LAPORAN KASUS

NAMA

NPM

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2015

I.

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama / No. Medrek
Jenis kelamin
Tanggal Lahir
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Status Marital
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
Alamat
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien
C. KELUHAN UTAMA

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Gambaran Diri
Ideal Diri
Identitas diri
Peran diri
Harga diri
Spiritual
H. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No.
JENIS AKTIVITAS
DI RUMAH
1. NUTRISI
Makan
Frekuensi
Jenis Makanan
Porsi
Minum
Frekuensi
Jenis Minuman
2.

ELIMINASI
BAK
Frekuensi/Jumlah
warna
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna/Konsistens
i
Keluhan

3.

ISTIRAHAT/TIDUR
Tidur Malam
Tidur siang
Keluhan

4.

AKTIVITAS

5.

KEBERSIHAN DIRI

DI RS

Mandi
Gosok Gigi
Keramas
Gunting Kuku

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
- Penampilan Umum
- Kesadaran
Tanda-tanda vital
TD :
N :
III. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem Penginderaan

2. Sistem Cardiovaskuler

3. Sistem Pencernaan

4. Sistem Perkemihan

5. Sistem Muskuloskeletal

6. Sistem Persyarafan

RR :
S
:

7. Sistem Integumen

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab pada tanggal
Pemeriksaan
Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

V. TERAPI

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Ruangan

No. Medrek :

Nama Mahasiswa

No. Dx

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

No. Dx

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Ruangan

No. Medrek :

Nama Mahasiswa

No. Dx

Tgl/ Jam

IMPLEMENTASI

RESPON

PARAF

No. Dx

Tgl/ Jam

IMPLEMENTASI

RESPON

PARAF

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Nama Pasien :

Ruangan

No. Medrek :

Nama Mahasiswa

No. Dx

Tgl/Jam

SOAP

Paraf