Planilla Preinscripcion

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA

DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN AVANZADA FOTO
PLANILLA DE PRE-INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIOS CONDUCENTES A

GRADO ACADEMICO
NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE NACIMIENTO: C.I:
CORREO ELECTRONICO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_________

________________________________________ _______________________________________
TELEFONOS: _______________________________________
________________________________________ Estado_____________ Municipio_____________
FAX: Parroquia __________ Sector ________________
________________________________________
PROFESIÓN:
TITULOS OBTENIDOS: PROGRAMA DE FORMACIÓN

AVANZADA A PARTICIPAR:
_______________________________________
_______________________________________ -Especialización en: ______________________________
_______________________________________ -Maestría en : __________________________________
_______________________________________________ -Doctorado en : ____________________________
_______________________________________________ - Lugar Donde se Dicta: ___________________________
_______________________________________________ - Sede que lo Administra: __________________________
¿ACTUALMENTE TRABAJA EN LA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA? Si ______ No _____
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EN QUE AREA:_________________________________
________________________________________________________________________________
SI ES DOCENTE INDIQUE PFG:__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
UNIDADES CURRICULARES QUE DICTA:_________________________________________

_________________________________________________________________________________
EN CASO NEGATIVO INDIQUE EL LUGAR DE TRABAJO Y AREA DE DESEMPEÑO

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
TELÉFONO ___________________ FAX _______________________
PRE-INSCRITO POR: __________________ FIRMA DEL PARTICIPANTE : ______________
FECHA DE PRE – INSCRIPCIÓN: Día ______ Mes _________ Año ___________

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EN CASO NEGATIVO INDIQUE EL LUGAR DE TRABAJO Y AREA DE DESEMPEÑO

TELÉFONO _ FAX _____

PRE-INSCRITO POR: ____ FIRMA DEL PARTICIPANTE :

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