Martes 4 de junio del 2013

TEMA: COLAGENOPATAS
Esclerodermia, Lupus eritematoso sistmico y dermatomiositis.
Esclerodermia
Se define como una enfermedad de etiologa desconocida, que se caracteriza por engrosamiento y
adherencia de los tegumentos a los planos ms profundos, dificultando su plegamiento. Inicialmente
estos signos pueden ser poco notables. Los rganos internos tambin sufren esos cambios en las
formas sistmicas.

Epidemiologa
La incidencia vara entre 10 y 20 nuevos casos por milln de habitantes por ao.
El ndice de prevalencia es de 240 por milln de adultos.
Es ms frecuente en las mujeres que en los varones en una relacin de 4:1.
Predomina entre los 30 y 50 aos, aunque existe una forma infantil.

Formas clnicas:
La esclerodermia puede ser sistmica y localizada:
1.

Sistmica
1.1. Esclerosis sistmica progresiva (ESP)
1.2. Sndrome de Thieberge-Wessembach (Sndrome CREST)
2. Localizada (Morfea)
2.1. En gotas
2.2. Generalizada
2.3. Panesclertica infantil
2.4. Lineal
La ESP es un trastorno generalizado del tejido conectivo en el que existe un engrosamiento fibroso
de la piel, anomalas vasculares y en ciertos rganos de la piel. Los cambios en la ESP pasan por tres
fases:
I.
II.

Fase edematosa
Piel tensa con edema difuso e indoloro, con cambios de coloracin
Fase esclertica
El edema es reemplazado por un engrosamiento duro de la dermis que hace que la
piel se adhiera a las estructuras profundas y pierda los pliegues cutneos,
dificultando la movilidad normal, especialmente la extensin de los dedos y la

apertura bucal.
Epidermis se adelgaza, por eso la piel es fina y brillante.
Anexos de la piel desaparecen, no hay presencia de vello o sudoracin.
Pueden existir trastornos de la pigmentacin.

Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer lceras en zonas acras o

sobre prominencias seas. Dado a que son zonas ms vulnerables a traumatismos.

Fase atrfica
Engrosamiento drmico desaparece y pliegues cutneos aparecen, aunque anexos de

III.

la piel y la epidermis permanecen atrficos.

Existen factores genticos identificados en esta patologa, asociacin con HLADR1, DR5 y DR7.
Genes relacionados con quimioquinas IL8, sus receptores CSCr1 y CXR2, y sus alelos +785C y +1208T
se encuentran en forma ms frecuente en la Esclerodermia.
En la primera fase las zonas afectadas se hallan eritematosas y tumefactas, pero de pronto
sobreviene una esclerosis. La piel aparece lisa, amarillenta y se retrae.
Etiopatogenia
Involucra: Sistema inmune, fibroblastos, estructuras vasculares y epiteliales en rganos
especializados.
Todas estas contribuciones van a depender en la presentacin de la enfermedad y el perfil de
anticuerpos. La fibrosis representa el proceso patolgico comn.
Etiologa desconocida, pero existen hallazgos atribuibles, genticos y ambientales.
1.

Teora autoinmune:

Existe un aumento de los niveles anormales de citocinas que atacan nuestro propio cuerpo, y se
estimula una sobreproduccin de colgeno.
2. Teora vascular:
Vasos sanguneos daados, especialmente los pequeos llevan a un estrechamiento y endurecimiento
que son inducidos al reaccionar al fro o al estrs.
Las primeras manifestaciones, se producen a menudo sobre la cara y las manos; en las fases
avanzadas estas zonas se endurecen de modo que la cara queda sin expresin y las manos adquieren
un aspecto en garra (Esclerodactilia). La piel de la cara aparece retrada, estirada y tirante, con
dificultad para abrir la boca, los labios son delgados y contrados y con arrugas radiales, nariz
afilada y aplastada, con el mentn fruncido (Facies de pjaro).
Se acompaa casi siempre con trastornos vasomotores y con el fenmeno de Raynaud que con
frecuencia representa la primera manifestacin de la enfermedad.
Cambios en la pigmentacin de la piel son muy frecuentes, tales como la hipopigmentacin o la
hiperpigmentacin, siendo ms comn esta ltima en encontrar. Tambin se pueden presentar
Telangiectasias, calcinosis cutis y lceras. La musculatura esqueltica est invariablemente afectada
con debilitamiento y atrofia. Frecuentemente presentes a nivel esofgico, produciendo una
disfuncin esofgica que por lo general es asintomtica y en etapas tardas de la enfermedad pueden
encontrarse trastornos de la deglucin. Entre las manifestaciones articulares tenemos la presencia
de artralgias y artritis siendo estos sntomas no frecuentes de primera instancia en estos pacientes.

En las manifestaciones pulmonares tenemos que es la causa de 25 a 35% de muerte de estos casos,
la principal en la actualidad. La esclerosis pulmonar intersticial es un marcador precoz de la
esclerodermia cutnea difusa con respecto a la de esclerosis limitada.

Diferencias fundamentales entre las dos variantes de la Esclerodermia sistmica

Caractersticas
ES Difusa
ES Limitada
Progresin
Rpida
Lenta
Compromiso tisular
Limitada a zonas proximales
Limitada a zonas distales
Compromiso visceral
Precoz
Tardo
Auto-Anticuerpos identificados
Ac Anti-Topoisomerasa I
Ac Anti-centrmero
Sd. CREST
Sndrome de CREST
Es un acrnimo utilizado en la ES limitada para la asociacin de las siguientes manifestaciones
clnicas como:

Calcinosis cutis
Raynaud, fenmeno
Esofgica, disfuncin
Sclerodactylia (Esclerodactilia)
Telangiectasias
Es una variante de la forma limitada. Se asocia a anticuerpos ACA (anticentrmero) en 70% de esta
forma clnica (30% de las esclerodermias) y con mayor frecuencia en la raza blanca caucsica que en
la negra. La esclerosis puede estar limitada a los dedos: Esclerodactilia (S) como la describiera
Winterbauer, y ser poco notable en la cara, sin microstoma. Las Telangiectasias (T) afectan la cara,
manos y pueden extenderse; son polidricas. La Calcinosis (C) puede estar presente o ser un CREST
incompleto. Las telangiectasias pueden no estar presentes y existir calcinosis extendida (Sndrome
de Tibierge y Weissenbach: Esclerodermia con concreciones clcicas). Se asocia a Cirrosis biliar

primaria, en otros a hipertensin pulmonar. Los trastornos de la motilidad Esofgica (E) constituyen
otro elemento del acrnimo.
Fenmeno de Raynaud (R), es la oclusin activa e intermitente de las pequeas arterias del tipo
digitales que llevan la sangre a las extremidades.
Clnicamente se manifiesta como:
1.

Palidez o sncope local

Palidez y enfriamiento de los dedos del extremo hacia la raz, con predominio en las
dos ltimas falanges, a veces es mxima desde el comienzo y son simtricas.

2. Cianosis o asfixia local

Hay recalentamiento excesivo, picazn y hormigueo. Dolor ardiente y pulstil. La

palidez es reemplazada por cianosis que sigue la misma progresin del extremo a la

raz de los dedos

3. Rubor o hipertermia reactiva
El fenmeno de Raynaud puede ser desencadenado por el fro, por esto puede diferir en los distintos
pacientes.
Secuelas: Reabsorcin digital con prdida del pulpejo y de la punta de la falange distal. Tambin la
reabsorcin sea.
Esclerodermia sistmica: (Histopatologa)
No existen diferencias histopatolgicas marcadas entre la forma localizada y la sistmica, excepto
por la menor densidad de infiltrado inflamatorio en la forma sistmica y la presencia de cambios
vasculares mas marcados.
Esclerodermia localizada (Morfea)

Epidemiologa:

Es de observacin ocasional, afecta a mujeres en una proporcin de 3 a 1. Afecta ms a

blancos que a los negros.

En un 75% de los pacientes la morfea se manifiesta entre los 20 y los 50 aos de edad.
La esclerodermia lineal se instala a una edad ms temprana, y numerosos casos se ubican

durante las dos primeras dcadas de la vida.

El 15% de los pacientes tiene menos de 10 aos de edad (Marc Larrgue, publica 27 casos de
esclerodermia en banda en la infancia y sita el debut entre los 7 y 8 aos de edad, siendo
las nias atacadas en un 63 % de los casos

Etiologa:
Es desconocida. Los traumatismos son considerados como factor precipitantes. Podran contribuir
factores genticos, inmunolgicos, hormonales, virales, neurognicos o vasculares, pero esta
hiptesis no ha sido demostrada.

Caractersticas clnicas:
Se presentan con placas de pocos centmetros de dimetro que tambin pueden hacerlo en forma de
bandas o en gotas. Inicialmente aparecen mculas rosadas o violceas, otras veces se demuestra un
ligero edema, descamacin o un discreto prurito. La piel pierde su elasticidad y se vuelve rgida al
tacto. Posteriormente la placa adquiere un color blanquecino, marmreo, rodeada de un halo violceo
que constituye un signo de actividad de la enfermedad. Estas lesiones localizadas se pueden
diseminar o bien involucionan de modo espontneo y sin secuelas.

Formas clnicas:

1.

Morfea en gotas
Lesiones escleroatrficas mltiples, de color blanquecino y de 2 a 6 mm de
dimetro, con orificios foliculares dilatados; algunas lesiones estn cubiertas de
escamas encontradas a lo largo del trax, cuello, hombros y parte superior de la

espalda.
No tienen consistencia ni tan firme o esclertica por lo que es difcil diferenciarlas

del liquen escleroso y atrfico.

2. Morfea lineal
Dan induracin progresiva de la dermis y del tejido celular subcutneo, msculo y
hueso subyacente. Se dan en miembros y en cuero cabelludo, asocindose a veces.
Se ven frecuentemente en la infancia y en la adolescencia. Generalmente son
unilaterales y puede afectar todo un miembro sobre todo el inferior.
3. Morfea En golpe de sable
Si la banda se localiza en rea frontoparietal se produce la esclerodermia en golpe
de Sable que produce depresin en forma de surco. A veces abarcarla hemicara y el

cuello y afecta huesos craneanos, msculos oculomotores.

La HFP (hemiatrofia facial de Parry Romberg) que a diferencia de la anterior
empieza en el tejido celular subcutneo, el msculo y el hueso, puede cursar con o

sin esclerosis
4. Morfea generalizada
Afecta principalmente a mujeres de 30 a 50 aos de edad.
Genera grandes placas esclerosas que pueden afectar todo un segmento y que en
ocasiones tienden a la generalizacin; estn rodeadas de una zona de color violeta, y

predominan en tronco y muslos.

Puede haber sntomas articulares y fenmeno de Raynaud, sin datos de afeccin

sistmica.
En 4.5 a 5.4% se transforma en esclerosis sistmica.
5. Morfea Panesclertica infantil
Produce placas esclerosadas que comprometen la piel el tejido celular subcutneo, la
fascia el msculo y el hueso. Puede afectar el tronco, miembros, cara, cuero

cabelludo, y respetando manos y pies.

Se la ha descripto en la infancia. Aparece antes de los 14 aos y sigue un curso

crnico.
Tienen contracturas dolorosas, sobre todo en reas extensoras, a diferencia de la
sistmica en la cual la contractura en flexin ocurre en la esclerosis primaria de
dedos y tendones flexores

Histopatologa

Los diferentes tipos clnicos de esclerodermia circunscripta no son diferenciables en la

histopatologa. Es importante realizar una biopsia profunda que incluya tejido celular subcutneo,
debido a que las alteraciones iniciales comienzan, en la dermis profunda e hipodermis superficial.
Hallazgos histopatolgicos tempranos (iniciales):

Discreto infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial, constituido por linfocitos,

plasmocitos, eosinfilos e histiocitos.

Edema en el tercio superior drmico.
Leve alteracin de los haces de colgeno en los dos tercios inferiores de la dermis reticular

y tejido celular subcutneo.

Alteraciones vasculares: Tumefaccin endotelial y edema de las paredes de los vasos
drmicos y del tejido celular subcutneo.

Hallazgos histopatolgicos tardos:

Epidermis normal o levemente atrfica.

Leve infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo constituido por linfocitos,

plasmocitos y a veces eosinfilos.

Incremento y engrosamiento de haces de colgeno con disposicin compacta, paralelos a la
superficie cutnea. En los septos del tejido celular subcutneo los haces de colgeno se
disponen alineados al eje mayor del septo, mientras que en la facia se orientan paralelos a

sta.
Disminucin del nmero y tamao de los anexos cutneos con ascenso de anexos sudorparos.
Alteraciones vasculares: Disminucin de los capilares de las papilas drmicas
homogeneizacin y engrosamiento de aspecto hialino de las paredes arteriolares con

disminucin de la luz de las mismas.

Fibras elsticas normales en superficie y disminuidas en la profundidad.
Ocasionalmente depsitos de mucina en dermis.

Diagnsticos diferenciales histolgicos:

La morfea y esclerodermia sistmica comparten similares hallazgos. Si la primera est en actividad y
la toma bipsica se practica sobre el halo lilceo podemos encontrar densos infiltrados
linfoplasmocitarios que difcilmente veamos en la esclerodermia sistmica.
Cuadros esclerodermoides son la porfiria cutnea tarda esclerodrmica y la etapa crnica de la
enfermedad injerto vs. husped. La esclerodermia sistmica y morfea, difieren de la enfermedad

injerto vs. husped en que en las primeras, la esclerosis comienza en la unin dermohipodrmica
mientras que en la ltima lo hace en dermis superficial.

Diagnstico
o El diagnstico resulta fcil cuando la enfermedad est bien constituida. Es decir es
fundamentalmente con la CLINICA.
o Estudio histopatolgico utilizado para clasificar la enfermedad
o Rx de trax

Estudios del tracto gastrointestinal

Diagnstico diferencial
1. Mixedema circunscrito
2. Enfermedad de Hansen
3. Dermatomiositis
4. Lupus eritematoso
5. Fascitis eosinoflica
6. Liquen escleroso o atrfico
7. Vitiligo
Tratamiento
La enfermedad no se cura, NO SE CURA.
Tratamiento para las formas generalizadas y sistmicas:
1. Prednisona: 40-60mg/da durante un mes y luego disminuir a 20mg/da en dos meses.
Suspender los esteroides despus de 3 meses. Estos se pueden utilizar solos o con
Plasmafresis. Esta combinacin se utiliza sobretodo en ESP.
2. Azatriopina: Dosis de 100-200mg/da, sola o acompaada con Plasmafresis y/o
esteroides.
3. Agentes aquilantes como Clorambucil y la Ciclofosfamida.
4. D-Penilcilamina, en casos de esclerosis ligera comenzando con una dosis de 250mg/da
por un mes y posteriormente 500mg/da otro mes.
Tratamiento para las formas localizadas:
1. Se preescribe el uso de cremas esteroideas sobre zonas afectadas
2. Inyecciones intralesionales con acetnido de Triamcinolona.
3. Uso de Dilantin, 100mg, BID, hasta alcanzar dosis mxima de 400mg/da.
4. Agentes quimioteraputicos y penicilamina pueden utilizarse en casos severos que no
responden al tx antes mencionado
Debe recomendarle al paciente:
o Evitar traumatismos
o Masajes diarios en zonas esclerosadas con sustancias lubricantes
o Fisioterapia en aquellas lesiones localizadas encima de las articulaciones