EMD. Por este motivo la OCT no puede dejar de realizarse actualmente en el
estudio de estos pacientes
Conclusin
La OCT es una herramienta muy til para medir el
engrosamiento retiniano en los pacientes con EMD. Adems
la OCT es una herramienta clave en el estudio de la patologa macular, aunque como se seala este captulo, todos los
mdicos se beneficiaran de un entrenamiento en la interpretacin de las imgenes de OCT.
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Captulo
Interpretacin de OCT:
Perlas en Agujeros Maculares
Introduccin
La Tomografa de Coherencia ptica (OCT) usa interferometra de luz coherente de longitud de onda corta para obtener un barrido de alta resolucin de la retina. Los barridos son particularmente tiles en el diagnstico de enfermedades maculares, demostrando caractersticas sutiles de la interfase vtreo-macular y anormalidades dentro de las capas de la retina.1 Los barridos maculares rpidos proveen una imagen macular rpida y fcil, sin embargo, las mejores y ms detalladas
imgenes vienen del barrido macular que provee seis lneas de
barrido para completar un mapa retiniano. Esta es la inspeccin cercana de lneas de barrido que es crucial en detectar caractersticas sutiles relacionadas a patologa macular.
La imagen OCT en agujeros maculares proveen
abundancia de informacin. Esta ha cambiado admirablemente la forma como los clnicos diagnostican y manejan
esta enfermedad. Antes que el OCT fuera disponible, los agujeros maculares eran diagnosticados por biomicroscopa en
lmpara de hendidura y algunas veces con angiografa fluorescenica (AF). El OCT se ha vuelto el gold estndar para diagnosticar agujeros maculares. Actualmente, hay un pequeo
rol para la AF en el manejo de los agujeros maculares, excepto en determinar si el epitelio pigmentario retiniano (EPR) es
Figura 1: Imagen de OCT de un agujero macular estado 3 con

espacios cistoideos. Lquido subretiniano y oprculo.
alterado postoperatoriamente o en asociacin con trauma.

En sta monografa discutiremos algunas caractersticas tiles
de la imagen OCT para diferenciar agujeros de espesor total
de los lamelares y de los agujeros pseudomaculares. Miraremos agujeros abortados, caractersticas de agujeros crnicos,
cierre espontneo de agujeros y razones por las cuales la visin no mejore luego de ciruga en algunos ojos.
Agujero Macular
Agujeros maculares de espesor total con la clasificacin de Gass de estado 2, 3 4 son fciles de diagnosticar al
examen clnico.2 Hay defectos de espesor total en las capas de
la retina frecuentemente asociados a cambios cistoideos
dentro de las hojas del agujero y un acmulo de lquido
subretiniano en agujeros estado 3 y 4 (Figura 1). Especialmente en los agujeros maculares ms pequeos emanan
estras visibles de los bordes del agujero. Infrecuentemente
existe una membrana epiretiniana. El OCT es til para determinar si estn presentes las uniones vitreomaculares y si an
hay un colgajo unido al borde del agujero o un oprculo. El
OCT es capaz de medir el dimetro del agujero macular y
esto puede tener importancia para predecir la recuperacin
visual luego del cierre del agujero macular.3 Los agujeros
Figura 2: Agujero macular estado 2 con dimetro pequeo,

colgajo excntrico, espacio cistoideo pequeo y sin
lquido subretiniano.
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Figura 3: Arriba: Agujero macular estado 3 con espacios cistoideos y un acmulo de lquido subretiniano. La agudeza visual es
20/100. Mitad: 3 semanas post-vitrectoma con taponamiento
con gas. Hay cierre del agujero con un espacio persistente de lquido subretiniano. La agudeza visual es 20/80. Abajo: Tres meses luego de vitrectoma. Hay resolucin completa del lquido
subretiniano. La agudeza visual es 20/40.
Figura 3B (arriba): Agujero Macular de Espesor Total.

Agujero macular con un defecto de la fovea e involucro del espesor total desde la membrana limitante interna hasta el segmento
externo de la capa de fotoreceptores.
maculares estado 2 ms pequeos pueden tener agujeros excntricos, colgajos o agujeros irregulares (Figura 2). Pocas
veces hay lquido subretiniano. Estos tipos de agujeros tienen muy buen pronstico con vitrectoma. Recientemente
un nuevo agujero macular estado 0 ha sido descrito en los
ojos contralaterales.4 Los "agujeros" maculares estado 0 tienen una forma foveal normal y una unin vitreomacular focal oblcua hacia al menos un lado de la fvea que puede predisponer stos ojos a la formacin del agujero. Frecuentemente, en agujeros maculares crnicos grandes hay ndulos amarillos en la superficie de la capa del EPR que son vistos con el
OCT. Sin embargo, no es claro si ellos tienen algn significado visual ya que ellos desaparecen con el cierre del agujero.
Imagen Postoperatoria
La vitrectoma va pars plana con taponamiento con
gas ha resultado en una tasa muy alta de cierre de agujeros
maculares.5,6 El OCT es extremadamente til en determinar
si el cierre del agujero ha sido alcanzado y la configuracin
postoperatoria de la fvea. Presentar a los pacientes las imgenes de antes y despus es estimulante especialmente en las pocas primeras semanas cuando la visin puede estar an reducida. Sin embargo, el OCT tambin es til en determinar porqu la visin no mejora en algunos pacientes luego de la ciruga. Esto puede ser debido a lquido subfoveal persistente,
adelgazamiento de la capa de fotorreceptores foveales o cierre
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Captulo 15: Interpretacin de OCT - Perlas en Agujeros Maculares
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Figura 4: Arriba: Agujero macular estado 3 con espacios cistoideos, un acmulo de lquido subretiniano, y depsitos sobre la
capa del EPR. La agudeza visual es 20/200. Abajo: Luego de vitrectoma y taponamiento con gas hay cierre del agujero macular con prdida de la capa externa de fotorreceptores en la fvea. La agudeza visual es 20/200.
Figura 5: Agujero macular lamelar externo con dehiscencia de la

pared qustica externa e intacta capa interna con traccin vtrea
focal.
incompleto del agujero macular.7 La reabsorcin gradual de la

cavidad de lquido subfoveal persistente lleva a la correspondiente mejora visual y no parece impedir la recuperacin visual total (Figura 3 A-B). Este lquido subfoveal probablemente representa lquido vtreo residual. Es importante visualizar la mcula cuidadosamente con muchas lneas de barrido, ambas horizontal y verticalmente, para detectar stas patologas algunas veces sutiles. Es inusual que los espacios cistoideos persistan una vez que el agujero macular cierra, as
que sta es una causa improbable de prdida visual persistente. Sin embargo, el edema macular cistoideo (EMC) puede
presagiar y ser una causa de reapertura tarda del agujero como puede ocurrir luego de ciruga de catarata. Los defectos
de la retina externa foveal con prdida o adelgazamiento de la

capa de fotorreceptores o la prdida de la capa del epitelio pigmentario retiniano pueden impedir la recuperacin visual significativa. Esto es demostrado por una fvea en forma de V
con poca o ninguna retina externa foveal8 (Figura 4). As, el
diagnstico temprano con OCT de stos tipos de anormalidades retinianas despus de ciruga de agujero macular puede
ser usado para explicarle a los pacientes sobre su pronstico
visual. En los casos de deterioro visual que ocurre tardamente luego de ciruga, puede determinarse con el OCT que sea
causado por una membrana epiretiniana, EMC, o una recurrencia del agujero macular.
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Figura 6: Arriba: Agujero macular estado 2 de espesor total. Agudeza visual es 20/200. Mitad: Un mes despus hay separacin vtrea con oprculo y cierre temprano del agujero con un pequeo
espacio de lquido subretiniano. La agudeza visual es 20/50. Abajo: Normalizacin del contorno foveal sin lquido. La agudeza visual es 20/30.
Agujero Macular Lamelar
Cierre Espontneo del Agujero Macular
Los agujeros maculares lamelares o de espesor parcial

pueden ser diferenciados de los agujeros de espesor total con
el OCT. El agujero lamelar tiene una retina externa adelgazada irregular que no se comunica completamente con la capa
subyacente del EPR, bordes foveales hendidos y espesor cercano al normal.9 No es tpicamente asociado con espacios cistoideos. Este puede permanecer estable o progresar infrecuentemente a un agujero de espesor total. Con el OCT es demostrado que un agujero macular lamelar externo tiene una dehiscencia de la porcin externa de un quiste foveal con una
superficie interna intacta (Figura 5). Esto puede tener una
mayor probabilidad de formacin macular de espesor total y
puede ser resuelto con vitrectoma.10
Los agujeros maculares pequeos se pueden cerrar

espontneamente y los agujeros estado 0-1 pueden abortar
sin ninguna intervencin debido a la liberacin de la traccin
vtrea.11 El OCT es til en confirmar ste fenmeno en el paciente en quien el estado de visin ha mejorado poco despus que el agujero macular ha sido diagnosticado (Figura 6).
Infrecuentemente, el cierre espontneo de los agujeros maculares puede reabrirse y los agujeros cerrados quirrgicamente
que reabren pueden resellarse espontneamente13 (Figura 7).
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Captulo 15: Interpretacin de OCT - Perlas en Agujeros Maculares
Figura 7: Cierre espontneo de un agujero macular reabierto, que haba sido previamente reparado. Arriba izquierda: Agujero
macular abierto con espacios qusticos siete aos luego de ciruga previa de agujero macular. Agudeza visual de 20/60. Arriba
derecha: Reaproximacin temprana de las capas con menos espacios qusticos dos semanas despus.
Abajo izquierda: Cierre del agujero con formacin de puentes entre las capas y persistencia de un espacio de lquido subretiniano residual un mes despus. Agudeza visual de 20/40.
Abajo derecha: Cierre completo del agujero macular con reabsorcin del lquido subretiniano y normalizacin del contorno
foveal un mes despus. Agudeza visual de 20/30. (Con permiso del American Journal of Ophthalmology)
Pseudoagujero Macular
Un rol muy til del OCT es diferenciar agujeros maculares verdaderos de pseudoagujeros maculares causados
por una membrana epirretiniana. El pseudoagujero tiene la
apariencia clnica de un agujero pequeo que es distorsionado y fcilmente visible una membrana epiretiniana presente,
asociada con estras prominentes. Un signo negativo WatzkeAllen est presente.
El OCT demuestra la membrana epiretiniana y frecuentemente un defecto de espesor parcial de ngulo empinado, que representa compresin de la fvea. En los pseudoagujeros maculares hay leve engrosamiento de los bordes perifoveales y el tejido retiniano est siempre presente anterior al
EPR. La vitrectoma con pelaje de membrana resulta en la
gradual normalizacin de la fvea.
Traccin Vitreomacular
La traccin vitreomacular con un quiste foveal prominente puede semejar un agujero macular. Esto es fcil de
visualizar con OCT y puede ser impresionante. El OCT puede usarse para seguir sta condicin, ya que sta puede algunas veces convertirse en un agujero de espesor total.
Resumen
En resumen, el OCT es una prueba muy sensible para diferenciar los agujeros maculares de condiciones simuladoras como los agujeros lamelares, traccin vitreomacular o
pseudosagujeros maculares causados por una membrana epirretiniana. La inspeccin cercana de lneas de barrido puede
revelar detalles sutiles que pueden explicar la pobre recuperacin visual, como el lquido subfoveal persistente o defectos
retinianos externos foveales. Este es un mtodo preciso para
determinar el dimetro del agujero, el cual es til en predecir
el xito quirrgico y resultados visuales. El OCT provee para
el paciente imgenes post-quirrgicas confiables y satisfactorias del cierre exitoso del agujero y las razones por las que la
recuperacin visual puede ser retardada.
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Referencias
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Indicaciones y Aplicaciones del
Captulo
OCT en Edema Macular Cistoideo

Dr. Herbert Stern
El uso de Tomografa de Coherencia ptica (OCT)

est ganando popularidad creciente en la prctica de oftalmologa. La precisin y versatilidad del instrumento lo han hecho
indispensable para el diagnstico y manejo de nuestros pacientes. Los Edemas Maculares Cistoideos (EMC) son uno de los
mejores exponentes de sta realidad desde que el OCT nos
permite observar las cosas que intuitivamente sabamos que
estaban ah, pero no podamos establecerlo con certeza usando otros mtodos como la angiografa fluorescenica (AF)
(Figura 1).
Diversas teoras se han relacionado a la patofisiologa
del edema macular qustico o cistoideo (EMC). La teora ms
popular se desarrolla a causa de inflamacin ocular como por
ejemplo, cuando el EMC se complica secundario a una uveitis
o a una traccin/distorsin del iris. Mediadores inflamatorios
como las prostaglandinas y leucotrienos se han visto implicados en la patognesis.
OCT Normal
En el proceso de las prostaglandinas, la inflamacin causa

que la enzima fosfolipasa libere cido araquidonico de las paredes de la clula. Subsecuentemente, la ciclooxigenasa el cido
araquidonico a prostaglandina. La enzima fosfolipasa es
inhibida por los esteroides, y la ciclooxigenasa es inhibida por
la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios noesteroideos (NSAID). Las prostaglandinas tienen efectos
vasoactivos que causan vasodilatacin, aumentan la permeabilidad capilar, y la ruptura de la barrera hemato-retinal. Esto
resulta en debilitamiento de las uniones endoteliates en los
capilares retinales y disminuyen el bombeo del fluido retinal
del epitelio pigmentado de la retina.
Los leucotrienos cuentan como una va alterna en
donde la enzima lipooxigenasa convierte el cido araquidonico a leucotrienos, los cuales son agentes quimiotacticos. Sin
embargo, el papel exacto de los leucotrienos en el EMC es an
incierto. La traccin vitreomacular es otro factor etiolgico y
OCT con Edema Macular
Capa de Fibras
Nerviosas de la Retina
Plexiforme Externa
Fotorreceptores
Figura 1: Comparacin entre el escaneo de retina normal y edema macular.
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Figura 2: Edema macular cistoideo en un paciente con

oclusin de vena central de la retina
Figura 3: Edema macular cistoideo en un paciente diabtico
en algunas ocasiones se puede identificar en pacientes vitrectomizados con EMC.

El OCT (Stratus, Carl Zeiss, Meditec) ha sido capaz
de demostrar una correlacin entre el espesor de la retina y la
agudeza visual mejor corregida, as como tres cambios estructurales bsicos de la retina en edema macular diabtico: edema retiniano, edema cistoideo, y desprendimiento seroso de
retina. De sta manera el OCT nos permite diagnosticar, clasificar y seguir los edemas maculares (Figuras 2 y 3).
El edema macular tiene mltiples causas, y presentaciones clnicas diversas. Un OCT nos permitir distinguir cada una. Indicar un examen de OCT para el paciente en quien
sospechemos un edema macular o para el paciente en quien
hayamos confirmado su presencia a travs de la lmpara de
hendidura o con AF, nos permitir distinguir los varios tipos
de edema macular: difuso, localizado o cistoideo. Debido a la
naturaleza del examen, veremos claramente dnde yace el
edema en la estructura retiniana, si ste es focalizado, o si est presente en espacios qusticos.
En cules pacientes es necesario usar el OCT (Carl

Zeiss Meditec)? En pacientes diabticos con disminucin de
la agudeza visual, o en pacientes diabticos con problemas para percibir los objetos; o en pacientes con retinitis pigmentosa; pacientes luego de ciruga de catarata o luego de ciruga de
retina, o en pacientes con degeneracin macular relacionada
a la edad (DME). Un caso que merece atencin especial es la
obstruccin de la vena central de la retina, donde el OCT nos
deja evaluar el edema como causa de prdida visual, y tambin nos guiar en el tratamiento y seguimiento. Un grupo a
quienes hemos indicado frecuentemente un examen de OCT
son aquellos quienes han sufrido de uvetis, ya que el OCT
nos permute identificar edema o acumulacin qustica como
causa de prdida de visin, y para seguir stos pacientes fcilmente y no invasivamente. Debemos tener en mente los nuevos tratamientos disponibles para el tratamiento de uvetis
con implantes intra-vtreos que requieren seguimiento preciso para saber cundo suspender el tratamiento. El sndrome
de Irvine-Gass es una forma de edema asociado con ciruga de
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Captulo 16: Indicaciones y Aplicaciones del OCT en Edema Macular Cistoideo
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Figura 4: Reporte del Retinal Thickness Analysis. La escala de color explica fcilmente el
espesor. Informacin del dimetro del mapa, espesor foveal promedio y volumen macular.
catarata, y nosotros estamos en la posibilidad de identificar y

seguir sta condicin con el OCT. Los factores de riesgo para
el sndrome de Irvine-Gass, y as las indicaciones para el OCT
son: Ciruga intraocular complicada por ruptura de la cpsula posterior, prdida vtrea; implante secundario de lente;
edad avanzada; enfermedades inflamatorias oculares o uvetis
pre-existente; EMC, principal causa de prdida visual en pacientes con pars planitis, sarcoidosis, artritis reumatoidea juvenil, u otros tipos de uvetis y queratoplastia penetrante secundaria a queratopata bullosa pseudofquica. La capsulotoma YAG se asocia con un riesgo incrementado de EMC (05.6%).
Cules protocolos para OCT debemos usar? Por supuesto el ms frecuentemente usado es macular thickness, tanto en su formato standard como en su formato fast. Este pro-
tocolo realiza 6 escaneos radiales de 6 mm de largo. Tambin

podemos usar el protocolo line, el cual nos permite crear escaneos de 3 a 10 mm de longitud. El OCT tambin nos da el
protocolo repeat, el cual es muy til en seguir el proceso de
edema sobre el tiempo, porque duplicar los mismos ajustes
que usamos todas las veces. Luego tambin tenemos disponibles los protocolos de anlisis de informacin: el protocolo
Retinal Thickness, que nos muestra grficamente el espesor de
cada uno de los puntos escaneados. En este protocolo debemos desplazar una lnea azul que indicar las variaciones
de espesor a travs de la longitud del escaneo. Este protocolo
es muy til en identificar dnde comienza el proceso edematoso. El protocolo Retinal Thickness Map nos ofrece una escala de colores, con la distribucin del espesor retiniano
(Figura 4). En los reportes tabulados o en el mapa de color,
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el espesor macular normalizado mostrar el color rosado

cuando ste tenga 99% de probabilidad de ser normal, verde
cuando tenga 95% de probabilidad de normalidad, amarillo
con 10% de probabilidad de normalidad y rojo indicando
99% de probabilidad de espesor por fuera y abajo de los valores normales. Tambin tenemos el protocolo de anlisis tabulado que nos proveer todos los datos de espesor expresados
en micras, o el volumen en milmetros cbicos. Una caracterstica del OCT es que nos permite seguir los cambios en el
espesor macular o en el volumen en el tiempo usando el protocolo de changes in retinal thickness o volume.
Qu encontraremos en los exmenes de estos pacientes? Primero, un incremento en los valores del grosor
aceptados como normales, los cuales van de 168 a 239 micras
para el espesor macular, y de 6.48 a 7.42 mm3 para el volumen macular. Luego debemos analizar la morfologa de la retina. Recuerden que en un examen normal podemos observar diferentes capas como la ms superficial: la capa de fibras
nerviosas de la retina, que aparece como una lnea roja. Por
debajo encontraremos una lnea gruesa amarillo-verdosa que
representa la capa de clulas ganglionares, y debajo de ella,
una lnea ms delgada que representa la membrana plexiforme interna. Luego nuestra atencin es tomada por un espacio que representa la membrana elstica interna, limitada superiormente por la membrana plexiforme externa e inferiormente por la capa de fotorreceptores. Si encontramos un examen con aumento del espesor macular y la aparicin de espacios oscuros redondos, podemos sospechar edema qustico.
Encontraremos edemas qusticos en las capas externas de la
retina, mientras que el engrosamiento difuso de la retina se
localiza ms en las capas internas. Cuando encontramos un
paciente con edema cistoideo de larga duracin, muchas estructuras qusticas pueden coalescer para formar una bulla
nica o quiste que puede comprometer el total del espesor retiniano. Es interesante apuntar que en diversas series estadsticas y en nuestra experiencia, cerca de la mitad de los edemas
maculares son de naturaleza qustica. En el caso de los pacientes diabticos encontramos edemas mixtos, con aumento difuso del espesor y edemas qusticos presentes en un 90% de
los pacientes diabticos con edema macular clnicamente significativo. En el paciente diabtico la clasificacin de severidad del edema se relaciona a la extensin y localizacin del espesor, y el protocolo retinal map del OCT nos presenta exactamente estos datos. La precisin del OCT tambin permitir la deteccin de la presencia de traccin vtrea sobre el rea
macular, indicando la necesidad de vitrectoma. Seremos
igualmente capaces de decidir qu tratamiento usar con cada
caso patolgico.
Actualmente tenemos un arsenal teraputico amplio

disponible para nosotros. Tenemos fotocoagulacin lser, inyecciones intra-vtreas de triamcinolona, inyecciones subtenonianas, agentes inhibidores de VGEF (Pegaptanib sdico, ranibizumab, y bevacizumab son 3 de los inhibidores de
VEGF), y dispositivos intravtreos para liberacin prolongada
de medicamentos. En todas estas circunstancias el OCT es la
mejor herramienta para evaluar nuestros pacientes. Este nos
permitir observar reducciones en el espesor y volumen macular, y nos permitir evaluar cambios en la morfologa de la
retina. Hay evidencia fuerte en la relacin entre el espesor retiniano y la agudeza visual; esto es importante tambin en el
seguimiento de nuestros pacientes, y el pronstico en diferentes casos.
Existen estudios que han evaluado los cambios en el
espesor macular en diferentes momentos del da. Todas estas
posibilidades son disponibles para nosotros desde que el uso
del OCT es un mtodo no invasivo, fcilmente aplicado. Solo 3 segundos son suficientes para obtener un escaneo. Es importante recordar que el paciente debe parpadear repetidamente para evitar la sequedad de la crnea y resultados engaosos. El OCT no puede evaluar la presencia de isquemia y
en la presencia de edema difuso, ste puede sobreestimar el
espesor macular. Estas limitaciones no aplican para el edema
qustico, donde el OCT es la herramienta diagnstica ms eficaz disponible hoy.
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Interpretacin de OCT: Perlas en
Captulo
Degeneracin Macular Relacionada

con la Edad (DME)
Dr. Royce W. S. Chen
Dr. Jay S. Duker
Introduccin
La degeneracin macular relacionada con la edad
(DME) es la causa principal de ceguera en todo el mundo en
poblaciones de edad sobre los sesenta y cinco aos.1,2,3 A pesar
del profundo impacto sobre la visin, la etiologa de la enfermedad permanece en gran parte desconocida. La Tomografa
de Coherencia ptica (OCT) es una modalidad de imagen que
usa alta resolucin, secciones cruzadas a micro-escala del ojo y
otras estructuras biolgicas. La tecnologa es anloga al escaneo
de ultrasonido B. Su utilidad para los clnicos radica en la
habilidad de hacer medidas anatmicas precisas no invasivas in
vivo. El instrumento diagnstico ms comnmente usado hoy
en oftalmologa clnica, el OCT (Carl Zeiss Meditec), usa un
lser de longitud de onda de 820 nm y alcanza una resolucin axial de 10 m y una resolucin transversa de 20 m.
Previo al desarrollo del OCT, las principales herramientas para el examen clnico de la DME eran la biomicroscopa con lmpara de hendidura, fotografa del fondo de ojo,
angiografa fluorescenica (AF) y la angiografa verde indocianina (AVI). Mientras estas tcnicas diagnsticas permanecen
esenciales para el diagnstico y manejo, el OCT ha emergido
tambin como una herramienta de diagnstico invaluable,
brindando informacin cuantitativa y cualitativa sobre la DME
que previamente no se poda obtener.
La DME es generalmente clasificada en dos formas
distintas, "seca," o DME no-neovascular, y "hmeda," o DME
neovascular. La mayora de los casos de la DME existen en la
forma seca; sin embargo, la forma hmeda es responsable de la
mayor prdida de visin severa relacionada a la DME. Aunque
la causa de la degeneracin macular permanece desconocida,
una teora reciente sugiere que un cambio hemodinmico dentro de la circulacin coroidea es un mecanismo fisiopatolgico
clave.4 Los vasos son endurecidos por cambios ateroesclerticos, y aumenta la resistencia postcapilar, llevando a exudacin
de las protenas y lpidos colectivamente conocidos como drusas. La membrana de Bruch se vuelve calcificada y muy frgil
por la ruptura de la elastina y el colgeno dentro de ella. Debido a la isquemia coroidea por los cambios vasculares, el factor
de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en ingls) es sobre-regulado, y crecen nuevos vasos desde la coriocapilaris hacia la retina a travs de la frgil membrana de Bruch.
Manifestaciones Clnicas en OCT

DME "Seca": Drusas, Atrofia Geogrfica
Caractersticamente encontradas en la DME seca, las
drusas suaves aparecen como depsitos amarillentos pequeos
en la fotografa del fondo de ojo. En el OCT, ellas aparecen como ondas bajo la banda externa altamente reflectiva que representa el complejo EPR / Bruch / Coriocapilaris. Recientemente los prototipos de OCT de resolucin ultra alta (UHROCT) de alta velocidad (resolucin de 3 3.5 m), han sido capaces de distinguir mltiples categoras de drusas suaves: (1) Excrecencias claras del EPR, (2) patrn en dientes de sierra en el
EPR, y (3) drusas nodulares.5 Con diferentes protocolos en el
hardware y en el software en stos prototipos de UHR-OCT de
alta velocidad, es posible ahora correlacionar una drusa individual con su posicin correspondiente en la foto del fondo. La
habilidad para seguir la evolucin de una drusa individual podra probar ser de mucho valor en elucidar la historia natural
de la DME.
La atrofia geogrfica, un estado tardo de la DME seca es responsable de la prdida de visin no-neovascular. La
atrofia del EPR y la coriocapilaris resulta en hiporeflectividad de stas capas en el OCT y en penetracin y reflectividad incrementadas de los vasos coroideos subyacentes (Figura 1).
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Figura 1: Atrofia geogrfica. Al lado izquierdo de la imagen, el complejo

EPR/Bruch/coriocapilaris se atena junto con el adelgazamiento de la retina sobre yacente. Hay aumento de la seal de la coroides.
Figura 2: DEPR. En este paciente con desprendimiento del epitelio pigmentario, el

EPR altamente disperso hacia atrs es elevado en forma de domo y oscurece la coroides subyacente.
Figura 3: Fotografa a color del fondo de ojo, angiografa fluorescenica (FA), angiografa con indocianina verde (IA) y tomografa de coherencia ptica de un paciente con neovascularizacin coroidea
que se extiende subfovealmente.
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Captulo 17: Interpretacin de OCT - Perlas en Degeneracin Macular Relacionada con la Edad
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Figura 4: Hemorragia subretiniana. La banda altamente reflectiva bajo la retina en la

regin foveal representa sangre subretiniana.
DME "Hmeda": Desprendimiento del

Epitelio Pigmentario, Neovascularizacin
Coroidea, Desgarro del Epitelio
Pigmentario Retiniano, Hemorragia
Subretiniana, Lquido
Intraretiniano/ Subretiniano,
Cicatriz Disciforme
La DME neovascular se caracteriza por crecimiento de
vasos desde la coriocapilaris a travs de la membrana de Bruch.
Muchas de las manifestaciones clnicas de la DME hmeda tienen apariencias caractersticas en el OCT.
Los desprendimientos del epitelio pigmentario
(DEPR) se manifiestan como elevaciones en forma de domo en
la banda hiperreflectiva externa del OCT (Figura 2). Los
DEPR hemorrgicos se diferencian de los DEPR serosos en
que la sangre evita la penetracin de la luz en la coroides subyacente. En contraste, la refleccin coroidea es visible en el
DEPR seroso debido a que la vasculatura no est obstruida.
Tanto la neovascularizacin coroidea (NVC) clsica
como la oculta tienen distintas apariencias en la AF y en la AVI
(Figura 3). Mientras estas apariencias han sido establecidas por
muchos aos, el OCT ha venido siendo til como un examen
de diagnstico coadyuvante por su habilidad de resolucin de
las capas de la retina. La NVC clsica se manifiesta como una
hiperfluorescencia brillante y reticulada en la AF con filtracin
tarda que oscurece el margen original de la NVC. En el OCT,
hay un agrandamiento fusiforme de la banda externa hiperreflectiva que es limitada y bien demarcada.
La NVC oculta se define en la AF como filtracin tarda desde un lugar indeterminado o como DEPR fibrovascular.6
Debido a hiperfluorescencia intensa en la AF y en la
AVI, es frecuente la dificultad de determinar la razn para el
compromiso visual en un ojo. Puede haber un bolsillo de lquido subretiniano, edema macular, o alternamente, puede haber
una cicatriz fibrtica en la macula. El OCT es capaz de distinguir entre stas diferentes posibilidades debido a su habilidad
de tomar imgenes seccionales cruzadas precisas. La habilidad
de distinguir la causa de prdida de visin en la DME, puede
ser til en guiar alternativas de terapia.
Los desgarros del EPR semejan el DEPR con un borde ondulado en el EPR. Imgenes de OCT en serie pueden sugerir debilidad focal temprana en el EPR que eventualmente
lleva a un desgarro. La hemorragia subretiniana resulta en una
retina elevada con una capa altamente reflectiva (sangre) que
oscurece las estructuras por debajo, el EPR/Bruch/Coriocapilaris (Figura 4).
La cicatriz disciforme representa el estado final de la
DME neovascular (Figura 5). En el OCT, hay atrofia retiniana
que generalmente lleva a mayor penetracin de las estructuras
por debajo. La presencia de una cicatriz fibrtica contribuye a
mayor hiper-reflectividad de las estructuras externas en estos
pacientes.
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Figura 5: Anatoma y Patologa de la Degeneracin Macular Geogrfica No-Exudativa, (Seca) Degeneracin

Macular con Esclerosis Coroidal Extensa. fotografa del fondo (A) muestra un ejemplo de la degeneracin
macular geogrfica no exudativa seca con esclerosis coroidea extensa (S). Hay una clara demarcacin entre
la retina normal y la extensa atrofia del epitelio pigmentario de la retina, fotoreceptores y la coriocapilaris del
rea macular. Los vasos coroidales grandes (K) pueden verse a travs de estas capas atrofadas. Note el drusen que lo rodea (D). Desde el corte transversal oblicuo (B), un rea es magnificada en (C) para mostrar la relacin directa entre la vista del fondo arriba y en su correspondiente patologa celular. La patologa incluye la
atrofa del EPR (E- note que slo hay unas cuantas clulas de EPR en esta capa), prdida de fotoreceptores (P)
y la atrofa de la coriocapilaris (J- note que la coriocapilaris es virtualmente inexistente en esta rea). Los vasos
coroideos grandes (K) los cuales se pueden ver en la vista del fondo se observan debajo de las capas degeneradas. (Arte de Highlights of Ophthalmology).
Respuesta al Tratamiento y
Aplicaciones Futuras
Adicionalmente a presentar fotos ms claras de la fisiopatologa de la enfermedad, el OCT a sido extremadamente
til en determinar la respuesta al tratamiento. Mltiples estudios han usado el OCT para examinar la respuesta ocular luego de terapia fotodinmica para la neovascularizacin coroidea,
determinando que hay un incremento inicial en el lquido subretiniano y en el lquido intraretiniano en las primeras 24 horas, seguido de una disminucin gradual a los pocos das siguientes. 7,8,9
Existen muchos estudios publicados con la reciente

introduccin y aprobacin de la FDA de las inyecciones intraoculares del anti-factor de crecimiento endotelial vascular
como el ranibizumab (Lucentis) y el pegaptanib (Macugen), y
el uso muy difundido pero an sin aprobacin de la FDA del
bevacizumab (Avastin). Los tres parmetros mayores generalmente estudiados son mejora de agudeza visual, resolucin de
filtracin en la AF, y reduccin del espesor retiniano medido
utilizando el OCT10,11,12 (Figura 6). Mientras parece que hay
una correlacin entre la disminucin del espesor retiniano y la
mejora de la agudeza visual, ningn estudio describe actualmente una correlacin estadsticamente significativa entre los
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Captulo 17: Interpretacin de OCT - Perlas en Degeneracin Macular Relacionada con la Edad
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Figura 6: Para realizar una adecuada inyeccin intravtrea existen varias reglas que deben cumplirse. Primero,
asegurarse que al inyectar el medicamento, no se afecte la estructura retinal. Segundo, evitar el sangrado para
disminuir el riesgo de infecciones. Tercero, dirigir la aguja hacia el centro del ojo para evitar una catarata
traumtica al tocar el cristalino. En resumen, lo ms importante es colocar el medicamento exactamente en la
cavidad vtrea. Tambin, es importante que la inyeccin se realice en pars plana, o sea, aproximadamente a
3.0 mm de la regin limbal del ojo. (Arte de Highlights of Ophthalmology).
dos parmetros. Todava, la reduccin del espesor retiniano,

acompaado de una disminucin en el IF/SRF o edema
macular como es demostrado en el OCT, es considerado generalmente un resultado exitoso (Figura 7).
En el futuro, los oftalmlogos y los pacientes confiarn enormemente en los hallazgos del OCT tanto para determinar el tratamiento adecuado como para confirmar la respuesta positiva al tratamiento. Los prototipos con mayor velocidad y mayor resolucin proveern an ms informacin que
puede ser beneficiosa tanto para el paciente como para el clnico.
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Figura 7: Neovascularizacin coroidea subfoveal (NVC) que alcanza resolucin de lquido intrarretiniano y subretiniano luego de tres inyecciones intravtreas de ranibizumab (Lucentis). (Arriba) La lnea basal del espesor foveal central (EFC) es 490 m
con agudeza visual de 20/50. De izquierda a derecha, las flechas delinean la NVC,
lquido intrarretiniano, y lquido subretiniano. (Centro) A un mes, el EFC es 373 m
con agudeza visual de 20/40. El lquido intrarretiniano ha disminudo, pero permanece el lquido subretiniano. (Abajo) A los tres meses, el EFC es 224 m, con agudeza visual de 20/32. Los lquidos subretiniano e intrarretiniano se han disipado.
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Captulo
Alteraciones del Fondo de

Ojo en Pacientes Miopes -
Estudio de los Hallazgos del Examen Clnico y

de la Tomografa de Coherencia ptica (OCT)
Dra. Ana Piero Rodrguez
Dr. Jeroni Nadal Reus
Introduccin
La miopa es la forma ms frecuente de ametropa1.
Su prevalencia es variable de unas razas a otras y es mayor en
las raza oriental y menor en la negra. En Japn la prevalencia
de la miopa magna es del 6 - 18% comparado con el 1% en
la poblacin general1. En USA la prevalencia de miopa
magna con un error refractivo por encima de -7.9D es de
0.2 - 0.4%2.
Esta patologa ha recibido proporcionalmente poca
atencin en los ltimos aos, si tenemos en cuenta que la miopa degenerativa es la sptima causa de ceguera legal en USA3.
Es una enfermedad importante a nivel mundial, y con un historial de tratamientos infructuosos, responsable de prdida de
visin en gran cantidad de miopes en edades medias de la vida,
y que parece estar destinada a seguir su curso natural, permitindonos tan slo tratar sus posibles complicaciones.
La miopa magna es generalmente hereditaria, lo
que le otorga su amplia variabilidad de unas razas a otras. Se
han descrito patrones hereditarios autosmicos dominantes y
recesivos1. Suele aparecer en la infancia y ser progresiva y asociarse a una prdida de agudeza visual progresiva que puede
terminar en la ceguera. Es ms frecuente en el sexo femenino,
as como en individuos de nivel socioeconmico superior y
de mayor formacin acadmica1.
La progresin de la miopa en los adultos implica
una debilidad y un crecimiento anormal de la esclera de origen, al parecer, multifactorial, donde se han implicado la presin intraocular y la tensin de los msculos extraoculares1,3.
Adems, estos ojos muestran una tendencia mayor a desarrollar glaucoma de ngulo abierto y cataratas precoces4.
Se han descrito mltiples complicaciones asociadas a

la miopa, entre las que cabe destacar las que se pueden considerar consecuencias directas de la elongacin progresiva del
globo ocular, como son el desprendimiento posterior del
vtreo (DPV), el estafiloma posterior, el desprendimiento de
retina (DR), adelgazamiento corioretiniano, atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR), estras de laca, maculopata traccional, agujero macular mipico (AM), membrana
neovascular mipica (MNV), y la mancha de Fuchs.
Un estudio realizado en Japn sobre 1.584 ojos con
miopa magna, referido a la prevalencia de las distintas alteraciones funduscpicas del ojo miope, mencionaba como alteracin ms frecuente la atrofia difusa del EPR (46.1%), seguido por el fondo atigrado (36.8%), las placas blanquecinas de
atrofia corioretiniana (8.6%) y la mancha de Fuchs (8.5%)2.
La tomografa de coherencia ptica (OCT) es un procedimiento de exploracin sin contacto, no invasivo, que
obtiene imgenes de secciones tridimensionales de alta resolucin del tejido. Desde su presentacin en 1991, ha revolucionado el campo de la Oftalmologa y proporciona un sistema de alta sensibilidad para identificar la patologa vitreoretiniana13.
Entre otras aplicaciones, se utiliza en la identificacin de los agujeros maculares, para diferenciarlos de los
pseudoagujeros, en la identificacin de quistes maculares, de
traccin vitreomacular, de fluido subretiniano, de desprendimiento del EPR, y neovascularizacin subretiniana. Adems
es til en la identificacin y cuantificacin del edema macular y en la deteccin de cambios en el espesor retiniano como
respuesta al tratamiento.
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La OCT permite la visualizacin de la concavidad

del polo posterior secundaria al estafiloma y al adelgazamiento de la retina y de otras capas del ojo.
La hialoides posterior, que suele encontrarse alterada en el ojo miope magno, puede ejercer una traccin sobre
la retina en el rea macular causando diferentes lesiones

como el DR traccional, la retinosquisis de la capa interna y
externa y agujeros lamelares y AM con o sin DR, que pueden
confirmarse mediante la OCT (Figuras 1-5).
Figura 1: Agujero macular mipico con

desprendimiento de retina posterior.
Figura 2: Agujero macular de 200 m con

desprendimiento de retina.
Figuras 3 y 4: Maculopata mipica traccional.
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Captulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clnico y de la OCT
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Figura 5: OCT - Maculopata traccional asociada a formacin de membrana epiretiniana,

agujero macular y retinosquisis externa.
HALLAZGOS CLNICOS
Desprendimiento Posterior de Vtreo (DPV)
El vtreo se encuentra adherido a la retina con especial intensidad en la base del vtreo, los grandes vasos retinianos, la papila y la mcula. Esta ltima unin es de especial
importancia ya que parece estar implicada en la patogenia del
AM idioptico 5.
El DPV puede definirse como la separacin del crtex vtreo de la membrana limitante interna de la retina
(MLI), y puede ser localizado, parcial o total. Los estudios realizados sobre ojos de cadver mencionan una prevalencia de
63% en los sujetos entre 80 y 90 aos. Es ms frecuente entre
mujeres y miopes magnos para cada dcada de la vida, y en
los miopes magnos se puede presentar de manera prematura.
Parece existir por tanto una relacin entre la miopa y la edad
de aparicin del DPV: a mayor grado de miopa, antes aparecer. La ciruga de la catarata en los miopes tambin parece
acelerar este proceso6.
El debilitamiento de las uniones vtreo retinianas y
el desplazamiento del gel vtreo secundario a su licuefaccin
son responsables de la aparicin del DPV. Estos procesos asociados a los movimiento oculares favorecen el paso del vtreo
lquido por detrs del crtex y a travs del anillo peripapilar,
aumentando la separacin entre el vtreo y la MLI, completando el DPV.
Las fuerzas generadas por los movimientos oculares
y del vtreo explican tambin la patognesis de las membranas
epiretinianas y del AM5.
El sntoma ms comn del DPV son las miodesopsias o visin de moscas, que se mueven con el ojo y el vtreo
proyectando sombras sobre la retina. Otro sntoma que se
describe frecuentemente son los fosfenos o visin de flashes,

que se asocian al DPV en la mitad de los casos.
Estafiloma Posterior (EP)

El EP se define como una ectasia localizada de todas
las estructuras (esclera, coroides y EPR), que suele progresar
lentamente y en relacin con el grado de miopa. Es ms frecuente en la miopa magna con dilatacin del polo posterior.
El primer signo que se puede observar es la aparicin de una
semiluna temporal inducida por la atrofia y por la separacin
del EPR y de la coroides del nervio ptico, que permite ver la
esclera a travs de las fibras nerviosas de la retina que son
transparentes. En lo que respecta al campo visual, este signo
se asocia a un aumento de la mancha ciega.
El manejo del EP es discutido, pero habitualmente
no se realiza ningn tratamiento.
Teniendo en cuenta la flexibilidad de la esclera y que
est sujeta a fuerzas mecnicas, el tratamiento debera dirigirse hacia el aumento de su resistencia, reducir la presin intraocular o ambas cosas.
En el pasado se realizaron procedimientos quirrgicos con la finalidad de modificar el radio y el volumen del ojo
y el adelgazamiento de las paredes oculares. Para lograr este
ltimo objetivo se realizaba una reseccin ecuatorial de la
esclera, pero los riesgos de rotura ocular y de isquemia anterior entre otros, limitaron mucho su aceptacin. Los estudios
sobre estos procedimientos no eran controlados y estaban
mal documentados. Actualmente existe la confianza de que la
biologa molecular pueda llegar a aclarar los mecanismos del
estafiloma posterior y a establecer tratamientos y medidas preventivas eficaces.
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Desprendimiento de Retina Posterior (DR),

Agujero Macular Mipico (AM) y
Retinosquisis
Estas tres entidades estn ntimamente relacionadas
en su patognesis. Un estudio demostr que la lesin retiniana ms frecuente asociada a la miopa era la retinosquisis,
seguida del adelgazamiento retiniano, el AM lamelar y el DR
posterior (Figuras 6 y 7).
Existe una correlacin significativa entre la miopa
magna y el DR regmatgeno. Adems, hay correlacin entre
la miopa magna y el DR del polo posterior.
El DR del polo posterior es un DR plano que se
caracteriza por una estabilidad relativa de la agudeza visual
debida a la difusin de oxgeno y de nutrientes desde la coriocapilar hacia los fotorreceptores.
Se piensa que su patognesis se debe a la presencia

de anomalas en la interfase vitreoretiniana como tracciones
anteroposteriores y tangenciales, que producen AM y/o retinosquisis8.
La formacin de AM en el miope magno es ms frecuente que la rotura foveal, que es poco comn y por lo tanto
no se considera factor patognico del DR posterior1.
El factor patognico de la traccin en el AM se ha
visto confirmado por su mejora tras la realizacin de vitrectoma con pelado de la MLI con o sin tamponamiento con
gas2.
La relacin entre la retinosquisis y la formacin del
AM no est del todo clara, pero parece que la retinosquisis
precede al AM y ambos procesos son secundarios a la presencia de estafilomas9.
Figura 6: OCT - Agujero macular Grado 4.
Figura 7: OCT - Retinosquisis con agujero macular secundario.
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Un estudio sobre la retinosquisis concluy que evolucionaba hacia la formacin de AM en los casos con traccin
vitreoretiniana, y hacia DR posterior cuando sta no exista10.
Otra explicacin posible para la retinosquisis se basa
en los cambios degenerativos del polo posterior en el estafiloma. Las imgenes de OCT parecen reflejar la descripcin histolgica de la degeneracin microqustica perifrica.
An est por aclarar por qu una lesin que normalmente se encuentra en la periferia, puede aparecer en el polo
posterior en los ojos miopes9.
Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del

Epitelio Pigmentario (EPR)
El agrandamiento del ojo produce un adelgazamiento de la coriocapilar y del EPR, dando un aspecto atigrado al
polo posterior que permite ver los grandes vasos coroideos.
En los casos ms avanzados se pueden llegar a ver placas blanquecinas de atrofia escleral que pueden llegar a confluir.
Estras de Laca
Las roturas espontneas de la membrana de Bruch
aparecen en forma de lneas amarillas irregulares que se localizan tpicamente en la base del estafiloma. Aparecen de
manera precoz en la evolucin de la miopa degenerativa en
los jvenes. Segn los distintos estudios, estas roturas vienen
precedidas de hemorragias en forma de moneda (numulares),
cuando no aparecen MNV. Suelen ser ms extensas que las
hemorragias subretinianas previas y aparecen unos cuatro
meses ms tarde.
143
El crecimiento escleral produce roturas del complejo

membrana de Bruch-coriocapilar-EPR, dando lugar a estas
lesiones. Su pronstico visual es favorable, excepto en los
casos en los que la fvea se ve afectada.
Maculopata Mipica Traccional

Los cambios en la composicin y en la morfologa
del vtreo pueden originar tracciones sobre la retina y distorsiones de la mcula, produciendo DPV incompleto, con
adherencias al rea macular.
Puede deberse asimismo a la condensacin y contraccin del vtreo tras episodios inflamatorios, vasculares y
metablicos.
Una forma especial de maculopata es la presencia
de tracciones tangenciales generadas por el crtex vitreo prefoveal, el desplazamiento anterior de la fvea y la formacin
de AM idiopticos5.
El diagnstico se basa en la oftalmoscopa y biomicroscopa con la visualizacin del DPV incompleto, que se
localiza habitualmente en la regin parafoveal ms que en la
propia fvea. La OCT es muy til en este cuadro puesto que
proporciona informacin sobre las alteraciones de la interfase vitreoretiniana y muestra las tracciones de la hialoides
sobre el polo posterior12 (Figuras 8 y 9).
El DPV incompleto puede completarse en cuestin
de das o semanas, con normalizacin de la funcin visual,
pero puede formarse una membrana epiretiniana (MER)
secundaria que produzca pliegues maculares y metamorfopsias.
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Figura 8A: OCT 1- Agujero macular Grado 0 por maculopata traccional

(1 mes de evolucin).
Figura 8B: OCT 2 - Agujero macular Grado 2 asociado a retinosquisis externa (3 meses).
Figura 8C: OCT 3 - Progresin a agujero macular sin desprendimiento de retina.
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Figuras 9 A-B: OCT - Agujero macular con desprendimiento de retina antes y

despus de la ciruga.
Neovascularizacin Coroidea (NVC)

y Mancha de Fuchs
La miopa patolgica es la causa ms frecuente de
NVC en jvenes, y puede hacerse bilateral en un 12-40% de
los casos. Es la complicacin tratable ms frecuente de la miopa magna, y puede aparecer en un 5%-10% de estos pacientes2. De hecho en la actualidad est recibiendo mucha atencin debido a los nuevos tratamientos disponibles. Los estudios que describen la evolucin y el pronstico de las NVC
no tratadas son desfavorables en la mayor parte de los casos,
con prdida de agudeza visual2.
La NVC suele ser de menor tamao y presentar un
halo pigmentado. Puede haber fluido y sangre subretinianos,
y se pueden asociar a la rotura de la membrana de Bruch. En
los casos de involucin espontnea de la NVC se produce un
acmulo de pigmento conocido como mancha de Fuchs.
Los estudios realizados sobre la evolucin de la NVC

mipica revelan que a los 5 a 10 aos se ha producido una
remisin completa de la NVC, lo que sugiere su baja actividad y autolimitacin2. Los ojos miopes, especialmente los que
presentan NVC tienen un mal pronstico visual. Entre los
casos de NVC, la que aparece en ojos miopes tiene mejor pronstico y suele ser autolimitada.
Existen mltiples posibilidades teraputicas tanto
mdicas como quirrgicas, como el lser trmico, la terapia
fotodinmica y antiangiognica, la extraccin de la membrana subretiniana y la translocacin macular 2.
El pronstico visual tras el tratamiento guarda una
relacin inversamente proporcional a la edad de inicio de la
MNV.
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Referencias
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Captulo
La Evolucin de la Tomografa de
Coherencia ptica: OCT de Dominio
Espectral frente a OCT de Dominio
Temporal
Dr. Samuel Boyd
Dra. Anaika Concepcin
Introduccin
La Tomografa de Coherencia ptica (OCT) es un
procedimiento de diagnstico ptico, no invasivo que proporciona imgenes con resolucin en profundidad del tejido, con una resolucin de unas 2 a 10 micras, a profundidades que pueden llegar a muchos milmetros. Esta tcnica fue presentada en 1991 como procedimiento de obtencin de imgenes tomogrficas del ojo humano por el
grupo de Fujimoto en el MIT. Desde entonces la OCT ha
sido desarrollado por diferentes grupos de investigacin
de manera muy activa en mltiples aplicaciones clnicas.1
La OCT utiliza como fuente de iluminacin un diodo
superluminiscente. Puede alcanzar resoluciones de menos
de 10 micras en secciones transversales del tejido, o conseguir imgenes tomogrficas de tejidos biolgicos.2 La tecnologa que utiliza se basa en los principios de interferometra de baja coherencia. La luz procedente de un diodo
superluminiscente se dirige hacia un espejo semitrasparente (divisor de haces), con lo que se crean dos haces de luz,
el de medicin (que se dirige hacia el ojo del sujeto) y el de
referencia.3, 4
La OCT posee unas ventajas crticas sobre otros
procedimientos de obtencin de imagen. La ecografa, la
resonancia nuclear magntica (RNM), y la microscopa
confocal no permiten obtener una imagen morfolgica
adecuada del tejido; las dos primeras por su escasa resolucin, y la ltima por carecer de penetracin en profundidad. La OCT es como la ultrasonografa, excepto que el
instrumento utiliza luz en vez de sonido, y la resolucin de
las capas tisulares es mucho mayor.5
El mrgen de interferencia se forma cuando el
patrn luminoso reflejado de la muestra se compara con el
de referencia dentro de la fuente de luz.6 En la OCT de
dominio temporal, el barrido del brazo de referencia proporciona una imagen en profundidad axial (lnea A), formando flecos de interferencia localizados, con una ampli-
Figura 1: Se presentan imgenes de OCT como barridos transversales a travs de las diferentes capas del tejido mediante
mediciones longitudinales axiales rpidas. Los datos que se
obtienen son un mapa de seccin de la luz reflejada y dispersada dentro del tejido y se pueden mostrar como una imagen de un
corte.
tud proporcional a la reflectividad del tejido.7, 8 La intensidad de los flecos en las lneas A adyacentes se combina
para formar imgenes bidimensionales (Figura 1). La resolucin en profundidad y transversal de la imagen depende
respectivamente de la longitud de coherencia de la fuente
y del tamao de spot del foco del haz en el tejido.
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Principios de Operacin
Esta tecnologa emplea un lser de unos -800nm
sobre el principio de dispersin de la luz para proporcionar una imagen bidimensional de una seccin de la retina
con una resolucin de 10 micras. La OCT mide el retraso
del eco y la intensidad de la luz reflejada. Cada capa de la
retina posee unas propiedades de dispersin diferentes y
aparece en la imagen de la escala de colores falsos en un
color diferente.9
La capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario de la retina presentan la mxima capacidad de dispersin y aparecen en rojo.10 Otras capas, como la retina interior y los fotorreceptores presentan menos dispersin y
aparecen en verde y azul, respectivamente (Figura 2).11, 12
La luz dispersada por el tejido se combina con la
procedente del haz de referencia y la seal de interferometra resultante es detectada por un fotodiodo.13, 14
Las seales de interferometra se forman solamente cuando los caminos de onda del haz reflejados por el
tejido y el de referencia se superponen dentro de la longitud de coherencia de la fuente de luz. Reuniendo los datos
de interferencia de los distintos puntos de la superficie de
la retina se pueden formar imgenes de secciones en 2D y
3D en tiempo real con resoluciones de unas 2 a 10 micras
a profundidades de hasta muchos milmetros, dependiendo de las propiedades pticas del tejido.15, 16
OCT de Dominio Espectral frente a Dominio

Temporal
En la actualidad las tcnicas de obtencin de imagen mediante OCT se pueden clasificar en dos clases:
OCT de Dominio Espectral (SOCT) y OCT de Dominio
Temporal (TD-OCT). Los procedimientos convencionales
de TD-OCT (como el Stratus TD-OCT de Carl Zeiss) se
emplean ampliamente en la clnica y en los laboratorios de
investigacin. El SOCT ha demostrado recientemente sus
ventajas significativas de la relacin seal/ruido (SNR)
frente al TD-OCT (Figura 3). Adems, la sencillez de diseo del interfermetro, la ausencia de mecnica del barrido
en profundidad, y las ventajas en SNR del SOCT facilitarn an ms su desarrollo en nuevas aplicaciones.
Los SOCT (como Cirrus SOCT, Carl Zeiss) se
pueden subdividir segn la forma de adquisicin de informacin espectral: el OCT de dominio de Fourier (FDOCT) que utiliza una fuente de lser de banda ancha (tpicamente FWHM>75nm) con una rejilla y una serie de
fotodiodos en el brazo de deteccin; y el OCT de fuente de
barrido (SS-OCT) que utiliza una fuente de lser de banda
estrecha que puede ser sintonizada rpidamente, y con un
solo diodo en el brazo detector. Ambos sistemas presentan
las mismas ventajas de sensibilidad sobre los sistemas convencionales de TD-OCT; pero el sistema de SS-OCT puede
detectar flecos de interferencia dentro de un rango mucho
mayor de retraso de tiempo entre los reflejos procedentes
de las interfases de referencia y de exploracin (Figura 4).
Figura 2: OCT de dominio temporal. Muestra las capas de la retina en diferentes colores.
(Cortesa del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)
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Captulo 19: Evolucin de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal
Figura 3: OCT de dominio espectral: obsrvese la diferencia de resolucin entre la Figura 2 y

la 3, correspondientes al mismo paciente. (Cortesa del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules
Stein Eye Institute, UCLA, USA)
Figura 4: OCT de dominio espectral de un paciente con un melanoma de coroides. Obsrvese

el fluido subretiniano en el borde del tumor y adyacente a la fvea. (Cortesa del Profesor
Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)
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OCT de Dominio Temporal (TD-OCT)
Nuevos Avances en OCT
En el OCT de dominio temporal se traslada el

camino de onda del brazo de referencia longitudinalmente en el tiempo. Una propiedad de la interferometra de
baja coherencia es que las interferencias (es decir, las series
de flecos claros y oscuros) slo se producen cuando la diferencia de los caminos de onda se encuentran dentro de la
longitud de coherencia de la fuente de luz.17, 18 Esta interferencia se llama autocorrelacin en un interfermetro
simtrico (en el que ambos brazos tienen la misma reflectividad) o correlacin cruzada en el caso ms frecuente. La
envolvente de esta modulacin vara a medida que se
modifica la diferencia del camino de onda, en donde el
pico de la envolvente se corresponde con la superposicin
del camino de onda.
En comparacin con la TD-OCT convencional

que se basa en el retraso ptico, la FD-OCT puede obtener
imgenes de mayor sensibilidad y con mayor rapidez. Se
han desarrollado dos procedimientos para emplear la tcnica de dominio de Fourier: la FD-OCT que emplea un
espectrmetro con un analizador multicanal, y la FD-OCT
que emplea una fuente de lser de barrido rpido. Adems
de la imagen estructural morfolgica, la FD-OCT puede
proporcionar informacin funcional sobre la fisiologa
tisular, como la absorcin, la velocidad del flujo sanguneo, y la birrefringencia. Sin embargo, la mayora de los
trabajos sobre FD-OCT funcional se basan en sistemas con
espectrmetros y cmaras de alta velocidad de barrido lineal.
La SOCT es una modificacin de la TD-OCT tradicional. Las principales ventajas de la SOCT son su sensibilidad y velocidad. Estos dos rasgos permiten un avance
considerable en los estudios clnicos. La alta velocidad permite recoger ms informacin: o bien reconstruir la estructura tridimensional de un objeto, o aumentar la definicin
de una imagen de seccin bidimensional. Esta ltima permite mejorar la SNR, y la calidad resultante de las imgenes de secciones. En el caso de imgenes retinianas, permite mejorar la visualizacin de las capas intraretinianas. La
imagen de alta velocidad tambin elimina los artefactos
derivados del movimiento y ayuda a reconstruir la verdadera topografa de la retina (Figura 5).
Finalmente, es posible examinar el ojo en tiempo
real. La SOCT ofrece un acceso directo a la informacin
espectral, lo que facilita las manipulaciones post procesamiento, tales como la forma espectral y la correccin de
dispersin. Adems, las exposiciones cortas con una alta
estabilidad de fase aumentan el rango de mediciones.
Las imgenes de OCT miden el retraso temporal
del eco y la intensidad de la luz dispersada. Cada capa de
la retina presenta diferentes propiedades de dispersin y
aparece en un color diferente en la imagen (escala de colores), y los espacios rellenos de fluido aparecen como bolsas
negras hiporeflectantes.
OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT)

La generacin actual de OCT se basa en la tecnologa de TD-OCT. En la TD-OCT existe una parte mecnica mvil que realiza el barrido en modo A, y la informacin a lo largo de la direccin longitudinal se acumula a lo
largo del tiempo de barrido longitudinal. Debido a la lentitud de los movimientos mecnicos, la exploracin del
TD-OCT es muy lenta. Por ejemplo, el escaner de barrido
comercial en estos momentos tan slo puede realizar 400
barridos en modo A por segundo.
En la FD-OCT toda la informacin de un barrido
en modo A entero es adquirida simultneamente por una
cmara CCD.19, 20, 21 La adquisicin de barridos se ve limitada tan slo por la capacidad de transferencia de la cmara y por el tiempo que emplea el ordenador en calcular la
transformacin de Fourier de los datos brutos adquiridos
en informacin de barrido en modo A. Debido a las altas
velocidades de transferencia de la cmara CCD y la rapidez
de transformacin de los algoritmos de Fourier, las FDOCT como el RTVue pueden realizar 26000 barridos por
segundo, con una velocidad 65 veces superior a la de la tecnologa actual.
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Captulo 19: Evolucin de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal
Figura 5: OCT de dominio espectral de un melanoma coroideo difuso. Degeneracin de la retina neurosensorial compatible con un tumor subfoveal. (Cortesa del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye
Institute, UCLA, USA)
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10.
Figura 6: OCT Cirrus de alta definicin de Carl Zeiss Meditec

(HD-OCT).
La OCT se comporta de una forma similar a los

ultrasonidos, salvo en el aspecto de que utiliza luz en lugar
de sonido y que la resolucin de las capas de tejido es
mucho mayor.
La OCT Cirrus de alta definicin (HD-OCT, Carl
Zeiss Meditec) utiliza una tecnologa diferente, espectral o
de dominio de Fourier para capturar imgenes volumtricas 3D, y barridos lineales de alta definicin de la retina
(Figura 6).
La llegada del SOCT puede suponer mayores
niveles de calidad de atencin para los pacientes con degeneracin macular ligada a la edad y otras enfermedades
retinianas. La SOCT proporciona imgenes de alta resolucin de las membranas epiretinianas y la posibilidad de ver
las drusas topogrficamente al nivel del epitelio pigmentario de la retina. Adems supone un sistema muy prometedor de obtencin de imgenes en el campo de la investigacin. La nueva generacin de OCTs ofrece una mejor calidad de imagen, segmentacin de la mcula, reconstruccin
del fondo, registro de la imagen y otras caractersticas que
permitirn a los especialistas familiarizarse con la enfermedad y sus manifestaciones clnicas.
Los especialistas podrn comprender mejor cmo
el paciente responde al tratamiento. Otra de las ventajas
de la SOCT es la posibilidad de combinar todos los barridos y reconstruir una imagen virtual del fondo de ojo.
11.
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Agradecimiento
Nuestro especial agradecimiento al Dr. Bradley R.

Straatsma, Profesor de Oftalmologa en el Jules Stein Eye
Institute, por su valiosa colaboracin al proporcionarnos las
excelentes figuras del OCT Cirrus que fueron utilizadas para
mejorar la presentacin de este captulo.
Indice Espanol
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xiii
Indice
1-152
Analisis cuantitativos
17
Anlisis de rastreo retinal
69
Analisis y Generalidades
19
Angiografa Retinal vs OCT
73,117
Aplicaciones clinicas
7
Aplicacin de rastreo
13
Cmara Anterior, OCT de (Visante)
37
Aplicacin
38
Indicaciones
48
Capa de fibras nerviosas
53
Importancia de
53
Cdigos de color
25
Collaborative ocular melanoma study (COMS)
97
Confocal scanning laser ophthalmoscopy
58
Corioretinopata Serosa Central
4,101
Crnea y el OCT de cmara anterior
40
Descripcin de protocolos
13,26
Diagnstico del edema macular diabtico
110,114,117
Indicaciones de OCT
121
Diagnstico de enfermedades de la retina
102
Diagnstico preoperatorio
101
Edema macular qustico y OCT
6,129
Evaluacin del cristalino
39
Evaluacin del segmento anterior
39
74
Experiencia en la interpretacin del OCT
FAG vs OCT
3,73,75,117
Tipo 1. EMD
117
119
Tipo 2. EMD Dfuso
Tipo 3. EMD Traccional
120
Tipo 4. EMD Isquemico
121
Tipo 5. Exudacin Lipida Masiva
121
Grosor de capa de fibras nerviosas
15,20,21
Imagenes anormales en OCT
74
74
Desprendimiento de EPR
Hiperreflectividad
74
Hiporeflectividad
74
74
Lquido Subretinal
Implantes fquicos
40
Incisiones por crnea clara
45
Constitucin de las
46
OCT en
45
Integracin del OCT y la FAG
74
85
Lesiones del EPR
86
Hamartoma mixto
85
Hipertrofa congnita
Hamartoma congnito simple

86
Mapa del grosor macular
16,26
Nervio ptico
26,28,66
Evaluacin del
63
Mapa del
16,26
Nueva era en diagnstico de imagenes
107
OCT
Agujeros maculares
123
Cierre espontano
126
Clasificacin de los
123
Espacios qusticos
125
Imagenes post operatorias
124
Lamelar
125
Pseudoagujeros
126
Traccin vitreomacular
127
Anormalidades del nervio ptico
65
Beneficios
102
Como funciona el
111
Convencional vs 3D
105
Definicin de
1,26,54
Degeneracin macular relacionada a la edad y
133
Atrofa geografica
133
DME hmeda
134
Hemorragia subretinal
134
Neovascularizacin coroidea
134
DME seca
133
Desprendimiento del epitelio pigmentado
de la retina
134
Manifestaciones clnicas
133
6,129
Edema macular qustico
Aplicaciones
129
Capas de la retina
129
Grosor retinal
131
Indicaciones
129
Evolucin del OCT
147
152
Alta Definicin (AD)
Fourier Domain
107,150
Nuevos adelantos
150
150
Principios de operacin
Spectral Domain
148
Time Domain
148,150
Glaucoma y
53
Introduccin al
1,25
Mapa del
10
139
Miopa y
142
Agujeros maculares
143
Atrofa del epitelio pigmentado de la retina
Indice Espanol
6/5/08
9:03 AM
Page xii
xiv
Complicaciones de
Desprendimiento del vtreo posterior
Estafiloma posterior
Fuchs spots
Hallazgos clnicos
Lacquer cracks
Maculopata Tractional
Neovascularizacin coroidea
Retinosquisis
OCT vs FAG
Principios del OCT
Procedimientos
Protocolos
Protocolos en Glaucoma
Retinopata diabtica y
Evaluacin del edema macular en
Mtodos Objetivos vs Subjetivos
Rastreo macular
Retinopata diabtica y OCT
Situaciones diferentes en OCT
Tomografa retinal en glaucoma
Interpretacin
Topografa retinal
Tumores Intraoculares
Tumores Coroideos
Evaluacin de
Hemagioma
Melanoma
Metastasis
Nevus
Osteoma
Tumores de la retina y el nervio ptico
Hamartoma Astrocitico
Hemangioma Capilar
Hemangioma Cavernoso
Hemangioma en Racimo
Melanocitoma del nervio ptico
Retinoblastoma
Tratamiento del edema macular diabtico
Volumn del grosor retinal
141
141
141
145
141
143
143
145
142
3,73,75
25
13
13,26
13
109
117
117
27
5,109
28
53,58
59
28
79
79,95
95
83
81,95
82,97
79,95
85
87
89
87
88
88
92
90
117
17

Tomografia Coherencia Optica

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Preliminares Espanol

Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2008 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY

Boyd, Samuel, MD; Brancato, Rosario, MD; Straatsma, Bradley, MD.

Publicado por : Highlights of Ophthalmology International

Telfono: (507) 317-0160 / Fax: (507) 317-0155

Editor en Jefe y Vicepresidente Ejecutivo, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.

Dr. Rosario Brancato

Dr. Bradley Straatsma

Profesor y Director Emeritus, Jules Stein Eye Institute

Dra. Anaika Concepcin

Dr. Tarkan Mumcuoglu

Dr. Bradley R. Straatsma

Captulo 2: Aplicaciones, Protocolos y

3 Anillos Concntricos (Concentric 3 Rings)

Captulo 3: Aplicaciones de la Tomografa

Captulo 4: OCT en la Exploracin del

Captulo 5: Arquitectura de las Incisiones

Incisiones de Puerto Lateral

Captulo 6: Tomografa de Coherencia

Tomografa de Coherencia Optica (OCT)

Captulo 7: Evaluacin del Disco ptico

Captulo 8: Integracin de la OCT y la

Captulo 9: Tomografa de Coherencia

Captulo 10: La Tomografa de Coherencia

Captulo 11: Beneficios de la OCT en el

Captulo 12: Comparaciones de la OCT

Evaluacin del Edema Macular Diabtico

Captulo 15: Interpretacin de OCT Perlas en Agujeros Maculares

Captulo 16: Indicaciones y Aplicaciones

Captulo 13: OCT en Retinopata Diabtica 109

Captulo 14: Diagnstico y Tratamiento del

Captulo 17: Interpretacin de OCT Perlas en Degeneracin Macular Relacionada

Captulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en

Captulo 19: La Evolucin de la Tomografa

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo

Interpretacin de los Mapas de OCT

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo

Tomografa de Coherencia ptica - Atlas y Texto

das polares para estimar el espesor de las zonas comprendidas

Figura 1: Tomografa de Coherencia ptica (OCT) de un ojo normal.

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo

Captulo 1: Introduccin a la Tomografa de Coherencia ptica

Figura 2: Neovascularizacin coroidea en la degeneracin macular asociada a la

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo

Tomografa de Coherencia ptica - Atlas y Texto

Figura 3: Coriorretinopata serosa central.

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo

Captulo 1: Introduccin a la Tomografa de Coherencia ptica

Figura 4: Retinopata diabtica no proliferante.

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo

Tomografa de Coherencia ptica - Atlas y Texto

Figura 5: Oclusin de la vena central de la retina con edema macular qustico.

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo

Captulo 1: Introduccin a la Tomografa de Coherencia ptica

Aplicaciones Clnicas Actuales

Evaluacin de la Capa de Fibras Nerviosas

informacin objetiva sobre el nervio ptico en diferentes

Aplicaciones a la Ciruga Refractiva

OCT Corneal de Alta Resolucin

Estructuras Retinianas Anormales

Visualizacin de los Agujeros Maculares

Figura 6: Examen de la papila a la OCT que muestra una papila

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo