Kanker Colorectal

Definisi
Penonjolan/ penambahan massa abnormal pd kolon rectal

Kanker colorectal mrp tumor ganas yang berasal dari mukosa colon atau rectum.
Kebanyakan kanker colorectal berkembang dari polip, oleh karena itu polypectomy
colon mampu menurunkan kejadian kanker colorectal.
Secara histopatologis, hampir semua kanker usus besar adalah adenokarsinoma
(terdiri atas epitel kelenjar) dan dapat mensekresi mukus yang jumlahnya berbedabeda.
Tumor dapat menyebar melalui infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan,
seperti ke dalam kandung kemih, melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe pericolon
dan mesocolon, dan melalui aliran darah, biasanya ke hati karena colon mengalirkan
darah ke sistem portal
Epidemiologi
75% pd orang yang tidak memiliki faktor risiko
25% pd org yg memiliki factor resiko
Insidens kanker colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka
kematiannya
>> usia 60-70th
>> tjd di rectosigmoid
Etiologi
Nutrisi
o Makanan tinggi lemak dan alkohol
o Kurang OR
o Obes sentral
o DM
Paparan lingkungan : rokok, asbes, radiasi
Genetik : FAP dan HNPCC
IBD

Etiopatogenesis
Tjd akibat kerusakan genetic pd lokus yg mengatur pertumbuhan sel
Perubahan dr kolonosit normal jd jaringan adenomatosa dan akhirnya Ca kolon
Ada 2 mek instabilitas genom shg tjd Ca kolon:
o Instabilitas kromosom
Hilangnya gen penekan tumor APC, mutasi K-RAS, delesi 18q21, hilangnya P53
o Instabilitas mikrosatelit
Hilangnya akt perbaikan ketidakcocokan mismatch repair yaitu gen MMR shg
tjd gangguan replikasi DNA
Factor resiko
Umur
o >> usia tua(>40tahun), dengan insidensi puncak pada usia 60-70 th (lansia).
o Jika ditemukan <40 tahun yaitu pada orang yang memiliki riwayat colitis
ulseratif atau polyposis familial.
Factor genetic
o Jika ada keluarga memiliki kanker kolorectal memiliki resikp 3x lebih besar
Factor lingkungan
o meningkat pada masyarakat yang bermigrasi dari wilayah dengan insiden
kanker colorectal yang rendah ke wilayah dengan risiko kanker colorectal yang
tinggi berhub dg makanan yg bs me karsinogenesis
Factor makanan
o Mengkonsumsi serat sebanyak 30 gr/hari menurunkan risiko timbulnya
kanker colorectal 40% .
Krn serat makanan t.u yg tdd selulosa, hemiselulosa dan lignin tidak
dpt dihancurkan oleh enzim-enzim dan bakteri di dalam tractus
digestivus
Serat menyerap air di dalam colon volume feses menjadi lebih besar
dan akan merangsang syaraf pada rectum menimbulkan keinginan
untuk defekasi
o Shg transit time (waktu antara masuknya makanan dan dikeluarkannya
sebagai sisa makanan) yang tidak dibutuhkan tubuh menjadi lebih singkat.
Waktu transit yang pendek, menyebabkan kontak antara zat-zat iritatif
dengan mukosa colorectal menjadi singkat mencegah terjadinya penyakit di
colon dan rectum>>konsumsi daging merah (misal daging sapi, kambing)
atau daging olahan lebih dari 160 gr/hari (2 porsi atau lebih) meningkatan
risiko kanker colorectal sebesar 35%.
Polyposis familial
o Bentuk nya mirip dengan polip adenomatosun bertangkai atau berupa polip
sesil, akan tetapi multipel tersebar pada mukosa colon.
o
Sebagian dari poliposis ini asimtomatik dan sebagian disertai keluhan sakit di
abdomen, diare, sekresi lendir yang meningkat dan perdarahan kecil
o Polip cenderung muncul pada masa remaja dan awal dewasa dan risiko
karsinoma berkembang di pasien yang tidak diobati adalah sekitar 90% pada
usia 40 tahun
Polip adenoma
o Polip terdiri dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai.
o Polip dengan ukuran 1,2 cm atau lebih dicurigai adanya adenokarsinoma.
o Semakin besar diameter polip semakin besar kecurigaan keganasan.

Risiko terjadinya kanker meningkat seiring dg meningkatnya ukuran dan

jumlah polip
Adenoma vilosa
o >> dijumpai di rectosigmoid berupa massa papiler, soliter, tidak bertangkai
dan diameter puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis Apolip.
o Adenoma dengan diameter lebih dari 2 cm, risiko menjadi kanker adalah 45%.
o Semakin besar diameter semakin tinggi pula insiden kanker.
Colitis ulseratif
o Colitis ulserosa dimulai dengan mikroabses pada kripta mukosa colon dan
beberapa abses bersatu membentuk ulkus.
o Pada stadium lanjut timbul pseudopolip yaitu penonjolan mukosa colon yang
ada diantara ulkus.
o Perjalanan penyakit yang sudah lama, berulang-ulang, dan lesi luas disertai
adanya pseudopolip merupakan resiko tinggi terhadap karsinoma.
o Karsinoma yang timbul sebagai komplikasi colitis ulserosa sifatnya lebih
ganas, cepat tumbuh dan metastasis
o

Gambaran klinis

Perubahan pola defekasi

Perdarahan (hematoskezia)
Nyeri abdomen (+)
Anemia
Anoreksia dan kakeksia
Nausea, muntah, distensi, obstipasi
Tenesmus
Rasa tidak nyaman diperut
Mudah lelah
Tahap lanjut :
o Penurunan BB
o pneumaturia

dpt menyebabkan ulserasi, atau perdarahan, menimbulkan obstruksi bila membesar/

menembus (invasi) keseluruh dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional.
Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses di peritonium. Keluhan dan
gejala tergantung juga dari lokasi dan besarnya tumor
Karsinoma colon sebelah kanan
o karsinoma pada caecum atau pada ascending colon
o tanda dan gejala
perasaan penuh di abdominal
symptomatic anemia (kelemahan, pusing)
perdarahan (samar hingga lanjut)
BB
sakit perut bagian bawah
rasa tdk enak pd epigastrium
mucus jarang terlihat
massa yang teraba di sisi kanan perut,
Karsinoma colon sebelah kiri
o Jika karsinoma terletak pada bagian distal gangguan pada kebiasaan BAB,
ada darah di feses.

Karsinoma sebelah kiri lebih cepat menimbulkan obstruksi i obstipasi

Gejala dan tanda
perubahan pada pola defekasi akibat iritasi dan respon refleks,
perdarahan
feses kecil spt pita+mucus+darah
anemia
nyeri pinggang bawah
nyeri mirip kejang dan kembung
konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar sampai
obstruksi
Karsinoma rectum
o gangguan defekasi misalnya konstipasi atau diare.
o Sering terjadi perdarahan yang segar dan sering bercampur lendir, berat
badan menurun.
o rasa nyeri tidak biasa timbul pada kanker rectum. Kadang-kadang
menimbulkan tenesmus dan sering merupakan gejala utama
o
o

Patologi
Adenokarsinoma kolon kanan
(caecum, colon ascenden, transversum
sampai batas flexura lienalis)
tumor tumbuh eksofitik atau polipoid.
Pada permulaan, massa tumor berbentuk
sesil tp kemudian tumbuh progresif,
bentuk polipoid yang mudah iritasi dengan
simtom habit bowel: sakit di abdomen yang
sifatnya lama.

Keluhan sakit,berkaitan dengan

makanan/ minuman atau gerakan
peristaltic
kadang-kadang disertai diare ringan.
BB semakin menurun
anemia karena adanya perdarahan
kecil tersembunyi.
Konstipasi jarang terjadi, karena
volum colon kanan lebih besar.
palpasi massa tumor di rongga
abdomen sebelah kanan.

Adenokarsinoma kolon kiri

(colon transversum batas flexura lienalis,
colon descenden, sigmoid dan rectum)
tumbuh berbentuk cincin menimbulkan
napkin-ring.
Pada permulaan, massa tumor berbentuk
sesil
kemudian tumbuh berbentuk plak
melingkar yang menimbulkan obstipasi

Kemudian bagian tengah mengalami ulserasi

yang menimbulkan simtom :
diare
tinja campur lendir dan darah
konstipasi
tenesmus mirip dengan sindrom
disentri

Pathogenesis
Ada 3 kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu :
1. proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel
2. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG) menghambat pertumbuhan sel
atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram).

Gen p53 mrp salah satu dari TSG yang menyandi protein, berfungsi mendeteksi
kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA
3. gen gatekeeper mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi
kesalahan pada genom dan memperbaikinya.
Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya
kanker.
Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui
tiga mekanisme, yaitu :
o perpendekan waktu siklus sel menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan
waktu,
o penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis,
o masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus
proliferasi.
sel akan berkembang tanpa kontrol

terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan tanpa kendali

karsinogenesis dimulai
Stadium

Klasifikasi TNM american joint comission on cancer

(-)

(-)

(-)

Invasi ke submukosa

1-3 kelenjar perikolon (+)

Invasi ke muskularis propria

4 atau lebih kelenjar kolon (+)

Invasi ke subserosa

Setiap kelenjar (+) di

sepanjang pembuluh darah

Menginvasi struktur di
dekat nya

Semua metastasis jauh

Pencegahan
pencegahan primordial
o Dilakukan dengan peningkatan pendidikan kesehatan kepada masyarakat
dalam bentuk kampanye cara makan sehat yaitu makan seimbang dlm menu
dan jumlah makanan yang dikonsumsi setiap hari sehingga
mengurangi/mencegah terhadap bahan yg bersifat karsinogenik
o pengaturan pola makan dapat menghindari obesitas, karena obesitas mrp
faktor risiko untuk kanker colorectal.
pencegahan primer
usaha untuk mencegah timbulnya kanker dengan menghilangkan dan/atau
melindungi tubuh dari kontak dengan karsinogen dan faktor-faktor lain yang dapat
menimbulkan kanker.
Beberapa cara yang dapat dilakukan dalam pencegahan primer kanker colorectal
yaitu
o Menghentikan/ mengubah kebiasaan hidup
menghindari makan makanan yang tinggi lemak (khususnya lemak
hewan) dan rendah kalsium, folat

mengkonsumsi makanan berserat dengan jumlah cukup dan

mengurangi konsumsi daging merah.
o
Mengubah kebiasaan mengkonsumsi alkohol karena selain merusak hepar,
konsumsi minuman beralkohol juga berhubungan dengan peningkatan risiko
kanker colorectal
pencegahan sekunder
dg skrining , biasanya utk usia >50th dg sigmoidoskopi
Diagnosis
anamnesis
o perubahan pola kebiasaan defekasi (berupa diare/konstipasi
o perdarahan per anum (darah segar)
o penurunan berat badan
o faktor predisposisi
o riwayat kanker dalam keluarga
o riwayat polip usus, riwayat colitis ulserosa, riwayat kanker payudara/ovarium,
uretero sigmoidostomi, serta kebiasaan makan (rendah serat, banyak lemak)
px fisik
o ada perubahan pola buang BAB (bisa diare bisa juga obstipasi)
o ada massa yang teraba pada fossa iliaca dextra dan secara perlahan makin
lama makin membesar
o Penurunan BB
o Semakin distal letak tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena
semakin ke distal feses semakin keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen
yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan perdarahan (merah terang,
purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman)
o Perdarahan disertai lendir
Px lab
o Px tinja
apakah ada darah secara makroskopis/mikroskopis atau ada darah samar
(occult blood) perdarahan intermitten dan polip besar
o Px CEA (carcino embryonic antigen)
normal adalah 2,5-5 ngr/ml.
adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang
masuk ke dalam peredaran darah
digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker
kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke
hepar.
CEA tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran
metastase ke organ dalam
o Digital Rectal Examination (DRE)
dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika,
sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah.
o Barium enema
Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium
enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang
berukuran >1 cm
o Double-contrast barium enema (DCBE)

Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang lebih

detail. tetapi barium enema hanya bisa mendeteksi lesi yang signifikan (lebih
dari 1 cm).
Flexible Sigmoidoscopy
mrp bagian dr endoskopi yang dapat dilakukan pd rectum dan bagian bawah
dari colon sampai jarak 60 cm (sigmoid) tanpa dilakukan sedasi.
Endoscopy dan biopsi
dapat dikerjakan dengan rigid endoscope untuk kelainan-kelainan sampai 25
cm 30 cm, dengan fibrescope untuk semua kelainan dari rectum sampai
caecum.
Biopsi diperlukan untuk menentukan secara patologis anatomis jenis tumor
Colonoscopy
adalah prosedur dengan menggunakan tabung fleksibel yang panjang
dengan tujuan memeriksa seluruh bagian rectum dan usus besar.
dianggap lebih akurat daripada barium enema, terutama dalam
mendeteksi polip kecil.
Colok dubur
untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat fiksasi
tumor pada rectum 1/3 tengah dan distal
yang harus dinilai :
1. keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rectum
2. mobilitas tumor untuk mengetahui prospek terapi pembedahan.
3. ekstensi penjalaran yang diukur dari ukuran tumor
4. karakteristik pertumbuhan primer, mobilitas atau fiksasi lesi
histopatologi
macros
massa polipoid besar , tumbuh kedalam lumen, dg cepat ke skitar
usus shg striktura anular
micros
adenokarsinoma (epitel dan kelenjar) dpt mensekresi mucus dlm
jumlah yg berbeda
skrinning penapisan
pr dan lk >50 th hrs px darah samar tiap tahun dan pantau px
sigmoidoskopi tiap 3-5tahun
individu dg riw keluarga dipantau dg ketat

Tata Laksana
1. Kemoprevensi
Obat Antiinflamatori Nonsteroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan
dengan penurunan mortalitas kanker colorectal.
Beberapa OAIN seperti sulindac dan celecoxib menurunkan insidens berulangnya
adenoma pada pasien dengan FAP (Familial Adenomatous Polyposis).
2. Pembedahan
Yg >> dilakukan hemikolektomi kanan, kolektomi transversal, hemikolektomi kiri
atau reseksi anterior, dan reseksi abdominoperineal.
Indikasi untuk hemikolektomi :
o tumor di caecum, colon ascenden, colon transversum,
tetapi lesi di fleksura lienalis dan colon descenden di atasi dengan
hemikolektomi kiri.
o Tumor di sigmoid dan rectum proksimal dapat diangkat dengan tindakan LAR
(Low Anterior Resection)

3. Radiasi
Radiasi pra bedah hnya diberikan pada karsinoma rectum.
Radiasi pasca bedah diberikan jika sel karsinoma telah menembus tunika
muscularis propria, ada metastasis ke kelenjar limfe regional, atau apabila masih ada
sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal akan tetapi belum ada metastasis jauh.
4. Kemoterapi
diberikan apabila ada metastasis ke kelenjar regional (Dukes C), tumor telah
menembus muskularis propria (Dukes B), atau tumor setelah dioperasi kemudian
residif kembali
5. Terapi adjuvan
Utk menurunkan rekurensi pasca operasi
Prognosis
tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk dibandingkan
dengan tumor yang berada di kolon.
tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai
prognosa yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon
ascendens dan kolon rektosigmoid
Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila
dibandingkan dengan pasien yang tanpa obstruksi