El Expediente Clnico es...

Es el conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se

integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea
pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos, y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal
de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del
paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables. (NOM-004-SSA32012)DOF

Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de

carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar
el Expediente Clnico. Los establecimientos sern solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste
sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado
dicho
personal.
Todo Expediente Clnico, deber tener los siguientes datos generales: Tipo,
nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la
que pertenece; en su caso, la razn y denominacin social del propietario o
concesionario y, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

Cmo se integra el Expediente Clnico?

El Expediente Clnico se integra por toda la informacin generada de la atencin mdica
que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la ltima consulta en el Instituto.
El Expediente Clnico en nuestra Institucin esta formado por los siguientes apartados:
1. Historia Clinica y Notas Medicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
Hoja de datos de egreso
Hoja de enfermera
Hoja de indicaciones mdicas

CARACTERSTICAS DEL EXPEDIENTE CLNICO

El Expediente Clnico es propiedad de la Institucin y deber conservarse
como mnimo hasta cinco aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto
mdico. Por su esencia el Expediente Clnico debe ser:
1. Confidencial Todos los datos de un paciente son considerados confidenciales,
por lo tanto, se rigen por normas especficas, para el acceso a ellos.
2. Seguro Slo el personal en Salud autorizado, tendr acceso al Expediente
Clnico.
3. Disponible Debe preservarse la confidencialidad de los datos del expediente,
ste debe ser un documento disponible en el momento en que se requiera por
el personal autorizado, de acuerdo a las normas Institucionales.
4. Intransferible El Expediente Clnico debe ser nico para cada paciente,
debido a la importancia de dar seguimiento en el proceso saludenfermedad,
por lo tanto, ste debe contener los datos necesarios, para identificar
claramente al paciente.
5. Legible Las anotaciones en el Expediente Clnico tienen que ser con letra
legible y clara, evitando abreviaturas y smbolos. 7
6. Veraz El Expediente Clnico debe caracterizarse por ser un documento veraz
y fidedigno porque, en l se concentra la atencin que se otorg al paciente.
7. Exactitud El Expediente Clnico debe ser preciso y claro, ya que contiene
informacin relacionada con el paciente.
8. Con Rigor Tcnico Los datos contenidos deben ser realizados con criterios
objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosos para el propio enfermo, otros
profesionales bien para la Institucin.
9. Completo Debe contener datos necesarios sobre la patologa del paciente,
reflejar todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnicoasistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes del
Expediente Clnico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA32012, Del Expediente Clnico.
10. Identidad de sus usuarios Todo facultativo o personal de salud que
intervenga en la asistencia del paciente y en el manejo mdico, debe anotar su
participacin con nombre completo, firma autgrafa y Cdula Profesional.

NOM-027-SSA3-2013
1. Objetivo
Esta norma tiene por objeto, precisar las caractersticas y requerimientos mnimos de infraestructura
fsica y equipamiento, los criterios de organizacin y funcionamiento del servicio de urgencias en
los establecimientos para la atencin mdica, as como las caractersticas del personal profesional y tcnico
del rea de la salud, idneo para proporcionar dicho servicio.
2. Campo de aplicacin
Esta norma es de observancia obligatoria para los establecimientos, el personal profesional y tcnico
de los sectores pblico, social y privado, que proporcionan atencin mdica en el servicio de urgencias,
excepto para las unidades mviles tipo ambulancia.
3. Referencias
Para la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es necesario consultar las siguientes
Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.
3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organizacin y funcionamiento de
los laboratorios clnicos.
3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las caractersticas
de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.

mnimas

3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos tcnicos para
las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y
proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X.
3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposicin de sangre humana y
sus componentes con fines teraputicos.
4. Definiciones y abreviaturas
Para los efectos de esta norma, se entender por:
4.1 Servicio de urgencias, al conjunto de reas, equipos, personal profesional y tcnico de
salud, ubicados dentro de un establecimiento pblico, social o privado, destinados a la atencin inmediata de
una urgencia mdica o quirrgica.
4.1.1 Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o
una funcin y que requiere atencin inmediata.
4.2 Abreviaturas
4.2.1 RPBI: Residuos peligrosos biolgico infecciosos.
5. Generalidades
5.1 El servicio de urgencias al que se refiere esta norma, deber contar con un mdico
responsable del servicio.
5.2 En el establecimiento para la atencin mdica que cuente con un servicio de urgencias, el
mdico responsable de dicho servicio, deber establecer los procedimientos mdico-administrativos internos,

as como prever y disponer lo necesario para que el mismo pueda proporcionar atencin mdica durante las
24 horas del da, los 365 das del ao.
5.3 En el servicio de urgencias, deben estar disponibles permanentemente, al menos un mdico y
un elemento de enfermera para atender de forma inmediata al paciente que lo requiera.
5.4 Para la recepcin del paciente en el servicio de urgencias, se requiere que un mdico
valore y establezca las prioridades de atencin del mismo.
5.5 En el servicio de urgencias se debe contar con un directorio actualizado de establecimientos para
la atencin mdica, con el propsito de que en su caso, puedan ser referidos aquellos pacientes que
requieran de servicios de mayor grado de complejidad y poder de resolucin.
5.6 Los pacientes no debern permanecer ms de 12 horas en el servicio de urgencias por
causas atribuibles a la atencin mdica. Durante ese lapso, se deber establecer un diagnstico presuntivo,
su manejo y pronstico inicial, con la finalidad de que el mdico determine las posibles acciones teraputicas
que se debern llevar a cabo dentro y fuera de dicho servicio, para la estabilizacin y manejo del paciente.
5.7 En los establecimientos para la atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, donde
se proporcione el servicio de urgencias, el responsable sanitario, representante legal o persona facultada para
tal efecto, podr solicitar la evaluacin de la conformidad respecto de esta norma, ante los
organismos acreditados y aprobados para dicho propsito.
6. De la organizacin y funcionamiento del servicio de urgencias
6.1 El mdico responsable del servicio de urgencias deber:
6.1.1 Establecer y supervisar la aplicacin de instrumentos de control administrativo,
el aprovechamiento integral de los recursos humanos, materiales y tecnolgicos disponibles;
6.1.2 Asegurar que en el servicio, se encuentren
apliquen, los siguientes documentos actualizados:

en

medio

impreso

electrnico

para
y

se

6.1.2.1 Manual de organizacin;

6.1.2.2 Manual de procedimientos del servicio;
6.1.2.3 Manual de bioseguridad para el personal, respecto del manejo de RPBI y de los casos
de enfermedades infecto-contagiosas como Hepatitis B y C o Virus de la Inmunodeficiencia Humana;
6.1.2.4 Manual de mecnica corporal para movilizacin del paciente;
6.1.2.5 Bitcoras de mantenimiento predictivo, preventivo o correctivo del equipo mdico del servicio, y
6.1.2.6 Guas de prctica clnica para la atencin de urgencias, mismas que debern corresponder con
el tipo de morbilidad o patologas que atiendan con mayor frecuencia.
6.1.3 Disear, elaborar y participar en los programas de capacitacin y adiestramiento del
personal profesional y tcnico a su cargo, con la finalidad de actualizar sus conocimientos, habilidades y
destrezas en el manejo de las urgencias mdicas.
6.2 Para la atencin del paciente en el servicio de urgencias, ser necesario que el personal mdico
lleve a cabo las siguientes actividades:
6.2.1 Determinar las necesidades de atencin de los pacientes, con base en protocolos de clasificacin
de prioridades para la atencin de urgencias mdicas;
6.2.2 El mdico tratante deber valorar continua y permanentemente a los pacientes que se encuentran
en el rea de observacin, as como registrar las notas de evolucin, por turno o al menos cada 8 horas y
cuando existan cambios clnicos y teraputicos significativos en las condiciones clnicas del paciente; el
responsable del servicio corroborar esta rutina a travs de las notas de evolucin que debern integrarse en
el expediente clnico del paciente, de conformidad con lo que sealan las disposiciones jurdicas aplicables;
6.2.3 Obtener la carta de consentimiento informado del paciente, familiar, tutor o representante legal,
de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma;
6.2.4 Solicitar, registrar y hacer el seguimiento en el expediente clnico del paciente, de las
notas de interconsultas requeridas, particularmente de los que ameriten manejo quirrgico o multidisciplinario;
6.2.5 Seguimiento y vigilancia de los pacientes que fueron ingresados en el servicio, que
permita garantizar la continuidad de su manejo, sobre todo con motivo de los cambios de turno;
6.2.6 Informar al familiar, tutor o representante legal del paciente, con la frecuencia que el caso
amerite, sobre la condicin de salud, manejo y tratamiento a seguir, y

6.2.7 En caso de traslado del paciente a otra unidad de mayor grado de complejidad y poder
de resolucin, el mdico del servicio, deber elaborar la nota de referencia/traslado e integrar una copia en
el expediente clnico, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida el numeral
3.1 de esta norma.
7. De la infraestructura fsica y equipamiento del servicio de urgencias
7.1 El servicio se ubicar preferentemente en la planta baja del establecimiento y deber contar
con accesos directos para vehculos y peatones desde el exterior del inmueble, as como con los
sealamientos suficientes que orienten a los pacientes.
7.2 Deber contar como mnimo con las siguientes reas:
7.2.1 Estacin de camillas y sillas de ruedas, ubicada junto al pasillo de acceso de ambulancias
y vehculos, as como al mdulo de recepcin y control;
7.2.2 Mdulo de recepcin y control, ubicado de tal forma que pueda ser fcilmente identificado por
los pacientes;
7.2.3 Consultorios o cubculos para valoracin y determinacin de prioridades de atencin, ubicados
con acceso directo desde la sala de espera, el mdulo de recepcin y control, mismos que debern contar
como mnimo, con un rea para entrevista y otra para exploracin. El nmero de estos consultorios o
cubculos debe estar en correspondencia con la demanda del servicio;
7.2.4 rea de descontaminacin;
7.2.5 rea de hidratacin, cuando se atiendan urgencias peditricas;
7.2.6 rea de observacin con cubculos de atencin;
7.2.7 Central de enfermeras;
7.2.8 Sala de curaciones;
7.2.9 Sala de choque;
7.2.10 Sala de espera con sanitario pblico, pudiendo ser compartida con otras reas, y
7.2.11 Sanitarios para el personal.
7.3 Los establecimientos para la atencin mdica de los sectores pblico, social y privado que cuenten
con servicio de urgencias, debern contar con el equipamiento que se especifica en el Apndice B
(Normativo); as como lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.3 de esta norma.
7.4 Las dimensiones de las reas sealadas y sus respectivos accesos, pasillos y puertas, deben ser
lo suficientemente amplios, para permitir la movilidad fcil y expedita de las camillas, equipos y del personal
que interviene en la atencin de los pacientes.
7.5 El servicio de urgencias, debe contar con el apoyo de los servicios auxiliares de diagnstico
y tratamiento del establecimiento, las 24 horas del da, los 365 das del ao.
7.6 Los establecimientos para la atencin mdica hospitalaria, que cuenten con un servicio de
urgencias, debern contar con el apoyo de un banco de sangre o servicio de transfusin, de conformidad con
lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.5 de esta norma.
7.7 El laboratorio clnico, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los establecimientos para
la atencin mdica, debe contar con los recursos materiales y humanos suficientes, as como
con la infraestructura fsica y equipo mnimo, establecidos en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.2 de esta norma.
7.8 El servicio de radiologa, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los establecimientos para
la atencin mdica, debe cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4
de esta norma.
8. Del personal de salud que proporciona atencin mdica en el servicio de urgencias
8.1 Las caractersticas del personal profesional y tcnico que intervenga en la atencin mdica de
los pacientes en el servicio de urgencias, debern ser acordes con el tipo de establecimiento, segn se detalla
en los Apndices A (Normativo) y A (Informativo).
8.2 Los mdicos especialistas en disciplinas mdicas y quirrgicas afines a la atencin de
urgencias, que laboren en el servicio de urgencias de cualquier tipo de establecimiento, debern contar con

cdula de mdico especialista y en el caso de especialidades quirrgicas, debern contar con la certificacin o
recertificacin vigente.
8.3 Los mdicos no especialistas que laboren en el servicio de urgencias, debern contar con
cdula profesional de la licenciatura y demostrar documentalmente que han acreditado cursos de capacitacin
y actualizacin afines a la atencin mdica de urgencias.
8.4 Los mdicos en proceso de formacin de la especialidad, nicamente podrn atender a los
pacientes, bajo la supervisin de un mdico del servicio de urgencias, excepto cuando se encuentre en riesgo
inminente la vida del paciente.
8.5 El personal de enfermera que labore en el servicio de urgencias, de cualquier tipo de
establecimiento para la atencin mdica, debe demostrar documentalmente que ha acreditado cursos afines a
la atencin mdica de urgencias.