TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO- 02 MODELO

Voc est sendo convidado (a) para participar, como voluntrio, em uma
pesquisa. Aps ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma
delas sua e a outra do pesquisador responsvel.
Desde J fica garantido o sigilo das informaes. Em caso de recusa voc
no ser penalizado (a) de forma alguma. De acordo com a Resoluo 466/12, do
Conselho Nacional de Sade-CNS:
Ttulo do Projeto:
Pesquisador Responsvel:
Telefone para contato (inclusive ligaes a cobrar):
Pesquisador participante:
Telefones para contato:
O objetivo desse estudo avaliar, sob a tica dos usurios, a qualidade da
ateno oferecida por dois servios de APS existentes no municpio de Lago da
Pedra-MA. Trata-se de um estudo exploratrio, com coleta de dados de usurios
adscrito em duas equipes de ESF. Sero includos no estudo 653 usurios da APS
no municpio de Lago da Pedra. A coleta ser realizada com o uso de questionrio
semiestruturado. No h nenhum risco, prejuzo, desconforto ou leses que podem
ser provocados pela pesquisa.
______________________
Adevanda Cezar da Silva Ebert
Pesquisadora responsvel pelo Projeto

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu, ____________________________, abaixo assinado, concordo em participar do

estudo _____________________________________________ , como sujeito. Fui
devidamente
informado
e
esclarecido
pelo
pesquisador
______________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela
envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha
participao. Foi garantido o sigilo das informaes e que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou
interrupo de meu acompanhamento/ assistncia/tratamento.
Local e data _______________/_______/_______/__________/
Nome: ____________________________________
Assinatura do sujeito ou responsvel: ____________________________________