SINDROM STEVEN JOHNSON

Definisi
Sindrom Stevens-Johnson, yang biasa disingkat SJS, adalah reaksi buruk yang sangat
gawat terhadap obat. Efek samping obat ini berpengaruh pada kulit, terutama selaput mukosa.
Juga ada versi efek samping ini yang lebih buruk lagi, yang disebut sebagai nekrolisis
epidermis toksik (toxic epidermal necrolysis/ TEN). Ada juga versi yang lebih ringan, disebut
sebagai eritema multiforme (EM).
Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis erupsi
mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa orifisium
serta mata disertai gejala yang bervariasi umum berat. Sinonimnya antara lain : sindrom de
Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom
muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis, dll.
Sindrom Stevens-Johnson pertama diketahui pada 1922 oleh dua dokter, Dr. Stevens
dan Dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak dapat
menentukan penyebabnya.

Epidemiologi
Sindrom Stevens Johnson merupakan kasus yang kadang-kadang terjadi. Insidens
Sindrom Steven Johnson di laporkan sekitar 2,6-6,1 kasus per juta populasi setiap tahun. Di
Amerika Serikat, ada sekitar 300 diagnosa baru pertahun. Sindrom Stevens-Johnson paling
sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda, jarang terjadi di bawah usia 3 tahun
rata-rata umur penderita adalah 20-40 tahun. Frekuensi yang sama terjadi pada pria dan
wanita . Di bagian kulit universitas Indonesia setiap tahun terdapat kira-kira 12 pasien,
umumnya juga pada dewasa. Hal tersebut berhubungan dengan kausa SSJ yang biasanya
disebabkan oleh alergi obat. Pada dewasa imunitas telah berkembang dan belum menurun
seperti pada usia lanjut.
ETIOLOGI
SJS sukar ditentukan dengan pasti, karena penyebabnya berbagai factor. ada beberapa
faktor yang berhubungan dengan penyakit ini, umumnya sering berkaitan dengan respon
imun terhadap obat-obatan tertentu, infeksi virus dan atau keduanya.
Beberapa faktor yang berhubungan timbulnya SSJ diantaranya yaitu infeksi, druginduced, keganasan, dan idiopatik.

infeksi
o virus

herpes simplex virus (HSV), virus coxsackie, influenza, hepatitis,

gondok, venereum lymphogranuloma (LGV), infeksi rickettsia, dan

variola.
Pada anak-anak, Epstein-Barr virus dan enterovirus
o bakteri
grup A beta streptokokus, difteri, brucellosis, mikobakteri,,tularemia,

dan typhoid.
o Jamur
Coccidioidomycosis, dermatophytosis, dan histoplasmosis
o Protozoa
Malaria dan trikomoniasis
drug-induced,
o Oxicam NSAID dan sulfonamides
o Obat seperti sulfa, fenitoin, atau penisilin
o Antikonvulsi karbamazepin, asam valproat, lamotrigin, dan barbiturat
Faktor genetik
o hubungan yang kuat antara HLA, obat hipersensitivitas dan latar belakang
etnis ditemukan oleh Chung et al. yang menunjukkan hubungan yang kuat

dalam antara HLA-B * 1502, carbamazepine dan SJS .

keganasan,
o Berbagai karsinoma dan limfoma telah dikaitkan
idiopatik.
o Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) idiopatik pada 25-50% kasus

Patofisiologi
Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan dengan
reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks
soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi
hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV) adalah reaksi yang
dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.
Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA,
C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi.
Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat
merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten atau
karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya)

atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan
sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun
beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan
akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi.
Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator yang
dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan
mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk inflamasi
lainnya.
Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang
akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.

MANIFESTASI KLINIS

Biasanya dimulai dengan gejala prodromal berupa demam, malaise, batuk, korizal,
sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam
derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.
Setelah beberapa hari itu akan timbul lesi di kulit:
o eritema, vesikel, bula bahkan purpura, bersifat generalisata (penyeluruh).

Kemerahan pada kulit bermula sebagai makula yang berkembang

menjadi papula, vesikel, bula, plak urtikaria atau eritema konfluen.

Pusat dari lesi ini mungkin berupa vesikular, purpura atau nekrotik.
Lesi dapat menjadi bula dan kemudian pecah, menyebabkan erosi
dan ekskoriasi pada kulit. Kulit menjadi rentan terhadap infeksi

sekunder.
Lesi urtikaria biasanya tidak bersifat pruritik.
Infeksi merupakan penyebab scar yang berhubungan dengan

morbiditas.
Walaupun lesi dapat terjadi dimana saja tetapi telapak tangan,
dorsal dari tangan dan permukaan ekstensor merupakan tempat
yang paling umum.

o Kemerahan dapat terjadi di bagian manapun dari tubuh tetapi yang paling
umum di batang tubuh

Gejala sisa yaitu pada akhir fase

Gejala yang ditemukan biasanya adalah komplikasi pada mata: hiper-dan
hipopigmentasi dari kulit, distrofi kuku, dan komplikasi okular (trichiasis, symblepharon,
distichiasis, kehilangan penglihatan, entropion, ankyloblepharon , lagophthalmos, ulserasi
kornea)
Komplikasi jangka panjang
Biasanya terjadi komplikasi pada mukosa, pada fase akut pun keterlibatan mukosa
terjadi pada 73% pasien.
o vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah.

Kelainan sering terjadi pada mukosa mulut (100%), disusul pada

lubang alat genitalia (50%), jarang pada lubang hidung dan anus

(masing-masing 8% dan 4%).

Gejala pada mukosa mulut berupa eritema, edema, vesikel / bula
yang gampang pecah sehingga timbul erosi, ekskoriasi dan krusta
kehitaman, terutama pada bibir. Juga dapat timbul pseudomembran.
Lesi terdapat pada traktus respiratorius bagian atas, faring dan

esofagus.
Stomatitis pada mulut dapat menyebabkan pasien sulit menelan.
Pseudomembran pada faring menyebabkan pasien sukar bernapas.
Walaupun beberapa ahli menyarankan adanya kemungkinan SSJ
tanpa lesi pada kulit tetapi sebagian besar percaya bahwa lesi
mukosa saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Beberapa
ahli menyebut kasus yang tanpa lesi kulit sebagai atipikal atau
inkomplit.

Diagnosis Steven Johson Syndrome

Diagnosis Steven Johnson Syndrome berdasarkan pada gejala klinis dan gambaran
histologist dari penyakit tersebut. Penampakan klinis dari penyakit ini termasuk erytema dan
macula yang pucat kelabu pada kulit, dengan tanda positif pada pemeriksaan Nikolsky Sign
yang diinduksi oleh tekanan mekanis pada kulit, diikuti dengan onset kelainan epidermal
dengan pembentukan blister. Yang harus menjadi catatan bahwa , bagaimanapun Nikolsky
Sign bukan merupakan tanda positip pada SJS/TEN. Gambaran klinis pada kulit dan mukosa

hampir selalu terjadi pada semua kasus. Untuk membedakan SJS, SJS-TEN dan permukaan
TEN yang perlu dibedakan adalah : 1. Gambaran histologist setelah dilakukan cryoseksi
dengan atau secara konvensional dengan formalin pada epidermis yang mengalami nekrosis
pada setiap lapisan. Pemeriksaan secara imunologis juga diperlukan untuk menegakkan
diagnosis penyakit ini.
MANAJEMENDAN TERAPI SJS
PENGOBATANPADA STADIUMAKUT
Manajemendalam tahap akutmelibatkan:
1. evaluasi yang berurutanberdasarkan tingkat keparahan danprognosis penyakit
2. mengidentifikasi obatyang menjadi penyebab
3. memulaiperawatan suportif secepat mungkin dengan pengaturanyang tepat
4. terapiobat khusus.
1. Evaluasi Tingkat Keparahan danPrognosis
Segera

setelahdiagnosisSJStelah

ditetapkan,keparahandan

prognosisdari

penyakitharus segera ditentukanuntukmenentukan tindakan medis yang sesuai dan

pengaturanuntuk pengelolaan selanjutnya. Untuk mengevaluasiprognosispada pasien
denganSJS, penilaian keparahan penyakit berdasarkan sistem penilaianSCORTENdapat
digunakan. Pasiendengan skorSCORTENlebih dari sama dengan 3harus dikeloladi
unitperawatan intensifjika memungkinkan.

2. Penghentian Obat yang Digunakan

penghentian obat yang sebelumnya digunakan harus dihentikan ketika terjadi lepuhan
atau munculnya erosi. Penelitian menunjukkan bahwa jika obat penyebab tidak digunakan
lagi maka akan menunjukkan prognosis yang semakin baik.

3. Perawatan Supportif
Elemen penting dariperawatan suportifadalah manajemencairan danelektrolit. Cairan
intravenaharus diberikan untukmempertahankan outputurine50-80 mlper jam dengan0,5%
NaCldilengkapidengan 20mEqKCl. Penggantian terapi secara dini dantepatdiperlukandalam
kasushiponatremia,hipokalemiaatauhipofosfatemiayangcukup

seringterjadi.Lukaharus

ditangani secara konservatif,tanpadebridementkulityangsering dilakukan didi unit gawat

darurat,kulitmelepuhbertindak sebagaibiologis alami yang yang merupakan akibat reepitelisasi. Pembalut luka non adhesive digunakanbila diperlukan, danobat topikal yang
mengandung sulfat harus dihindari.
4. Terapi Obat
-

Sistemik Steroid
Steroid sistemik merupakan pengobatan standar sampai awal 1990-an walaupun tidak

terdapat manfaat yang telah terbukti dalam percobaan terkontrol, sampai sekarang
penggunaannya masih diperdebatkan. Namun, sebuah studi retrospektif terbaru menunjukkan
bahwa kortikosteroid dosis tinggi (deksametason) mungkin bermanfaat. Di sisi lain, studi
kasus kontrol retrospektif yang baru-baru ini dilakukan oleh Schnecketal. di Perancis dan
Jermanmenyimpulkan

bahwakortikosteroidtidak

menunjukkandampak

yang

signifikanterhadap mortalitasdibandingkan denganperawatan suportifsaja.

Thalidomide
Thalidomide merupakan medikasi yang dikenal dengan aktivitas anti TNF yang

merupakan imunomodulator dan anti angiogenetic yang telah di evaluasi untuk pengobatan
Topic Epidermal Necrolisis (TEN). Sayangnya, dalam penelitian kelompok thalidomide
menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi dalam pengobatan TEN.
-Intravenous Immunoglobulins (IVIG) Dosis Tinggi
Pemberiankortikosteroid

secara

bersamaanatauagen

imunosupresifmasih

kontroversial. IVIGjuga telah diterapkandibeberapa anakdenganSJS/TEN, dan dengan dua

studitidak terkontrol di duga memiliki manfaat.
-

Plasmaferesis/plasmaexchange(PE).
PEjuga telah pernah dicoba untuk pengobatan SJS/TEN, namun datasaat ini tidak

memungkinkan pada suatu kesimpulanmengenaipotensidari PE pada sejumlah kecilpasien

yang diobati, faktorperancutermasukperbedaan atau gabungan dari perawatan yang

dilakukan, dan biaspotensial lainnya.
-

Siklofosfamid (CPP)
Meskipun menguntungkan, CPP baru diteliti pada penelitian kecil, butuh penelitian

yang lebih besar untuk mengetahui efek samping yang lebih potensial.

PENGOBATAN GEJALA SISA

Karena sering melibatkan kulit, mata dan membran mukosa (mulut, pencernaan, paru,
genital, serta kemih), tindak lanjut dan pengobatan gejala sisa harus lebih ditingkatkan.
Perhatian khusus harus diberikan untuk menghindari komplikasi pada mata. Rujukan dini ke
dokter mata wajib dilakukan untuk penilaian tingkat keterlibatan mata dan pengobatan yang
tepat dengan steroid topikal. Berdasarkan penelitian hasil visual dilaporkan secara signifikan
lebih baik pada pasien yang menerima perawatan ophtalmological tertentu selama minggu
pertama penyakit.
Beberapa komplikasimata memiliki latar belakanginflamasi dandan diobati dengan
dengan tetes mata steroid dan /ataupelumasanmatauntuk mencegahperkembangansehingga
pada akhirnyasehingga pada akhirnya membutuhkan transplantasi kornea. Manfaatantibiotik
lokalpengobatan(salep) tidak jelas. Penelitian menunjukkan penggunaan pengobatan
antibiotik lokal dapat mengarah ke komplikasi yang lebih lanjut misalnya kekeringan pada
mata. StenosisHypopharyngeal, disfagiadanstriktur esofagus merupakan komplikasi yang
bersifat jangka panjangyang sulituntuk diobati danmungkin memerlukanlaryngectomy.
Tes Alergi
riwayat obat secara rinci sangat penting untuk mengidentifikasi penyebab SJS. Tes
alergi adalah pilihan yang diteliti, tetapi tidak rutin dilakukan. Data dari Wolkenstein et al.
telah menunjukkan bahwa sensitivitas yang rendah adalah kerugian dari tes alergi di SJS,
karena hanya dua dari 22 pasien yang diuji memiliki positif tes patch yang relevan. Saat ini
fokus tes alergi terletak lebih pada uji ex vivo / in vitro. Transformasi limfosit test (LTT),
yang mengukur proliferasi sel T untuk obat in vitro telah menunjukkan sensitivitas 60-70%
untuk pasien alergi terhadap antibiotik beta-laktam. Sayangnya sensitivitas LTT masih sangat
rendah pada SJS bahkan jika dilakukan dalam waktu satu minggu setelah onset penyakit.
PROGNOSIS

SJS yang parah dapat mengancam jiwa. Rata-rata angka kematian dilaporkan dari SJS
adalah 1-5%, dan bisa lebih tinggi pada pasien usia lanjut dan mereka yang memiliki luas
permukaan epidermal yang lebih besar. Dalam rangka standarisasi evaluasi risiko dan
prognosis pada pasien dengan SJS, sistem penilaian yang berbeda telah diusulkan.
SCORTEN saat ini paling banyak digunakan sebagai sistem penilaian dan mengevaluasi
parameter berikut : umur, keganasan, takikardia, luas awal epidermal permukaan tubuh, urea
serum, glukosa serum, dan bikarbonat.

Komplikasi Steven Johson Syndrome

Komplikasi yang terjadi pada Steven Johnson Syndrome adalah dapat berupa
gangguan okuler dapat berupa discharge, penurunan penglihatan, xerophthalmia, nyeri
okuler, dan photophobia, komplikasi lain yang dapat terjadi adalah : infeksi sekunder dari
virus , bakteri jamur dan agen infeksius lainnya. Dan bahkan dapat berkomplikasi pada
keadaan sepsis

Sumber :
Abdullah O Kandil et al.2010. Case reportMultifocal Stevens-Johnson syndrome after
concurrent phenytoin and cranial and thoracic radiation treatment, a case
report.Kandil et al. Radiation Oncology, 5:49. Available at http://www.rojournal.com/content/5/1/49. (30 Juni. 2013)
Jaafer M. Kurmanji, Manal M. Younus, and Maytham H. A. Al-amiry. 2012. Steven Johnson
Syndrome: Three Cases Reported In Iraq. Iraq : Iraqi Pharmacovigilance
Center. Vol 4, Issue 4.
Kim In Hye et al. 2005. Causes and Treatment Outcomes of Steven Johnson Syndrome and
Toxic Epidermal Necrolysis in 82 Adult Patients. Korea : Departement of
Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine

Siew-Kiang TAN and Yong-Kwang TAY.2012.Profile and Pattern of Stevens-Johnson

Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in a General Hospital in
Singapore: Treatment Outcomes. Singapore: Department of Dermatology,
Changi General Hospital. Vol92: p6266.
Thomas, Harr,. 2010.Lars E French.2010. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases, 5:39. Available at
http://www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-5-39.pdf. (30 Juni. 2013)