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Contenido
CIRUGA ......................................................................................................................................... 1
ABSCESOS Y FSTULAS ANORECTALES ....................................................................................... 3
ANOSCOPIA ............................................................................................................................... 5
CANCER ANAL ............................................................................................................................ 6
CNCER DE COLON.................................................................................................................... 7
CA VESCULA BILIAR ................................................................................................................ 11
CA VA BILIAR (COLANGIOCARCINOMA) ................................................................................. 11
DIVERTCULO DE MECKEL........................................................................................................ 12
HEMORROIDES FISURA ANAL ............................................................................................... 12
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA .......................................................................... 13
TUMORES INTESTINO DELGADO ............................................................................................. 15
CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA GENERAL ...................................................................... 16
ENTERITIS ACTNICA ................................................................................................................ 17
FISTULAS DE INTESTINO DELGADO ......................................................................................... 18
EVALUACIN NUTRICIONAL .................................................................................................... 18
CONCEPTOS GENERALES SOBRE INJERTOS Y COLGAJOS ........................................................ 19
PLIPOS DE COLON Y RECTO .................................................................................................. 20
DRENAJE DE LESIONES SUPERFICIALES ................................................................................... 22
CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA REGIONAL .................................................................... 23
CONDILOMAS .......................................................................................................................... 25
ENFERMEDAD DEL SENO PILONIDAL....................................................................................... 27
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA .......................................................................... 28
HERNIAS .................................................................................................................................. 29
ICTERICIA OBSTRUCTIVA ......................................................................................................... 31
INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES (AL) .................................................................... 32
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA ........................................................................................... 32
MAMOGRAFA: SCREENING PARA CNCER DE MAMA ........................................................... 34
MANEJO DE VA AREA (VA) Y COLUMNA CERVICAL (CC) EN TRAUMA. ................................ 35
PANCREATITIS AGUDA ............................................................................................................ 36
PARO CARDIORRESPITARORIO (PCR) ...................................................................................... 39
1
Diagnstico
Cuadro clnico
Dolor local intenso, constante y progresivo, de carcter pulstil que se acenta al sentarse,
toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de
retencin urinaria.
Examen fsico
Zona de tumefaccin con rubor, calor, inflamacin y dolor. El tacto rectal demuestra hipotona
esfinteriana y la palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima
de la tumefaccin visible.
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Cuando se sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se debe indicar reposo, calor
local, analgsicos y control muy estricto de la evolucin. No se debe utilizar antibiticos ya que
estos pueden enmascarar la evolucin del absceso. Frente a un absceso ya establecido derivar
a servicio de urgencia para drenaje en pabelln. Los antibiticos slo deben ser utilizados en el
momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
El 50% de los pacientes curar con el drenaje, y el 50% restante tendr como secuela una
fstula anal (forma crnica del absceso);
Fistula anorectal
La fstula perianal o anorrectal es un trayecto inflamatorio con una abertura externa cutnea,
en la regin perianal y una abertura interna o primaria en el canal anal en general a nivel de la
lnea dentada, donde se ubica la cripta patolgica. Habitualmente se origina a partir de una
infeccin criptoglandular que deriva en un absceso en el espacio interesfinteriano del canal
anal.
Cuadro clnico
Secrecin purulenta constante o intermitente, dolor. Adems prurito y sensacin permanente
de ano hmedo.
Diagnstico
Visualizacin de un orificio pequeo en la piel cercana al ano, por el cual drena material
purulento. Existen exmenes de apoyo en pacientes con fistulas complejas: La endosonografa
anal y la resonancia nuclear magntica.
Manejo inicial Derivacion Tratamiento
Frente a una fistula perianal derivar el paciente a coloproctologia para tratamiento. El
tratamiento es siempre quirrgico y va a depender de la extensin del esfnter anal
comprometido por la fstula. Objetivo erradicar el proceso supurativo crnico sin comprometer
la continencia anal.
Existen 3 tcnicas quirrgicas: fistulotoma, fistulectoma o la colocacin de elsticos en el
trayecto fistuloso (sedales).
ANOSCOPIA
Definicin
Es un mtodo para visualizar el rea rectal, incluyendo el ano, el conducto anal y la parte baja
del recto. Se realiza mediante un tubo rgido que se puede acoplar a una fuente de luz.
Forma en que se realiza el examen
Paciente en posicin de Sims (de costado lateral izquierdo y rodillas hacia el pecho)
Se realiza un tacto rectal. Se introduce anoscopio lubricado unos centmetros dentro del recto
y se visualiza zona a examinar, idealmente introduciendo el anoscopio por cada cuadrante a
examinar, evitando rotarlo. Se registran los hallazgos de acuerdo al puntero horario.
Razones por las que se realiza el examen
Determinar presencia de patologa orificial, tumores o infeccin
Ejemplos anoscopios
CANCER ANAL
Definicin
El cncer del ano es una malignidad poco comn y representa solo un pequeo porcentaje
(4%) de todos los cnceres del tracto digestivo inferior. A diferencia del cncer de recto, el
cncer anal es de tipo escamoso.
Presentacin clnica
Puede variar desde secrecin anal sero-hemtica o seropurulenta, sangrado anal, fisura anal
en sitio atpico o sensacin de masa.
Clasificacin
Caractersticamente se divide en dos grandes grupo tumores anales marginales y los tumores
del canal anal.
Tumores anales marginales
-Carcinoma de clulas escamosas: carcinoma muy similar al carcinoma escamoso de la piel,
bien diferenciado y queratinizante. Se trata con escisin amplia.
-Carcinoma de las clulas basales: raro, predominante de hombres. Se trata con escisin.
-Enfermedad de Bowen: Carcinoma escamoso intraepidermico.
Tumores del canal anal
-Carcinoma epidermoide: no queratinizante deriva del canal anal 6-12 mm por sobre la lnea
pectnea. Predominantemente de mujeres, se presenta generalmente como masa indurada
sangrante. Al examen se debe identificar los ndulos inguinales, ya que la diseminacin de la
enfermedad bajo la lnea pectnea se produce por va linftica siendo los ganglios inguinales los
primeros infiltrados. Diagnstico se hace con biopsia. Al momento del diagnstico 30-40% de
los pacientes presenta metstasis.
-Adenocarcinoma: usualmente corresponde a una extensin de un cncer rectal.
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CNCER DE COLON
En los EEUU es la tercera causa de cncer. 50% ms frecuente en hombres que en mujeres,
aumentado la incidencia con la edad (sobre todo a partir de los 40 aos), y tambin mayor en
el cncer proximal versus el distal. La edad promedio de deteccin de canceres espordicos
son los 60 aos.
Factores de riesgo
- Factores genticos: Las dos condiciones genticas ms importantes son el FAP (poliposis
adenomatosa familiar), y el HNPCC (CC hereditario no polipsico). Para hacer una
diferenciacin clnica entre ambos desrdenes se puede clasificar en CC proximal y distal.
- FAP: CC hereditario, autosmico dominante, distal, 1-2% del total de cncer de colon. Ms
agresivos, se inician ms tempranamente a edad promedio entre los 10 y 20 aos. Lleva a Ca
de colon a casi el 100% de los pacientes antes de los 50 aos de no tratarse, por lo que se
recomienda en los familiares con esta alteracin gentica control anual antes de los 20 aos de
edad ms colectoma profilctica.
El estudio anual es con sigmoidoscopa ms endoscopa, ya que se ha visto asociacin con
cncer gstrico en algunas poblaciones.
Otros cnceres relacionados: papilar de tiroides, Ca pancretico, sarcoma, hepatoblastoma,
meduloblastomas del ngulo pontino cerebelar.
- HNCC: Tambin llamado Sndrome de Lynch.
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Mtodos de Screening
- Sangre oculta en heces: Sens muestra aislada 30 50%
- Sigmoidoscopa: Sens 70%, no permite ver neoplasias proximales.
- Colonoscopa: mtodo de eleccin, adems permite resecar plipos.
- Enema doble contraste baritado. En desuso
Nuevos mtodos
- Colonoscopa virtual
- DNA en heces
- Mtodos genticos
Anatoma patolgica
Adenocarcinoma 90 95%, Adenocarcinomas mucinosos o coloides 17%, Clulas en anillo de
sello 2 4% (son adenocarcinomas mucinosos)
Etapificacin
Se usa TNM, que considera parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica. En CC,
una adecuada etapificacin nos permitir definir conductas teraputicas y determinar
pronstico. Son predictores de mal pronstico: presencia de sntomas al momento de
diagnstico, nmero de sntomas, obstruccin o perforacin. La hemorragia se relaciona con
mejor pronstico porque hace temprano el diagnstico.
15 a 20% de los pacientes presentan metstasis al tiempo de Dx. La diseminacin es sangunea,
linftica por contigidad y transperitoneal. Los lugares ms frecuentes son: linfonodos,
hgado, pulmones, peritoneo, cerebro y hueso.
El primer lugar de metstasis es el hgado por drenaje portal, pero si el cncer es rectal distal
puede metatizar en pulmn por drenaje cava inferior.
Estudio de etapificacin
La forma de hacer estadiaje es con examen fsico, buscar ascitis, hepatomegalia, adenopatas.
TAC de abdomen, pelvis y trax. Ex de lab: fosfatasas alcalinas si metstasis heptica.
En el estudio de etapificacin se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a:
- Colon
o Antgeno carcinoembrionario
o Rx. de trax (A-P y lateral) o TAC de trax
o Tomografa computada de abdomen
- Recto: A los exmenes antes sealados, se agrega:
o Scanner pelviano
o Endosonografa rectal: su capacidad para detectar compromiso y transmural
supera al TAC, adems sirve para guiar aspiracin con aguja fina de ndulos.
Tiene correlacin con T casi del 100%.
Debe sealarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio
completo del colon preferentemente a travs de una colonoscopa completa. El fundamento
de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrnico del colon (1-5%) y/o
plipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los
pacientes)
Marcadores tumorales
Estn la CEA, CA 19 9, C 195, CA 50. Ninguno se usa como diagnstico porque tiene una muy
mala sensibilidad para cncer inicial. Sin embargo se recomienda en el preoperatorio para
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pronstico (CEA >5 tiene mal pronstico) y para seguimiento, para detectar recurrencia de
enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un doble rol, evitar la obstruccin mejorando la
calidad de vida e intentar la curacin. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con
la reseccin del tumor dado que se evita el dolor, la infeccin y el sangrado crnico con anemia
Para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizar la
misma tcnica quirrgica (Hemicolectoma derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se
practica una hemicolectoma izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una
hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma izquierda. En pacientes con un
tumor sincrnico o en pacientes jvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una
colectoma total con anastomosis ileorrectal.
Tratamiento adyuvante
El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la ciruga. En el cncer de
colon, las metstasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente.
La recidiva local es muy infrecuente despus de una ciruga con intencin curativa en cncer
de colon (< 4%) a diferencia del cncer de recto. El uso de quimioterapia adyuvante en
pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cncer. El esquema que se utiliza es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.
- Etapa I: Solo ciruga
- Etapa II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo, con una condicin clnica
desfavorable, tumor localmente avanzado, tumor perforado, Tumor obstructivo o Pacientes <
40 aos. Tambin en aquellos con una histologa desfavorable (mucinosos, pobremente
diferenciados o con invasin linftica, perineural o vascular)
- Etapa III: QMT a todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia
- Etapa IV: Si la reseccin del tu primario ha sido con intencin curativa se debiera actuar igual
que en etapa III
Pronstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronstico. La
reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los
pacientes es posible practicar una ciruga con intencin curativa (85%-90%). En los pacientes
operados con carcter paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un
ao. En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5 aos. Si se
analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es:
Etapa I
90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20%
Seguimiento
Su objetivo es detectar una recidiva en forma precoz o un tumor metacrnico. Por ello se
deben estudiar los rganos frecuentes blancos de metstasis (hgado, pulmn y pelvis en el
cncer de recto) y el colon. Los mejores elementos para realizar el seguimiento son el CEA y la
colonoscopa. Se recomienda CEA cada 3 meses y TAC de abdomen ms Rx de trax cada 6 en
cncer de colon y en cncer de recto a esto se le agrega TAC de pelvis y endosonografia.
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CA VESCULA BILIAR
El cncer de vescula es la primera causa de muerte por cncer en la mujer chilena, de
predominio en la 5ta-6ta dcadas de la vida. Presente en 3,7% de las colecistectomas. De mal
pronstico (5-13% a 5 aos). En general el diagnstico es tardo (3/4 en etapa avanzada).
Clnica
La mayora asintomticos, CEG, baja de peso, ictericia, coluria, dolor abdominal. Cuando son
sintomticos la mayora corresponden a enfermedad avanzada.
Factores de Riesgo
Colelitiasis (mayor riesgo a mayor tamao del clculo y tiempo), sexo femenino (5:1),
obesidad, alta ingestin de carbohidratos, plipos >1cm, vescula en porcelana, vescula
escleroatrfica, infeccin biliar crnica por Salmonella Typhi, confluencia anmala de la unin
pancreato-biliar, colitis ulcerosa.
Factores pronsticos
Invasin de la pared (mucosa, muscular, serosa, subserosa), compromiso heptico, linftico,
rganos vecinos, metstasis a distancia (hgado, pulmn, seo, suprarrenales)
Mtodos diagnsticos
Eco abdominal, TAC abdominal, ColangioRNM, CPRE
Tratamiento
Resecabilidad baja por diagnstico tardo. QT y RT sin buena respuesta.
- Mucosos: Colecistectoma
- Musculares: Colecistectoma vs. Cua heptica
- Subserosos: Cua heptica + linfadenectoma + reseccin va biliar
- Serosos: lograr reseccin completa del tumor
CA VA BILIAR (COLANGIOCARCINOMA)
Epidemiologa
Infrecuente, entre los 50-70 aos.
Factores de riesgo
Colangitis esclerosante primaria (si fuman y beben aumenta el riesgo), alteraciones congnitas
del rbol biliar (quistes del coldoco, fibrosis heptica congnita, enfermedad de Caroli,
hepatolitiasis, infecciones parasitarias de la va biliar, factores genticos, enf heptica crnica y
otros.
Clasificacin
Intrahepticos, perihiliares (los ms frecuentes) y distales. El tumor de Klatskin compromete la
bifurcacin del conducto heptico comn.
Clnica
Ictericia, coluria, prurito, dolor abdominal, baja de peso.
Laboratorio
CA 19-9 y CEA pueden elevarse
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Diagnstico
TAC, ColangioRNM, CPRE, laparoscopa o laparotoma
Tratamiento
Reseccin (los distales son los ms resecables). 50-90% al diagnstico son irresecables, slo
paliativo (descompresin va biliar). Actualmente se ha asociado quimioterapia.
DIVERTCULO DE MECKEL
Definicin: Remanente onfalomesentrico ms frecuente. Divertculo verdadero libre en
borde antimesentrico del leon, a 45 100 cm de vlvula ileocecal.
Epidemiologa: Incidencia 2% (1 3%), la mayora no da sntomas.
Agentes causales: Obliteracin incompleta del conducto onfalomesentrico
Presentacin clnica: Asintomtico la mayora, Sintomticos (la mayora < 2 aos): hemorragia
digestiva (49%), obstruccin intestinal (27%, vlvulo ID, intususcepcinm, hernia de Littr
(divertculo de Meckel en cualquier hernia de pared abdominal), diverticulitis (15%, similar a
apendicitis), perforacin. Lo ms frecuente es la hemorragia digestiva (baja), ya que puede
estar revestido por mucosa gstrica ectpica.
Diagnstico diferencial: otras causas de HDB, apendicitis, otras causas de obstruccin
intestinal.
Imgenes: Enteroclisis por TAC, cintigrafa con pernectato de sodio marcado con Tc99 para
mucosa gstrica.
Manejo: ABC, etc. Reseccin quirrgica divertculo con cua de leon (puede tener mucosa
gastrica)
se quedan dentro
Prolapsan y se reducen espontneamente
Reduccin manual
No se logra reducir, fluxin hemorroidal.
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Hemorroide externo: dolor, ardor, trombosis (dolor sbito sin relacin a defecacin, dolor al
sentarse, aumento volumen azulado), (sangramiento si se ulcera al trombosarce)
Diagnstico: Clnico (inspeccin), rectoscopa o colonoscopa.
Manejo:
Mdico (ambos): Dieta (aumentar lquido, fibra) baos de asiento. Educacin.
Quirrgico: Externo: trombectoma si hemorroide externo trombosado,
Interno prolapsado: ATB, < dolor, intentar reduccin y luego ligadura o esclerosis.
Prevencin: fibra, liquidos, educacion
Fisura Anal Aguda
Definicin: Solucin de continuidad tegumento anal. 90% posterior 10% anterior (la gran
mayora por la lnea media)
o Fistulas
o Abscesos que lograron control medico.
Si buenas condiciones de pcte se realiza reseccion segmento comprometido y anatomosis
primaria.
Cx urgencia:
Peritonitis generalizada, perforacin libre, sepsis no controlada, deterioro clinico a pesar de tto
medico. Op. Hartmann.
Abscesos:
- Pequeos: se puede intentar tto mdico
- >5 cm evaluar opcion de puncion bajo TAC y tto ATB, sino Cx
- Si no puede drenarse bajo TAC o mala respuesta: Cx.
Obstruccin:
- Si es por inflamacin puede recuperar con tto medico
- Si hay estenosis, fibrosis por cuadros repetidos: Considerar CaColon, Cx (VER
OBSTRUCCION INTESTINAL) Si es obstruccin completa evaluar opcion de realizar
Hartmann, colostomia transversa y reseccion en 2 intervencin, etc (depende de
estado de pcte). Adems est la opcion de dilatar el segmento o colocar stent.
Hemorragia Diverticular
Origen en la vasa recta del cuello del pseudodiverticulo.
Clnica: Inicio abrupto, en gral indoloro, no coincide con diverticulitis. Mayor riesgo si hay
consumo de AINEs. Generalmente del colon proximal (al diferencia de la diverticulitis).
Mayora cede espontneamente. Resangrado 22 38%, Si segundo episodio resangrado 50%.
Tratamiento: Primero siempre ABC, etc etc (ver manejo HDB)
Si detencin espontnea: Colonoscopa electiva para confirmar origen y descartar otras causas
(ej Ca)
Si no cede: Colonoscopa urgencia (hemostasia con inyeccin adrenalina, electrocoagulacin,
clip, ligadura)
Si no identifico sitio sangrado con colono y persiste sangrado: Cintigrama con GR marcados
(detecta sangrados menores) o angiografa (ms preciso para identificar lugar de sangrado,
permite realizar tto: embolizacin, inyeccin vasopresina)
Quirrgico: si no se logra controlar sangrado con lo anterior, reseccin segmentaria.
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Malignos: casi siempre producen sntomas como dolor y baja de peso son los ms frecuentes.
15 a 35% sufren obstruccin (por adhesin, infiltracin tumoral). Puede haber diarrea,
sangramiento, masa palpable. De los malignos, los ms frecuentes son los adenocarcinomas y
carcinoide. Pacientes con Enfermedad de Crohn y polipomatosis adenomatosa familiar tienen
ms riesgo.
Benignos: adenomas (ms frecuentes), leiomiomas (sangran) y lipomas (obstruccin por
intususcepcin), principalmente (hay otros tipos, menos frecuentes)
Malignos Primarios: adenocarcinoma, carcinoide, sarcomas (leiomiosarcoma), linfomas.
Malignos secundarios: melanoma maligno.
Diagnstico: Se requiere sospecha clnica por sntomas poco especficos, Exmenes (EDA,
colonoscopa, enteroclisis, TAC), histologa
Tratamiento:
Benignos: Casi siempre ciruga tanto para anlisis microscpico que dar el diagnstico de
benignidad o no y para evitar complicaciones. Puede ser reseccin segmentaria y anastomosis
primaria o enterotoma.
Malignos: Reseccin amplia incluyendo linfonodos. Si compromete duodeno a veces es
necesario hacer Whipple. Puede no tener cx curativa, pudiendose realizar procedimientos
paliativos para evitar sangrado, obstruccin o perforacin. Se evala RDT y QMT segn el tipo
de tumor.
Evolucin: En los tumores malignos: La mitad de los operados puede ser curativa la ciruga, los
de peor pronstico son los adenocarcinomas (sobrevida a 5 aos 15 a 20%.
Carcinoide
Son un grupo especial de Ca. Provienen de las clulas de Kulchitsky (enterocromafines,
argentafines), en las criptas de Lieberkuhn. Pueden estar en pulmones, bronquios, tracto GI (lo
ms frecuente).
Se clasifican segn sitio embriologico de origen o producto que secretan. Pueden secretar:
Serotonina, ACTH, somatostaina, etc. Tienen potencial maligno variable, tienen celulas
multipotenciales capaces de secretar diversas sustancias, Las ms frecuentes son serotonina y
sustancia P.
El sndrome carcinoide esta presente en un pequeo porcentaje de los pacientes: flushing,
broncoespasmo, diarrea, colapso vasomotor. Los que no presentan el sndrome tienen
sntomas simlares al resto de los tumores de Intestino delgado.
Puede clasificarse, segn el tipo de anestsicos a usar en: Inhalatoria, endovenosa, mixta (o
balanceada).
Anestsicos inhalatorios: El gas ideal debe cumplir: Induccin y recuperacin rapida y
placentera, cambios rpidos en la profundidad, margen de seguridad amplio.
Los anestsicos se clasifican en: halogenados (halotano, levo, des, en, isoflurano), no
halogenados (oxido nitroso, xenon). A modo general, los primeros tienen los siguientes efectos
adversos: depresion respiratoria y cardiovascular, arritmias, disminucin flujo renal y heptico,
toxicidad renal y heptica. En general el N2O es utilizado como coadyuvante, ya que tiene
efecto analgsico; adems provoca menos depresin cardiorrespiratoria que los halogenados.
La potencia de los gases anestsicos de mide con el MAC o concentracin alveolar mnima con
la cual el 50% de los pacientes no tienen movimiento con la insicin quirurgica. (por ejemplo
N2O tiene MAC de 104, ms alta que los halogenados, es un anestsico debil.
La solubilidad de los gases en los distintos tejidos se conoce como el coeficiente de particin
(ej agua/gas).
La rapidez con que el gas ser captado y distribuidos depende de: Ventilacin alveolar, gasto
cardaco, coeficiente de particin sangre-gas, gradiente de presin alveolo-sangre.
Anestsicos endovenosos: Distintos tipos de drogas: Inductores (ej. Propofol, tiopental,
ketamina, etomidato, BDZP), relajantes musculares, analgsicos (opiceos: morfina, fentanil,
meperidina, sufentanil, remifentanil, alfentanil), drogas de mantencin.
Propiedades ideales: no irritante ni doloroso a la inyeccin, induccin y recuperacin rpidas,
mnima depresin cardiorrespiratoria, margen de seguridad amplio.
**Los relajantes musculares se clasifican en depolarizantes (succinilcolina) y no depolarizantes
(vecuronio, pancuronio, rocuronio, etc); entre s difieren en inicio accin, metabolismo,
liberacin de morfina.
**Los efectos adversos ms frecuentes de los opiaceos son: nauseas, vomitos, prurito,
retencin urinaria, depresin respiratoria (n general son estables hemodinamicamente).
Complicaciones: En general por fallas humanas, 1/100.000. Pueden ser derivadas del manejo
de la va aerea: falla intubacin, falla ventilacin, extubacin accidental, aspiracin, dao
dental; tambin del uso de drogas: error de tipo o dosis de droga, reacciones adversas.
ENTERITIS ACTNICA
Definicin: El dao por radiacin puede ser agudo o crnico. La cantidad de radiacin
requerida vara segn el tratamiento y el paciente; tambin influyen cirugas previas,
enfermedades vasculares y QMT, que aumentan la probabilidad de enteritis.
Presentacin clnica: El dao puede ser a la mucosa o submucosa. Cuando afecta la primera
generalmente los sntomas son agudos y autolimitados: diarrea, dolor abdominal,
malabsorcin. Cuando afecta la vasculatura de la submucosa provoca efectos tardos: fibrosis
submucosa, arteritis obliterante; resultando en trombosis e insuficiencia vascular, lo que
puede llevar a necrosis y perforacin; ms frecuentemente lleva a obstruccin intestinal o
fstulas por la fibrosis.
Manejo: Agudo: sintomatico
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EVALUACIN NUTRICIONAL
Definicin: Se realiza para determinar el estado nutricional, evaluar necesidad de apoyo
nutricional, estimar requerimientos, recomendar aporte de micro y macronutrientes,
determinar tcnica de apoyo nutricional recomendable.
Evaluacin nutricional subjetiva: Debera realizarse en todos, basada en la anamnesis y
examen fsico.
Anamesis: baja de peso > 5%, cambio en ingesta, sntomas GI, capacidad funcional, relacin
enfermedad y requerimientos.
Ex Fsico: peso, talla, IMC, grasa subcutanea, masa muscular, edema, ascitis, signos carenciales.
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Calrica
Mixta
Proteica
No
No
(-)
(-)
(+) o (-)
(+) o (-)
normal
(+) o (-)
(+) o (-)
No
No
No
variable
variable
No
No
Plipo adenomatoso: Es el ms comn (67%), su prevalencia vara segn etnias. Pueden ser
ssiles, con base amplia o pediculados. Tamao muy variable, pueden llegar a obstruir. 3 tipos:
tubular (el ms frecuente), velloso, tubulovelloso. Ambos tipos tienen potencial maligno, que
es mayor en los vellosos. El diagnstico se realiza habitualmente con colonoscopa, que
tambin se usa para tratarlos. Para plipos grandes ssiles puede realizarse laparoscopa.
Plipos hiperplsicos: Son pequeos, ssiles, planos. Superficie papilar. Los hiperplsicos puros
no tienen potencial maligno, pero pueden tener cambios adenomatosos
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Seguimiento
Pacientes sin presencia de plipos control con colonoscopia cada 5 aos
Pacientes con adenomas con displasia bajo grado control con colonoscopia anual
Pacientes con ademonas con displasia de alto grado tratado mediante polipectoma
endoscpica, la reseccin endoscpica debe considerarse suficiente. Control anual
La aplicacin de calor en el rea de inflamacin podra ayudar para disminuir dolor y para
acelerar la resolucin de una celulitis, facilitando la localizacin de pus.
Si hay duda diagnstica se podra usar aspiracin por aguja (podra ser guiada por ecografa de
partes blandas).
No hay evidencia de que el uso de ATB posterior al drenaje sirva en adultos sanos
inmunocompetentes. Tampoco est probado que sirvan como profilaxis o tratamiento nico.
Procedimiento: Puede ser realizado en la urgencia o en el pabelln. La decisin se toma segn
la colaboracin del paciente, tamao, localizacin del absceso (ejemplo pabelln en absceso
de mano), cercana con otras estructuras, comorbilidades. VER FOTO PROCEDIMIENTO.
Anestesia radicular: implica la anestesia de una o ms races nerviosas, como por ejemplo el
bloqueo dentario, la anestesia regional endovenosa (bloqueo de Bier), etc.
Anestesia troncular: bloqueo de uno o ms troncos nerviosos, ej bloqueo de plexos.
Bloqueo nervioso neuroaxial: epidural, espinal, combinada.
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Cefalea postpuncin dural: asociado a la a. espinal en particular. Ocurre por puncin de la dura
advertida o inadvertida en a. espinal y peridural. Clnica: cefalea fronto-occipital que se inicia
en general entre las 24 y 48 horas, que empeora al erguirse y alivia con el reposo en decbito
dorsal. Puede estar acompaado de tinitus, fotopsias y otras alteraciones visuales, nauseas y
vmitos. Factores de riesgo: dimetro del trocar, tipo de punta de la aguja, orientacin del
bisel, embarazo, edad, nmero de punciones y antecedentes previos. El tratamiento consiste
en reposo, hidratacin, analgsicos habituales, cafena y parche de sangre, que consiste en
inyectar, a travs de una puncin peridural, 15 ml de sangre autloga en el espacio.
Toxicidad sistmica: administrados por va iv, los anestsicos locales son txicos en especial a
nivel de sistema nervioso central y cardiaco. Esta complicacin es prcticamente exclusiva de
la tcnica peridural (entre las neuroaxiales) y se puede dar por inyeccin intravascular (venosa
o arterial) directa por el trocar o el catter. Otra es el uso de una masa mayor a la
recomendada y su absorcin sistmica, alcanzando valores plasmticos txicos. Entre las
drogas, destacan la lidocana que tiene una la relacin entre dosis teraputica y letal muy
amplia, y bupivacana, que posee un rango mas estrecho y puede provocar rpidamente
arritmias de difcil manejo y muerte. El tratamiento de una intoxicacin por anestsicos locales
es bsicamente de soporte mientras se espera que disminuyan los niveles del anestsico.
Lesin neurolgica: es la ms temida por pacientes y anestesilogos. Baja frecuencia estimada
en 0.03 a 0.1% de todas las a. espinales y peridurales. Ms comn el Sd. Cauda Equina. Los
mecanismos posibles son varios: lesin traumtica por el trocar, irritacin por drogas
anestsicas o la inyeccin de una droga equivocada; compresin medular por un hematoma o
una absceso; isqumica por hipotensin o uso de vasoconstrictor; tumores medulares no
diagnosticados previamente.
Sntomas Neurolgicos Transitorios: Dolor y/o disestesia en glteos o piernas, luego de a.
espinal. Se relaciona con todos los AL, en especial Lidocana. Se resuelve espontneamente a
las 72 hrs.
CONDILOMAS
El HPV es in virus DNA que pertenece a la familia Papovaviridae, del gnero papilomavirus. Se
han descrito ms de 160 genotipos diferentes, los cuales estn definidos por la variabilidad de
sus genes E6, E7 y L1. Este virus se encuentra ampliamente distribuido en todo el mundo y
provoca un amplio espectro de enfermedades epiteliales, desde verrugas a papilomas en los
epitelios de distintas mucosas, ya que poseen un trofismo especfico. Tambin HPV se ve
involucrado en la patogenia de diversos tumores benignos y malignos, y constituye el factor de
riesgo ms importante para el desarrollo de cncer crvico uterino.
Dependiendo del tipo de HPV y de la lesin clnica, puede transmitirse por contacto cutneo,
relacin sexual, transmisin perinatal, por escamas infectadas directa o indirectamente, y
posiblemente por fmites. El perodo de incubacin vara desde tres semanas a 8 meses, con
un promedio de tres meses.
Los genotipos que afectan las mucosas (alto riesgo) generan los condilomas anogenitales y
cervicales, papulosis Bowenoide, displasia cervical, cncer cervical y anogenital. Estos son los
genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56. Los condilomas acuminados son causados por
los genotipos 6,11,16,18, 31, 33
Epidemiologa
El condiloma acuminado es una de las ETS ms frecuentes en EEUU. En Chile el ao 1998 la
tasa fue de 2.2 casos por 100000 habitantes. La papilomatosis respiratoria recurrente es una
25
enfermedad poco comn que se transmite a travs del tracto genital femenino durante el
parto. En adultos puede adquirirse mediante la prctica sexo oral.
Patogenia
El virus se replica en el estrato granuloso y es detectado en el estrato crneo (no en estrato
basal). La infeccin no tiene rol oncognico per se, pero juega un rol potenciado por factores
fsicos y qumicos.
En los carcinomas no se encuentran partculas virales activas, pero s su DNA y sus genes
tempranos.
Clnica
La principal manifestacin clnica son las verrugas del rea genital externa y el condiloma
acuminado. El condiloma acuminado se presenta como lesiones papulares con superficie
lobulada e irregular, de color rosado oscuro, con prolongaciones digitiformes con aspecto de
coliflor. El nmero de lesiones es variable, su tamao ve de 2 mm a 1cm, pero si son
numerosas pueden confluir comprometiendo grandes reas genitales, que se traumatizan
durante el coito.
En la mujer se ubican con mayor frecuencia en los labios mayores y menores, parte posterior
del introito, cltoris, monte de Venus, paredes vaginales y en el cuello uterino. En el hombre
son comunes en la cara interna del prepucio, en el frenillo y en el surco balanoprepucial. Con
menor frecuencia se presentan en el glande y en el meato uretral. Las lesiones perianales y
rectales pueden verse en homosexuales o pueden ser el resultado de la propagacin perineal
en las mujeres. En personas que practican el sexo oral puede encontrarse condilomas orales.
En el embarazo e inmunodeprimidos, especialmente en los transplantados renales, las lesiones
tienden a ser ms numerosas y exuberantes
El diagnstico diferencial debe hacerse con las ppulas perladas del surco balanoprepucial en
hombres, con la micropapilomatosis labial en la mujer, acrocrdones, plipos fibroepiteliales y
los condilomas planos de la sfilis secundaria.
La verruga genitales refractaria al tratamiento y aquellas en personas mayores deben
biopsiarse dado que la enfermedad de Bowen (tipo de Ca espinocelular in situ asociado a HPV)
y el cncer invasor pueden semejar verrugas en su etapa inicial.
En el cuello uterino son poco frecuentes los condilomas, la mayora de las infecciones son
subclnicas y deben pesquisarse por medio de la aplicacin de cido actico.
El condiloma acuminado gigante o tumor de Buschke- Lowenstein es una lesin precancerosa.
Se caracteriza por condilomas de gran tamao que causan dao tisular local. Son ms
frecuentes en la ingle, regin perianal y en el surco balanoprepucial. No metastiza y se maneja
con ciruga y crioterapia y recurre con frecuencia. Si se detecta la presencia de HPV 16 o 18
debe considerarse la progresin a la malignidad.
Diagnstico
Se basa en la inspeccin clnica con buena luz y lupa.
Las lesiones subclnicas deben ser visualizadas con colposcopa y con la aplicacin de cido
actico al 3-5% que ayuda a delimitar la lesin mediante la reaccin blanco actica. Sin
embargo es un examen de baja especificidad, ya que se altera en otras enfermedades, como
por ejemplo el lquen plano, la candidiasis, etc.
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En todas las mujeres con condiloma acuminado debe realizarse citologa con tcnica de
Papanicolau anual.
Deben biopsiarse verrugas resistentes al tratamiento, atpicas o pigmentadas.
Tratamiento
1. Tratamientos Qumicos
- Podofilino al 10%-30%-45% en solucin alcohlica, por 3 a 4 semanas, hasta su desaparicin.
La aplicacin de grandes cantidades de podofilino puede provocar toxicidad sistmica.
Est contraindicado en el embarazo y la lactancia.
- Podofilotoxina al 0.5%, puede aplicarse directamente por el paciente dos veces al da por 3
das. No requiere lavarse como la podofilina. Se descansa 4 das y luego se repite por 3 das
ms.
- cido Tricloroactico al 80-90%, 2 a 3 veces por semana por un mximo de tres semanas.
2. Tratamientos Fsicos
- Crioterapia (Nitrgeno Lquido)
- Electrociruga
- Extirpacin Quirrgica
- Lser
3. Inmunomoduladores
- Imiquimod (Aldara): factor inmunomodulador inductor de la sntesis de interfern gamma,
TNF alfa, IL 1,6,8,10 y factor estimulante de colonias granulocticas. Estimula la inmunidad
celular y carece de actividad antiviral directa in vitro. La presentacin en crema al 5% se utiliza
en el tratamiento de los condilomas y verrugas planas, se aplica cada 48 horas y se deja actuar
por 2 a 4 horas.
Seguimiento
Cualquier modalidad de tratamiento tiene aproximadamente 30% de recurrencia o aparicin
de nuevas lesiones en sitios alejados. stas aparecen generalmente entre los 3 y 6 primeros
meses de terminado el tratamiento. Se debe citar a los pacientes a las 3 semanas de concluido
el tratamiento y a los 3 meses para el alta definitiva. La curacin definitiva se considera
despus de 6 meses sin lesiones.
27
Puede observarse enrojecimiento del rea, calor local y sensibilidad a la palpacin, con
descarga de secrecin purulenta.
Manejo inicial Derivacion Tratamiento
Si se sospecha la presencia de un quiste pilonidal, derivar a coloproctologia para manejo.
Frente a un cuadro agudo se recomienda drenaje quirrgico y antibiticos. Posteriormente se
realiza la extraccin del quiste.
Una vez realizada la ciruga definitiva, retomar control y seguimiento del paciente, evaluando
cicatrizacin de la zona y indicando aseo frecuente y mantener zona operatoria limpia y seca.
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HERNIAS
Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un
saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs de un anillo u orificio.
Diagnstico: Clnico, y puede ser apoyado por una ecografa, pero de resultar negativa, no
descarta el diagnstico. Hasta un 5% de la poblacin adulta presenta hernias (masculina). 5
veces mas frecuentes en hombres.
Etiologa: Se ha sugerido que habra un trastorno congnito de menor resistencia de los
tejidos, ausencia de haces musculares o alteraciones fsico qumicas del colageno. Otros
factores seran el aumento de la presin abdominal (tos crnica, uropata obstructiva baja,
constipacin, embarazo y DHC con ascitis recurrente).
Sntomas: En general asintomticas, y pueden ser un hallazgo al examen fsico. Cuando se
complican pueden dar dolor muy importante y cambios de coloracin en la piel. Se debe
examinar al paciente de pie, pidindole que realice maniobras de valsalva.
Clasificacin:
- Hernia reductible: el contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.
- Hernia irreductible (encarcerada o atascada): contenido de la hernia no se puede
regresar a su sitio de origen pero que no tiene compromiso vascular
- Hernia estrangulada: asociacin de irreductibilidad con compromiso vascular que
puede llevar a la necrosis del tejido
Tratamiento: En general para todas es la ciruga, y de preferencia mientras son pequeas y no
estn complicadas, ya que al aumentar de tamao el riesgo de recidiva aumenta (tejidos
29
debilitados). La excepcin son las eviceraciones, que usualmente ocurren en pacientes graves,
en las que se recomiendan medidas de fijacin externa como fajas y el retiro de puntos de piel
debe hacerse en forma muy tarda.
Cuando las hernias son muy grandes o tejidos muy debilitados, pueden requerir de elementos
de sostn adicional para ser reparadas, ya sean autlogos (fascia lata o duramadre) o
heterlogos como mallas de prolene o marlex (problemas de infeccin).
Complicaciones: Indicacin quirrgica urgente
- Encarcelacin o atascamiento
- Estrangulacin: compromiso isqumico de un asa del intestino con perforacin,
peritonitis, sepsis y muerte. No reducir cuando se sospecha.
1. Hernias Inguinales:
* Tringulo femoral: limitado por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena
femoral hacia lateral.
Hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos
epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal (dentro de cordn espermtico) y
pueden atravesar el anillo inguinal superficial (o externo). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino, y son las ms frecuentes a nivel global. Cuando una inguinal
desciende hasta la cavidad escrotal, constituye una hernia nguino-escrotal (o de Goyrand).
Hernias inguinales directas: defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona del
Triangulo de Hesselbach (limitado hacia medial por borde lateral de la vaina del recto, hacia
lateral por vasos epigstricos inferiores y abajo por ligamento inguinal). Saco protruye desde
atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn (va adyacente). Comnmente no protruye por
orificio inguinal externo y no alcanza escroto.
Complicaciones quirrgicas: hematoma, infeccin, lesin nerviosa (ilioinguinal, rama genital
del genitofemoral, cutaneo femoral lateral, femoral), lesin vascular (vasos femorales, arteria
testicular, plexo venoso pampiniforme), lesin del conducto deferente, orquitis isqumica y
atrofia testicular. Tasa de recurrencia del 1 a 2%.
2. Hernias crurales: defecto primitivo tambin esta en el triangulo de Hesselbach,pero la
protrusin del saco herniario es a traves del triangulo femoral (limitado por el ligamento de
Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.) Es mas frecuente en mujeres.
Tiene mayor porcentaje de atascamiento.
3.- Hernias abdominales: Corresponde a la protrusin de vsceras a travs de un defecto en la
pared abdominal, las que van contenidas dentro de un saco herniario formado por peritoneo.
Hernia umbilical: Salida de una vscera abdominal, o porcin de la misma, a travs del anillo
umbilical. Generalmente son congenitas. Tienen tendencia al atascamiento.
Hernia incisional: Aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal,
generalmente en el post-operatorio alejado. Los factores que contribuyen son: mala tcnica
quirrgica de cierre, infeccin de la herida, aumento de la presin intraabdominal post
operatoria. La diferencia con la evisceracin es que esta no tiene peritoneo recubriendo las
asas, se produce en el post operatorio inmediato.
Hernia epigstrica: aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifoides (o de la linea alba).
Freceunte en hombres jvenes atlticos. Se presentan como dolor epigstrico.
Hernia de Spigel: Aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde lateral del recto
abdominal, zona potencialmente dbil (tambin llamada semilunar)
Hernias lumbares: La ms frecuente es la hernia lumbar post lumbotoma
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Hernia de Petit: Hernia primaria lumbar que protruye por entre el oblicuo externo por delante,
por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi (dorsal ancho) por atrs (triangulo de Petit). El
oblicuo menor forma el suelo de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar
debilitado o ausente.
4.- Hernias internas: dentro de la cavidad abdominal por causas congnitas o adquiridas
Hernia de hiato: Protrusin de una porcin del estmago hacia arriba a travs del diafragma.
Se caracteriza por flujo retrgrado del contenido cido del estmago hacia el esfago. El
diagnstico se realiza fcilmente mediante radiografa, y puede ser un hallazgo casual en una
radiografa de trax.
Hernia de Littre: protrusin en forma de saco de un divertculo intestinal. Ms comn en los
hombres y del lado derecho. Cuando la estrangulacin se produce, se observa dolor y fiebre,
aunque los sntomas de obstruccin intestinal aparecen retrasados
Hernia de Richter: penetracin en el saco herniario de una porcin del borde antimesentrico
intestinal, como si hubiera sido pellizcada. No hay una obstruccin intestinal completa, pero
puede ocurrir gangrena y perforacin. Hernia parietal
Hernia de Winslow: hernia de la trascavidad de los epiplones.
5.- Eventracin: hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, se
desarrollan en el perodo postoperatorio alejado. Fact de riesgo:
Mal cierre de planos, infeccin herida operatoria, aumento de presin intrabdominal.
6.- Evisceracin, no tiene peritoneo recubriendo las asas.
Tratamiento: No se debe retirar ningn punto de la piel, tratar mdicamente con faja y el
retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Definicin: Sd. Ictrico producido por la existencia de un bloqueo parcial o total al flujo biliar
que impide la llegada de bilis al duodeno.
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas son: obstruccin
maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de pncreas, tumores de la va biliar y de la
papila de Vater. 10% de los pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems
clculos en el coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin dorsal,
ictericia y coluria intermitente. La obstruccin puede desencadenar infeccin de la va biliar
(colangitis).
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor, progresiva, rara vez
intermitente, CEG y baja de peso.
Al examen fsico: ictericia, vescula distendida por obstruccin distal a la desembocadura del
cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso heptico tumoral,
signos de grataje por prurito.
Laboratorio: FA y bilirrubina directa elevada. En obstrucciones agudas se eleva en forma
transitoria la GGT y las transaminasas.
Imgenes: ecografa, colangioresonancia, colangiografa, CPRE (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica)
31
32
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, debe sospecharse ante cuadros de abdomen agudo, para as
evitar su alta mortalidad.
El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco celaco, la arteria mesentrica
superior y la arteria mesentrica inferior, que nacen directamente de la Aorta. Existen
anastomosis entre los tres troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo
colateral, ante la eventual oclusin de uno de ellos. El intestino recibe la irrigacin en el borde
mesentrico, desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde
anti-mesentrico. Luego, atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el
plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa.
En ayuno el intestino recibe el 10% del dbito cardaco, que aumenta al doble con los
alimentos. El 75% va a la mucosa y submucosa.
Al haber isquemia hay dao intracelular con activacin lisosomal, generando necrosis,
hemorragia submucosa y edema parietal, aumentando la permeabilidad y facilitando la
proliferacin bacteriana. La capa muscular inicialmente se vuelve hipertnica, pero luego se
hace hipotnica y hay dilatacin gradual, completndose la isquemia transmural.
El accidente vascular mesentrica se puede originar por obstruccin arterial (isquemia oclusiva
por trombosis o embola), vasoconstriccin difusa arteriolar (isquemia no oclusiva) y oclusin
del retorno venoso visceral.
Etiologa
La causa ms frecuente es la obstruccin emblica, que por su carcter sbito causa dolor
abdominal peri o supraumbilical, generalmente de carcter clico. Los pacientes refieren
nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea. Al examen
fsico inicial solo se evidencia aumento de los ruidos hidroareos. La deshidratacin agrava la
isquemia. A las pocas horas, por la atona intestinal, hay alivio transitorio del dolor, hasta que
por dao transmural, aparecen los signos de irritacin peritoneal y el dolor se hace
permanente. Sospechar este cuadro ante cuadro de abdomen agudo, o si hay antecedentes de
cardiopata, arritmia, isquemia mesentrica previa o embolas en otros territorios.
La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen,
tambin por diseccin artica y otras causas menos frecuentes. Si la obstruccin ha dada
tiempo al crecimiento de la circulacin colateral, la oclusin puede ser asintomtica como
vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. El 50% de los pacientes que presentan
trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentrica, prdida de peso importante
y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. Se genera edema de la
mucosa, congestin y hemorragia de la pared y luminar. Se presenta con fiebre, dolor
abdominal tipo clico intermitente y de varias horas a das de duracin, trnsito conservado.
Nuseas y vmitos son ms tardos. Al examen fsico se observa distensin y en algunos casos
irritacin peritoneal. Considerar factores predisponentes: ciruga abdominal reciente,
patologa inflamatoria visceral, hipertensin portal, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias
y uso de estrgenos.
33
Frecuencia: hay una pequea ventaja, pero no significativa, con frecuencia anual versus
trianual para screening con mamografa. Entre 50 y 60 se recomienda cada 2 a 3 aos, pero en
menores de 50 se recomienda ms seguido.
Mtodo: 2 proyecciones (mediolateral oblicua y craneocaudal) mejoran la S y E como mtodo
screening, sobretodo en cnceres pequeos.
Beneficios: al comparar con los Ca sintomticos, los detectados por mamografa son ms
pequeos y tienen mayor probabilidad de ser no invasivos (in situ), y son no invasores, tienden
a ser ms diferenciados y con nodos axilares negativos.
Riesgos Psicolgicos: la mamografa no aumenta la ansiedad en las pacientes.
Otros riesgos: se calcula que por cada 2 millones de mujeres sobre 50 que se hacen 1
mamografa, un cncer nuevo aparece luego de 10 aos, probablemente por la radiacin de
sta, pero comparada con la incidencia de aprox. 2000 por cada milln de mujeres en la 6ta
dcada, este riesgo es muy bajo (datos de UK).
Clasificacin BI RADS
Existen categoras de las posibles anormalidades radiolgicas que estiman el riesgo de cncer
de mama. Estas categoras son tiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la
clasificacin propiciada por el Colegio Americano de Radilogos (BIRADS) que se expone a
continuacin.
0 Evaluacin incompleta, requiere de imgenes adicionales.
1 Hallazgo negativo
2 Hallazgo benigno
3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (36 meses). La probabilidad de cncer es menor de un 2%.
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de
cncer es de un 2% a un 90%.
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una accin
adecuada. La probabilidad de cncer es mayor de un 90%.
35
Pueden utilizarse cnulas. Las cnulas orales se usan slo en pacientes en coma o paro, ya que
pueden producir vmito y aspiracin.
Al hacer la VA permeable, se debe iniciar la ventilacin, teniendo en cuenta que hay que evitar
la hiperventilacin. Si se utiliza respiracin boca a boca, la FiO2 es de 16 a 17%. Puede
utilizarse una bolsa o amb, y esto se realiza con 2 reanimadores (uno posiciona la VA y el otro
insufla con el amb).
Una medida ms avanzada es la colocacin de un tubo endotraqueal, aunque se recomienda
hacerlo por personas entrenadas, ya que hasta en el 15% se intuba el esfago. La mscara
larngea es otra buena opcin, pero no reemplaza a la anterior. Se recomienda no sobrepasar
las 10 ventilaciones por minuto. Reevaluar constantemente la permeabilidad de la VA.
Columna cervical
La incidencia de lesin de CC en trauma contuso es de 2,4%, la que aumenta si existe lesiones
craneofaciales.
Se debe inmovilizar en los casos que exista un mecanismo de lesin importante, dolor a la
palpacin, dficit neurolgico, intoxicacin (examen neurolgico encubierto). Lo primero que
hay que asegurar es un adecuado aporte de oxigeno y asegurar la va area (no agravan las
lesiones cervicales).Inmovilizacin para evitar movimientos laterales y maniobras exageradas.
Se debe evitar hiperextender el cuello o rotar la cabeza durante el manejo de la VA.
Se debe obtener y mantener una proteccin adecuada de la mdula espinal con dispositivos de
fijacin adecuados. Si los dispositivos de fijacin necesitan retirarse temporalmente, la cabeza
y el cuello se deben mantener alineados y firmes en forma manual por un miembro del equipo
de trauma. Los dispositivos de fijacin deben mantenerse colocados hasta que se haya
descartado una lesin de columna cervical. La proteccin de la columna y mdula espinal es un
principio importante de tratamiento. Una vez que los problemas que amenazan la vida en
forma inmediata o potencial se han resuelto se deben obtener radiografas de columna
cervical para confirmar o excluir lesin. Debe suponerse la existencia de lesin de columna
cervical en cualquier paciente con trauma multisistmico, especialmente si se presenta con
alteracin del estado de conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavcula.
La Rx de cuello AP y lateral puede tomarse en el sitio del trauma, mediante rayos x porttil,
aunque no debe interrumpir las maniobras de resucitacin.
PANCREATITIS AGUDA
Definicin: La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del pncreas que compromete diversos
grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable.
Epidemiologa: Incidencia desconocida en nuestro pas.
Etiologa: En nuestro medio: 75% asociadas a litiasis biliar, 10 % ingesta exagerada de alcohol,
hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos (5-10%), postquirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma
endoscpica) menos del 5%. En cerca de (10%) no se identifica un claro factor causal.
Clnica: Sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Inicio
rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en
36
faja". Irradiacin al dorso en 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el
70-90 % de los pacientes, es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo
paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en
especial en aquellos casos ms graves.
Al examen suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en
ocasiones agitacin psicomotora; tambin puede haber fiebre e ictericia. El dolor puede llevar
al paciente a la posicin "en plegaria del mahometano".En el examen pulmonar puede
pesquisarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares.Al
examen del abdomen se puede encontrar una distensin abdominal, sensibilidad en el
hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar
un ocupamiento epigstrico, y/o signos de irritacin peritoneal. Pueden destacarse el signo de
Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de
Cullen (equmosis periumbilical), en las formas ms graves y de ominoso pronstico
Laboratorio: Lipasa srica es lo ms til para confirmar diagnstico. Su elevacin sobre 2 veces
el rango normal tiene sensibilidad y especificidad cercano a 95%. La ventaja sobre la amilasa es
su mayor duracin y ausencia de otras fuentes de elevacin. Amilasa elevada 4 veces el rango
normal tambin tiene alta sensibilidad y especificidad (82% y 91% respectivamente). Ese
rendimiento de estos tests es vlido para las primeras 24 h de iniciado el cuadro, ya que decae
con el tiempo llegando a tener una sensibilidad de 60% y especificidad de 70% al 4to da. La
magnitud de su elevacin no se correlaciona con la gravedad local o sistmica.
Valores urinarios de enzimas y mediciones de isoenzimas no mejoran la sensibilidad o
especificidad, por lo que no se utilizan.
Imgenes
- Rx simple de abdomen o de Tx: no contribuyen al diagnstico.
- Ecotomografa abdominal: mala visibilidad de pncreas en 25 a 50% de los casos, sin
embargo se recomienda su uso ante la sospecha de pancreatitis debido a su
simplicidad, alta disponibilidad, y capacidad de mostrar patologa biliar o ascitis.
Hallazgos positivos son de gran utilidad para el diagnstico pancretico o biliar, sin
embargo su ausencia no descarta el cuadro.
- TAC: mayor valor para clasificacin de gravedad y mayor rendimiento entre el tercer y
dcimo da de evolucin. Rara vez necesaria con fines diagnsticos, aunque puede ser
de utilidad para el diagnstico diferencial.
- ERCP Modifica curso de enfermedad en casos seleccionados descomprimiendo va
biliar.
Diagnstico de gravedad: La clasificacin clnica es poco confiable y falla en cerca del 50% de
los casos. Los criterios de Ranson tienen bajo valor predictivo, y los nicos que han
demostrado utilidad son los que traducen falla orgnica y edad avanzada. La mejor
aproximacin actual es la combinacin entre criterios clnicos, de laboratorio, y estratificacin
por TAC de abdomen.
El Score APACHE II permite diferenciar entre una pancreatitis aguda leve de una grave, y se
recomienda efectuarlo durante las primeras 48 horas de hospitalizacin. Comprende
parmetros clnicos (signos vitales), de laboratorio, edad, y existencia de comorbilidades. Con
score de 9 o ms se diagnostica pancreatitis aguda grave.
Todo paciente con pancreatitis aguda grave tiene indicacin de estudio con TAC de abdomen.
El grado de inflamacin peripancretica se refleja en los criterios de Balthazar y el mejor valor
predictivo se obtiene de la combinacin estos criterios con el grado de necrosis.
TAC sin contraste (Balthazar)
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Grado
A
B
C
D
E
Hallazgos
Pncreas normal
Aumento de tamao focal o difuso
Pncreas
anormal
con
inflamacin
peripancretica
1 coleccin intra o extrapancretica
2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal
Score
0
1
2
3
4
39
PROLAPSO RECTAL
Es una condicin en la cual el recto protruye o sale a travs del ano. Se asocia a una debilidad
del aparato esfinteriano anal, por lo que se puede acompaar de prdida de deposiciones o
mucosidades.
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada, histerectomizadas, con parto
vaginal, en pacientes con estreimiento y pacientes con una lesin medular que requieran de
laxantes para conservar su trnsito intestinal.
Diagnstico
Cuadro clnico: dolor anorrectal, rectorragia, exudado mucoso, incontinencia fecal progresiva.
Examen fsico
Se debe visualizar la presencia de anillos concntricos en la mucosa lo que corresponde a un
prolapso rectal. En ocasiones puede que el prolapso no se reproduzca al momento del examen
fsico, en estos casos cobra utilidad de exmenes complementarios: defecografa,
colonoscopia, manometra anal y electromiografa para evaluar la funcin del esfnter.
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Frente al diagnstico de prolapso rectal derivar a coloproctologa para su manejo
El tratamiento del prolapso rectal es la correccin quirrgica, utilizndose distintas tcnicas
segn cmo est la funcin del esfnter, el grado de incontinencia y el riesgo anestsico y edad
del paciente.
Un 70% de los pacientes recuperar la funcin del esfnter luego de la ciruga, para el 30%
restante se puede realizar una reparacin posterior del conducto anal.
En el seguimiento de estos pacientes hay que corregir la constipacin mediante el uso de dieta
rica en fibra y agua y evitar el pujo excesivo al defecar.
SHOCK
Estado de falla circulatoria aguda que lleva a una inadecuada distribucin de la perfusin
tisular, resultando en hipoxia tisular generalizada. Recordar que el gasto cardiaco depende del
volumen eyectado (que depende a su vez de la precarga, contractilidad cardiaca y postcarga) y
de la frecuencia cardiaca.
Todo shock termina irreversiblemente en estado de vasodilatacin generalizada.
Tipos de Shock
- Hipovolmico.
- Cardiognico.
- Obstrucctivo.
- Vasodilatador (desde el inicio), ejemplo shock sptico, anafilctico.
Elementos clnicos para el diagnstico:
- Temperatura: normal, aumentada o disminuida, dependiendo del tipo.
- Alteracin del sensorio.
- Llene capilar.
- Color de la piel.
- FC.
- PA.
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41
- Contusin con o sin hemorragia. Contusin hemorrgica (no existe la contusin sin
hemorragia)
- Hematoma intracerebral: poco frecuente, regiones frontal y temporal. Masa expansiva,
puede dar manifestaciones inmediatamente 2 a 3 das despus.
- Hematoma subdural: sangramiento bajo la duramadre, puede abarcar gran superficie. Se ve
en el 10 a 20% de los TEC severos. Los sntomas se presentan de horas a da y generalmente
hay dao enceflico subyacente, teniendo una mortalidad de hasta 40%(50-70%)
- Hematoma extradural: entre hueso y duramadre, 1 a 2% de TEC severo (1-2% de los ingresos
hospitalarios por TEC pero 5-10% de TEC graves), por ruptura de arteria menngea media,
genera un rpido deterioro neurolgico y herniacin.
- Hemorrgia subaracnodea: no forma hematoma y sigue las cisternas, tiene menos
mortalidad que hematomas.
- Lesin axonal difusa: fuerzas de estiramiento de los axones, alteraciones difusas en encfalo.
Inconciencia profunda inmediata y prolongada, puede llevar a dao vegetativo.
2. Lesiones secundarias.
Se generan por hipoxia o hipoperfusin tisular, es lo que hay que tratar de evitar. La
hipotensin es la que genera peor pronstico, debiendo mantener la PAM sobre 70 mmHg. La
PPC (presin de perfusin cerebral) se calcula restndole a la PAM la PIC (presin
intracraneana), normalmente menor a 15 mmHg. Con el edema se genera hipertensin
intracraneana, inicialmente se compensa disminuyendo el volumen venoso y de LCR, pero al
continuar la injuria se pierde esto, generndose alteraciones en la perfusin cerebral.
-
Puede determinarse la gravedad segn la escala de Glasgow, en leve (15-14), moderado (13-9)
y severo (8-3).
Clnicamente puede clasificarse en:
- TEC simple o concusin: alteracin transitoria de las funciones cerebrales, prdida de
conciencia breve, anatmicamente sin dao, cefalea leve o ausente, sin convulsiones, mayores
de 2 aos y menores de 65, TAC normal.
- TEC con sospecha de complicacin: Glasgow 14-15, prdida de conciencia, cefalea o vmitos,
convulsiones, dficit neurolgico focal, anisocoria. Difcil de establecer si hay intoxicacin por
OH. Tambin se consideran en este grupo pacientes con coagulopatas y menores de 2 y
mayores de 65 aos.
Manejo
Hospitalizar: todos los TEC con sospecha de complicacin, moderados o severos o con TAC
anormal.
Anamnesis: eventos del accidente, duracin de prdida de conciencia, nuseas y vmitos,
convulsiones, dficit neurolgico, amnesia, drogas o alcohol, problemas mdicos asociados.
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Ex. Fsico: examen general es muy importante (PA, pulso, ventilacin, t), escala de Glasgow,
pupilas, dficit neurolgico focal, signos de fractura de crneo o base de crneo.
Tratamiento: depende de gravedad y de lesiones. Soporte general y tratamiento segn
lesiones o complicaciones.
TRASLADO EN TRAUMA
El tratamiento de un paciente que ha sufrido un trauma, se divide en el prehospitalario y el
hospitalario. Dentro del primero, est el traslado del paciente hacia un centro donde se pueda
dar el tratamiento definitivo. Es una medida en la que actan mltiples sistemas (ABC,
ambulancias, bomberos y carabineros).
El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal que el hospital sea notificado del
traslado del paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del accidente. Esto permite que
en el hospital se hagan los trmites necesarios para que los miembros del equipo de trauma
estn preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan necesitarse estn
presentes en el departamento de urgencias en el momento en que el paciente arribe. Una vez
que se ha tomado la decisin de trasladar al paciente, el mdico que refiere debe comunicarse
directamente con el mdico que recibir al paciente.
Dentro de las tcnicas de liberacin, estn el anular los movimientos propios del vehculo,
anular las reacciones de la carrocera y anular las situaciones de inestabilidad en que pueda
haber quedado el vehculo despus del accidente.
Existen varios modelos para inmovilizar el cuello, siendo los ms utilizados el collar Filadelfia y
el Stiffneck. Estos deben ser adecuados para el tamao del paciente. Debe alinearse el cuello y
cabeza con el cuerpo para colocar el collar. Una persona debe mantener este alineamiento e
impedir los movimientos bruscos del cuello, mientras la otra coloca el collar.
Para la columna cervical existe la tabla espinal corta y la tabla espinal larga. Adems pueden
utilizarse inmovilizadotes laterales.
Si el paciente se encuentra boca abajo, se debe realizar la rotacin al menos con 3 operadores.
Mantener el eje cabeza cuello tronco, alinear EESS y EEII, en general se rota al lado opuesto
que mira el paciente. Si el paciente se encuentra en un vehculo, y est sentado, se debe
utilizar el chaleco de extricacin para sacarlo del vehculo.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Causas
- Accidentes de trnsito (44%).
- Actos de violencia (24%).
- Cadas (22%).
El 85% son hombres y el peak de incidencia es entre los 15 y 28 aos. Lo ms frecuente es a
nivel cervical (C5-C6), seguido de la unin toracolumbar (reas de mayor movilidad).
Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben dficit neurolgico completo, 18% dficit
parcial, 12% lesin radicular nicamente y 23% no tienen dficit neurolgico. Hasta un 50% de
pacientes con TRM tienen otras lesiones asociadas.
Compromiso de meninges, vasos sanguneos y tejido nervioso.
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3.- Hemodinamia: evitar hipotensin (hipovolemia, shock medular). Esta indicado el uso de
atropina (0.4mg) en los casos de bradicardia asociada a hipotensin.
4.- Nivel clnico de lesin: historia detallada, palpacin de columna vertebral, nivel motor por
races con examen rectal para valoracin de la contraccin voluntaria del esfnter anal, examen
sensitivo, evaluacin de reflejos (osteotendneos, abdominocutneos, cremasteriano,
bulbocavernoso y anal-cutneo), y signos de disfuncin autonmica (patrn de transpiracin
alterado, incontinencia urinaria y/o fecal, priapismo). En el paciente inconsciente realizar
estimulacin dolorosa desde caudal hacia ceflico, observando el punto que inicie la aparicin
de respuesta motora.
5.- Prevenir complicaciones:
- Monitoreo: electrocardiogrfico, presin arterial, oximetra de pulso, temperatura, diuresis
horaria y control estricto de lquidos.
- Sonda nasogstrica: no debe utilizarse en trauma crneo-facial, por el riesgo de penetracin
intracraneana.
- Proteccin gastroduodenal: hacen lceras por stress o secundario al uso de corticoides.
- Corticoides: su uso se fundamenta principalmente en los estudios NASCIS, que sugieren que
la Metilprednisolona (MTP) disminuira el edema, la inflamacin y los radicales libres,
protegiendo as la mdula.
Estudio Radiolgico
- Radiografas AP y lat. de columna en estudio inicial
- TAC: especialmente til para evaluar la parte baja de la columna cervical que no se logra ver
bien en radiografas y definir frente a sospecha de Fx en la Rx.
- RMN: seala con precisin la mdula, los discos y vrtebras, adems de hematomas u otras
lesiones de partes blandas. Es extremadamente til para evaluar pacientes con dficit
neurolgico establecido o progresivo, o lesin medular. Puede complementar pero no
reemplaza al TAC.
Diagnstico: clnica
Tratamiento: drenaje precoz, asociado o no a onicectoma (parcial o total) ms ATB
antiestfilococo.
Flegmon
Definicin: Reaccin inflamatoria difusa a un agente infeccioso, que forma una lesin
supurativa o necrtica, que se puede extender al tejido subcutneo profundo y msculos,
creando mltiples y pequeos bolsillos de pus.
Clnica: dolor intenso, gran edema, eritema, flictenas, induracin tisular no fluctuante. Se
asocia a microtraumatismos o desvitalizacin de tejido.
Diagnstico: cuadro clnico. Se puede apoyar con imgenes para delimitar mejor la lesin y ver
estructuras comprometidas.
Tratamiento: en pacientes estables el manejo con calor local y ms antibiticos
antiestreptococo, suelen ser diferentes. En pacientes con gran compromiso general o
inestables se deber hospitalizar e iniciar antibiticos (considerar amplio espectro), en estos
casos el drenaje y aseo quirrgico deber considerarse tempranamente.
Absceso
Definicin: inflamacin aguda o crnica, bien localizada (con pared) asociada a una coleccin
de pus y destruccin tisular.
Agentes causales: generalmente Staphylococcus aureus y streptococcus.
Clnica: pueden localizarse en cualquier rgano o estructura. Suele iniciarse como una lesin
eritematosa, dolorosa, nodular, que en das evoluciona a una coleccin central de pus. Un
absceso bien formado se caracteriza por ser fluctuante en el rea central. Se puede
acompaar de sntomas sistmicos, como fiebre.
Diagnstico: cuadro clnico caracterstico. Nuevamente se puede solicitar imgenes para
evaluar el grado de extensin, en aquellos casos ms severos.
Tratamiento: Para lesiones cutneas en las que aun no se identifica una area bien limitada y
fluctuante se indica calor local, antibiticos (anti estrepto y estafilo) y reposo, una vez que se
hace fluctuante corresponde su vaciamiento quirrgico, el que corresponde al tratamiento
final. No se debe suturar, esperando su cierre por 2 intencin, se puede colocar un drenaje.
En aquellos abscesos que afecten otros rganos el prinicipio es el mismo, pero requerirn
manejo por especialista. Considerar hospitalizar segn las condiciones del paciente.
Recordar que en aquellos abscesos perianales siempre existe riesgo de fistulizar.
En cabeza y cuello extremar precauciones por riesgo de lesin de estructuras vitales y secuelas
estticas
Control: si se decide manejo ambulatorio se deber hacer un seguimiento continuo del
paciente para evaluar la respuesta al tratamiento (controlar en 1 o 2 das). Frente a mala
respuesta reevaluar diagnstico y terapia antibitica utilizada.
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Contraindicaciones
- Alergia al anestsico
- Negacin del paciente
- Contraindicacin de uso de adrenalina en aquellos territorios con circulacin crtica (ej.
Dedos, heridas de bordes con vitalidad lmite)
Eleccin del anestsico
- Lidocana: el de mayor uso, inicio de accin rpido y duracin moderada. Suele usarse
en concentracin al 2%.
- Bupivacana: inicio de accin intermedio con duracin prolongada, por lo que es de
eleccin para procedimientos de mayor duracin, con epinefrina contraindicada.
- Se puede asociar adrenalina, lo que permite aumentar la duracin del efecto
anestsico y utilizar mayores dosis (en el caso de lidocana de 4 mg/kg sube a 7 mg/kg
la dosis mxima)
- Existen mezclas del anestsico + adrenalina
Materiales
- Jeringas
- Agujas, del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se va a realizar,
determinado por la profundidad de la inyeccin. Preferir el menor calibre posible.
- Guantes estriles
- Equipo de limpieza. Asegurar una correcta asepsia de la zona que se va a inyectar.
- Monitorizacin, dependiendo del procedimiento a realizar
- Caro de parro
Tcnica
- Asepsia de la piel. Puede usarse alcohol, clorexhidina o soluciones yodadas
- Cargar la jeringa con el anestsico con aguja de mayor tamao, la que se cambia a una
ms pequea para infiltrar la piel
- Insertar aguja y comprobar que no se ha ingresado a un vaso sanguneo
- Aplicar el anestsico lentamente, desde planos profundos a los superficiales
- Se puede inyectar formando una ppula en la
zona a intervenir
- Otra opcin es realizar un bloqueo de campo,
circundando los bordes del sitio operatorio (ej.
En ambos bordes de una laceracin)
- Evitar reinsertar la aguja, por lo que se debe
reorientar la direccin sin salir al exterior
Complicaciones
- Efectos adversos son infrecuentes
- Administracin intravascular
- Sobredosis con toxicidad cardiovascular y SNC
- Reaccin alrgica
o Los secundarios a diseccin o saculares, operar antes por mas riesgo de rotura.
o Complicacion mas temida de Qx es paraplejia que depende de extensin de
aneurisma, tiempo de clampeo, HDN satisfactoria y colaterales.
o Mortalidad 6%, paraplejia 0,9%, sobrevida a 5 aos 58%.
Aneurisma abdominal:
o Aumento dilatacin 0,4 cm/ao
o Riesgo rotura aumenta con
o Si < 5 cm riesgo rotura %
o Qx: lesiones asintomaticas con dimetro > 4,5 cm, .
o Se puede hacer manejo endoluminal con preotesis de dacron
Aneurismas toraco abdominales:
o Requieren abordaje mas extenso y tienen mayor mortalidad 60%. Mueren por
enf cardiacas.
ASEPSIA Y ANTISEPSIA*
Definiciones
Asepsia: ausencia de toda clase de microorganismos patgenos y de materia sptica
Antisepsia: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar grmenes y tener
asepsia. Ej: desinfeccin - descontaminacin - esterilizacin.
Desinfeccin: destruccin de microorganismos en objetos, no elimina esporas.
Descontaminacin: remocin mecnica de microorganismos de los objetos
Esterilizacin: eliminacin completa de toda forma de vida microbiana.
Instrumental para atencin directa al paciente
Crticos: entran a cavidades estriles, por lo que tambin deben serlo (ej: sonda Foley)
Semicrticos: contactan piel no intacta o mucosas, idealmente deben ser estriles o con
desinfeccin de alto nivel (ej. Endoscopios)
No crticos: contactan piel intacta, requieren slo desinfeccin de bajo nivel (ej.
Esfingomanmetro)
Mtodos de esterilizacin
Fsicos: calor hmedo (autoclave) *es el de eleccin (ms efectivo y de menor costo), calor
seco (pupinel)
Qumicos: lquidos (ej. Perxido de hidrgeno), gas (ej. xido de etileno) o plasma (plasma de
perxido de hidrgeno)
Almacenamiento material estril
Los materiales permanecen estriles mientras el empaque se mantenga cerrado, indemne y
seco. Las reas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos.
CICATRICES VICIOSAS*
Patologa o desorden de fibroproliferacin de la dermis correspondiente a un proceso anormal
de cicatrizacin tras lesin traumtica, quirrgica o de cualquier inflamacin de la piel.
Existen dos tipos:
Cicatrices hipertrficas: lesin fibrosa, eritematosa, solevantada y pruriginosa que se forma
dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en un rea de tensin. Aparecen
precozmente despus de ocurrida la lesin. Suelen tener un patrn de regresin espontnea,
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aunque sea parcial y tiene poca tendencia a la recidiva post extirpacin quirrgica. Pueden
favorecerse de terapia compresiva.
Queloides: lesin con aspecto tumoral, color rojo rosado o prpura y a veces hiperpigmentada.
Los contornos estn bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los mrgenes
iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesin es delgado y puede presentar reas focales de
ulceracin. Puede presentar prurito y dolor. Pueden aparecer meses despus de la injuria
inicial. Raramente regresa en forma espontnea y la recidiva es muy frecuente post extirpacin
quirrgica.
Factores predisponentes de cicatrizacin quelodea
Predisposicin gentica, edad joven, razas negras, ubicacin de la herida en orejas, hombros,
dorso, regin preesternal o reas de tensin cicatricial. (Contrariamente existen reas no
quelodeas, como prpados, genitales, palmas de las manos y plantas de los pies.)
Tratamiento preventivo
1. Estar atentos a pacientes o heridas con alto riesgo de desarrollar una cicatrizacin
quelodea.
2. Tomar medidas cuando se realiza excisin quirgica.
- Orientar las incisiones cutneas segn las lneas de fuerza de la piel.
Manipular la piel en forma atraumtica.
Evitar o disminuir el nmero de electrocoagulaciones.
- Suturar las incisiones con el mnimo de tensin posible.
Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la inflamacin: cuerpos extraos,
material de sutura inadecuado, etc.
- Tomar todas las medidas posibles para prevenir la infeccin quirrgica
3. Adems puede usarse tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo (presoterapia): Ropa
compresiva, geles de silicona, clips auriculares.
4. Control y observacin peridica de evolucin cicatricial y derivacin oportuna.
Tratamiento curativo de resorte de especialistas.
Existen muchas alternativas y combinaciones de estas ninguno muy buena por s sola.
Mencionaremos las ms utilizadas:
1. Corticoides o triamcinolona inyeccin intralesionales por especialistas.
2. Excisin quirrgica simple de la lesin: alta residida en queloides pero permite disminuir el
tamao para luego aplicar otros tratamientos (presoterapia, corticoides intralesionales)
3. Crioterapia
4. Lser
CANCER DE PANCREAS*
Factores de riesgo
- Tabaquismo: Al menos aumenta en 2 veces el riesgo de Ca pancretico.
- Dieta rica en grasas y pobre en fibra, frutas y vegetales.
- Caf y alcohol: No se ha demostrado su asociacin en forma consistente
- Diabetes mellitus
- Pancreatitis crnica: aumenta hasta 20 veces el riesgo de Ca pancretico, independiente de la
causa de la pancreatitis.
Patologa
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PANCREATITIS CRONICA*
Definicin
Proceso irreversible caracterizado por inflamacin crnica y destruccin de tejido pancretico
exocrino y eventualmente tambin endocrino, reemplazado por fibrosis difusa o focal,
acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. En
Chile no existen estudios de prevalencia confiables, pero es considerada una enfermedad rara,
casi inexistente.
Etiologa y epidemiologa
En adultos la causa ms comn es el consumo crnico de alcohol, en nios es la fibrosis
qustica. Es 2 a 4 veces ms comn en hombres, y se presenta entre la cuarta y quinta dcada
de la vida. En alrededor del 25% de los adultos en EE UU se desconoce la causa de pancreatitis
crnica. Sin embargo, ltimamente se ha descubierto que un 15% de las pancreatitis crnicas
idiopticas podran ser de causa gentica. Una condicin cuyo reconocimiento est en
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LEO*
Definicin
Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y slidos. Existen 2 formas:
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
Tiene siempre una causa anatmica (o mecnica).
Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime simultneamente asas
intestinales y sus mesos.
Vlvulo: rotacin intestinal cuyo eje lo constituye vasos del meso del intestino.
Invaginacin o intususcepcin: introduccin de un segmento intestinal proximal en un
segmento distal.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
Se clasifican en anatmicos y funcionales (pueden ser adinmicos o espsticos, y mixtos).
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Mixtos: Existe una causa anatmica y funcional simultneas. Ejemplo: Peritonitis aguda,
carcinomatosis peritoneal, adherencias postquirrgicas, peritonitis tuberculosa, peritonitis
localizada secundaria.
Sntomas y signos
Dolor, Detencin de la circulacin de materias y gases dentro del lumen intestinal, Distensin
abdominal, Vmitos, Deshidratacin, alteracin ELP.
Exmenes: para dg Rx simple de abdomen. La obstruccin intestinal determina, dilatacin de
asas con presencia anormal de gas y lquido (niveles hidroaereos).
Tratamiento
- SNG, Correccin de alteracin ELP.
- Administracin ATB, al sospechar compromiso vascular.
- Ciruga en caso de compromiso vascular. Si no se sospecha, entonces tratamiento
mdico.
MEGACOLON*
Definicin
Dilatacin, elongacin, e hipertrofia crnica del colon. Puede ser congnita o adquirida y
usualmente se relaciona con obstruccin funcional o mecnica. En general, el grado de
megacolon se relaciona con la duracin de la obstruccin. Siempre incluir estudio radiolgico o
endoscpico para excluir causas corregibles quirrgicamente.
Megacolon agudo
Cuadro clnico: Paciente adulto mayor hospitalizado por cualquier causa, presenta distensin
abdominal marcada, el dolor tipo clico puede estar ausente, abdomen depresible, sin signos
de irritacin peritoneal, con timpanismo variable, signos vitales en un inicio normales y
dependiendo de la duracin del megacolon presenta taquicardia y deshidratacin.
Causas: Alteraciones electrolticas, metablicas, medicamentos (anticolinrgicos, opioides,
digitlicos y algunos antipsicticos). Se debe descartar causas obstructivas.
Estudio: ELP, pruebas tiroideas. Rx de abdomen simple.
Tratamiento: Es mdico. Si presenta perforacin, isquemia o clnicamente el paciente se
deteriora a pesar del tratamiento mdico (incluye colonoscopa descompresiva), debe ser
quirrgico. Medidas: actividad fsica, reposo intestinal, correccin de alteraciones
electrolticas, suspender medicamentos ya nombrados, sonda nasogstrica y rectal para
descomprimir, luego descompresin colonoscpica y neostigmina. Al alta: dieta con abundante
fibra, evitar drogas que favorezcan la constipacin.
Megacolon crnico
El adquirido es similar en ambos sexos, el congnito (enfermedad de Hirschprung) es ms
frecuente en los hombres.
Cuadro clnico: Se divide en 2, segn el inicio (antes del 1 ao de vida y ms de 10 aos). El
abdomen esta distendido, con timpanismo variable, el dolor clico puede estar ausente,
constipacin marcada, el tacto rectal evidencia una masa dura.
Causas:
Enfermedades
neurolgicas,
sistmicas,
metablicas,
medicamentos,
congnitas(Hirschprung) e idiopticas. La causa ms frecuente es la enfermedad de Chagas
(48%). Se deben excluir causas obstructivas.
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Seguimiento
La diverticulosis no lo requiere, salvo complicaciones.
COLANGITIS*
Infeccin grave que amenaza la vida del paciente.
Clnica: trada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho) presente en el 5070% de los pacientes.
Existe un espectro de presentaciones que vara desde la enfermedad subclnica hasta la
colangitis sptica txica (pentada de Reynolds: triada de Charcot + inestabilidad hemodinmica
+ alteraciones de conciencia).
Se puede asociar a: coldocolitiasis, estenosis benignas o malignas de la va biliar, anastomosis
bilioentricas y sondas o stents mal colocados o post procedimientos en va biliar.
Tratamiento: antibiticos (cubrir E. Coli, Klebsiella Pneumoniae, Stretococo Faecalis,
Bacteroides Fragilis) e hidratacin.
Los que no responden requerirn descompresin de la va biliar urgente (ERCP c/papilotoma +
drenaje nasobiliar). En pacientes inestables slo instalacin de sonda T en el coldoco. Si se
asocia a patologa maligna, resolucin de ste se pospone. Colangitis asociada a stents o tubos
requieren recambio.
COLECISTITIS AGUDA*
Compromiso inflamatorio brusco de la vescula. Asociado a colelitiasis en un 95% por
obstruccin del cstico. Pueden identificarse grmenes entricos (Gram (-) y anaerobios).
Colecistitis aguda alitisica se ve slo en un 5% en pacientes crticos.
La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patologa biliar previa
(80%), o ser la primera manifestacin de sta (20%).
Clnica: clico biliar complicado, puede haber fiebre e ictericia y palparse vescula con signo de
Murphy (+)
Dg: clnico con confirmacin ecogrfica (vescula litisica, distendida, pared >4mm, clculo
enclavado en bacinete, imagen de doble halo producido por edema de la pared)
Tratamiento: colecistectoma luego de iniciar tratamiento antibitico y buena hidratacin. En
pacientes graves puede realizarse colicistostoma.
COLECISTITIS CRNICA*
Alteracin histopatolgica que puede ser secuela de repetidos brotes de colecistitis aguda,
pero en muchos casos, en ausencia aparente de estos. Se asocia a colelitiasis en ms del 90%.
Formas de presentacin son la vescula escleroatrfica, en porcelana y el hidrops vesicular.
Importante relacin con cncer vesicular.
Tratamiento: colecistectoma.
hospitalarios. Adems, los pacientes quirrgicos que ingresan a los hospitales tienen el doble
de posibilidades que los otros de adquirir una IIH, tasa que oscila entre 2.5% hasta 15%.
La IIH en pacientes quirrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de infeccin; por ejemplo:
urinarias, pulmonares, de herida operatoria, otras heridas, quemaduras, intestinales, de sitios
de puncin, etc. Para cada una de estas infecciones, se ha determinado diferentes factores de
riesgo tanto intrnsecos (caractersticas inherentes del paciente como edad, sexo, patologas
asociadas) como extrnsecos (asepsia, antisepsia, procedimientos invasivos, tipo de flora
microbiana). Como predisponentes se considera, por ejemplo, la cateterizacin del aparato
urinario, sobre todo en sistemas abiertos, y para la infeccin de la herida quirrgica la duracin
prolongada en la estancia prequirrgica, la tcnica quirrgica, una alta duracin del acto
quirrgico, el tipo de herida, el no uso de antibiticos profilcticos y otros.
Tipo de herida
Limpia: Qx Electiva, sobre
tejidos no inflamados, sin
penetracin de va area,
digestiva o genitourinaria.
Limpia-contaminada:
Apertura de cavidades area,
digestiva o genitourinaria. Sin
vertido
importante
de
contenido. Apendicectoma,
colecistectoma.
Contaminada: Incisin sobre
tejidos inflamados, sin pus.
Apertura de tubo digestivo
con vertido importante del
contenido.
Heridas
accidentales recientes. Grave
transgresin de la tcnica
asptica.
Sucia: Heridas accidentales
con tejido desvitalizados,
cuerpos
extraos,
contaminacin fecal, etc.
Perforaciones
viscerales,
incisin
sobre
tejidos
inflamados con pus.
Riesgo infeccin
4%
Profilaxis ATB
No (con excepciones)
5 - 15%
Si (salvo excepciones)
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25 - 40%
Si
(ms
tratamiento)
bien
Las ms frecuentes son la infeccin del tracto urinario (40%), luego en menor importancia la
infeccin de la herida operatoria (24%) y la infeccin respiratoria (20%).
Hemorragia Aguda Postoperatoria
Causas: Hemostasia local ineficaz, Complicaciones de la transfusin sangunea, Defecto de la
hemostasia no detectado con anterioridad, Coagulopatia de consumo, Fibrinolisis.
- Es difcil valorar con precisin el dficit de volumen. La Hb y el Hto no son tiles para medir la
hemorragia aguda.
- La perdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de taquicardia y cada de la
presin de pulso.
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Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al desequilibrio coloidoosmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios; la fuga
plasmtica y consecuente contraccin del volumen circulatorio determina, si no hay una
reposicin adecuada, estados de shock por falta de microcirculacin; se suma la
hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, favoreciendo la coagulacin
intravascular que agrava el dficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que
determina alteracin de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio,
si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad
metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.
Tratamiento
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la
colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo con
chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras por cal en
polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con aumento de calor
que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por fuego y lquidos
calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo adems de la limpieza cierto grado de
vasoconstriccin y en parte alivio del dolor, a continuacin cubrir la quemadura con un pao
limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se efectuar la curacin
definitiva en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos,
pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solucin no muy empapada y cubrir sta
con apsito grueso esterilizado.
En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar
escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto debe
realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como Furacin en solucin.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que
se consigue con escarectoma precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede realizarse
con homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo) como tambin colgeno en hojas,
fibrina, otros sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y depende su uso de las
condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y
porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo
de epidermis.
General:
- En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay
sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torcico asociado.
- La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa en dosis pequea
segn necesidad y en lo posible evitando el uso de opiceos.
- Reposicin lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda central en el
paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinmicos
seriados. Es obligatorio para todo paciente con ms de 20% de superficie corporal
quemada.
- El aporte de lquido segn frmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pblica
es el siguiente:
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El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante
en las 16 hrs. siguientes.
Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mnimo
tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el
ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula constituye un esquema bsico
de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinmicos y de laboratorio,
especialmente presin venosa central, hematocrito, gases en sangre, electrolticos
plasmticos, diuresis horaria y peso del paciente. El volumen de reposicin del segundo da es
en general el 50% del calculado para el primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de peso. Es
habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico intravascular y
provocar una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de solucin colodea
empleada depender del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. En algunas frmulas de
reposicin se usa como solucin electroltica Ringer Lactato, en el Servicio de Quemados de la
AP se usa solucin fisiolgica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de
acuerdo al pH y gases sanguneos.
-
Cierre sin tensin, sin espacio muerto, tcnica asptica, eversin de bordes de piel.
Puntos sueltos simples, continua simple y continua festoneada, intradrmica, colchonero
vertical (Donnati), colchonero horizontal.
Aseo
Limpieza de la herida cuidadosa pero exhaustiva, con solucin salina a presin y arrastre.
Debridar todo tejido desvitalizado o necrtico hasta lograr un margen de tejido viable limpio y
que sangre, eliminar todo cuerpo extrao.
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Manejo
En este caso nos referiremos principalmente al manejo del dolor postoperatorio, que puede
servir como gua para otros casos.
La eleccin de la analgesia estar determinada por factores propios del paciente, su umbral del
dolor y las caractersticas del procedimiento realizado. Es central proporcionar una efectiva
analgesia en las primeras horas, cuando es de mayor intensidad. Adems un manejo temprano
y efectivo disminuye los requerimientos posteriores.
En general durante el postoperatorio se parte desde esquemas analgsicos ms agresivos,
para luego disminuirlos segn la evolucin del paciente. Esto difiere de lo que se hace en otras
circunstancias donde se parte con una alternativa analgsica de baja potencia y
posteriormente se va escalando hacia otros frmacos de mayor efectividad.
Analgsicos no opioides: Paracetamol, AAS. Principalmente se utiliza el paracetamol en
conjunto con otro frmaco, es bastante seguro, excepto en personas con falla heptica.
- AINEs: tiles cuando existe gran compromiso inflamatorio. Pueden utilizarse en forma
rutinaria y a horarios preestablecidos, lo que permite limitar el uso de narcticos slo
a las primeras horas del postoperatorio. Pueden y deben combinarse con otros tipos
de analgsicos siempre que no haya una contraindicacin.
o AAS, PARACETAMOL y AINEs TIENEN EFECTO TECHO, SIN TOLERANCIA Y SON
ANTIPIRTICOS.
Analgsicos Opiceos (morfina, fentanil): son los ms efectivos y ms frecuentemente
utilizados en el postoperatorio. Ideal es planificar la va de administracin, dosis y esquema de
administracin. Se pueden usar VO (til en dolor crnico), IM (de ltima eleccin), bolos IV,
infusin continua o PCA. Tienen riesgo de generar depresin respiratoria
Analgesia peridural y espinal: se utilizan opioides. Muy til en postoperatorio y en dolor
crnico oncolgico.
Bloqueos regionales: se usan solos o como coadyuvantes. Tienen una duracin limitada,
debiendo asociarse a otros frmacos o usando un catter que permita continuar con su
administracin. Existen mltiples tipos de bloqueos.
Coadyuvantes analgsicos: benzodiacepinas, cafena, carbamacepina, gabapentina, lamotrigina
Analgesia preventiva
Este concepto implica que el analgsico administrado antes del estmulo doloroso previene o
reduce el dolor posterior. Los AINES, narcticos y bloqueos regionales con anestsicos locales
tienen un mejor efecto analgsico si se administran antes que despus de la ciruga. Sin
embargo, el punto es controvertido, por lo que su real utilidad y proyecciones se desconocen.
MANEJO DE DRENAJES*
Definicin
Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el
exterior. Sin embargo en algunas situaciones pueden comunicar dos cavidades internas.
Caractersticas
Suaves y plegables para no comprimir estructuras
No deben irritar los tejidos vecinos
No deben descomponerse en contacto con el lquido a drenar
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Laminares: penrose
Tubulares
Pasivos: funcionan por diferencias de presiones y gravedad
Activos: se asocian a algn mtodo aspirativo
Irrigacin-aspiracin: tienen una entrada y una salida que permite irrigar y lavar la
cavidad
Babcock: es aspirativo, pero tiene dos compartimentos aplicndose la presin negativa
al segundo y no directamente a la cavidad-rgano drenado
Indicaciones
- Drenajes Teraputicos: drenar coleccin liquida o de gas de una cavidad. Contribuyen a
evitar una laparotoma.
- Percutneo: para drenar una coleccin plvica, una absceso heptico, etc
- Pleural: en casos de neumotrax
- Drenajes Profilcticos: evitar el desarrollo de una coleccin, permitiendo la salida de
exudados y fluidos que no sern absorbidos por el propio organismo. Se utilizan
generalmente en grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo
Retiro
En general el momento del retiro queda a criterio del cirujano, quien en base a una evaluacin
diaria basada en las caractersticas y cantidad del exudado decide el momento ms optimo
para retirarlo.
Estas caractersticas son dependientes del rgano-cavidad drenado y de la patologa
subyacente o tipo de ciruga realizada
- Calidad del exudado
- Seroso
- Serohemtico
- Hemtico
- Bilioso
- Purulento
- Fecalodeo
- Dbito: ej: SNG en obstruccin intestinal drena aprox. 500 cc/da, sonda T entre 200400 cc/da
Si se filtra deber esperarse que se constituya el trayecto fistuloso y debite bajos volmenes
En caso de estar conectado a cavidad peritoneal esperar hasta que se constituya el trayecto
fistuloso, lo que suele ocurrir a las 3 o 4 semanas.
Riesgos
- No sustituye una tcnica quirrgica adecuada.
- Contaminacin, infeccin retrograda
- Compresin de estructuras vecinas
- Problemas al retirar: ruptura en el interior, exteriorizar estructuras
- Hernia tardamente
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ECOGRAFA*
Objetivos
Distinguir Vescula Y Lquido IntraabdominaL
Vescula y Va Biliar Longitudinal
Corte parasagital derecho levemente oblicuo utilizado para observar la vescula biliar.
En esta imagen se observa la (1) vescula biliar, el (2) LHD y la (3) vena porta junto con la (4) arteria
heptica.
La vescula normal se debe ver piriforme, negra, de pared ecognica, lisa, fina (3mm) y con refuerzo
acstico posterior.
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Lquido intraabdominal:
Con el paciente en decbito supino el lquido tiende a acumularse en los espacios paraclicos y
pelvis, sobretodo en el extremo superior del canal paraclico derecho y fondo de saco de
Morrison
Las tumorales que son nuestro objetivo, han ido en un constante aumento a travs de los
aos.
El ao 2000, las enfermedades tumorales ya ocupaban el 2do lugar como causas de muerte.
Con una tasa de casi 125 muertes por 100 mil habitantes. Siendo las cardiovasculares la 1ra
causa.
En los cuadros se mencionan las causas especficas de mortalidad por cncer en hombres y
mujeres.
- Hombres: estomago, pulmn, prstata.
- Mujer: vescula y va biliar, mama y luego estomago.
La incidencia de estos tumores es difcil de estimar, ya que en Chile no existen datos fidedignos
acerca de estos parmetros. Solo se estiman de datos como por ejemplo los egresos
hospitalarios. Durante los ltimos aos han surgido algunos registros ms confiables pero
tienen un carcter regional por lo que, extrapolar los resultados a nivel nacional es difcil. Ac
se presentan algunos datos de estos registros. Se puede ver claramente las diferencias entre
uno y otro.
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A pesar de no existir buenos registros es muy importante conocerlos ya que las tasas son muy
propias de un lugar y no son comparables a otras obtenidas de otros paises.
EVALUACIN EN TRAUMA*
Definiciones
Trauma: dao aparente o evidente producido por agente externo.
Policontuso: muchas lesiones.
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73
74
Ileo
Contaminada: traumtica <6 horas, trasgresin importante de tcnica quirrgica o que accede
sobre un sistema en presencia de infeccin. Riesgo 14-18%
Sucia-infectada: con evidencia de infeccin aguda, drenaje de absceso; herida traumtica con
tejido desvitalizado, cuerpo extrao, contaminacin fecal o mayor a 6 horas. Riesgo hasta 40%.
Se utiliza profilaxis antibitica (salvo en heridas limpias) 30-60 minutos antes de la incisin de
la piel.
Diagnstico en heridas con signos evidentes de infeccin o aquellas que no evolucionan segn
lo esperado o con falla en cicatrizacin.
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Transfusin masiva con protrombina (INR) o TTPA > 1,5 veces los valores basales o, en
ausencia de estos, evidencias de sangramiento microvascular.
Dficit de antitrombina III.
En el tratamiento de prpura trombocitopnico trombtico y sndrome hemoltco
urmico se usa para reponer el plasma extrado por plasmafresis
Dosis 10 15 ml/Kg peso
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Tratamiento
Si debe ser trasladado cubrir herida apsitolimpio o esteril para evitar mayor contaminacin.
Aseo mecnico: irrigacin abundante con agua o SF y retiro de cuerpos extraos con pinza. No
usar antispticos dentro de la herida.
- Hemostasia: compresin, ligadura de vasos, coagulacin mono/bipolar.
- Debridar selectivamente solo tejido desvitalizado o severamente contaminado. Se
recomienda no debridar heridas en la cara por mal resultado esttico.
- Cierre primario: no debe realizarse si ya han transcurrido ms de 6 horas o tejido
severamente contaminado o con evidencias de infeccin actual o si cierre determina
tensin excesiva; en el rostro pueden suturarse heridas hasta transcurridas 24 horas.
- Cierre con sutura: Respetar planos anatmicos. Usar lidocana 1% mximo 5mg / Kg
(mximo 300mg sin epinefrina; 500mg con epinefrina) no usar epinefrina al anestesiar
dedos o territorios con circulacin terminal. Utilizar para sutura: material absorbible
(pierden fuerza tensil entre 2 y 4 semanas ej. Vycril) o no-reabsorbible (Seda, Nylon,
Ethylon, Dacron). Utilizar sutura ms fina en cara (5.0 6.0) y ms gruesa en otros
sitios (3.0 4.0).
- Retiro puntos no reabsorbibles:
o Cara 5-7 das.
o Otros sitios: 15 das.
o Dorso: 21 das.
- Alternativas a sutura: histocryl, steri-strip
- Cubrir herida con apsito esteril primeras 48 horas; heridas en rostro pueden quedar
sin cubrir.
- Elevacin de extremidades comprometidas para disminuir el edema favorece
cicatrizacin y disminuye riesgo de infeccin. Se pueden utilizar vendajes compresivos
con el mismo fin.
- Curacin: cada 2 das y segn evolucin. mantener herida hmeda.
Profilaxis antitetnica: considerarla en toda herida o mordedura.
Herida
das; intramuscular en zona deltoides. Inmunoglobulina antirbica 20 Ui/Kg por una vez
intrmuscular; consultar a las autoridades sanitarias sobre necesidad de esta medida.
Cicatrices viciosas
Proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica o quirrgica.
Cicatrices hipertrficas: herida engrosada y elevada, permanecen dentro de los lmites de la
herida original y pueden remiten con el tiempo.
Queloides: tumor de tejido conectivo de la dermis, se extienden ms all de la herida original y
no suelen retraerse, por lo general recurren despus de extirparse a menos que se
proporcione algn tto adicional.
Estas cicatrices pueden provocar ardor, prurito y dolor.
Manejo
- Compresin de la cicatriz precoz: parches de silicona 24 hrs al da por 1 ao.
- Exisin y cierre primario: considerarlo despus de 6 meses.
- Inyeccin intralesional de corticoides o triamcinolona.
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HIDATIDOSIS HEPTICA*
Patologa quirrgica de causa parasitaria ms frecuente. Concentrado principalmente en la IX
regin (zonas de cras de oveja). 60% compromete hgado, 30% pulmn. El agente etiolgico
ms frecuente es el Equinococcus Granulosus, dado por el contacto con perros.
Clnica: generalmente hepatomegalia asintomtica como hallazgo a la exploracin fsica o
hallazgo en imgenes, dolor en hipocondrio derecho, clico biliar, ictericia transitoria,
colangitis.
Diagnstico: ecografa heptica (pueden observarse quiste simples, con material ecogrfico
entre quistes o masas calcificadas), TAC o RNM. Serologa negativa no descarta.
Tratamiento: reseccin quirrgica (quistoperiquistectoma total) con instilacin de suero
salino hipertnico como escolicida, antiparasitarios (albendazol, mebendazol) perioperatorios.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA*
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas: obstruccin
maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de pncreas, tumores de la va biliar y de la
papila de Vater. 10% de los pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems
clculos en el coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin dorsal,
ictericia y coluria intermitente. La obstruccin puede desencadenar infeccin de la va biliar
(colangitis).
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor, progresiva, rara vez
intermitente, CEG y baja de peso.
Al examen fsico: ictericia, vescula distendida por obstruccin distal a la desembocadura del
cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso heptico tumoral,
signos de grataje por prurito.
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Trombosis aguda:
- En pactes con sd de bajo debito, angetitis obliterante, def de ATIII, Prot C y S,
aneurismas poplteos.
- Tto: anticoagulacin angiografa - trombectoma.
Oclusin de reconstruccin vascular previa:
- En caso de prtesis se usan fibrinolticos.
- Si no resulta reparacin Qx
Isquemia critica en la enfermedad oclusiva crnica:
- Evaluacin metablica completa
- PVR - angiografa - riesgo coronario
- Uso prtesis PTFE: Tefln expandido. Pero safena es mejor.
Tratamiento quirrgico
En casos de claudicacin severa o invalidante, dolor de reposo, necrosis de tejido.
Territorios:
- Aorto iliaco
- Fmoro poplteo
- Distal a arteria popltea
Revascularizacin:
- Aorto-Iliaco: Bypass aorto bifemoral: Permeabilidad a 5 aos 91%
- Fmoro poplteo y distal:
o Bypass con vena safena
o Material protsico
Clasificacin
- AVE isqumico 80%
- Aterotrombtico 20%
- Lacunar 20%
- Cardio embolico 20%
- Otros 20%: diseccin, migraa, drogas.
- AVE hemorrgico 20%
ACV Isquemico
- Dg requiere imgenes: TAC/ RNM
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Circulacin
- Anterior:
o Arteria oftlmica: ceguera monocular
o Cerebral anterior: paresia contralateral ( > pierna), def sensitivo contralateral,
desviacin ocular al lado de lesin cerebral, incontinencia, bradikinesia,
mutismo akinetico.
- Cerebral media: hemiplejia contralateral (> cara y brazo), def sensitivo contralateral,
afasia, hemianopsia, desv ojos al lado de lesin cerebral, apraxia.
- Posterior: vrtigo, ataxia de marcha, paraparesia, diplopia, parestesias, alt visuales,
disfagia, nistagmus, parlisis de mirada vertical, oftalmoplejia internuclear, sd alternos,
hemianopsia, disartria.
Simulan AVE: crisis convulsivas, tumores, txicos, vrtigo, sincope, migraa con aura,
encefalitis herptica, demencia, miastenia gravis.
Factores de riesgo
- AVE aterotrombotico:
- HTA
- Edad
- Tabaco
- DM
- Dislipidemia
- AVE lacunar: DM, HTA
Cardioemblico
-
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Causas
-
AC x FA 45%
IAM 15%
Aneurisma ventricular 10%
prtesis valvular + TACO 10%
Otras: calcificaciones anillo mitral, prolapso mitral, mixoma, endocarditis.
Indicadores: inicio rpido, fuente embolica, mltiples segmentos comprometidos, transformacin
hemorrgica.
Sensibilidad TAC baja primeras 3 hrs. Hipodensidad + edema.
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Estenosis carotdea
FO: embolo retina
Auscultacion cervical
Doppler carotideo, angio RNM, angiografia por sustraccion digital (tto endovascular)
Eco doppler S 90%, E 90%
Angiografia: gold standard
Diagnstico
- TAC sin contraste:
o HIC 100%, HSA 95%
o localizacin, extensin
o AVE isqumico:
3 hrsTac normal
6 hr 30%
12 hrs.40%
24 hrs60%
o AVE hemorrgico: 100% excepto hcto < 20%
- RNM:
o ncia T1, T2
- Difusin: evala estados precoces 30 min: hiperintenso
- FLAIR
- Perfusin: evala territorios donde no llega contraste. Esto habla de regin no irrigada,
el rea expuesta, NO rea del infarto.
- Missmatch: difusin / perfusin
- Angioresonancia: sobrestima el grado de estenosis. Se usa de referencia.
- Angiografia: ideal. Pero solo cuando planifico procedimiento.
Tratamiento
AVE cardioemblico:
- Manejo FR
- Manejo AC x FA, IAM, cardiopatia dilatada
- CHADS 2 : AC x FA (+)
- C: ICC (1)
- H: HTA (1)
- A: 75 aos (1)
- D: DM2 (1)
- S: Ave/ TIA (2)
- CHADS 1-2 AAS
- CHADS 3: TACO
AVE trombtico
- Manejo FR
- Estatinas LDL < 110
- Endarterectomia carotidea si estenosis 70-99% sintomatica
- Estenosis 60-99% asintomtica: AAS o clopidogrel.
- NASCET: sirva para calcular grado de estenosis: relacin lumen estrecho respecto a
zona sana.
- Trombolisis IV: < 3 hrs del evento. RTPA 0,9 mg/ kg (max 90 mg)
- Trombolisis IA: 3-6 hrs
- Craniectomia: evaluacion, para expansion del encefalo. Medidad salvataje.
- Hipotermia: 33 grados: en infarto gigante lado no dominante, pacte < 60 aos.
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL*
Definicin
Procedimiento que consiste en introducir un tubo que conecte el medio exterior (va boca o
nariz) con la va area (trquea), con el objetivo de mantener una va area permeable.
Indicaciones
- Pacientes con riesgo de aspiracin (comp. Conciencia, depresin respiratoria)
- Frente a ventilacin con mascarilla dificultosa
- Necesidad de ventilacin controlada prolongada (procedimientos quirrgicos)
Intubacin Orotraqueal
En este caso se introduce el tubo por la boca hasta la trquea.
Materiales:
- Laringoscopio
- Hoja Curva (Macintosh): su punta se inserta en vallcula. N de 1 al 4 (en gral adultos
3). Hoja recta (Miller): se mete debajo de la superficie larngea de la epiglotis. N del 0
al 3 (en gral adultos 2-3). Se suele preferir en nios
- Tubo orotraqueal: Tamao hombres 8 mm, mujeres 7 mm.
Tcnica: Colocar paciente en posicin de olfateo, con almohadilla debajo del occipucio,
permite alinear los ejes oro farngeo y faringo larngeo y laringo traqueal.
Sostener laringoscopio por el mango con la mano izquierda
Introducirlo en la boca por el lado derecho desplazando lengua hacia izquierda, avanzar la hoja
hacia lnea media hasta observar epiglotis, se mete hasta la vallcula. Luego traccionar
levantando con movimiento hacia los pies del paciente, (no hacer palanca para evitar lesionar
dientes) elevando lengua y tejidos blandos para exponer glotis y ver las cuerdas vocales. Con la
mano derecha se introduce el tubo, hasta 18-19 cm en adultos
Para sellar la VA se mantiene la Presin VA en 20 mm de H2O y se infla el manguito.
Fijar el manguito con tela. Procurar que no se desplace
Comprobacin de ubicacin
Ver pasar el tubo por las cuerdas vocales, nico mtodo directo
Capnografa
MP (auscultar en axila) y expansin torcica simtrica, auscultar estmago
Complicaciones
Lesin de labios, lengua, dientes, cuerdas vocales o traqueal.
Intubacion nasotraqueal
En este caso se introduce el tubo por la nariz hasta la trquea
Indicaciones
- Intervencin intraoral
- Necesitan intubacin prolongada (es ms cmoda).
- Con columna cervical inestable: minimiza manipulacin de columna cervical
Contraindicaciones
- Fracturas base crneo y nasales
- Epistaxis crnica, plipos nasales
- Relativas: Coagulopatas, TACO, trombolisis
Materiales
Tubo nasotraqueal tamao 6.0-6.5 mm para mujeres y en hombres 7.0 a 7.5 mm
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Tcnica
Anestesiar y vasocontraer mucosa nasal con mezcla de fenilefrina-lidocaina, aplicar con spray
o algodn empapado
Preferible el orifico derecho
Se introduce el tubo con lo cncavo hacia el paladar duro, paralela al piso de la boca y por
debajo del cornete inferior
Se avanza a travs de la abertura gltica
Se puede realizar a ciegas, bajo visin directa con laringoscopio.
Comprobacin de ubicacin
Igual que en orotraqueal
Complicaciones
- Similares a las de orotraqueal
- Hemorragia nasal
- Desprendimiento traumtico de amgdalas o adenoides
- Incidencia mayor de sinusitis y bacteriemia
Preparacin para intubar a paciente anestesiado
Secuencia Hipntico-Relajante muscular:
Obtener va venosa y preoxigenar con O2 al 100%
Administrar Hipntico (tiopental, propofol, quetamina, etc)
Ventilar con mascarilla fcil o difcil, si es fcil
Administrar relajante muscular (succinilcolina 1 -1.5 mg/kg ev)
Intubar
Induccion de secuencia rpida
Indicaciones: paciente con riesgo de aspirar, estmago lleno, embarazadas (33 sem),
obstruccin intestinal, obesidad mrbida, reflujo sintomtico.
Tcnica: Preoxigenacin con O2 100% por 3-5 min hiperextender cuello induccin ev
relajante muscularayudante comprime esfago presionando el cricoides (maniobra de
Sellick, que no impide los vmitos, pero no pasa a la trquea) se intuba (en 30-60 seg) y NO
SE DEJA LA MANIOBRA DE SELLICK hasta que se est seguro que la intubacin est bien hecha,
se mantiene con ventilacin con O2 al 100% entre los intentos.
Intubacin vigil
Mantiene ventilacin espontnea hasta estar seguros de que se va a poder manejar VA.
Indicaciones: Intubacin difcil en pac con riesgo de aspirar, dudas sobre la posibilidad de
ventilar o intubar luego de la induccin, necesidad de valorar el ex neurolgico, con estomago
lleno para mantener la capacidad de proteccin de la VA.
Puede hacerse con laringoscopia habitual, pero antes se hacen grgaras con lidocana al 4% +
lido en spray, o bien a ciegas, donde se mete un tubo por la nariz hasta que se escucha paso
de aire, y se mete en la inspiracin suavemente a la trquea (pac no va a poder hablar, va a
toser y flujo de aire por el tubo)
Post intubacin puede haber hipotensin importante por efecto drogas, ventilacin a presin
+, catecolaminas.
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INTUBACIN NASOGSTRICA*
Concepto
El sondeo nasogstrico consiste en la introduccin de un catter (sonda nasogstrica) a travs
de uno de los orificios nasales hasta el estmago. Es realizado por un profesional con la
colaboracin del tcnico.
Utilidades
Toma de muestras del contenido gstrico con fines diagnsticos.
Vaciar el contenido gstrico mediante drenaje o aspiracin.
Lavado gstrico.
Administracin de alimentacin enteral.
Administracin de medicamentos.
Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con disminucin de conciencia.
Diagnstico de hemorragia digestiva alta.
Procedimiento
- Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar pidindole su colaboracin.
- Juntar el material a utilizar
- Hacer medicin del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte posterior de la
oreja y epigastrio), identificar esta marca.
- Situar al paciente en decbito supino Fowler, incorporado a 45 y la cabeza
ligeramente inclinada hacia delante.
- Lavarse las manos y preparar los materiales que utilizar la enfermera, aplicar suero a
los 30 cms distales de la sonda.
- Colaborar en el procedimiento pidindole al paciente que trague saliva y
aprovechando estos momentos de deglucin avanzar la sonda.
- Una vez alcanzado el punto previsto en la medicin inicial, puede empezar a salir
contenido gstrico por la sonda; si esto no sucede, se aspirar con la jeringa, si se
extrae contenido gstrico se confirmar su situacin.
- Si an no obtenemos contenido gstrico, se beber introducir 20 cms. De aire con la
jeringa, al mismo tiempo que auscultamos el epigastrio, intentando or un ruido de
burbujas en el estomago que indica la presencia de aire en la
cavidad, o colocar el extremo libre de la sonda en un recipiente
con agua, si hay burbujas indica que se encuentra en
pulmones.
- Fijar la sonda con tela en la mejilla del paciente.
Complicaciones
- Colocacin en rbol traqueo bronquial.
- Bronco aspiracin.
- Lesin traumtica de fosas nasales, faringe y/ esfago.
- Rotura de varices esofgicas.
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LITIASIS BILIAR*
La incidencia de colelitiasis en nuestro pas es una de las ms altas en el mundo.
Los clculos de colesterol son ms frecuentes (85%) que los de tipo pigmentario.
Los factores de riesgo son: sexo femenino, obesidad, usuarias de anticonceptivos orales, baja
de peso rpida, edad avanzada y algunos grupos tnicos (mapuches, orientales).
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MESOTELIOMA*
Definicin
Es una neoplasia primaria de la pleura, se origina en el recubrimiento mesotelial de las serosas.
Su frecuencia es baja y su diagnstico histolgico es difcil. Se clasifican en benignas y malignas,
ms por su comportamiento biolgico (invasin y metstasis) que por su aspecto histolgico.
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Epidemiologa
La frecuencia es baja. Es mas frecuente en el hombre, con una relacin de 2:1.
El 80% se produce en la pleura y el 20 % en el peritoneo.
Del total el 85% corresponde a mesotelioma maligno y solo un 15% a la forma benigna.
Etiologa
Se relaciona con la exposicin a asbesto, el tiempo de latencia entre el contacto inicial y la
aparicin del tumor puede ser de 20 a 40 aos.
El tabaquismo es un cofactor importante tambin en la etiologa.
Presentacin clnica
Se manifiestan preferentemente por dolor torcico y, con menos
frecuencia, por tos, disnea y compromiso del estado general. Muy
frecuentemente da un derrame que suele ser grande o masivo,
siendo posible detectar en la RX de trax un engrosamiento de la
pleura con grandes ndulos y en ocasiones invasin del mediastino.
Diagnstico
Dentro de las herramientas diagnsticos se encuentra la toracocentesis, que muestra un
exudado de aspecto hemorrgico con PH bajo 7.3. (70% de los casos).
La citologa tiene bajo rendimiento requiriendo muchas veces biopsia QX +
inmunohistoqumica y microscopia electrnica para certificar el diagnostico.
La tomografa tambin es til para objetivar el compromiso (que casi siempre el mltiple dado
su potencial invasor local. Mas raro su diseminacin hemato-linfatica).
Manejo
El tto es generalmente paliativo, tiene una sobrevida promedio de 6-12 meses. Segn la etapa,
la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia pueden ser tiles.
ONICECTOMA*
Definicin
Procedimiento quirrgico que consiste en la avulsin parcial o total de una lmina ungueal. Se
utiliza como tratamiento de la onicocriptosis (ua encarnada)
Se indica principalmente en aquellos casos en que la onicocriptosis genera una infeccin.
Como tratamientos alternativo en aquellas no infectadas y en las que se encuentre slo una
pequea porcin incrustada, se puede levantar el borde de la ua, colocando una pequea
gasa entre la ua y la piel, aseo adecuado y evitar presin sobre el pie (calzado holgado).
En presencia de infeccin se indica la onicectoma parcial o total. Este procedimiento
acompaado de la matricetoma ha demostrado ser el ms til ya que genera menos recidivas.
El uso de antibiticos sistmicos se evala caso a caso.
Procedimiento
No necesita uso de material estril
Aseo y aseptizacin de la piel con solucin de povidona yodada
Bloqueo digital con lidocana
Se puede utilizar un dedo de guante estril enrollado en la base del dedo a modo de
torniquete (usar por periodo corto)
Nuevamente aseptizar la piel con alguna solucin quirrgica
Colocar pao quirrgico
95
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En los nios encontramos en general la misma distribucin salvo por los timomas que son
raros.
Presentacin clnica
Como de menciono previamente las patologas son variadas y asimismo sus manifestaciones,
recordando que muchas veces son completamente asintomaticas.
Dentro de las manifestaciones encontramos:
Sndrome de vena cava superior: Es el ms frecuente y se caracteriza por: Ingurgitacin
yugular. Cianosis perifrica de cabeza, cuello y parte alta del trax.
Circulacin colateral, visible en la cara anterior del trax y edema.
Sndrome de compresin de vas respiratorias. Se caracteriza por: Tos seca, disnea y tiraje
supraesternal, intercostal.
Sndrome de compresin nerviosa: es variable segn el nervio comprometido:
- Frnico: Puede dar sntomas por irritacin (dolor irradiado al hombro u omalgia) o por
parlisis diafragmtica (ascenso diafragmtico en Rx y respiracin paradjica).
- Recurrente larngeo: tambin causa sntomas por irritacin (espasmo gltico) o por
parlisis de una cuerda vocal (voz bitonal, disfona).
- Ganglios y nervios simpticos: sndrome de Claude Bernard-Horner (enoftalmia, ptosis
palpebral y miosis).
Sndrome esofgico: caracterizado por disfagia.
Sndrome de compresin arterial: es poco frecuente, los vasos arteriales son generalmente
rechazados y no comprimidos.
Sndrome sistmico. Se caracteriza por accin a distancia de sustancias producidas en el
mediastino: Hipercalcemia (en tumores de paratiroides.), miastenia gravis (en tumores del
timo.), ginecomastia en tumores de clulas germinales e hipertensin arterial en
feocromocitomas.
Adems otras manifestaciones como adenopatas cervicales y enfisema subcutneo.
(Neumomediastino)
Diagnstico
Teniendo la sospecha, se debe objetivar el diagnostico, para esto el estudio de imgenes es lo
mas importante.
Existen mltiples alternativas:
Radiografa de trax. La radiografa simple es el examen con el cual se detecta la mayora de
los trastornos mediastnicos, solo
Ecografa. Puede ser til para confirmar la naturaleza qustica de algunas lesiones del
mediastino superior, especialmente las originadas en tiroides y paratiroides.
97
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el mtodo de eleccin, dado que entrega mucha
informacin sobre las caractersticas de las lesiones. Tiene alta sensibilidad. Y adems sirve
como gua para realizar punciones biopsicas.
Resonancia nuclear magntica, de buen rendimiento, tiene los inconvenientes de alto costo y
poca disponibilidad aun.
Mediastinoscopia: Consiste en el examen del mediastino anterosuperior a travs de una
incisin supraesternal y en una exploracin mediante el uso del mediastinoscopio. Tiene el
propsito de obtener muestras de tejido para estudio histolgico.
Mediastinotoma. Consiste en la obtencin de muestras para biopsia mediante la exploracin
del mediastino a travs de una incisin paraesternal, generalmente al nivel de segundo
cartlago condroesternal. Tiene indicacin en aquellos casos en los cuales la mediastinoscopia
no es suficiente y tiene riesgos, como ocurre en lesiones situadas en la vecindad de la aorta,
arteria pulmonar y vena cava superior.
No olvidar los marcadores sricos ante la sospecha de un tumor de clulas germinales .(alfa
feto protena y gonadotropina corionica).
Manejo
El manejo va a depender de la etiologa de la lesin. Son de manejo de especialista por lo que
ante la sospecha se debe solicitar evaluacin
Mediastinitia aguda.
Poco frecuente pero con alta letalidad. Puede deberse a traumatismos (heridas penetrantes),
complicaciones de ciruga (osteomielitis post esternotoma), extensin de una infeccin de
tejidos adyacentes (tejido retrofarngeo, pulmn, pericardio, pleura, adenopatas,
retroperitoneo, abscesos subfrnicos, etc.). La causa ms frecuente es la ruptura de esfago, la
que puede deberse a trauma, ingestin de cuerpos extraos , iatrogenia (endoscopias),
ruptura esfago por hiperemesis (sndromes de Boerhaave y de Mallory-Weiss)) o por necrosis
de un cncer esofgico.
Los sntomas comprenden fiebre, gran compromiso del estado general, dolor retroesternal
irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Puede haber enfisema subcutneo en casos
de neumomediastino.
El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, soporte hemodinmico y antibiticos que
cubran anaerobios, grampositivos y gramnegativos. Tiene una letalidad de mas del 50%.
PERITONITIS*
Definicin
Respuesta inflamatoria del peritoneo a una noxa generalmente, aunque no necesariamente,
infecciosa. Constituye una entidad con riesgo vital, generalmente asociada a bacteriemia y
sepsis.
Hay que distinguir entre peritonitis primarias y secundarias. Estas ltimas se trataran con
mayor detencin por ser de resorte quirrgico.
Peritonitis Bacteriana Primaria o Espontnea
Ocurre cuando microorganismos invaden, va hematgena, la cavidad peritoneal, la que
normalmente es estril. Prcticamente siempre se presenta en presencia de ascitis, pero es un
evento inhabitual por lo que afecta a 10% de pacientes cirrticos. Son infecciones
monomicrobianas y raramente necesitan intervencin quirrgica. Se debe sospechar en todo
paciente con factores de riesgo. El examen fsico revela fiebre (>80% de los pacientes, puede
ser la nica manifestacin), dolor abdominal y signos de irritacin peritoneal, sin localizacin.
Central es el estudio de liquido asctico obtenido por paracentesis, siendo diagnstico cuando
98
adecuada (evaluar uso de Foley para su medicin). Transfusin sangunea se reserva para
pacientes anmicos o con sangrado activo. Pacientes en estado grave necesitarn
hospitalizacin en intermedio-intensivo y manejo por especialista.
Antibiticos: debern iniciarse lo ms pronto posible por va ev. El esquema inicial contiene un
antibitico contra gram negativos: cefalosporina de 3 generacin o ampicilina + sulbactam
MS clindamicina o metronidazol para los anaerobios.
Ciruga: constituye el tercer pilar del tratamiento, es de resorte del especialista, quien deber
ser contactado prontamente, segn el estado general del paciente, llegando en casos
extremos a necesitar ciruga de urgencia para lograr estabilizar al paciente. Los objetivos de la
ciruga son remover todo el tejido infectado, corregir la causa subyacente y prevenir
complicaciones futuras.
PIE DIABTICO*
Definicin - Fisiopatologa
Variedad de condiciones patolgicas en el pie de pacientes diabticos que en la mayora de los
casos se asocia a la presencia de una lcera, frecuentemente plantar, la que puede estar
infectada o no. Se producen a consecuencia de una serie de factores de riesgo, que
interactan en distintos grados de importancia:
- Neuropata perifrica: motora, sensitiva y/o autonmica (lo central es la falta de
sensibilidad)
- Trauma, favorecido por deformidades anatmicas, movilidad articular limitada
- Insuficiencia vascular, especialmente arterial
- Mal control metablico (hiperglicemia)
- Discapacidades del paciente (movilidad, visin, amputaciones previas)
- Paciente irresponsable (escasa cooperacin y adherencia a tratamientos)
- Fallas del sistema de salud, mala prevencin.
- Fallas en la cicatrizacin, generando cronicidad de las heridas (peor pronstico si son >
4 semanas).
Epidemiologa
Un 8 % a 10% de los diabticos presentar en su vida lesiones del pie, en lceras no infectadas
se amputa entre el 10 y 30 %, si estn infectadas aumenta a 60%, el 20 % de las
hospitalizaciones en diabticos son por lesiones del pie, el 50 % de los amputados volver a
amputarse al cabo de 5 aos, evidenciando un mal control de su enfermedad lo que les
confiere mayor morbimortalidad.
Agentes causales
Infecciones superficiales agudas, adquiridas en la comunidad y sin uso antibitico previo, en su
mayora son monomicrobianas, por S. aureus y Streptococcus spp, las profundas y/o crnicas
generalmente son polimicrobianas, encontrndose gram (+) (-) y anaerobios. En hospitalizados
y/o con uso antibitico previo, se agregan bacterias de mayor resistencia como SAMR,
Enterococo, Pseudomona y A. baumannii.
Presentacin clnica
Puede ir desde ulceras superficiales a profundas, con distintos grados de infeccin
manifestndose como paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, fasceitis necrotizante, gangrena,
artritis sptica y osteomielitis. Puede presentarse necrosis isqumica y/o infecciones sin
mediar lcera, con frecuencia estas lesiones se asocian a mnimo dolor, tienden a no producir
fiebre, calofros o manifestaciones spticas sistmicas, por lo tanto su ausencia no minimiza la
severidad del problema.
100
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Se deber sospechar frente a cualquier lesin inframaleolar en
diabticos. Su evaluacin se resume en el acrnimo PEDIS (ver clasificacin), debe incluir
inspeccin, palpacin, estimacin de profundidad y eventual compromiso seo, extensin,
localizacin, aspecto, temperatura, olor y color, existencia de celulitis o abscesos, crepitacin,
secrecin y necrosis, evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o vascular, sntomas
sistmicos y control metablico. Siempre evaluar la presencia de abscesos, fascetis y
osteomielitis. Aunque sta se diagnostica con biopsia, la presencia de hueso visible o el "bone
probe" positivo (golpear con un estilete romo el fondo de la lcera para sentir el hueso) son
predictores confiables. Se recomienda tomar Rx (buscar aire y signos de osteomielitis). En base
a los hallazgos locales y la evaluacin general del paciente se deber clasificar la lesin a fin de
decidir el manejo adecuado
En aquellas lceras con aspecto infectado tomar muestras para gram y cultivo, obtenidas por
curetaje, biopsia de tejidos profundos o por puncin aspirativa de abscesos. Si hay sntomas
sistmicos tomar hemocultivos.
Clasificacin
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin, sin embargo, ninguno es universalmente
aceptado como tampoco validado prospectivamente.
Wagner (la clsica):
G 0: sin lcera
G 1: lcera no sobrepasa la piel
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Hospitalizado
- Medidas anteriores
- Estabilizar al paciente
- ATB ev amplio espectro x 14-21 das (clinda + cefalosporina 3 o + quinolona) switch vo
a los 3-4 das
- IC a ciruga
- Imgenes
Seguimiento
Controlar al menos c/3-5 das hasta la resolucin de la herida, verificar el cumplimiento de las
medidas, as como evaluar la efectividad de la terapia antimicrobiana. En caso de evolucin
desfavorable es primordial reevaluar los tratamientos y referir prontamente al especialista
quirrgico frente a la eventual necesidad de amputar u otro tipo de ciruga.
Prevencin
Finalmente el punto central es evitar la aparicin de estas lesiones a travs de control mdico
estricto evaluando la presencia de neuropata, factores anatmicos, control metablico y
estado vascular. Fundamental es entregar educacin adecuada centrada en el uso de calzado
ptimo, control glicmico estricto, evitar traumas, auto examen diario de los pies y ante
cualquier cambio consulta mdica precoz.
PUNCIN VENOSA*
Definicin
Es la puncin de una vena para obtener muestra de sangre para estudio.
Contraindicaciones
- Celulitis en zona de puncin
- Flebitis
- Linfangitis o linfoedema de la extremidad
- Administracin de fluidos ev distal al sitio de puncin
- Obstruccin venosa
Tcnica
Paciente posicin confortable con brazo sobre superficie dura. Recolectar materiales
necesarios especialmente los diferentes tubos para estudio requeridos.
Aplicar torniquete proximal al sitio elegido para puncin y solicitar que empue la mano.
Palpar y elegir el sitio de puncin
Limpiar zona de puncin con alcohol.
Tomar jeringa con aguja 20-22G bisel hacia arriba con la mano diestra y mientras traccionar la
piel con la otra mano. Puncionar en ngulo de 10-20 y luego alinear aguja en direccin de la
vena.
Aspirar la cantidad de sangre necesaria. Retirar torniquete. Retirar aguja y llenar los tubos
necesarios para estudio.
Aplicar presin sobre sitio de puncin por 5 minutos.
Complicaciones
Hematoma sitio de puncin, infeccin o flebitis, embolas.
102
QUEMADURAS*
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o
biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo manejo local o tambin
general.
Agentes fsicos: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar,
radioactividad, fro (congelacin).
Agentes qumicos: Acidos, lcalis, derivados del petrleo (12%).
Agentes biolgicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
Fisiopatologa
La accin directa del agente produce coagulacin protoplasmtica con muerte celular. La
superficie quemada libera sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad
del endotelio capilar generando un desequilibrio coloido-osmtico por la fuga de protenas,
favoreciendo el edema en el resto de los territorios y contraccin del volumen circulante
efectivo (VCE). En grados mximos puede producirse coagulacin intravascular. La
hemoconcentracin entorpece la circulacin capilar y sumada a la disminucin del VCE (sino
hay una correcta reposicin de volumen) se agrava el dficit circulatorio. La hipoxia mantenida
ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocando salida de
potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con
paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla orgnica funcional
mltiple.
Diagnstico
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
La extensin de las quemaduras
La profundidad de las quemaduras
La localizacin de las quemaduras
La edad del paciente
La gravedad
Extensin de quemaduras:
Para diagnosticar la extensin de la quemadura se
recomienda utilizar:
En adultos (>15 aos), la regla de los nueve: cabeza
9%, trax anterior y posterior 9% c/u, abdomen
anterior y posterior 9% c/u, extremidades superiores
9% c/u, extremidades inferiores 9% por anterior y 9%
por posterior, perine 1%.
Regla de la palma de la mano: equivale a un 1% de la
superficie. Recuerde que para estos efectos la palma
de la mano incluye tambin las superficies palmares
de los dedos.
En nios (0-15 aos), dada la diferencia en
proporciones corporales la regla de los 9 no se aplica.
En estos casos se utiliza la tabla o la grfica de Lund y
Browder:
103
104
105
orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del
Rgimen de Garantas en Salud. El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:
De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican
segn su puntaje, en:
Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.
Irrigacin copiosa con agua
Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
No utilizar sustancias neutralizantes
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas:
Desconectar la corriente elctrica
Retirar al paciente de la red
Utilizar siempre materiales no conductores
Evaluacin y manejo inicial
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma. Se aplica en su
evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera:
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.
Va area y columna cervical: Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna
cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.
Injuria inhalatoria: Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes
peditricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de va area con
fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio.
Los principales indicadores de sospecha son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del accidente
Tambin debe sospecharse ante:
Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin
Ventilacin: todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al 100%.
Siempre evaluar intoxicacin con monxido de carbono (medir niveles de carboxihemoglobina,
considerar uso de cmara hiperbrica)
Circulacin: Accesos intravenosos perifricos: deben ser establecidos preferentemente en
reas no quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. En nios, si los intentos
iniciales para permeabilizar venas perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea (slo
107
en mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene
un acceso vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome compartamental
(extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma de urgencia.
Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos (suero fisiolgico)
en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusin adecuada. No
intentar colocar vas venosas centrales en el medio extrahospitalario. Asegurar registro
completo y adecuado de aportes y prdidas.
Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimacin previa de la extensin y
profundidad de las quemaduras.
Primeras 24 horas: desde la hora de la lesin.
Suero ringer lactato o fisiolgico cuyo volumen se estima en base a la frmula de Parkland: 4
cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso. 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las
siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser
ajustada segn resultados del monitoreo clnico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.
Mantener diuresis entre 0,5 y 1 cc/Kg/hora. (Si quemadura elctrica debiera ser mayor por
rabdomiolisis, 1 a 1,5 cc/Kg/hora).
Siguientes 24 horas: aportes de volumen segn diuresis. Se recomienda aportar
aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer da, ms 2.000 ml de SG 5%
adicionalmente o su equivalente en papilla.
Dficit neurolgico Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. Descartar
hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurolgico.
Exposicin: Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con
ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones. Envolver en gasas limpias
(no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la
prdida de calor, y control de la temperatura ambiental (evitar la hipotermia).
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.
Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las siguientes medidas:
1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y hora del
accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y ventilacin
mecnica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exmenes bsicos iniciales:
a. Hemograma
b. Gases arteriales
c. Electrolitos plasmticos
Otras medidas:
Alivio del dolor: paracetamol con AINES solos en combinacin con opioides en forma horaria y
con refuerzos para las curaciones o cambios de posicin.
108
Manejo de las heridas: irrigacin con SF a presin utilizando jeringa para retiro de restos de
ropa u otros materiales. Debridar tejido necrtico. Retirar todas las ampollas. Escarotoma
descompresiva puede requerirse en quemaduras circunferenciales. No es conveniente usar
antispticos tpicos ya que no previenen infeccin y constituyen un riesgo para la vitalidad de
los tejidos. Quemaduras superficiales no requieren cubrirse; puede aplicarse solo un lubricante
(crema de aloe vera, crema con antibitico con solo fin de mantener lubricado) y no deben
exponerse al sol. En quemaduras ms profundas aplicar Moltopren (poliuretano) o DuoDerm
o Telfa clear sobre la superficie quemada y cubrir sin apretar con apsito estril. Curaciones de
periodicidad variable (es controvertido). Siempre cambiar apsitos cuando estn sucios.
ProfilaxisTtano: toxoide DT si ltima dosis hace ms de 10 aos. Esquema completo si nunca
vacunado (nacidos antes de 1977). Quemaduras mayor riesgo (ambiente agrcola y sucia) y
nunca vacunado esquema completo ms inmunoglobulina antitetnica.
Profilaxis infeccin: No usar ATB sistmicos ni tpicos, salvo evidencia de infeccin. Manejo
heridas con tcnica esteril.
Diagnstico de infeccin: sospechar en presencia de linfangitis, fiebre decaimiento, anorexia o
si aumenta el eritema y sensibilidad. Debe confirmarse estudio bacteriolgico idealmente:
cultivo de biopsia (no sirve cultivo de superficie de herida).
Criterios de derivacin a centros de mayor complejidad
Paciente de edad extrema (<10 aos o > 65 aos) con quemaduras AB o B mayor a 10% de SCQ
o mayor al 20% en otros grupos de edad.
Quemadura en sitio anatmico complejo (va area, cara, cuello, pliegues, genitales,
periorificial, manos).
Quemaduras profundas que afecten ms del 5% de SCT.
Quemaduras por inhalacin, elctricas o qumicas.
Quemados con comorbilidad importante.
Quemaduras asociadas a politraumatismo
Nios.
Criterios para manejo ambulatorio
<10% SCQ en adultos.
<5% SCQ en edades extremas.
<2% SCQ en quemaduras profundas.
Secuelas y manejo
Hiper o hipopigmentacin postinflamatorias. Prevencin: uso de bloqueadores solares.
Cicatrizacin hipertrfica formacin excesiva de colgeno. Diferenciar de queloide que a
diferencia de la cicatrizacin hipertrfica crece ms all de los lmites originales de la lesin. Se
desarrollan en quemaduras grado B y AB. Tratamiento con compresin de cicatriz inicialmente
y luego evaluar necesidad de escisin e injerto. Tambin se utilizan los corticoides
intralesionales y cirugas reconstructivas. (manejo por especialista)
Retraccin, deformacin y limitacin de movilidad de pliegues y articulaciones. Tratamiento
inicial con traccin y frulas. Tratamiento por especialista
lceras de Marjolin es la degeneracin maligna de una lesin crnica de la piel, inflamatoria o
traumtica. En la mayora de las ocasiones se desarrollan muchas dcadas despus sobre
cicatrices de quemaduras. Carcinoma de clulas escamosas es el tipo ms frecuente.
Tratamiento es reseccin quirrgica amplia. ueden metastizar.
109
Abscesos hepticos
Existen dos tipos de abscesos: pigenos (bacterianos) y amebianos (entamoeba histolitica).
Pigenos:
Puede ser secundario a infeccin ascendente por va biliar (los ms frecuentes), de origen
portal (apendicitis, diverticulitis), arterial o por contacto con un sitio de infeccin adyacente.
Predominan las bacterias entricas (30% de E. Coli), Staphylo y Streptococo en un 20%, la
mayora de las veces son polimicrobianos.
Clnica: fiebre intermitente, CEG, anorexia y dolor en HD. Puede manifestarse como fiebre de
origen desconocido.
Laboratorio: leucocitosis marcada, anemia en casos crnicos, FA y bilirrubina elevada.
Diagnstico: imagenolgico (Ecografa, TAC o RNM)
Tratamiento: drenaje bajo cobertura antibitica (percutneo o abierto)
Amebianos:
Debe descartarse en todos los casos de abscesos hepticos nicos. La ameba ingresa desde el
intestino a travs del sistema venoso portal. En general nicos y en el lbulo heptico derecho.
La clnica es similar al del absceso pigeno pero con menor frecuencia existen calosfros. Los
sntomas pueden prolongarse por ms tiempo antes del diagnstico. Las pruebas serolgicas
son (+) casi en el 100%. La ecografa y la TAC son las imgenes de eleccin.
Tratamiento: metronidazol 750mg c/8hrs vo. o 500mg c/6hrs ev. por 14 das, si no hay mejora
en 48hrs descartar complicacin (sobreinfeccin bacteriana, penetracin a estructuras
adyacentes, rotura a cavidad peritoneal), pudiendo requerir drenaje.
SEPTICEMIA*
Definicin
Sepsis es la combinacin de una infeccin conocida o sospechada asociada a un SIRS
SIRS es definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por presentar al menos dos de
los siguientes criterios:
- Temperatura >38 C < 36 C;
- Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto;
- Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm Hg;
110
Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de
elementos inmaduros.
Sepsis Severa es aquella que se acompaa de falla aguda de uno ms sistemas de rganos o
hipotensin o hiperperfusin
Shock sptico corresponde a una hipotensin inducida por sepsis, a pesar de la correcta
resucitacin con volumen, en adicin a alteraciones de la perfusin, que pueden incluir:
acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado mental
Sepsis severa es comn, frecuentemente fatal y con altos costos econmicos
A pesar de los antibiticos adecuados, control de la fuente y medidas de soporte, la tasa de
mortalidad en pacientes con sepsis grave se mantiene en 28% a 50%
Presentacin clnica - Diagnstico
Se basa en la clnica evidenciada por el examen fsico completo, con especial nfasis en los
siguientes puntos:
Alteracin de signos vitales
Alteracin estado mental: delirium (hipo o hiperactivo
Perfusin cutnea deficitaria: lvedo reticulares, llene capilar lento
Buscar foco infeccioso
Coberturas de heridas operatorios o sitios de implantacin de cualquier objeto deben retirarse
y buscar signos inflamatorios, descarga purulenta, crpitos, necrosis
Imgenes
Debern solicitarse segn las sospechas diagnsticas, en general son tiles:
- Rx trax
- Eco abdominal (patologa biliar, colecciones
- Rx abdominal (leo, vscera hueca perforada)
- TAC (por ej. en abdomen es til para evidenciar tanto el diagnstico, como etiologa)
- Rx en sospecha de artritis y osteomielitis (RM tambin sera de gran utilidad)
- RM en infeccin de partes blandas
Laboratorio
Gram y cultivo de todas las posibles fuentes: hemocultivos, urocultivo, liquido pleural, liquido
asctico, derrame articular, vas,
Parmetros inflamatorios: Hemograma, PCR
Gases arteriales, cido lctico
BUN, Creatininemia
Funcin heptica
Otros segn clnica
Manejo Inicial
Constituye una emergencia mdica y como tal la primera medida es una correcta evaluacin y
correccin del ABC.
A: permeabilizar la va area.
B: Aporte de O2 100% (salvo contraindicaciones). Si es necesario se debe intubar
C: el punto central de una adecuada resucitacin es el aporte de volumen para corregir la
hipoperfusin. Iniciar con cristaloides.
Una vez estabilizado se deber buscar, controlar la fuente de infeccin e iniciar terapia
antibitica de amplio espectro contra todas las posibles fuentes de infeccin.
LUEGO de lo anterior se pueden aplicar medidas especficas
Soporte cardiopulmonar para mantener PAM cercana a 65 mm Hg. Eventual uso de DVA
Ajustar terapia antibitica
111
Control de fuente, se refiere a las medidas para controlar la fuente de infeccin. No slo
limitado a la ciruga. Se pueden dividir en tres grandes categoras:
- Drenaje de abscesos
- Debridamiento de tejidos infectados y desvitalizados
- Eliminacin de cuerpos extraos colonizados por agentes patgenos
Este control debe ser realizado en todo paciente y tempranamente, segn lo permita la
estabilidad del paciente y las caractersticas del cuadro. Por ejemplo en una fascetis
necrotizante la correccin quirgica es una prioridad, a diferencia de un empiema el que
puede resolverse sin tanto apremio.
Para maximizar los resultados, instaurar medidas de apoyo para garantizar una nutricin
adecuada; mantener la homeostasis de fluidos, glucosa y electrolitos; correcta oxigenacin de
tejidos y prevenir las complicaciones
Los objetivos del manejo, son:
Clnicos:
- Alerta y orientado
- Piel de color, temperatura, perfusin y llene capilar normal
- Respiracin espontnea
- Sin necesidad de DVA
Hemodinmicas:
- Perfusin adecuada (PAM >65 mm Hg)
- Diuresis 1.0 mL/kg/h
- Ventilatorios:
PaFi 300
- SaO2 >88%
- FIO2 <0.4 a 0.5
Quiste heptico simple: lesin hipodensa con densidad cercana al agua, sin pared y sin
refuerzo al contraste
112
Absceso heptico: lesin hipodensa que contiene burbujas de gas, lo que es prcticamente
patognomnico de absceso
Hepatocarcinoma
113
Ca pncreas (lesin hipodensa de aspecto infiltrante que ensancha la cola del pncreas)
Ascitis
114
TRAQUEOSTOMA*
Definicin
Procedimiento quirrgico realizado con objeto de crear una abertura en la pared anterior de la
trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula
para mantener acceso a via area. Existe una tcnica clsica y otra percutnea igualmente
efectivas.
Objetivo
Acceso a va area cuando existe obstruccin va area superior, necesidad de intubacin
prolongada o necesidad de manejo adecuada de secreciones respiratorias.
Indicaciones
- Obstruccin de va area superior permanente o prolongada
- Necesidad de ventilacin mecnica prolongada (dado potencial riesgo de dao larngeo y de
estenosis subgltica tras intubacin endotraqueal prolongada, permite mejor manejo de
secreciones, menor disconfort para el paciente).
- Pacientes con dao neurolgico y ausencia de reflejos protectores de va area para
mantener higiene de las secreciones.
- Durante el periodo perioperatorio de cirugas de cabeza y cuello con riesgo de edema y
obstruccin de va area superior.
- En condiciones de emergencia cuando cricoidostoma no puede realizarse (fractura de
cartlagos tiroides o cricoides) y nios pequeos en que cricoidostoma no puede ser realizada.
Contraindicaciones
Traqueostoma no es recomendada en condiciones de emergencia salvo que las otras formas
de intubacin fallen.
Riesgos
La traqueostoma debe ser realizada por cirujano experimentado.
Las complicaciones tempranas incluyen mal posicin y desplazamiento del tubo, hemorragia,
neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, dao del nervio larngeo recurrente,
penetracin de la pared traqueal posterior.
Las complicaciones a largo plazo incluyen obstruccin de vas respiratorias por acumulacin de
secreciones, aspiracin, maceracin e infeccin secundaria del ostoma, falla en el cierre tras
115
CRICOIDOSTOMA O CRIOCOTIROTOMA O
CRICOTIROIDECTOMA*
Definicin
La cricotirotoma es apertura laringea de mxima urgencia por debajo del nivel de las cuerdas
vocales a travs de la membrana cricotiroidea para introducir un tubo que permita el flujo
areo.
Utilidad
Cricotirotoma se utiliza en situaciones de emergencia cuando la intubacin orotraqueal u
otras tcnicas han fallado o son imposibles de realizar por presencia de obstruccin completa
de va area superior o trauma facial masivo. Es una tcnica rpida que puede ser utilizada
manteniendo inmovilizacin de columna cervical.
Objetivo
Obtener control va area rpida en situaciones de emergencia cuando otras tcnicas
intubacin no pueden ser utilizadas o fallan.
Tcnica
Paciente en hiperextensin cervical con rodillo debajo de los hombros.
Esterilizar la piel del cuello
Anestesiar localmente la piel sobre la membrana cricotiroidea con lidocaina al 1%.
Palpacin de estructuras laringeas y traqueales y localizacin del espacio cricotiroideo.
Incisin vertical en piel.
Diseccin digital hasta palpar la mebrana cricotiroidea.
Incisin transversa en profundidad a nivel de la membrana cricotiroidea, cercana al borde
cricoideo para evitar la arteria cricotiroidea.
Ampliacin de incisin utilizando una pinza mosquito o Kelly.
Colocacin de tubo endotraqueal a travs de la incisin en direccin caudal.
Conexin del tubo endotraqueal a red oxgeno al 100% a travs de bolsa amb
Chequear ventilacin de ambos campos pulmonares.
Inflar el cuff y fijar el tubo.
Radiografa de control
Si el acceso a la va area se prevee de larga duracin (ms de tres das) este procedimiento
debe ser seguido de una traqueostoma.
Contraindicaciones
-Cuando pueda controlarse va area utilizando otras tcnicas menos invasivas.
-Menores de 10-12 aos (por lo pequeo de las estructuras, sin embargo se ha descrito
cricotirotoma percutnea utilizando cateter intravenoso a travs de membrana criotiroidea)
-Infecciones larngeas
-Deformidades del cuello que alteren la anatoma.
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TRAUMATISMOS VASCULARES*
Introduccin
Las estructuras vasculares, tanto venosas como arteriales, sobre todo a nivel de extremidades
superiores e inferiores son susceptibles de ser lesionadas preferentemente por trauma
penetrante. El trauma contuso tambin produce lesiones, pero en menor medida. En la
actualidad frente a la radiologa intervencionista y la ciruga endovascular, las lesiones
iatrognicas tambin han cobrado vital importancia.
El trauma vascular se manifiesta fundamentalmente de 2 formas, con hemorragia o isquemia.
La hemorragia puede ser fcilmente identificable por sangrado visible, o encontrarse
contenida, siendo esto frecuente en trax, abdomen y pelvis, sin embargo tambin puede
ocurrir en lugares como glteos y muslos
La isquemia se presenta a consecuencia de una interrupcin sbita del flujo sanguneo hacia
las extremidades u rganos, resultando el aporte de oxgeno insuficiente. El tejido muscular es
capaz de mantenerse isqumico durante 3 a 6 horas y an recuperar su funcin con aporte de
oxgeno, sin embargo el tejido nervioso es mucho ms sensible, lo que se traduce en dficit
prolongado o irrecuperable en perodos mucho ms breves, generalmente no ms de 3 horas.
Clasificacin
Traumatismos penetrantes
- Laceracin.
- Transeccin parcial.
- Transeccin completa.
Traumatismos contusos
- Disrupcin intimal.
- Disrupcin lateral.
Complicaciones tardas
- Fstula arteriovenosa (FAV).
- Pseudoaneurismas.
La laceracin y transeccin parcial o total son las lesiones ms frecuentes, siendo el sangrado
mayor en transecciones parciales que en completas (en este caso se produce retraccin de
ambos cabos y vasoconstriccin por espasmo vascular).
En los casos de trauma contuso se produce disrupcin lateral de la pared o con mayor
frecuencia disrupcin intimal, que resultar en trombosis o diseccin y posterior ruptura. En
caso de trombosis, existe la posibilidad de embolizacin distal.
Si la lesin se encuentra en un compartimento contenido estamos en presencia de un
hematoma pulstil el cual en el mediano o largo plazo constituir un pseudoaneurisma.
Generalmente se conserva flujo hacia distal lo que hace difcil el diagnstico, lo que cambia
con el tiempo al aparecer una masa pulstil. El peligro es la ruptura alejada del trauma inicial.
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La formacin de una FAV ocurre al asociarse trauma de vena adyacente al vaso arterial
manifestndose en forma alejada al trauma mediante alteraciones cardiovasculares y/ o
ruptura. En los traumas vasculares tambin hay que tener presente el sindrome
compartimental. La ausencia de irrigacin prolongada de una extremidad lleva a la isquemia y
a la activacin de mediadores celulares y humorales de inflamacin, luego la reperfusin lleva
a la extremidad a sufrir edema generalizado, que ocurre en un espacio limitado como los
compartimientos. La presin compartimental supera la presin capilar y venosa, lo que
produce extasa venosa e isquemia. La prevencin es el mejor tratamiento para esta
complicacin, siendo el momento preciso de realizar una fasciotoma, el fin de la ciruga
reparadora para evitar un segundo episodio de isquemia.
Diagnstico
El diagnstico puede ser difcil, bsicamente porque la mayora de los enfermos con este tipo
de lesiones tiene otras agregadas, que a veces logran desviar nuestra atencin. El diagnstico
de lesiones vasculares mayores se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen fsico. La
ausencia de signos duros de trauma vascular elimina casi en 100% la posibilidad de lesin
vascular, pero no la excluye.
1. Signos duros de trauma vascular (indicacin de exploracin inmediata)
- Sangrado pulstil
- Hematoma expansivo
- Ausencia de pulsos distales
- Palidez y frialdad de extremidades
- Frmito
- Soplo
En presencia de alguno de estos signos se procede con la exploracin previa angiografa en
pabelln.
2. Signos blandos de trauma vascular (indicacin de observacin)
- Dficit neurolgico perifrico.
- Antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente.
- Pulso palpable, pero disminuido.
- Lesin prxima a trayecto arterial.
Cualquiera de las anteriores es indicacin de hospitalizacin y observacin por 24 a 48 horas.
Tratamiento
Las prioridades de manejo de este tipo de lesiones consisten en detener la hemorragia y
restaurar la circulacin normal.
Control de la hemorragia
El control inmediato se logra con compresin directa del sitio de lesin, siendo mejor que se
aboque a esta tarea slo un individuo que comprima en forma digital. En casos de heridas a
bala o arma blanca que lesionen estructuras profundas, el control temporal se logra instalando
una sonda Foley por el trayecto ms profundo posible, insuflar su baln y posteriormente
traccionar suavemente, pudiendo ser fijada a piel en caso de requerir traslado.
Si la angiografa se realiza previo al traslado a pabelln, se puede lograr control proximal
pasando el catter de angioplasta e insuflando su baln. Adems la maniobra ayuda a la
diseccin en pabelln al ser el catter palpable dentro del hematoma. A pesar de lo anterior,
este examen idealmente debe ser realizado en pabelln. El clampeo a ciegas en sala de
reanimacin no slo es intil, sino que tambin se asocia a una alta probabilidad de dao a
estructuras vecinas.
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Aporte de volumen
Existen 2 fases en la reanimacin, previo y luego del control de la hemorragia. En la primera el
aporte de fluidos debe restringirse al mximo, ya que el aumento de la PA produce mayor
sangrado y la prdida de algn cogulo que pudiese haberse formado. A medida que se aporta
volumen el paciente se enfra, se diluyen los factores de coagulacin y se cae en la cascada de
coagulopata, hipotermia y acidosis. La prioridad en esta etapa es mantener la PA en niveles
adecuados que aseguren la perfusin cerebral, que se evala en forma clnica segn si el
paciente habla y est orientado. En caso de un enfermo inconciente, una PA sistlica de 60-70
mmHg. es suficiente de no existir alguna lesin cerebral grave.
Deben instalarse 2 vas venosas gruesas, con el fin de aportar volumen tibio una vez que se
logr el control del sangrado. El aporte debe ser agresivo, utilizando cristaloides, sangre y
factores de coagulacin de ser preciso, corrigiendo la hipotermia, coagulopata y acidosis (para
evitar que se desencadene un SIRS).
Control de daos
Estas tcnicas son aplicables al trauma vascular, cuando nos encontramos en sectores alejados
o frente a la ausencia de especialistas, lo que hace necesario el traslado. Las tcnicas bsicas
son la ligadura y el shunt.
- Ligadura
La gran mayora de los vasos pueden ser ligados, sin agregar morbilidad al paciente. La ligadura
de la arteria cartida interna lleva un riesgo de AVE entre 10-20%, por lo que no se realiza, al
igual que la arteria ilaca externa, femoral comn y superficial, ya que se traducen en isquemia
crtica de la extremidad correspondiente.
- Shunt
Ante riesgo alto de prdida de extremidad, AVE o isquemia visceral, se deben utilizar
intraluminales que aseguren la irrigacin hasta la reparacin definitiva. A pesar de existir shunt
vasculares especficos para cada vaso, de no disponer de ellos se pueden fabricar en forma
rpida con bajadas de suero, sondas nelaton e incluso con tubos pleurales.
Tratamiento definitivo
1. Ciruga
- Tratamiento de la herida (debridamiento tejidos desvitalizados, evacuacin de hematomas,
irrigacin abundante de la herida, tratamiento antibitico)
- Reconstruccin arterial (control y exposicin de la arteria, reseccin de las partes daadas,
extraccin de trombos distales, heparinizacin general o distal, reparacin de la arteria,
recubrimiento con tejidos blandos)
- Tratamiento de los daos asociados (venas, huesos, nervios y tejidos blandos)
2. Angiografa intraperatoria
Este procedimiento est indicado si se desconoce el sitio de lesin, si la perfusin distal luego
de la reparacin es inadecuada o al final del procedimiento para confirmar el resultado.
TUMORES HEPATICOS*
Benignos
Habitualmente son hallazgos a la Ecografa o TAC. El principal problema es confirmar su
naturaleza benigna.
Hemangioma: lesin slida ms frecuente del hgado, incidencia de 0.5-10%. De mayor
prevalencia y tamao en mujeres. En general asintomticos y estables en el tiempo. Los
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mayores a 10cm en pueden causar: dolor sordo en HD, nuseas, vmitos o anorexia, el
sangramiento es raro.
Al US se evidencia imagen hiperecognica, redondeada, bien delimitada, lo que es tpico pero
no patognomnico. El TAC dinmico es ms especfico mostrando patrn de contraste
centrpeto.
Tratamiento: no requiere, slo los mayores de 5cm se deben seguir con imgenes.
Hiperplasia Nodular Focal (o hamartoma): es el segundo tumor heptico benigno ms
frecuente. Ms frecuente en mujeres jvenes.
La mayora son asintomticos. La ruptura es infrecuente. La TAC con contraste muestra lesin
hiperdensa con cicatriz central hipodensa.
Tratamiento: seguimiento con imgenes.
Adenoma hepatocelular: infrecuente, incidencia en aumento por consumo de ACO.
25% son asintomticos, 30% dolor en hipocondrio derecho, masa palpable o alteracin de
pruebas hepticas, 30% ruptura y hemoperitoneo, principal complicacin. Heterogneo a las
imgenes por presencia de hemorragia y necrosis.
Tratamiento: suspensin de ACO, reseccin por riesgo de malignizacin o sangramiento.
Malignos
Carcinoma hepatocelular (o hematoma): tumor maligno primario del hgado ms frecuente.
Habitualmente en personas con hepatitis crnica (VHB-C o cirrosis heptica). Ms frecuente en
hombres. En presencia de cirrosis existe una incidencia de 15-20% en 5 aos.
Los sntomas son insidiosos o inexistentes al inicio, incluyendo decaimiento, dolor abdominal y
fiebre. Puede manifestarse como descompensacin de la hepatopata de base. Menos
frecuentemente se observan sntomas paraneoplsicos tales como diarrea, eritrocitosis,
hipercalcemia, hipoglicemia o manifestaciones cutneas.
En general pruebas hepticas normales. La alfafetoprotena es el marcador ms utilizado, se
incluye como tamizaje junto a la ecografa (c/6meses).
Ndulo heptico <1cm en paciente cirrtico seguimiento ecogrfico c /2-3meses. Entre 1-2cm,
biopsia. > 2 cm, TAC o RNM pueden confirmar.
AFP > 20ng/ ml, seguimiento con TAC.
Tratamiento: si lesin precoz (ndulo nico <5cm, 3 ndulos <3cm) terapia curativa
(transplante heptico, reseccin quirrgica o ablacin percutnea). En estado avanzado slo
paliativo (embolizacin transarterial c/s quimioterapia)
Metstasis hepticas: corresponden a los tumores hepticos ms frecuentes. Los de mayor
frecuencia son derivados de primarios en colon o recto.
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Presentacin Clnica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o retroperitoneales
pueden dar sntomas de obstruccin o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse
como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos, nervios, hueso y
vsceras.
Las metstasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes, especialmente
el sarcoma epiteliodeo, el rabdomosarcoma y el sarcoma de clulas claras. Aproximadamente
el 25% de los pacientes con STB tienen metstasis a distancia en el momento del diagnstico,
siendo el pulmn el sitio ms frecuente para sarcomas de extremidades, tronco, cabeza y
cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis hepticas y pueden tambin haber
metstasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificacin
- Tumor primario (T)
Tx tumor primario no evaluable
T0 sin evidencia de tumor primario
T1 < 5 cm.
T1a tumor superficial
T1b tumor profundo
T2 > 5 cm.
T2a tumor superficial
T2b tumor profundo
- Linfonodos regionles (N)
Nx linfonodos regionales no evaluables
N0 sin linfonodos regionales
N1 metstasis en linfonodos regionales
- Metstasis a distancia
Mx Metastasis a distancia no evaluables
M0 sin metstasis a distancia
M1 metstasis a distancia
- Grado histopatolgico
Gx grado no evaluable
G1 Bien diferenciado
G2 Moderamente diferenciado
G3 Pobremente diferenciado
G4 Indiferenciado
Etapa I
A - (bajo grado, pequeo, superficial y profundo)
G1 -2, T1a - 1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial)
G1 -2, T2a, N0, M0
Etapa II
A - (bajo grado, grande, profundo)
G1 -2, T2b, N0, M0
B - (alto grado, pequeo, superficial y profundo)
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