Reabilitao das instabilidades

crnicas do tornozelo

Rev Medicina Desp in forma, 1 (6), pp.18-20, 2010

tema

Dr. Pedro Saraiva, especialista em Medicina Desportiva; especialista em Medicina Fsica e de Reabilitao;
Dep. Mdico da Associao Acadmica de Coimbra / OAF

abstract
Um grande nmero de atletas sofrem de um quadro de Instabilidade Crnica do Tornozelo
(ICT) sendo causa de limitao funcional importante. Mecanismos passivos e dinmicos, com
alteraes quer de mecanismos de feed-back quer de feed-forward parecem estar implicados
neste processo. O tratamento destas situaes baseia-se num programa de fortalecimento
muscular analtico, numa treino de equilbrio e num treino funcional orientado.
Chronic ankle instability is very common in athletes and is one of the major causes of functional impairment in sports. Mechanical instability and functional instability, with deficits of
both feed-back and feed-forward mechanisms are involved. Treatment is based on muscular
strengthening programs, balance training and functional sports oriented tasks.

palavras-chave
keywords

Instabilidade crnica tornozelo

(chronic ankle insatability)

1 Introduo

nicamente por uma laxidez patolgica

O entorse do tornozelo uma leso

do tornozelo secundria s leses capsu-

com uma elevada incidncia e que, em

lo-ligamentares decorrentes do entorse.

alguns casos de tratamento inadequado

Recentemente foram descritos outros

ou insuficiente, leva ao aparecimento de

factores passivos associadas instabili-

um quadro de queixas residuais que se

dade passiva como restries da cinem-

prolonga no tempo e limitam de forma

tica articular, alteraes degenerativas

significativa o desempenho desportivo

articulares e alteraes da membrana

dos atletas(1). neste contexto que surge

sinovial. Aps os conceitos introduzi-

o conceito de Instabilidade Crnica do

dos por Freeman(4) h algumas dcadas

Tornozelo (ICT) definida por dois as-

parecia que as alteraes dinmicas as-

pectos: entorses recorrentes em inverso

sociadas com ICT estariam exclusiva-

e persistncia por tempo prolongado de

mente associadas a uma desaferenciao

sintomatologia residual, em particular a

articular. Esta seria devida a destruio

manuteno de uma sensao subjectiva

estrutural dos mecanorreceptores e das

de falncia articular(2).

vias aferentes decorrentes do entorse

inicial. No entanto estudos com aneste-

2 - Fisiopatologia

sia dos mecanorrectores ligamentares e

hoje consensual o facto de a instabi-

capsulares no demonstraram de forma

lidade crnica do tornozelo poder ser

consistente a diminuio dos resulta-

o resultado de duas causas potenciais

dos nos testes de medio de sentido

que parecem coexistir na maioria dos

posicional e cinestsico e nos testes de

casos: a instabilidade mecnica passiva

controlo postural(5). Por outro lado aten-

e a instabilidade dinmica funcional . A

dendo ao comprimento dos neurnios

instabilidade mecnica manifesta-se cli-

envolvidos no arco reflexo medular e

(3)

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Novembro 2010 * www.revdesportiva.pt

haveria tempo suficiente para que a resposta dos eversores, em

co(10) e dos abdutores e extensores da coxo-femoral em

consequncia de uma instabilidade em inverso sbita, evitas-

indivduos com ICT (3). Parece assim fundamental avaliar

se a leso(6). Parece hoje aceite que h uma actividade muscular

com particular ateno estes grupos musculares e proce-

dos eversores fundamental, prvia ao contacto do p com o

der a um programa de fortalecimento muscular analtico

solo durante a marcha e o salto, indiciando um mecanismo de

restituindo critrios de normalidade. O programa evo-

controlo motor de feed-forward. Parece ser fundamental que

lutivo sendo numa primeira fase efectuado em isometria,

haja uma capacidade antecipatria prevendo situaes de re-

passando para um trabalho isotnico concntrico, e termi-

cepo em possvel instabilidade, onde assumem papel impor-

nando num trabalho excntrico. Usualmente privilegiado

tante o sistema gama e um aumento da excitabilidade a nvel

o trabalho com resistncia manual e com bandas elsticas

dos motoneurnio alfa eferentes(6).

de resistncia progressiva.

muscular do tricpete sural, particularmente em excntri-

tema

aos valores fisiolgicos de velocidade conduo neuronal, no

Fotos CMEP - Clnica de Medicina do Exerccio do Porto

3- Reprogramao neuro-muscular

3.2 - Treino de equilbrio

Para se proceder a um programa de reprogramao neuro-mus-

O treino de equilbrio deve sempre respeitar critrios de segu-

cular nas situaes de ICT consideram-se essenciais trs aspec-

rana, deve ser estimulante, ter uma abordagem multissenso-

tos: reequilbrio da fora muscular, um programa de treino de

rial, partindo de um movimento sectorial e evoluindo para um

equilbrio respeitando regras de progressividade e um treino

gesto tcnico especfico. So efectuadas 3 a 5 sesses semanais

funcional orientado especificamente para cada modalidade .

por um perodo de 4 a 6 semanas(11). O treino normalmente

(7)

iniciado no solo recorrendo ao treino em estrela, evoluindo de-

3.1 - Fortalecimento muscular

pois para superf cies de instabilidade crescente.

Nos ltimos anos o trabalho de fortalecimento muscular

incidiu primordialmente no grupo eversor, tentando com

3.2.1 - Treino de equilbrio em superfcies estveis

isso restituir uma capacidade de contrariar o movimento

- Estrela

de inverso, quer numa fase antecipatria com uma re-

Este trabalho efectuado numa fase precoce no solo recorren-

cepo ao solo com um ngulo eversor aumentado, quer

do a um desenho em estrela com 8 braos de 90 cm com 45 de

com um trabalho em excntrico que frenasse o momento

intervalo entre cada um. Aps um perodo de aquecimento em

de inverso potencialmente agressor (8). Trabalhos recen-

cicloergmetro e um trabalho de flexibilizao global, o atleta

tes realaram a existncia de um dfice de fora muscu-

coloca a linha transmaleolar no centro da estrela e tenta atingir

lar tambm em inverso. Os inversores do tornozelo con-

com o outro p, sem tocar no solo e mantendo o equilbrio, o

trolam o momento de everso do calcneo, evitando um

ponto mais distante em cada uma das direes da estrela, reto-

mecanismo potencial de inverso exagerada com stress

mando de seguida a posio inicial (12).

ligamentar acrescido do complexo ligamentar lateral. Alguns autores tentam explicar a inibio dos inversores por

3.2.2 - Reprogramao neuro-muscular com

mecanismos reflexos artrognicos, sendo a sua existncia

superfcies instveis

demonstrada em vrios estudos . Recentemente, alguns

Desde que Freeman introduziu as famosas tbuas instveis,

trabalhos encontraram tambm uma diminuio na fora

vrios autores tentaram mostrar a sua validade no tratamento

(9)

Revista de Medicina Desportiva in forma * Novembro 2010

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da ICT. Os vrios trabalhos posteriormente publicados com o

os seus efeitos e o exacto mecanismos de aco ainda no so

objectivo de validarem os seus resultados utilizaram as tbuas

totalmente conhecidos.

descritas pelo autor tendo posteriormente introduzido varian-

Se por um lado valorizada a melhoria da funo proprioceti-

tes com multi-estaes e recorrendo a tbuas mais sofisticadas

va e aumento das aferncias cutneas a sua funo de conten-

como o Biodex Stability System

o puramente mecnica parece questionvel como factor de

(7) (13)

O treino de equilbrio evolui de uma situao de apoio bipo-

limitao do mecanismo de inverso (15).

tema

dlico para unipodlico, permitindo apenas numa fase inicial a

utilizao dos membros superiores para compensao do equi-

5 - Concluso

lbrio. Neste quadro de progressividade passa-se tambm de

A interveno em atletas com ICT tenta essencialmente inter-

um treino com os olhos abertos para uma situao posterior de

vir promovendo uma estabilizao dinmica deste segmento.

olhos fechados. Com a evoluo clnica e com o maior controlo

possvel que o programa de reprogramao neuro-muscular

crie adaptaes a anvel espinal e supra-espinal com a reconstituio da normalidade do controlo motor. Vrios estudos
apontam para os benef cios de uma interveno com um programa de fortalecimento e treino de equilbrio tendencialmente funcional. No entanto, para uma maior uniformizao validada dos mtodos a utilizar ser necessrio que se continuem
a realizar mais estudos nesta rea.

6 - Bibliografia
1 Gerber JP, Williams GN, Scottville CR, et al. Persistent disability associated with ankle
sprains: a prospective examination of the athletic population. Foot Ankle Int 1998; 19: 654-60
2 Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics and pathophysiology of lateral ankle instaFoto CMEP - Clnica de Medicina do Exerccio do Porto

bility. J Athl Train 2002; 37: 364-75

3 - Hubbard TJ, Kramer LC, Denegar CR, et al. Contributing factors to chronic ankle instability. Foot Ankle Int 2007; 28(3): 343-54

do equilbrio so adicionados estmulos externos para aumen-

4 Freeman MA, Wyke B, Articular reflexes of the ankle joint: an electromyographic study of

to da dificuldade como por exemplo o arremesso de uma bola

normal and abnormal influences of ankle-joint mechanoreceptors upon reflex activity in the

que o atleta ter de agarrar mantendo a posio de equilbrio.

leg muscles. Br J Sur 1967; 54(12): 990-1001

Alguns autores advogam tambm a utilizao de mini-trampo-

5 Konradsen L, Ravn JB, Sorensen AL. Proprioception at the ankle: the effect of anaesthetic

lim(14) como adjuvante neste treino de equilbrio. Realiza-se um

trabalho de dificuldade crescente com estmulos externos que
promovem instabilidade, introduzindo-se o salto no trampolim logo que clinicamente possvel.

blockade of ligament receptors. J Bone Joint Surg Br 1993; 75(3):433-6

6 Konradsen L, Voight M, Hosgaard C. Ankle inversion injuries. The role of dynamic defensive
mechanism. Am J Sports Med 1997; 25 (1): 54-8
7 Holmes A, Delahunt E. Treatment of common deficits associated with chronic ankle instability. Sports Med 2009;39(3): 207-224
8 Munn J, Beard D, Refshauge KM,et al. Eccentric muscle strenght in functional ankle insta-

3.3 - Treino funcional direccionado

bility. Med Sci Sports Exerc 2003;35:245-50

A fase final do programa de reabilitao das situaes de ICT

9 Wilkerson GB, Nitz AJ. Dynamic ankle stability: mechanical and neuromuscular interre-

orientada em funo da modalidade praticada pelo atleta em

questo(7). Introduz-se um trabalho de coordenao motora
com saltos, transposio de obstculos, movimentos com mu-

10 Fox J, Docherty Cl, Schrader J. Eccentric plantar-flexor torque deficits in participants with
functional ankle instability. J Athl Train 2008; 43(1):51-4
11 Webster KA, Gribble PA. Functional rehabilitation interventions for chronic ankle insta-

danas bruscas de direo e alguns movimentos analticos do

bility: a systematic review.J Sports Rehab 2010; 19,98-114

desporto em causa.

12 Chaiwanichiri D, Lorprayoon E, Noomanoch L. Star exercusion balance training: effects

Alguns exemplos so os movimentos de passe e recepo no fu-

on ankle functional stability after ankle sprain. J Med Ass Thai.2005; 88:90-4

tebol com bola, de salto e passe lateral no rugby ou movimentos

13 Akhbari B, Takamjani IE, Salavati M, et al. A 4-week Biodex stability exercise program

de deslocao lateral com utilizao de raquete no tnis.

4 - Taping e Ortetizao nas ICT

20

lationships. J Sports Rehanil 1994;3:43-57

improved ankle musculature onset, peak latency and balance measures in funcionally unstable ankles. Phys Ther sport 2007;8:117-29
14 Kidgell DJ, Horvarth Dm, Jackson bm. Effect of six weeks of dura disc and and mini trampoline balance training on postural sway in athletes with functional ankle instability. J

Embora seja de uso corrente a utilizao do taping e ortteses,

Strenght Cond Res 2007;21:466-9

essencialmente com estabilizao lateral em gel ou em ar, na

15 Beynnon B, The use of taping and bracing in the treatment of ankle injury. ISAKOS

preveno de novos episdios de entorse em atletas com ICT,

- FIMS World consensus conference on ankle instability 2005; pp38-9

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