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Direccin de Autorizaciones Sanitarias

Equipo de Establecimientos Farmacuticos

FORMATO D
Solicitud - Declaracin Jurada
N DE EXPEDIENTE:

AUTORIZACIN SANITARIA DE:


a) DIRECCIN TCNICA
b) JEFE DE PRODUCCIN

FECHA:

c) JEFE DE CONTROL DE CALIDAD


d) JEFE DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
e) QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO (Segn lo autorizado por DIGEMID)


1.
2.

CATEGORA:

LABORATORIO

DROGUERA

Cdigo de Establecimiento
Farmacutico N :

REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE RUC N:

3.

NOMBRE COMERCIAL:

4.

RAZON SOCIAL:

5. APELLIDOS Y NOMBRES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

6. DIRECCIN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA:


6a. Calle / Jiron / Avenida:
6b. N

6c. INT.:

6d. MZ.:

6e. LOTE:

6f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6g. DISTRITO:

6h. PROV.:

6i. DPTO.:

6j. Correo Electronico:

6k. Telefono:

INFORMACIN DEL QUMICO FARMACUTICO U OTRO PROFESIONAL QUE ASUMIR EL CARGO:


7.

APELLIDOS Y NOMBRES:
7. a DNI N :

8.

7.b C.Q.F.P. N

HORARIO DE LABOR
Marcar con X los das

Especificar las Horas (De:A:)

LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO

9. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N 143 DEL TUPA/MINSA)


COPIA DEL CERTIFICADO DE HABILIDAD PROFESIONAL DE AQUL QUE ASUMIR LA DIRECCIN TCNICA, JEFATURA O QUIMICO
FARMACEUTICO ASISTENTE.
COMPROBANTE DE PAGO DE DERECHO DE TRAMITE
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO AS MISMO CONOCER
CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIN. CONFORME REGULA EL ART. 411 DEL
CDIGO PENAL.

Firma del Director Tcnico o Jefatura

Firma del Propietario o Representante Legal


Sello del Establecimiento Farmacutico
www.digemid.minsa.gob.pe

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