LAPORAN KASUS / RESUME

DIARE
A. Identitas pasien
Nama lengkap
: Ny. G
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 65 Tahun
T.T.L
: 01 Januari 1946
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Alamat
: Kadang malang
Identitas Penanggung jawab
Nama
: Tn. T
Umur
: 67 Tahun
Alamat
: Kadang malang
Pekerjaan
: Tani
Hubungan dengan pasien
: Suami
B. Keluhan yang Dirasakan Klien
Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD
RSU Pirngadi pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari
lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37C, keluarga mengatakan,
klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSU. Dari hasil
pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk
rawat inap .
C.

Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan)

1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan

nilai

GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda Tanda Vital: tekanan darah: 110/ 70

mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37C, pernafasan 22x/ m, berat
badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg.
2. Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 11000 (5000-10000 /ul)
Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul)
Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 16, P=12 -14 gr/dl)
Hematokrit : 52 % (N=L=40 48, P=37 - 43%)
Pemeriksaan feses : terdapat bakteri E. coli
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara

3. Terapi Medis
Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)
Fuazolidone 5ml 4 kali perhari
Parasetamol 250mg/hr
Tomit 5mg 3x/hari
D. Diagnosa Keperawatan
DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
dan parasit
DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif
E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa

NOC

NIC

DX1: Diare

Setelah dilakukan

1. Evaluasi jenis intake

berhubungan dengan

tindakan keperawatan

proses infeksi,

selama 3x 24 jam diare

makanan
2. Monitor kulit sekitar

inflamasi, iritasi,

pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada diare
2. Feses tidak ada

malabsorbsi, dan
parasit

darah dan mucus

3. Nyeri perut tidak
4.
5.
6.
7.

ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik
(membrane mukosa
lembab, tidak panas,
vital sign normal,
hematokrit dan urin
output dalam batas
normal

perianal terhadap adanya

iritasi dan ulserasi
3. Ajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare
4. Instruksikan pada pasien
dan keluarga untuk
mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi
feses
5. Ajarkan pada pasien
tehnik pengurangan stress
jika perlu
6. Kolaburasi jika tanda
dan gejala diare menetap
7. Monitor hasil Lab
(elektrolit dan leukosit)
8. Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

indikator dehidrasi
9. Konsultasi dengan ahli
Setelah dilakukan

gizi untuk diet yang tepat

1.Pertahankan catatan

Volume Cairan

tindakan keperawatan

intake dan output yang

berhubungan

selama 3x 24 jam

akurat
2.Monitor status hidrasi

DX2: Defisit

dengan kehilangan defisit volume cairan

volume cairan

teratasi dengan kriteria

secara aktif

hasil:
1. Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
BJ urine normal
2. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan
3. Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
4. pH urin dalam batas
normal
5. Intake oral dan
intravena adekuat

(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
3.Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt ,osmolalitas
urin, albumin, total protein
4.Monitor vital sign setiap
15menit 1 jam
5.Kolaborasi pemberian
cairan IV
6.Monitor status nutrisi
7.Berikan cairan oral
8.Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output (50
100cc/jam)
9.Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
11.Atur kemungkinan
transfusi
12.Persiapan untuk tranfusi
13.Pasang kateter jika perlu
14.Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

No Diagnosa
1. DX1: Diare

Tanggal
26

berhubungan

Februari

dengan proses

2015

infeksi,
inflamasi, iritasi,

Pukul Implementasi
08.00 1.Menanyakan makanan yang
dikonsumsi sebelum diare
2.Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
3.Mengajarkan pada keluarga

malabsorbsi, dan

penggunaan obat anti diare

4.Menginstruksikan pada pasien dan

parasit

keluarga untuk mencatat warna, volume,

frekuensi dan konsistensi feses
5.Mengajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
6.Berkolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
7.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indi kator dehidrasi
8.Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk

2.

diet yang tepat

SOAP
S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
BAB 5X, warna kuning, masih
berbusa
O:
1. BB menurun
2. Klien tampak lemah
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
1. Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali
perhari, Parasetamol 250mg/hr dan
Tomit 5mg 3x/hari:
3. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

S : Keluarga klien mengatakan

DX2: Defisit
Volume
Cairan
berhubungan
dengan
kehilangan
volume cairan
secara aktif

1.Pertahankan catatan intake dan output

BAB5X, warna kuning dan berbusa

yang akurat
2.Monitor status hidrasi ( kelembaban

O:
1.

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah ortostatik ), jika diperlukan
3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas
urin, albumin, total protein
4.Memonitor vital sign setiap 15menit
1 jam
5.Kolaborasi pemberian cairan IV
6.Monitor status nutrisi
7.Berikan cairan oral
8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output (50 100cc/jam)
9. Dorong keluarga untuk membantu

2.
3.
4.
5.

8 jam

A: Tujuan belum tercapai

P : lanjutkan intervensi:
1.

Mempertahankan intake cairan oral

minimal 8 gelas per hari

2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
tpm)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit
5.

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

bengkak dan merah

BC :-129,4
Turgor kulit tidak elastic
Suhu 390C
Klien masih terlihat lemah
Hematokrit 51%

pasien makan
10.Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
11.Monitor intake dan urin output setiap

Bibir kering,,kulit bersisik, mata

1 jam
Monitor status nutrisi

6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas

per hari
7.
Dorong keluarga untuk
1.

DX1: Diare

27

berhubungan

Februari

keluarga untuk mencatat warna,

dengan proses

2015

volume, frekuensi dan konsistensi

infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, dan
parasit

1. Menginstruksikan pada pasien dan

feses
2. Mengajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

membantu pasien makan

S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
BAB 4X, warna kuning, masih
berbusa
O:
1. BB menurun
2. Klien tampak lemah
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi:
1. Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr

2.

dan Tomit 5mg 3x/hari:

4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
1.Mempertahankan catatan intake dan

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

output yang akurat

2.Memonitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
3.Memonitor vital sign setiap 15menit
DX2: Defisit
Volume Cairan
berhubungan
dengan
kehilangan

1 jam
4.Memonitor status nutrisi
5.Memberikan cairan oral
6.Mendorong keluarga untuk membantu
pasien makan
a. 7.Berkolaborasi dokter jika tanda cairan

S : Keluarga klien mengatakan

BAB4X, warna kuning dan berbusa
O:
1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
bengkak dan merah
2.Turgor kulit tidak elastic
3.Suhu 390C
4. Klien masih terlihat lemah

volume cairan

berlebih muncul meburuk

Hematokrit 51%

secara aktif

8.Memonitor intake dan urin output

A: Tujuan belum tercapai

setiap 8 jam

P : lanjutkan intervensi:
1. Mempertahankan intake cairan oral
minimal 8 gelas per hari
2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
tpm)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

 1 jam
5.Monitor status nutrisi
6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7.Dorong keluarga untuk membantu
1.

DX1: Diare

28

berhubungan

Februari

keluarga untuk mencatat warna,

dengan proses

2015

volume, frekuensi dan konsistensi

infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, dan
parasit

1. Menginstruksikan pada pasien dan

feses
2. Mengajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

2.

pasien makan
S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa
O:
BAB masih cair, klien semakin baik,
sudah bias duduk lama.
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
1. Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

S : Keluarga klien mengatakan

BAB4X, warna kuning dan tidak
1.Mempertahankan catatan intake dan

berbusa

output yang akurat

O:

Volume Cairan

2.Memonitor status hidrasi (kelembaban

1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata

berhubungan

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

bengkak dan merah

dengan

darah ortostatik ), jika diperlukan

2.Turgor kulit tidak elastic

kehilangan

3.Monitor vital sign setiap 15menit 1

4.Suhu 37,50C

volume cairan

jam

5. Klien sudah mulai aktif

secara aktif

4.Berkolaborasi pemberian cairan IV

5.Memonitor status nutrisi
6.Memberikan cairan oral
7. Mendorong keluarga untuk membantu

A: Tujuan belum tercapai

DX2: Defisit

pasien makan
8.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
9.Memonitor intake dan urin output
setiap 8 jam

P : lanjutkan semua intervensi:

1.Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
2.Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

5. Anjurkan pemeriksaan lab darah

kembali

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara