Etiologi dan Manifestasi Klinik

Vulvovaginitis pada Anak

oleh:
Ayu Astrini

Bab I
Pendahuluan
Latar Belakang

Vulvovaginitis rx peradangan pd epitel

vulva&vagina wanita semua usia tms anak usia
prepubertas.
Kel utama yg sering duh tubuh, gatal & panas
pd vulva, serta disuria.
Patofisiologi vulvovaginitis berbeda tgt
penyebabnya.

Bbrp fk yg berperan thd vulvovaginitis prepubertas

higiene buruk, iritasi & infeksi.
Ditemukan gonore, herpes, kandida, klamidia &
trikomonas usia prepubertas jarang dihubungkan
dg kekerasan seksual.
Penyebab lain yg sering sbg penyebab vulvovaginitis
pada anak benda asing

Berdasarkan etiologi pd anak vulvovaginitis

non spesifik dan spesifik.
Berbeda dgn vulvovaginitis pd usia pubertas
perbedaan anatomi, fisiologi, higiene, & perilaku
seksual.
Dx vulvovaginitis pd anak sulit diperlukan
ketelitian & kerjasama orang tua/pengasuh
anamnesis & px teliti utk menegakkan dx akurat.
Px diusahakan tidak traumatik dgn teknik
pemeriksaan ttt.

Diperlukan px laboratorium duh tubuh misal :

px sediaan basah untuk menemukan trikomonas
& kandida, px gram & kultur bakteri.
Px pH cairan vagina membantu dx.
Terapi tgt dx Inf bakteri diobati antibiotik, inf
jamur dg anti mikotik, infestasi cacing dg obat
cacing, infeksi virus dg anti virus.
Daerah vulva & vagina hrs dijaga kebersihannya
serta menghindari iritasi.
Vulvovaginitis asimtomatik tdk memerlukan tx.

Rumusan Masalah
1.Bagaimanakah perbedaan anatomi &
fisiologi genitalia eksterna anak
2.Bagaimanakah kemungkinan etiologi &
manifestasi klinik vulvovaginitis pada anak

Tujuan

Untuk lebih memahami tentang

vulvovaginitis pada anak, mulai perbedaan
anatomi, fisiologi, kemungkinan etiologi serta
manifestasi kliniknya.

Manfaat

Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan

dokter spesialis kulit & kelamin dlm
menangani pasien anak dgn vulvovaginitis.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Struktur Anatomi & Fisiologi Genitalia Eksterna
pada Anak
Genitalia eksterna tda :
1. Vulva mons pubis, sepasang labia mayora &
labia minora, glans klitoris, serta vestibulum
epitel skuamus berlapis bertanduk, kec pd
vestibulum : epitel skuamus tak bertanduk.
2. Vagina epitel skuamus tak bertanduk.

Labia minora pada usia prepubertas belum

sempurna, hanya menutupi glans klitoris.
Labia mayora rambut pubis belum tumbuh,
bantalan lemak sub kutan masih tipis kurang
terlindung trauma.
Vestibulum tertutup epitel tipis & struktur
vaskuler masih tampak jelas gambaran merah
terang sering disalahartikan rx peradangan
patologis

Anus usia prepubertas lebih dekat dengan

vestibulum shg higiene perineum yang kurang
adekuat, spt kebiasaan membasuh dr belakang
ke depan setelah BAB kontaminasi bakteri atau
iritasi dari bahan fekal.
Scr anatomis, mukosa vagina usia prepubertas
kurang stimulasi estrogen epitel mukosa
vagina menjadi tipis, lembut, & atrofi peka thd
iritasi.

Kurangnya stimulasi estrogen << jumlah

glikogen epitel vagina & << kolonisasi
laktobasilus pH vagina lebih basa : 6 - 7,5
Laktobasilus : bakteri penghasil asam laktat
mengubah pH vagina mjd asam proses
glikolisis glukosa & hasilkan metabolit asam
laktat.
Asam laktat : membuat pH vagina normal 4-4,5
pada pubertas
pH basa lebih rentan infeksi bakterial lebih
resisten infeksi Candida albicans

Laktobasilus t.u Lactobacillus crispatus &

Lactobacillus jenseni keluarkan zat H2O2
(Hidrogen peroksida) toksik terhadap bakteri.
Lactobacillus asidophilus produksi laktasin B :
bakteriosin utk menghambat aktifitas organisme
patogen.

Bbrp faktor penyebab anak prepubertas lebih

mudah terkena vulvovaginitis :

Kurangnya keasaman pH mukosa (pH : 6-7,5)

Kekurangan efek perlindungan estrogen yang
menyebabkan tipisnya epitel vagina
Relatif kekurangan laktobacilus cegah kolonisasi
bakteri & infeksi
Respon antibodi kurang matang
Higiene perineum yang jelek iritasi dan infeksi.

Pembagian vulvovaginitis

Berdasarkan etiologinya :
1.Vulvovaginitis non spesifik
infeksi polimikrobial disebabkan krn
terganggunya hemostasis t.u oleh higiene
perineum kurang baik & adanya benda asing.
2.Vulvovaginitis spesifik
infeksi primer yg spesifik, t.u ditularkan
melalui hub seksual misal Neisserria
gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, dll

Vulvovaginitis Non Spesifik

1. Higiene yang Kurang Baik
Penyebab vulvovaginitis non spesifik >>
Kebiasaan higiene yg jelek :
- Cara membersihkan kotoran tidak benar stl BAB
membasuh dari belakang ke depan terbawanya
fekal yg mengandung bakteri patogen ke vulva &
vagina.
- Kebiasaan menggaruk membw kotoran & bakteri
patogen ke vulva kerusakan kulit infeksi
sekunder.
- Pakaian dalam terlalu ketat atau terbuat dr nilon

Kebiasaan tidak mengeringkan daerah perineum

setelah membasuhnya lembab pertumbuhan
bakteri & jamur.
- Cara BAK tidak benar urin terkumpul mengotori
vulva dan vagina.
Px fisik
vulva eritem, edema, ekskoriasi.
-

dapat disertai duh tubuh minimal.

Kadang tdpt kontaminasi feses dr sekitar anus :

smegma di sekitar klitoris & labia minor.
Hasil kultur : campuran flora aerob diphtheroid,
streptokokus, stapilokokus, & koliform

Edukasi penting.
Cara membasuh daerah vulva-perineum dari arah
depan ke belakang dikeringkan dg handuk
lembut menepuk-nepuk pelan & tidak
menggosok kuat.
Saat kencing lutut harus terbuka lebar urine
terkumpul di vagina.
Memakai pakaian longgar dan sering berganti
pakaian hindari lingkungan lembab dan basah.
Menjaga vulva tetap bersih, dingin & kering.

2. Dermatitis Kontak Iritan

Vulva pada usia prepubertas kekurangan
estrogen utk perkembangan bantalan lemak,
penebalan kulit & pertumbuhan rambut daerah
pubis >> peka iritasi akibat trauma kimia &
mekanik.
Gambaran klinis bervariasi : eritema, edema,
vesikel, ulserasi & reaksi eksematoid.
Daerah perineum dpt menunjukkan rx inflamasi.

Penyebab iritasi kimia sabun, sampo, produk

perawatan kulit dan pelembut pakaian yg
mengandung pewangi, air kolam renang yg
mengandung klorin.
Iritasi mekanik garukan, gosokan kuat handuk
Sand pit vulvitis DKI yg terjadi stl anak-anak
bermain pasir .

Diaper rash dermatitis istilah umum utk iritasi

daerah vulva akibat suasana panas & lembab krn
diaper atau celana berlapis plastik.
Kulit yang terkena eritema, edema, vesikel,
basah.
Bila disertai inf sekunder ol bakteri pustula.
Infeksi sekunder ol Candida sp lesi satelit
Bakteri pd kotoran bereaksi dlm urine
amoniak dan bahan iritan kuat lain.

Jacquets irrtitant erosive dermatitis papul yg

mengalamin ulserasi & pustula pada daerah vulva
bayi akibat kontak lama dengan popok kotor
jarang skrng popok sekali pakai terbuat dari
bahan dgn daya serap tinggi

3. Dermatitis Kontak Alergi

DKA rx imun tipe lambat 24-48 jam untuk
menampakkan gejala.
DKA jarang pada anak komplikasi tx topikal :
antihistamin, neomisin, etilendiamin, fenol,
heksaklorofen, paraben, thimerasol, dan anastesi
lokal spt benzokain.

4. Liken Sklerosus
Liken sklerosus : inflamasi kronik dg karakteristik
plakat atrofik putih mengkilap
Predileksi daerah genital dan perianal (daerah
anogenital).
Salah satu penyebab keluhan pruritus pd vulva, t.u
usia prepubertas & paskamenopause.
Etiologi belum diketahui genetik , HLA tipe
tertentu fisik & autoimun berperan.
Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan
dg px serologi positif thd Borrelia burgdorferi.

Gb klinis khas hipopigmentasi atrofik

(cigarette paper wrinkling) , distribusi simetris
mbntk hourglass atau figure eight pattern di
sekitar vagina & anus,
Pd anak biasanya tidak perlu biopsi.
Sering disertai ekskoriasi, purpura, fisura &
infeksi sekunder komplikasi : disuria, kesulitan
miksi dan defekasi.
Liken sklerosis berat fisura perianal sakit
defekasi konstipasi & retensi fekal
ireversibel koreksi pembedahan.

Dilaporkan ada resolusi sponta usia pubertas

kontroversial banyak anak dengan perjalanan
penyakit yang berlanjut walaupun memasuki usia
pubertas.
Komplikasi lanjut yg jarang karsinoma sel
skuamosa vulva.

Liken sklerosus pada seorang anak usia 7 tahun

5. Benda Asing
Penyebab paling sering terjadinya lekore persisten,
banyak, berdarah, purulen & berbau sangat tidak
enak.
Benda asing 1-4 % kasus lekore t.u usia 3-8
th.
Px benda asing dalam vagina sulit tidak
terlihat/terasa mll px rektal, sinar-x & tidak sembuh
dg medikamentosa.
Bau tidak enak anak diasingkan & rx psikologis.
Kultur : flora campuran.

Penyebab utama benda asing pada anak tisu

Bahan lain : mainan kecil, crayon, pena,
penghapus dan bahan kecil lainnya.
Px dilakukan dengan posisi knee chest bila
bokong dipegang secara tepat serviks terlihat.
Pengambilan benda asing dgn batang aplikator &
vaginoskopi untuk memeriksa kemungkinan
kelainan lain.
Dapat dilakukan irigasi vagina dgn anastesi.15

6. Neoplasma Ginekologis
Neoplasma jinak dan ganas sangat jarang pada
prepubertas perlu dipikirkan
Sacrcoma botryoides
discharge vagina berdarah.
Lesi maligna muncul multifokal sepanjang
serviks, kandung kencing, vagina & kadang pd
dinding uterus.
Sering disertai invasi lokal

Adenosis
akibat paparan diethylstilbestrol (DES) dlm
rahim.
Jarang didapat pada bayi yang terpapar DES.
- Lokasi tumor : vagina, serviks, jarang pd
endoserviks.
1 dari 3 pasien lesi asimtomatik
keluhan : duh tubuh & perdarahan.
Dx : palpasi vagina, hapusan Papaniculaou,
biopsi dgn pewarnaan Schillers

7. Kelainan Anatomi

obstruksi parsial vagina duh tubuh

Aglutinasi/perlekatan labia minor
- Biasanya pd usia 2-6 th akibat inflamasi epitel labia yg
sembuh dengan perlekatan.
- Sering tidak ada riwayat vulvovaginitis sebelumnya.
- Pada anak asimtotik datang dg kel anak tidak memp
vagina.
- Tx : krim estrogen tiap mlm penyembuhan spontan dalam
2 mgg dihentikan dlm 3-4 minggu utk hindari absorpsi
sistemik & pembesaran payudara.
- Penggunaan estrogen hrs hati-hati kanker uterus.
- Cenderung berulang tx steroid topikal ES estrogen >>
- Alternatif tx : memisahkan dgn tongkat aplikator
bertahap

Pembesaran dinding posterior himen

obstruksi parsial menutupi jalan keluar
vagina obstruksi sekresi vagina predisposisi
vaginitis.
Kista kongenital pd dinding anterolateral
vagina (Kista Gardner)
berasal dari duktus Wolfian dpt mrp
penyebab obstruksi parsial vaginitis sangat
jarang

Prolaps uretra
akibat tangisan hebat atau terlalu banyak
mengejan meningkatnya tekanan intra
abdominal.
- Kel : nyeri, disuria, tidak dapat buang air kecil
atau perdarahan vulva.
- Px fisik : masa pada vulva merah, granuler
dan rapuh, kadang menutupi seluruh permukaan
himen, labia minor, introitus, uretra dan klitoris.
lunak, mudah berdarah.
- Anastesi px teliti.
- Tx : ligasi, eksisi, bedah beku atau kauterisasi

Muara ureter ektopik pada vagina

keluarnya duh tubuh vagina yg banyak seperti air
(watery discharge) & terus-menerus.
Perlu px vaginoskopi, pielografi, studi ekskresi zat
warna indigo carmine & sistoskopi utk tegakkan dx
Fistula rektovagina dan fisura anal
fekal vaginal discharge feses mjd komponen
dari duh tubuh vagina

8. Pinworms
Infestasi pinworms (Enterobius vermicularis) pd
anak-anak >> vaginitis pd 20% kasus.
Kel : gatal hebat daerah perirektal dan vulva
pada malam
Px fisik ekskoriasi & inflamasi pd vulva &
perianal
Px mikroskopis telur cacing berbentuk oval.
Kultur vagina campuran bakteri coliform yang
terbawa selama cacing bermigrasi dari usus
besar.

VULVOVAGINITIS SPESIFIK
1. Bakteri dengan Transmisi Non Seksual
Cara penularan ada dua jalur fekal-vulvovaginal
jalur nasofaringeal-vulvovaginal.
Kuman patogen non veneral gol kuman sal nafas & enterik.
Kuman patogen >> ditemukan pada anak gol
Streptococcus grup A beta hemolitikus (S.pyogenes,
S.pnemoniae), Haemophilus influenzae group B, Neisseria
meningitides, Staphylococcus aureus, Shigella sp, Yersinia
enterocolitica, Eschericia coli
Vaginitis Shigella sp infeksi vulvovaginal yg erat
hubungannya dgn diare yg baru dialami anak kronis duh
tubuh purulen, berdarah (50 %)
Streptokokus grup A beta hemolitikus 18 % kultur
vulvovaginitis di Britain vulvovaginitis yang berdarah (beefy
red), nyeri saat defekasi, biasanya ada inf di tempat lain.
Streptococcus pyogenes timbul sekunder inokulasi inf
nasofaring

Dx pasti kultur sekret/cairan vagina px

dengan pewarnaan gram.
Kultur campuran bakteri nonvenerealnonpatogenik sering ditemukan dr kultur vagina
a.l Laktobasilus, Staphlococcus epidermidis,
koliform enterik termasuk E.coli dan
enterokokus, Streptococcus viridans, Gardnerella
vaginalis.
Escherisia coli & Gardnerella vaginalis dijumpai
sebagai flora normal jml ttt berubah patogen.

Organisme sal kencing kontaminasi vagina

vulvovaginitis.
Bentuk himen mikroperforasi urine & muskus
vagina terperangkap dan terkontaminasi fekal
vulvovaginitis & inf berulang perlu insisi himen.
Penatalaksanaan jaga kebersihan, hindari
iritasi, memelihara daerah vulva tetap kering,
rendam duduk dengan air hangat 10-15 menit 12 kali/hr, emolien topikal, & antibiotika oral
(golongan penisilin, sefalosporin, eritromisin)
Kasus yang membande estrogen topikal
mempertebal epitel vagina.

2. Bakteri/Parasit dengan Transmisi

Seksual

Timbul saat didalam uterus intrauterine secara

transplasental, paska persalinan mll kontak jalan
lahir kontak langsung secara intim.
Pada anak yang lebih besar kemungkinan tertular
penyakit menular seksual sexual abuse

1. Gonore
PMS akibat kontak intim dan erat akibat
kontak seksual.
Pada anak usia prepurbetas hampir sll krn
kontak seksual, biasanya akibat kekerasan,
akibat permainan seksual antara anak-anak yg
sdh tertular.

Manifestasi klinis vulvovaginitis akut, duh

tubuh vagina banyak & purulen, wrn bervariasi
kekuningan atau hijau tampak sbg bercak di
celana dalam.
Kronisitas duh tubuh lebih encer, asimtomatis.
Biasanya diikuti dengan keluhan gatal, eritema
pada vulva dan disuria.
Dpt sebabkan infeksi daerah pelvis (PID/Pelvic
Inflamatory Disease) jarang
Infeksi pada rektal banyak dijumpai pada anak
prepubertas letak anatomi vagina yg dkt anus
Kultur rektal 50 % positif
Infeksi gonore rektal asimtomatis, hanya
sedikit yang memberikan gejala berupa nyeri
rektal, darah / mukus pada feses, gatal atau
panas daerah perianal.

Dx pasti anamnesis, pemeriksaan fisik,

pewarnaan gram & kultur pada media selektif
Thayer Martin dan agar coklat.
Spesimen vagina, uretra, faring, rektum dan
konjungtiva.
Tx antibiotik

2. Trikomoniasis
Sangat jarang usia prepubertas epitel vagina
hipertrofi, tidak mengandung glikogen dan
mempunyai pH basa tidak cukup untuk
pertumbuhan Trichomonas vaginalis.
Pada anak-anak mungkin terjadi penularan
melalui kontak fisik yang sangat erat.
Transmisi secara non seksual pada usia
prepubertas sngt jarang.
Organisme ini dapat hidup selama beberapa jam
pada handuk basah dan pakaian yang dipakai
wanita yang terinfeksi.
Dapat hidup selama beberapa jam dalam urine
penderita.

Masa inkubasi : 1-4 minggu.

Gejala gatal, duh tubuh vagina minimal, duh
tubuh yang banyak, vaginitis, vulvitis, uretritis,
sistitis, dan nyeri abdomen sebagai akibat
inflamasi sekunder pada uretra.
Px fisik duh tubuh berbau tidak enak,
berwarna kehijauan, kadang mukopurulen,
serviks & vagina seringkali rapuh dan edema
dengan warna menyala (strawberry marks)
Px sediaan langsung dengan NaCl fisiologis
protozoa berflagea, berbentuk seperti spiral,
dengan ukuran dua kali ukuran sel darah putih
Kultur medium Diamond atau Trichosel broth
tidak ditemukan Trikomonas dalam sediaan
mikroskopis

3. Vaginosis Bakterial
kelainan yang disebabkan oleh polimikroba,
yang terdiri dari Gardnerella vaginalis, kuman
anaerob (Bacteroides, Peptococcus), Mobilincus
dan Mycoplasma hominis.
Px fisik duh tubuh yang berbau tidak sedap,
namun banyak penderita tanpa gejala, kadang
pruritus, duh tubuh berbau amis, dan berwarna
putih keabu-abuan.
Px gram dapat ditemukan adanya sel clue

KOH 10 % pada sekresi vagina bau yang amis

seperti amin (amine like odor) whiff test.
Dx kriteria Amsel pengukuran pH kurang
memberikan arti pada anak usia prepubertas,
karena pH selalu basa > 4,5.

4 Kandidiasis vulvovaginal
Disebabkan oleh Candida sp jarang pada anak usia
prepubertas.
Predisposisi KVV antibiotik oral, diabetes melitus,
imunodefisiensi, pengobatan dengan imunosupresi,
pemakaian terapi estrogen.
Gejala klinis duh tubuh >>, warna putih seperti susu
pecah, inflamasi vulva berwarna merah terang dengan
edema, maserasi dan lesi satelit.
Infeksi kronik tidak khas : duh tubuh ringan, rasa panas,
nyeri, disuria, disertai dengan penebalan dan perubahan
warna pada vulva yang simetris
Diagnosis pseudohifa / blastospora pada KOH 10-20%
atau gram atau
Kultur vagina Sabourauds atau medium Nickersons.

5. Skabies
Infestasi Sarcoptes scabiei gatal yang sangat dan
ditularkan dengan kontak personal yang erat atau kontak
seksual (sexual abuse).
Masa inkubasi berkisar 21-30 hari, dan selama periode
waktu itu penderita dapat menularkan ke orang lain
Lesi eksematosa simetris pada sela-sela jari tangan,
siku, kaki, periumbilikus, pantat dan aksila, namun dapat
mengenai vulva, sering disertai dengan ekskoriasi.
Dx pasti parasit atau telur pada hapusan kulit.
Tx Permetrin 5% krim (malam) dpt diulangi setelah 1
minggu
Sulfur presipitatum 6% ointment boleh digunakan untuk
anak dan bayi 3 malam berturut-turut.
Anak yang lebih tua gamma benzene hexachloride atau
krotamiton (eurax) ES toksisitas SSP
Sprei dan baju harus dicuci dengan air panas

6. Infeksi Virus
Herpes Genitalis
- Herpes genitalis terbanyak disebabkan karena virus
herpes simpleks tipe 2, jarang oleh tipe 1.
- Sangat jarang mengenai anak, kemungkinan penularan
melalui intrauterin (transplasenta), saat melewati jalan
lahir, atau kontak fisik erat dan autoinokulasi.
- GK : kelompok vesikel di atas kulit yang eritematosa,
dengan gejala nyeri lebih dominan daripada gatal.
- Masa inkubasi 4-20 hari
- Sering kambuhan gejala > ringan daripada infeksi
primer.
Diagnosis gambaran klinis dan kultur virus.
Px Tzank menunjukkan adanya sel raksasa berinti banyak.

Kondiloma Akuminata
- Disebabkan oleh Human Papilloma Virus.
- Pada anak melalui kontak seksual atau non seksual
yaitu melalui kontak tangan-genital, higiene yang tidak
adekuat melalui handuk atau peralatan lain yang
terkontaminasi.
- Penularan terbanyak pada anak < 3 tahun mll
transmisi vertikal pada saat kelahiran.
- GK : papula verukosa kering pada sekitar vestibulum,
perineum dan labia Lesi kondiloma pada usia
prepubertas berbentuk granular, tampak lembab/basah
disekitar himen atau vestibulum.
- Adanya duh tubuh vagina iritasi dan lebih
menyuburkan pertumbuhan kondiloma.
- Pd anak sering mukokutan, intertriginosa seperti
anogenital, perineum, labia, sekitar introitus vagina, sekitar
anus dan rektum, serta jarang mengenai intravagina

Moluskum Kontagiosum
virus pox
sangat sering dijumpai pada anak-anak, kadang
menyebabkan gatal pada vulva.
Predileksi : intertriginosa, wajah, badan dan
genitalia.
GK : papul berbentuk kubah dengan umbilikasi
sentral, warna seperti mutiara.
Penularan dapat terjadi sebagai akibat kekerasan
seksual, namun seringkali dijumpai tanpa ada
riwayat kontak seksual sebagai akibat
autoinokulasi.

Terapi
Tergantung pada diagnosis
Infeksi bakteri diobati dengan antibiotik, infestasi cacing
diobati dengan obat cacing, infeksi virus diobati dengan
anti virus.
Secara umum daerah vulva dan vagina harus dijaga
terhadap iritasi, menggunakan sabun yang non iritatif yang
berlemak, menghindari berendam dalam air sabun,
menggunakan bila berenang pada air kolam yang
mengandung klorin.
Kebersihan umum daerah perineum harus dijaga.
Vulvovaginitis yang asimtomatik tidak memerlukan
pengobatan.
Benda asing diambil dengan lavage vagina dengan anastesi
topikal, kalau perlu dengan anastesi umum.