Low Back Pain

Linda.S

Anamnesis tanggal : 3 Desember 2014

Ruang

: Flamboyan lt.2

Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Umur

: 50 tahun

JK

: Laki-laki

Alamat

: Kedungjati

Pekerjaan
Masuk RS

: Buruh
: 1 Desember 2014

 Keluhan utama : nyeri pada pangkal paha

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Salatiga dengan keluhan
nyeri pada pangkal paha kanan menjalar sampai ke kaki
disertai rasa kesemutan. Tidak ada keluhan kelemahan
anggota gerak. Keluhan dirasakan sudah 2 minggu yang
lalu. Pagi hari sebelum dibawa ke RS pasien pingsan
karena tidak tahan menahan sakit. Sehari- hari pasien
bekerja sebagai buruh di pasar. Tidak ada keluhan saat BAB
dan BAK. Pasien belum berobat sejak keluhannya muncul.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Riwayat jatuh terduduk (-) Hipertensi (-)
DM (-) Stroke (-) Alergi obat (-) Riwayat batuk lama (-)
Penurunan berat badan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Alergi obat (-)

 A. Vital sign
Denyut nadi

: 76 x/menit

Tekanan darah : 135/81 mmHg

Pernapasan : 20 x/menit
Suhu

: 36,5 C

Kepala : Mesochepal, bentuk simetris dan tidak ada bekas luka (jahitan)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa, thyroid ttb, kaku kuduk (-).
Toraks : Bentuk dinding toraks simetris, ketinggalan gerak (-)
Jantung: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi

: Iktus kordis teraba di SIC 5, linea midklavicula kiri

Perkusi

: Suara redup

Batas jantung :
Kiri atas : SIC II Linea parasternalis kiri
Kanan atas : SIC II Linea parasternalis kanan
Kiri bawah : SIC V 2 cm kaudolateral dari linea midklavicula
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan
Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru: Inspeksi: Simetris (-), ketertinggalan gerak (-)

Palpasi : Ketertinggalan gerak (-), krepitasi (-), vokal
fremitus ka = ki
Perkusi

: Sonor +/+

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+), wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : Permukaan cembung, venektasi (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak
teraba
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, perkusi batas hepar tidak
dilakukan

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran kuantitatif : Compos mentis; GCS : E4V5M6

Orientasi
:
Orang(baik),Waktu(baik),Tempat(baik),Situasi(baik).
Daya Ingat

: Baru (baik), Lama (baik).

Kemampuan bicara : Baik

Cara berjalan

: Tidak dapat dinilai

Darah Rutin
AL

: 6,76x103

HT

HB

: 15,5 g/dL

: 45,6 %

AT : 248x103

Kimia Darah
GDS
Ureum

: 75 mg/dl

Creatinin

: 29 mg/dL

Trigliserid

: 229

: 0.7 mg/dL

Cholesterol Total : 183 mg/dl

SGOT

HDL

: 34

SGPT

LDL

: 114

Asam urat

:21

: 33
: 4,2

 Foto Rontgen Lumbosacral

Alignment skoliosis
Jumlah corpus VL 5 buah
Tak tampak spur pada corpus VL
Tak tampak wedging/ gambaran baji pada corpus VL
Tak tampak paravertebral mass
Pedicle baik
Tak tampak pergeseran antara VL-VS
Articulatio sacroiliaka dextra/ sinistra tampak sklerotik
Kesan : Sacroiliethis dextra/ sinistra
ASSESMENT
Low back pain suspect hernia nucleus pulposus

Penatalaksanaan :
Infus Asering 20 tpm
Injeksi Ketorolac 2x1 A
Injeksi Ranitidin 2x1 A
Injeksi Methyl prednisolon 2x125 mg
PO

: Neurodex 2x1
Esperison HCl 2x1

Simvastatin 1x 10 mg

Definisi

Low Back Pain adalah sindroma klinik yang ditandai

dengan gejala utama nyeri atau perasaan lain yang
tidak enak dan tidak nyaman di daerah punggung
bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal, maupun
nyeri radikuler atau keduanya

Epidemiologi

7,5-37% dari populasi USA

Prevalensi tertinggi pada usia 45-60 tahun
80% orang dewasa pernah mengalami LBP akut

JenisLBP
1. LPB akibat sikap yang salah

Rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku, tidak enak namun lokasi tidak
jelas
2. LBP akibat herniasi diskus lumbal
Nyeri punggung onsetnya perlahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak,
sering intermitten, kadang onsetnya mendadak dan berat. Diperhebat oleh
akitifitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.
3. LBP pada spondilosis
Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus,
walaupun nyeri biasanya kurang menonjol
4. LBP pada spondilitis tuberculosis
Ada gejala klasik, TBC seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam
subfebris, kakeksia
5. LBP pada spondilitis ankylopoetika

Klasifikasi menurut lamanya :

Akut LBP (<6 minggu)
Subakut LBP (6-12 minggu)
Kronik (>12 minggu)

Faktor resiko :
Usia :
Jenis kelamin : perempuan >penurunan estrogen
Status antropometri : orang kurus >
Pekerjaan : pekerjaan berat, angkat barang
Aktifitas : posisi tubuh yang salah
Merokok
Abnormalitas struktur : skoliosis, lordosis, kifosis

 LBP viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera
didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang
dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga
tidak berkurang dengan istirahat.
LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan
nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi
arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah
bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat
berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh
presipitasi

 LBP neurogenik, keadaan neurogenik pada saraf yang

dapat menyebabkan nyeri punggung bawah pada :
Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan
motorik, sensibilitas. Rasa nyeri sering timbul pada
waktu sedang tidur sehingga membangunkan
penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita
berjalan

Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan.
Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh
perlengketan tersebut
Stenosis canalis spinalis:
Penyempitan canalis spinalis disebabkan oleh proses
degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai
ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala
claudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri
tetap ada walaupun penderita istirahat

 LBP spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
columna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik,
miogenik dan proses patologik di artikulatio sacro iliaka.
LBP osteogenik, sering disebabkan radang atau infeksi misalnya
osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa. Trauma yang
dapat
mengakibatkan
fraktur
maupun
spondilolistesis.
Keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang
timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior
satu
sisi.
Metabolik
misalnya
osteoporosis,
osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

 LBP diskogenik
Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif
pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra
menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan canalis
spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian
posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan
tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan
iskemi dan radang. Gejala neurologic timbul karena gangguan
pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis,
fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan
LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan
(percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis
(percobaan Naffziger).

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana nucleus

pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah
canalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar
terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis.
Insiden 1-2%
Dapat terjadi dimana saja sepanjang medulla spinalis
Paling sering di daerah lumbal
HNP lumbal
HNP L5-S1 (45-50%), L4-L5 (40-45%)
Oleh karena jaringan fibrokartilago di posterior lebih tipis
HNP servikalis C6-C7 dan pada C5-C6
HNP torakalis

Gejala HNP lumbalis :

Nyeri radikuler pada pantat, paha, betis, dan kaki
Postur vertebra kaku atau tidak normal
Parestesi, parese dan gangguan refleks tendo

Derajad HNP :
Protruded disk : penonjolan nucleus pulposus tanpa
kerusakan annulus fibrosus
Prolapsed disk : nucleus berpindah tetapi tetap dalam
lingkaran annulus fibrosus.
Extuded disk : nucleus keluar dari annulus fibrosus dan
berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior
Sequestrated
disk
:
nucleus
ligamentum longitudinalis posterior

telah

menembus

Penegakan diagnosis :
HNP lumbalis
Laseque test
Crossed test
Femoral stretch
Pasien telungkup, satu kaki flexi 90 derajad, kemudian diangkat
Valsava test
Naffziger test

Spondilitis ankilosa, proses ini mulai dari sendi

sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah
leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung
bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat
gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo
sehingga disebut bamboo spine.

 LBP psikogenik:
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau
kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.
LBP miogenik :
a. Ketegangan otot:
b. Spasme otot

Anamnesis :
Lokasi nyeri
Penjalaran nyeri
Sifat
Pengaruh aktifitas
Sikap terhadap nyeri
Perjalanan penyakit
Obat yang diminum
Keganasan
Riwayat menstruasi
Status mental

Inspeksi
Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring, bangun dari
berbaring.
Observasi punggung, pelvis, tungkai selama bergerak.
Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,
adanya angulasi, pelvis yang asimetris dan postur tungkai yang
abnormal.
Palpasi dan perkusi
Terlebih dulu dilakukan pada daerah sekitar yang ringan rasa
nyerinya, kemudian menuju daerah yang paling nyeri.
Raba columna vertebralis untuk menentukan kemungkinan adanya
deviasi
Tanda vital

Pemeriksaan neurologik
Motorik: menentukan
kontraksi involunter.

kekuatan

dan

atrofi

otot

serta

Sensorik: periksa rasa raba, nyeri, suhu, rasa dalam, getar.

Refleks; diperiksa refleks patella dan Achilles.
Pemeriksaan range of movement:
Untuk memperkirakan derajat nyeri, function lesa, untuk
melihat ada tidaknya penjalaran nyeri.

a) Tes Lasegue
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif
bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang
dari 60 dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa
nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai
radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis /
lumbo-sacralis.
b) Tes Patrick dan anti-patrick
Fleksi-abduksi-eksternal
rotation-ekstensi
sendi
panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas,
sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada
penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

c)Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah,
timbul nyeri radikuler.
d)Tes Valsava
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan
meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

LCS

akan

e)Tes Prespirasi
Dengan cara minor, yaitu bagian tubuh yang akan diperiksa
dibersihkan dan dikeringkan dulu, kemudian diolesi campuran
yodium, minyak kastroli, alcohol absolute. Kemudian bagian
tersebut diolesi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan
berwarna biru, yang tidak berkeringat akan tetap berwarna putih.
Tes ini untuk menunjukkan adanya gangguan saraf otonom.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pungsi lumbal
Dapat diketahui warna cairan LCS, adanya kesan sumbatan /
hambatan aliran LCS, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan
glukosa. Untuk menentukan ada tidaknya sumbatan
dilakukan tes Queckenstedt yaitu pada waktu dilakukan
pungsi lumbal diperhatikan kecepatan tetesannya, kemudian
kedua vena jugularis ditekan dan diperhatikan perubahan
kecepatan tetesannya.

2. Foto rontgen
Dapat
diidentifikasikan
adanya
fraktur
corpus
vertebra, arkus atau prosesus spinosus, dislokasi
vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi
vertebra, osteofit, ruang antar vertebra menyempit,
scoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar
vertebra, dan sudut ferguson lebih dari 30

3.Elektroneuromiografi (ENMG)
Dapat dilihat adanya fibrilasi serta dapat pula dihitung
kecepatan hantar sarf tepi dan latensi distal, juga
dapat diketahui adanya serabut otot yang mengalami
kelainan. Tujuan ENMG yaitu untuk mengetahui radiks
yang terkena dan melihat ada tidaknya polineuropati.

4. Scan Tomografik
Dapat dilihat adanya Hernia Nucleus Pulposus,
neoplasma, penyempitan canalis spinalis, penjepitan
radiks dan kelainan vertebra.

Penatalaksanaan
Terapi konservatif

Rehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat tidur

selama beberapa hari dengan tempat tidur dari papan dan
ditutup selembar busa tipis. Tirah baring ini bermanfaat
untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan HNP.
Medikamentosa

Obat obat simptomatik yaitu: analgetika, kortikosteroid,

AINS.
Obat

obat
kausal:
anti
tuberculosis,
antibiotic,nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase
(untuk HNP).

 Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermi misalnya pada HNP,
trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya
untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
Terapi operatif
Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang
nyata atau terhadap kasus fraktur yang langsung
mengakibatkan defisit neurologik.

Sacroiliitis
Sacroiliitis adalah inflamasi dari satu atau kedua sendi sacroiliaka, bagian
yang menghunungkan medulla spinalis dan pelvis. Dapat menyebabkan nyeri
di pantat, atau punggung bagian bawah dan dapat menjalar ke kedua kaki.
Gejala :
Nyeri biasa terjadi pada pantat, punggung bawah. Dapat menjalar ke kaki,
dapat dicetuskan karena
Terlalu lama berdiri
Berdiri diatas satu kaki
Naik tangga
Berlari
Jalan dengan langkah lebar

 Tidak nyaman saat posisi duduk

Sering merubah posisi tubuh untuk mendapat posisi
nyaman
Pemeriksaan :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik

 ROM :
Finger test
Faber Test
Straight leg test

 Gaenslen test
Dengan satu kaki tergantung di luar meja pemeriksaan, sedangkan satu kaki
lainnya flexi dan ditarik dengan tangan pasien. Jika positif akan terasa nyeri.
Distraction and Compresion test
Tangan pemeriksa disilang dan menekan bagian panggul dari pasien. Jika nyeri
maka tes (+)
Thight thrust
Kaki pasien flexi kemudian lutut di tempelkan pada perut pemeriksa, dan
tangan pemeriksa menekan bagian pinggang. Positif jika pasien merasa nyeri.
Yoemanns test
Pasien tengkurap, kaki flexi 90 derajad, kemudian diangkat oleh pemeriksa.
Posifit jika pasien merasa nyeri.
Gillets test (stork)
Pasien berdiri kemudian tangan pemeriksa berada di sacrum dan iliaka.

Penyebab :
Mekanik, perubahan posisi
Infeksi
Ankylosing spondilitis

Treatment :
Anti inflamasi
Fisikal therapy
Steroid
RFA (Radio Frequency Ablation)
Stabilization SI joint

Pada pasien ini dari anemnesa di dapatkan nyeri yang

sangat pada pangkal paha kanan menjalar sampai ke
kaki disertai kesemutan yang merupakan nyeri
radikuler. Ada faktor resiko pekerja sebagai buruh dan
usia tua. Pada pemeriksaan neurologis kekuatan otot
baik yaitu 5 pada semua ekstremitas. Pada
pemeriksaan
laseque
negatif(-),
patrick
dan
kontrapatrick (+), valsava test dan naffziger test
negatif. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan
gambaran sacroilleitis dx/sn