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Glucocorticoides

La terapia con glucocorticoides (GS) es uno de los temas ms importantes y


controvertidos en Geriatra. Los efectos antiinflamatorios de los GS fueron primero
descritos en el desarrollo del tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR); pero debido a
los serios efectos adversos, el entusiasmo inicial pronto se convirti en una aversin al
uso de GS. Hoy, para muchos pacientes reumticos, y otros con enfermedades
endocrinas, dermatolgicas, oculares, alergias, asma bronquial, edema cerebral,
procesos malignos y otros procesos fisiopatolgicos que permiten su uso, los GS siguen
y seguirn siendo uno de los tratamientos ms socorridos y efectivos.
Los GS son esenciales para el desarrollo normal y el mantenimiento de la
homeostasis en condiciones basales y durante el estrs, representan uno de los productos
ms importantes del eje Hipotlamo-Pituitario-Adrenal (HPA) y el sistema de respuesta
central de estrs. Los GS no son almacenados en las glndulas adrenales, es necesaria
una sntesis y liberacin continua para mantener el nivel basal o para incrementarlo
durante el estrs. La secrecin basal diaria es de 20mg de cortisol, sigue un ritmo
circadiano gobernado por pulsos irregulares de la hormona adrenocorticotropa (ACTH)
cuyo pico ocurre temprano en la maana y despus de las comidas, y es influenciado
por la luz. La liberacin incrementada de cortisol resulta de estimular el eje HPA por
estresores como el fro, ejercicio, infeccin y ciruga. El eje HPA es sensible a un
feedback negativo, incrementando la liberacin de cortisol, inhibiendo la sntesis y
liberacin de hormona liberadora de cortisol (CRH) y (ACTH) y luego disminuyendo la
produccin de cortisol. Un feedback negativo prolongado, como ocurre con la terapia
glucocorticoide prolongada, resulta en atrofia de las adrenales y estancamiento del eje
HPA con una consecuente capacidad reducida de produccin endgena de GS en
respuesta a ACTH o estrs. El estrs inflamatorio est asociado con produccin de
citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) e interleucinas IL1 y IL6. Estas
citoquinas normalmente estimulan el eje HPA y la produccin de GS, resultando en
supresin del feedback de produccin de citoquinas y de la respuesta inflamatoria (2).

En el plasma, el cortisol est unido a protenas. La protena ligadora de


corticosteroides (CBG) una (2-globulina es sintetizada en el hgado y liga el 75% de la
hormona circulante bajo circunstancias normales. El 20% restante esta libre o
pobremente unido a la albmina (5%) y est disponible a ejercer su efecto sobre las
clulas blanco. Cuando los niveles plasmticos de cortisol exceden 20-30g/dl, CBG se
satura y la concentracin de cortisol libre incrementa rpidamente. La CBG se
encuentra incrementada durante la gestacin y con la administracin de estrgenos, el
cual incrementa su sntesis por el hgado y en hipertiroidismo. Est disminuido en
hipotiroidismo, defectos genticos y en estados de deficiencia de proteinas. La albmina
tiene una gran capacidad pero poca afinidad al cortisol. Los corticoides sintticos como
la Dexametasona estn unidos en gran parte a la albmina. El tiempo de vida media del
cortisol en la circulacin es de 60-90 minutos, as mismo se encuentra incrementado en
estrs, hipotiroidismo o enfermedad heptica (3).

Farmacologa
La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticosteroides
(glucocorticoides y mineralocorticoides) y los andrgenos. En el humano el cortisol
(hidrocortisona) es el mayor glucocorticoide endgeno biolgicamente activo, tiene 21
carbonos con un grupo 17-hydroxy. Se han producido numerosos derivados sintticos
glucocorticoides como la prednisona, prednisolona y metilprednisolona. La
dexametasona es el GS sinttico ms potente pero su uso es limitado por su tiempo de
vida media prolongado y fuerte efecto glucocorticoide.

Mecanismo de accin
El glucocorticoide (GS) en la sangre se encuentra unido a una protena
transportadora, la globulina ligadora de glucocorticoide (CBG), ingresa a la clula como
molcula libre. El receptor intracelular citoplasmtico de GS es complejo, consta de dos
molculas de proteinas "heat shock" 90 (Hsp90) y varias otras, denominadas como "X"
en el esquema. El complejo receptor es incapaz de transcripcin activa. Cuando el
complejo se une a la molcula de cortisol, se crea un complejo inestable y la Hsp90 y
molculas asociadas se liberan. El complejo receptor-esteroide ingresa al ncleo
unindose al elemento de respuesta al glucocorticoide (GRE) y regula la transcripcin
por la ARN polimerasa II y factores de transcripcin asociados. Una variedad de
factores reguladores (no se muestran) participan facilitando (o inhibiendo) la respuesta
esteroide. El ARNm resultante es editado y exportado al citoplasma para la produccin
de la protena que brinde la respuesta hormonal final.

Efectos fisiolgicos
Los GS tienen amplios efectos por influir en la funcin de la mayora de clulas
del cuerpo. Algunos efectos importantes de los GS son mediados por la alteracin de los
niveles de insulina y glucagon. Muchos de los efectos son dosis-relacionados y se
magnifican cuando se administran dosis suprafisiolgicas, como generalmente sucede
durante su uso teraputico; existen efectos no relacionados a dosis, ellos se conocen
como efectos "permisivos", muchas reacciones normales tienen lugar con un nivel
srico de GS y no se logra una mayor reaccin incrementando los niveles. Por ejemplo,
la respuesta del msculo liso vascular y bronquial a las catecolaminas es disminuida en
la ausencia de cortisol y es reestablecida por cantidades fisiolgicas de este corticoide;
la respuesta lipoltica de las clulas grasas a las catecolaminas, ACTH, y la hormona de
crecimiento son tambin atenuadas en la ausencia del GS. Los mecanismos de estos
efectos no han sido determinados.

Otros efectos
Los GS tienen importantes efectos dosis-relacionados en los carbohidratos,
protenas y metabolismo graso, efectos que son responsables de algunos de las serias
reacciones adversas asociadas a su uso en dosis teraputicas, especialmente durante su
uso crnico.
Aunque los GS estimulan la sntesis de las protenas y RNA en el hgado, ellos
tienen efectos catablicos en el tejido conectivo, muscular, graso y piel. Cantidades
suprafisiolgicas de GS conllevan a un masa muscular disminuida y debilidad. Los
efectos catablicos en el hueso son causa de osteoporosis y constituyen una de las
mayores limitaciones en la teraputica a largo plazo. En los nios, estos efectos reducen
el crecimiento, efecto que no es prevenido por la administracin de hormona del
crecimiento.
Los GS tienen capacidad de reducir espectacular-mente la inflamacin y sus
manifestaciones, efecto que se logra por reduccin de la concentracin, distribucin y
funcin de los leucocitos perifricos, y de la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos
(que resultan de la activacin de fosfolipasa A2). Los GS causan vasoconstriccin
cuando son aplicados directamente a los vasos, disminuyen la permeabilidad capilar
inhibiendo la actividad de kininas y endotoxinas bacterianas y reducen la cantidad de
histamina liberada por los basofilos.
Los GS tienen efectos importantes en el Sistema Nervioso Central. La
insuficiencia adrenal causa marcada disminucin del ritmo alfa en el
Electroencefalograma. En el caso del edema cerebral se logra una reduccin de la
presin intracraneana con grandes dosis de GS y resulta entonces interesante mencionar
que existen ocasiones en que ellos incrementan la presin intracraneana denominndose
a este sndrome pseudotumor cerebri.
Los GS estimulan una produccin excesiva de cidos y pepsina en el estmago y
facilitan el desarrollo de lcera pptica. Promueven la absorcin grasa y parecen
antagonizar los efectos de la vitamina D y la absorcin de Calcio.

Indicaciones de los glucocorticoides


Desde su introduccin en la clnica, el uso de GS ha estado caracterizado por
constantes y considerables controversias. Despus del entusiasmo inicial, en los
cincuenta se realizaron estudios controlados que sugeran slo efectos clnicos
marginales y especialmente el uso de GS de accin prolongada se relacion a
toxicidades sustanciales. En los ochenta y noventa se dieron nuevos alcances sobre el
uso de altas y bajas dosis de GS y se norm mejor su aplicacin en AR, siendo el
resultado final el tratamiento efectivo de muchos pacientes.

Su uso est indicado en:


*Insuficiencia suprarrenal aguda, crnica., EDTC: Artritis reumatoide, LES, PM,
DM, ES, Vasculitis; Enfermedades alrgicas: urticaria, RAM, edema angioneurtico,
etc.
*Asma bronquial; Enfermedades oculares: escleritis, epiescleritis, etc.
-Enfermedades de la piel: dermatitis de contacto, penfigo, etc. -Enfermedades del tracto
GI: espre celiaco, colitis ulcerativa, etc. -Procesos malignos: leucemia linfoctica
aguda, linfomas, etc. -Enfermedades del hgado: hepatitis crnica activa, hepatitis
autoinmune, etc.

Efectos adversos de terapia con glucocorticoides


Frecuentemente se presentan efectos adversos durante el uso de los GS, algunos
se pueden prevenir como la osteoporosis y otros no como la necrosis asptica. Para
evitar la aparicin de estas reacciones no deseables, lo importante es utilizar los GS slo
cuando se encuentran estrictamente indicados y a las dosis ms bajas posibles durante el
menor tiempo posible, y para evitar mayores complicaciones en los pacientes es preciso
tener presentes los diversos efectos adversos a fin de diagnosticarlos precozmente.
Reacciones adversas ms frecuente.

COMUNES
- Hipertensin -Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario
-Balance negativo de nitrgeno
-Obesidad truncal, facies lunar, ganancia de peso
-Eritema facial, fragilidad drmica, estras violceas, petequias, equimosis
-Acn
-Supresin del crecimiento en nios
-Insuficiencia adrenal secundaria por supresin del eje HPA
-Hiperglicemia, DM2
-Ateroesclerosis, Dislipidemia
-Retencin de sodio, agua, hipokalemia
-Riesgo incrementado de infeccin, neutrofilia, linfopenia - Miopata
-Osteoporosis, fracturas por compresin- Osteonecrosis
- Alteraciones en el estado de nimo, insomnio, depresin, apetito incrementado
- Cataratas subcapsulares posteriores

NO COMUNES
-Alcalosis metablica
-Cetoacidosis diabtica, coma diabtico
-Enfermedad lcero-pptica, hemorragia gstrica
-Perforacin intestinal silente
-Glaucoma, presin intraocular incrementada
-Pseudotumor cerebri
-Fracturas espontneas
- Psicosis

RAROS
-Muerte sbita por administracin rpida de pulsos.

Formas de administracin
La indicacin de GS en diferentes enfermedades ha permitido buscar su mejor
forma de administracin y contar en el mercado con diferentes formas de presentacin,
las que en forma prctica se podran dividir en GS de accin sistmica y local (13):
1. Sistmica: Oral: tabletas Parenteral: endovenosa, intramuscular, pulsos.
2. Tpica o Local: Pomadas, cremas, lociones, soluciones oftl-micas,
inhalaciones, enemas, intraarticular.

Bases farmacolgicas del tratamiento del Asma


bronquial
El asma es una enfermedad inflamatoria, crnica, de origen multifactorial. Se
caracteriza por hiperreactividad bronquial, que ocasiona tos, disnea de grado variable y
de carcter reversible como resultado de una reduccin de la luz bronquial provocada
por espasmo de la musculatura, edema e hipersecrecin de moco con aumento de su
viscosidad, lo que conduce a una insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo. Es decir,
se inflaman los bronquios, en forma recurrente continua, lo que produce una
obstruccin de los tubos bronquiales (encargados de conducir el aire respirado hacia
dentro hacia afuera). sta obstruccin es de una intensidad variable, y sucede
habitualmente en forma de "crisis. La frecuencia de stas "crisis" es muy variable, en
algunos casos slo una 2 veces al ao, pero generalmente suceden varias crisis agudas
en un perodo corto de tiempo, sobre todo en las pocas de cambio de clima (otoo y
primavera) en el tiempo de fro.
Estos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda)
en forma lenta y continua (Asma Crnica). Cuando aparecen en forma brusca se le
denomina crisis ataque agudo asmtico.

Sntomas frecuentes
*Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, que puede llegar
a producir fatiga vmitos de flemas. Casi
*Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser
muy severa, con sensacin de ahogo "falta de aire.
*Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar meter aire en los
pulmones debido al estrechamiento interno de las vas bronquiales
*Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante
en las vas areas, suenan al paso del aire como ronquidito estertores.
*Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torcico, dolor
abdominal, sensacin de opresin en el pecho, angustia, cianosis (coloracin azulada de
labios uas), sudoracin profusa, manos y pis fros, palidez, etc.

Tratamiento
El tratamiento se corresponde con 5 puntos cardinales:
1. Educacin al paciente y su familia.
2. Control ambiental.
3. Manejo de los aspectos psicosociales.
4. Uso farmacolgico.
5. Inmunoterapia.

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Glucocorticoides usados en el tratamiento del asma


Estos, son potentes antiinflamatorios que se emplean en el asma como frmacos
preventivos. Se utilizan por va sistmica (oral, intramuscular, intravenosa) o por va
inhalatoria. La administracin por va sistmica se acompaa de numerosos efectos
secundarios; en cambio, los glucocorticoides inhalados estn desprovistos de efectos
secundarios sistmicos relevantes, razn por la cual pueden emplearse con mnimos
riesgos en el tratamiento regular del asma.
Los glucocorticoides por va sistmica son el ltimo recurso en el tratamiento
del asma y estn indicados en dos circunstancias:
a) cuando el paciente sufre una agudizacin de su enfermedad que no responde al
tratamiento broncodilatador, siendo en estos casos necesario administrar durante unos
das glucocorticoides orales hasta que el estado del paciente mejore (tratamiento corto
con glucocorticoides) y;
b) cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento con dosis altas de glucocorticoides
inhalados, sigue presentando sntomas y agudizaciones de la enfermedad, que ponen en
peligro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En estos casos no queda
ms remedio que recurrir al tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento
prolongado con glucocorticoides).
La prednisona y la prednisolona (los ms utilizados por va oral) se utilizan de
dos formas: ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se emplea en
pacientes con agudizacin de la enfermedad resistente al tratamiento broncodilatador.
Se puede utilizar segn dos modalidades. Una de las modalidades de ciclo corto con
glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis nica por la maana durante
2 o 3 das, para proceder despus al descenso progresivo, por ejemplo 5 mg cada 2 das,
hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de asmticos afectos de
asma persistente corticodependiente. Con la segunda modalidad se administran 30-40
mg diarios durante 7-10 das sin modificar la dosis y luego se suspende el tratamiento
bruscamente.
La beclometasona y la budesonida son los dos glucocorticoides inhalados ms
empleados. Ambos tienen gran potencia antiinflamatoria y escasos efectos secundarios,
ya que la parte de ellos que queda en la faringe se deglute y posteriormente se absorbe
en el tubo digestivo y es inactivada en su primer paso por el hgado
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Datos muy recientes indican que con el empleo de sistemas de polvo seco, la
dosis teraputica se puede reducir en comparacin al inhalador presurizado. Si se
confirman estos datos, cabe la posibilidad de que dosis de 100 mg/da de budesonida
sean eficaces. Se pueden administrar dosis elevadas de glucocorticoides inhalados sin
que se produzca la inhibicin sensible de la secrecin endgena de glucocorticoides.
Las dosis que se consideran inocuas varan de acuerdo con la sensibilidad de la tcnica
utilizada para valorar dicha secrecin. En general se acepta que con dosis de 400 a 800
mg los efectos supresores son inexistentes o leves, y que por encima de estas dosis la
inhibicin suprarrenal es evidente, aunque vara de un individuo a otro. Con dosis
superiores a 1.600 mg la alteracin en la sntesis endgena de hormonas suprarrenales
suele detectarse en la mayora de los casos.
Se debe instruir al paciente en el empleo de los aerosoles de acuerdo con las
normas expuestas para los betamimticos. Es muy importante advertir al enfermo que se
trata de un frmaco preventivo sin efectos broncodilatadores que la clave de su eficacia
est en su utilizacin regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los
glucocorticoides inhalados se pueden administrar en 2 nicas tomas (maana noche).
Cuando no se logra controlar el asma con esta pauta, se deben administrar repartidos en
3 o 4 tomas diarias, ya que ello redunda en mejores resultados teraputicos. Las cmaras
inhalatorias estn indicadas cuando el paciente no es capaz de utilizar correctamente los
cartuchos de aerosolizacin. Las cmaras tienen varias ventajas adicionales, entre las
que destaca la disminucin tanto de los efectos secundarios locales como la inhibicin
de la funcin suprarrenal; por ello, es muy conveniente utilizar siempre este
complemento en la teraputica inhalatoria. Los sistemas en forma de polvo seco son
muy tiles por la facilidad de su manejo y por la posibilidad antes sealada de permitir
reducir las dosis necesarias para estabilizar la enfermedad.

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Mecanismo de accin
Los glucocorticoides actan sobre la inmensa mayora de las lneas celulares del
organismo, como se demuestra por la presencia de un nico receptor intracelular para
esteroides que, con mayor o menor densidad, aparece en todos los tejidos. Son las
clulas inmunocompetentes, principalmente linfocitos y las del sistema monocitomacrfago, sobre las que ejercen su accin de una forma ms eficaz. Sin embargo, su
actuacin sobre los eosinfilos, las clulas epiteliales y las glndulas mucosas adquiere
gran importancia en la terapia de las enfermedades inflamatorias bronquiales.
El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides en el nivel broncopulmonar se
consigue por varios mecanismos:
a) inhiben la migracin de las clulas inflamatorias, al reducir la produccin de
las citocinas y bloquear la formacin de los leucotrienos y del factor de activacin
plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen perdurar el mecanismo inflamatorio crnico:
b) reducen la permeabilidad vascular y la exudacin hacia las vas areas, por
disminuir la produccin de la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas (PGE2),
tromboxano, leucotrienos (LTD4) y PAF;
c) promueven la destruccin celular de eosinfilos y linfocitos inmaduros por un
mecanismo de apoptosis, mediado por la produccin de endonucleasas; d) actan sobre
las clulas del endotelio vascular de las vas areas y las glndulas secretoras de moco, y
reducen la filtracin plasmtica endotelial, el volumen del esputo y su contenido en
albmina; y e) ejercen su accin sobre las clulas del msculo liso, modulan su
contractilidad, al incrementar la densidad de b-adrenorreceptores.

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Farmacocintica
Los glucocorticoides inhalados estn diseados para conseguir los mayores
efectos locales en el nivel broncopulmonar y reducir al mximo la biodisponibilidad
sistmica de la sustancia, as como sus efectos secundarios en el nivel general.
Se define como ndice teraputico la proporcin entre la actividad tpica
antiinflamatoria (efectos deseables) y las acciones adversas en el nivel sistmico. Este
ndice depende, fundamentalmente, de 3 factores para cada tipo de esteroide inhalado:
1. Potencia antiinflamatoria del medicamento:
La eficacia teraputica local est influida por la absorcin en la mucosa de la va
area y la afinidad del esteroide por el receptor, parmetros que son variables para cada
tipo de glucocorticoide inhalado. Con frecuencia se utiliza la prueba del blanqueo en la
dermis como referencia de la potencia relativa.
Potencia antiinflamatoriade los glucocorticoides inhalados ms utilizados:
Glucocorticoide

inhalado Potencia tpica relativa

Dipropionato
de beclometasona

0,6

Budesonida

El dipropionato de beclometasona tiene menor hidrosolubilidad y afinidad por el


receptor que la budesonida, pero se comporta como una prodroga de su primer
metabolito (monopropionato de beclometasona). ste se genera por hidrlisis en las vas
areas y presenta una afinidad similar a la de la budesonida.
La budesonida es uno de los glucocorticoides con gran hidrosolubilidad y alta
afinidad por el receptor, supera a la hidrocortisona. Por su poder lipoflico presenta una
lenta liberacin y una prolongada estimulacin de los receptores locales.

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2. Porcentaje del frmaco que alcanza las vas areas:


Tras la inhalacin se produce un depsito orofarngeo de la sustancia (fraccin
oral), ya que slo una parte de ella alcanza el aparato respiratorio (fraccin pulmonar).
Variables dependientes de la tcnica y del tipo de dispositivo inhalatorio empleado.
3. Biodisponibilidad sistmica del preparado y actividad glucocorticoidea de
sus metabolitos:
Despus de la administracin de un esteroide inhalado, una parte queda
depositada en la orofaringe y pasa al tracto gastrointestinal despus de su deglucin.
Esta fraccin oral, absorbida a travs del sistema porta, alcanza el hgado, en el que se
produce su metabolizacin mediante una oxidacin va citocromo P-450 (metabolismo
de primer paso).
Los glucocorticoides inhalados de ltima generacin, como la fluticasona y la
budesonida, poseen un efecto metablico elevado en el primer paso, lo que ocasio-na
una bajsima biodisponibilidad oral.
La budesonida presenta un metabolismo heptico cercano a 90 %, con un
aclaracin que puede alcanzar 1,4 L/min, muy prximo al mximo aclaramiento del
hgado (1,5 L/min). La fluticasona muestra en algunos estudios un metabolismo
heptico cercano a 100 % y una biodisponibilidad oral prxima a 0.
Los efectos sistmicos atribuibles a la fraccin ingerida pueden ser minimizados
por 2 actuaciones:
1. Eliminando la mayor parte de la fraccin depositada en la orofaringe mediante
enjuagues bucofarngeos, que permiten expulsar luego este contenido. Cerca de 80 % de
la dosis potencialmente deglutida puede eliminarse de esta forma. Si se utilizan
glucocorticoides con una elevada actividad metablica en el primer paso, esta medida
tiene poco impacto en la cantidad final biodisponible. Esto ocurre con la fluticasona
(metabolizada en casi 100 %) y con la budesonida (metabolizada en 90 %).
2. Evitando el depsito del frmaco en la orofaringe, por lo que se recomienda
utilizar espaciadores de gran volumen para los inhaladores presurizados o sistemas
validados de inhalacin de polvo seco. Se ha comprobado que al usar el dispensador
turbuhaler para la budesonida, la deposicin pulmonar del frmaco casi duplica la
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conseguida con el sistema tradicional de inhalador de dosis metrada. Adems, la


fraccin oral disminuye de ll a 6 %.

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Interacciones medicamentosas
La interaccin farmacolgica ms conocida de los glucocorticoides inhalados es
por la accin que son capaces de ejercer sobre los receptores b-adrenrgicos, y
aumentan su densidad y eficacia. El gen del b2 adrenorreceptor contiene como mnimo
3 elementos de respuesta a los glucocorticoides. El uso de es-teroides inhalados produce
un sinergismo de facilitacin con los broncodilatadores tipo b-simpaticomimticos, al
potenciar su respuesta broncodilatadora y evitar la taquifilaxia o la desensibilizacin
tras exposiciones prolongadas. Posiblemente, la taquifilaxia es por causa de una
reduccin de receptores b, observada en los pacientes sometidos a tratamientos
crnicos, que los glucocorticoides son capaces de restablecer.
Las causas de resistencia a los esteroides inhalados en los pacientes asmticos
pueden ser varias: alteraciones estructurales en el receptor gluco-corticoideo,
anormalidad en el acoplamiento del receptor al ADN, interaccin de la AP-1 con el
receptor, presencia de anticuerpos antilipocortina 1 e inadecuada farmacocintica.

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Indicaciones
Asma bronquial en el adulto
El enfoque teraputico del asma bronquial se dirige hacia el control del sustrato
inflamatorio, presente en todas las modalidades y momentos evolutivos de la
enfermedad asmtica y que es el responsable del fenmeno de la hiperreactividad
bronquial. La utilizacin de los glucocorticoides inhalados disminuye la morbilidad y
mortalidad, y se considera como el primer y ms eficaz nivel teraputico en los
diferentes consensos de recomendaciones para el control y el tratamiento de esta
enfermedad.
Se ha observado que el tratamiento con esteroides inhalados a largo plazo
reduce, de forma uniforme, la inflamacin de las vas areas, disminuye el nmero de
clulas inflamatorias (eosinfilos, linfocitos y mastocitos) en la pared bronquial y, por
ltimo, produce un aumento de las clulas ciliadas y la normalizacin de la superficie
epitelial. Todos estos cambios histolgicos se relacionan con una mejora de la funcin
respiratoria (por ejemplo, del flujo pico) y de las pruebas de hiperreactividad bronquial.
La inhalacin regular de esteroides reduce los sntomas clnicos, disminuye las
necesidades diarias de broncodilatadores, decrece el nmero de exacerbaciones y
controla la hiperreactividad bronquial testada con metacolina. Los cambios ms
importantes en la hiperreactividad bronquial se producen en los 3 primeros meses
despus de iniciar el tratamiento.
Las indicaciones de glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma
bronquial se han generalizado hasta alcanzar la mayor parte de los tipos de asma. En un
principio se reservaban para el grupo de asma persistente, no controlada de forma
adecuada con broncodilatadores, y para el grupo de asma con corticodependencia por
va oral. Hoy da se acepta su uso en el asma de grado moderado o, incluso leve.
El empleo precoz de glucocorticoides inhalados frena el deterioro de la funcin
respiratoria observada en el asma crnica persistente, al impedir el desarrollo de
lesiones irreversibles en la va area perifrica, determinantes de una obstruccin
crnica al flujo areo.

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Asma bronquial en la embarazada


Durante el embarazo la teraputica es igual que fuera de la gestacin y de ser
necesario el uso de esteroides debe preferirse la va inhalatoria, ya que los corticoides
inhalados adecuadamente indicados no estn asociados con una incidencia elevada de
anomalas en el feto.
Asma bronquial infantil
La enfermedad, al igual que en el adulto, es de naturaleza inflamatoria. Por el
temor a los efectos secundarios de los esteroides, en concreto sobre el crecimiento en
los nios, estos frmacos se han utilizado en fases tardas del asma infantil.

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Efectos secundarios
En relacin con los esteroides inhalados con selectividad pulmonar, aunque los
riesgos de efectos secundarios descienden con respecto a su administracin oral, se han
evidenciado manifestaciones de tipo local y sistmicas.
Efectos adversos locales
Candidiasis orofarngea: La candidiasis orofarngea produce sntomas clnicos
en 5 % de los pacientes. En rara ocasin requiere tratamiento antifungoso o progresa
hacia una esofagitis. La candidiasis sintomtica est relacionada con la dosis total
administrada y con el grado de depsito orofarngeo. Asimismo, aumenta su frecuencia
cuando se fracciona la dosis diaria en ms de 2 tomas. Las cmaras espaciadoras, los
inhaladores de polvo seco y, en menor medida, los enjuagues bucofarngeos disminuyen
su incidencia.
Disfona: La complicacin local ms frecuente es la disfona, que llega a afectar
hasta a un tercio de los sujetos tratados, est relacionada con el desarrollo de una
miopata esteroidea de las cuerdas vocales. Depende de la dosis total y de la
duracin del tratamiento esteroideo, no remite con la utilizacin de cmaras y
generalmente suele recurrir con la reintroduccin del frmaco.
Tos: Por regla general, la tos est relacionada con la inhalacin mediante el
sistema clsico de inhalador de dosis metrada y puede originarse por los propelentes o
componentes tensioactivos, como el cido oleico, que adems pueden desencadenar un
descenso apreciable del volumen espiratorio forzado en el primer segundo. La
utilizacin de sistemas de polvo seco permite controlar este problema.
Efectos adversos sistmicos.
Supresin de la funcin suprarrenal: Existe una gran variabilidad individual para
predecir la dosis de seguridad por debajo de la cual no existe supresin significativa del
eje hipfisis-suprarrenal.
Trastornos del metabolismo seo: Varios estudios demuestran que los
glucocorticoides inhalados alteran diversos marcadores de formacin sea y disminuyen
la masa sea mineral, con riesgo de inducir osteoporosis.

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Alteraciones en el crecimiento infantil: El crecimiento infantil puede mostrar un


patrn alterado por el mal control de la propia enfermedad asmtica.

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Dosificacin y seguimiento
La dosificacin de los glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma
bronquial vara de unos casos a otros entre 400 y 3 500 mg/d de acuerdo con la
gravedad de la enfermedad.
En el asma de grado leve o moderado del adulto, la dosis para la estabilizacin y
el mantenimiento de la enfermedad se encuentra entre 400 y 800 mg/d de budesonida, o
entre 500 y 1 000 mg/d de beclometasona. Para la fluticasona se utilizan dosis entre 200
y 1 000 mg en 24 h, dado que sta puede duplicar la potencia antiinflamatoria del
dipropionato de beclometasona.
La administracin se reparte en 2 tomas diarias, por razones de simplificacin
del esquema teraputico y para disminuir la aparicin de efectos secundarios locales. En
el caso de asma grave o cuando se pretenden utilizar dosis elevadas, stas pueden
fraccionarse en ms de 2 tomas.
En el asma corticodependiente oral o de difcil control se emplean dosis elevadas
(1.500-3.500 mg/d DPB o de budesonida) con la intencin de suprimir o reducir los
requerimientos orales de esteroides. Podra decirse que existe una equivalencia
teraputica entre esteroides orales e inhalados.
En la prctica clnica habitual, en casos de asma moderada o grave suele
comenzarse con dosis altas, hasta conseguir el control clnico-funcional, para luego
reducir gradualmente la dosis hasta el nivel mnimo de glucocorticoides capaz de
mantener la situacin funcional ptima alcanzada. La mejora en las pruebas de la
funcin pulmonar, as como el control de la hiperreactividad bronquial, se consiguen en
los 3 primeros meses de terapia, aunque el mximo efecto puede alcanzarse al ao de su
inicio. A partir del segundo o tercer mes es posible disminuir la dosis de mantenimiento
en la mayora de los casos. Se ha logrado reducir hasta 50 % la dosis de inicio cuando se
cambia de un inhalador convencional a uno de polvo seco.

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Bibliografa

Articulos, Corticoides inhalados en el asma. Resumed. 1999.

Libro: Fisiologa Mdica; William F. Ganong, 20 edicion.

www.wikipedia.com

www.glucocorticoides.blogspot.com

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