TUGAS CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK
SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER
DEXTRA

Disusun oleh :
Sitta Ardilla Rinandyta

J500080019

Annisaa Rizqiyana

J500090056

Pembimbing :
dr. Harry Haryana, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN

REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan Terakhir
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan
No. RM

: Tn. A
: 57 tahun
: Laki-laki
: Islam
: S1
: Colomadu - Karanganyar
: 28 Mei 2014
: 28 Mei 2014
: 24-xx-xx

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Nyeri bahu kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki usia 57 tahun dating ke poliklinik rehabilitasi
medik dengan keluhan nyeri bahu kanan. Nyeri dirasakan sejak sekitar
5 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan secara tiba-tiba pada pagi
hari ketika pasien bangun tidur kemudian semakin memberat terutama
ketika pasien menggerakkan lengan dan bahunya. Nyeri dirasakan
menjalar dari bahu sampai ke siku. Pasien merupakan pasien tetap di
poliklinik

rehabilitasi

medik.

Saat

ini

pasien

sudah

dapat

menggerakkan lengan kanannya sedikit demi sedikit namun masih

kurang maksimal, terutama jika digunakan untuk menyisir rambut.
Sebelum mengalami keluhan pasien tidak mengalami trauma terutama
pada bahu dan lengannya. Pasien memiliki riwayat DM tipe 2 sejak

2 tahun yll, dan rutin kontrol dan sampai saat ini pasien

mengkonsumsi obat penurun gula darah berbentuk tablet bundar

berwarna putih yang dikonsumsi 3 kali sehari setelah makan dan tablet
bundar kecil berwarna putih yang dikonsumsi dua kali sehari. Selain
itu pasien juga mengeluh kedua tangannya sering mengalami
kesemutan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Jatuh
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal

Riwayat DM
: Diakui
Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal
Riwayat Stroke
: Disangkal
Riwayat Alergi
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Jatuh
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal
Riwayat Stroke
: Disangkal
Riwayat Alergi
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
5. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Pasien makan 3 kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa
tempe, tahu, sayur, dan kadang daging. Pasien kadang makan buahbuahan.
Riwayat merokok
: Disangkal
Riwayat minum alcohol : Disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki sudah menikah, tinggal bersama
istrinya. Anak dan cucunya tidak tinggal serumah dengan pasien.
Pasien merupakan pensiunan PNS dan memeriksakan kesehatannya
menggunakan fasilitas Askes PNS.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
a. Keadaan umum : baik, compos mentis.
b. Derajat Kesadaran
: GCS E4 V5 M6
c. Status gizi
: gizi kesan cukup
2. Tanda Vital:
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
3. Status Internus
a. Kepala
b. Kulit

: 150/90 mmHg
: 96 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
: 24x/menit, irama teratur
: 36,8C per aksiler
: normochepal
: sianosis (-), ikterik (-)

c. Mata
d.
e.
f.
g.

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

haematom (-/-), pupil isokor (+/+), Reflek Cahaya (+/+)

Mulut
: palato schisis (-)
Telinga
: sekret (-), kelainan bentuk (-)
Leher
: simetris, PKGB (-/-)
Thorax :
1. Retraksi
: (-/-)
2. Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,
bising (-)

h. Pulmo
KANAN

PEMERIKSA

KIRI

Ketinggalan gerak (-)

AN
Inspeksi

Ketinggalan gerak (-)

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Retraksi subcostal (-)

Fremitus (N) massa (-)
Sonor (+)
SDV (+)

Retraksi subcostal (-)

Fremitus (N) massa (-)
Sonor (+)
SDV (+)

Depan

Belakang

Ronkhi (-), wheezing (-)

Ronkhi (-), wheezing

Ketinggalan gerak (-)

Fremitus (N) massa (-)
Sonor (+)
SDV (+)

(-)
Ketinggalan gerak (-)
Fremitus (N) massa (-)
Sonor (+)
SDV (+)

Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

Ronkhi (-), wheezing (-)

Ronkhi (-), wheezing

(-)
i. Trunk
Inspeksi
: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi: nyeri ketok kostovertebra (-/-)
j. Abdomen
:
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, distended (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi

: Timpani (+), Meteorismus (-)

Palpasi

: Supel, NT (-), Massa (-), Ascites (-), Hepar: Tak

teraba membesar, lien: Tak teraba membesar

k. Ekstremitas Superior :
Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-),
deformitas (-), krepitasi (-)
Appley scarf test: (+/-)
l. Ekstremitas inferior :
Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (-), deformitas (-),
krepitasi (-)
4. Status Lokalis Shoulder Dextra
1. Look : deformitas (-), edema (-), hematom (-).
2. Feel : nyeri tekan pada sendi bahu (+)
3. Move : krepitasi (-), ROM terbatas karena nyeri
a. Pemeriksaan ROM
ROM Aktif & Pasif
Ekstremitas superior
Shoulder

Dextra

Sinistra

Fleksi

0-100

0-180

Ekstensi

0-30

0-60

Abduksi

0-90

0-180

Adduksi

0-50

0-75

Internal

0-70

0-90

Rotasi
Eksternal

0-30

0-90

Rotasi
b. Manual Muscle Test (MMT) Shoulder
Ekstremitas superior
Shoulder

Dextra

Sinistra

m. deltoideus, m.

coracobrachialis
(Fleksor)
m. latissimus dorsi
(Ekstensor)
m. deltoideus, m.

supraspinatus

(Abduktor)
m. deltoideus, m.

teres major, m.
coracobrachialis
(Adduktor)
m. subscapularis, m.
teres major, m. biceps
brachii
(Internal Rotasi)
m. infraspinatus, m.
teres minor
(Eksternal Rotasi)
D. Diagnosis Kerja
Frozen shoulder joint dextra
E. Masalah Rehabilitasi
a. Keterbatasan gerak terutama pada sendi shoulder dextra
b. Gangguan fungsional dalam activity daily living seperti menyisir,
memakai baju
c. Beban pikiran pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit
penderita
F. Penatalaksanaan
Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi : US pada bahu kanan, TENS pada bahu kanan,
active ROM exercise shoulder joint dextra
2. Okupasi Terapi : latihan meningkatkan lingkup gerak sendi
3. Psikologi : psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan
pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit pasien

G. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

H. Refleksi Kasus

Pada kasus ini pasien seorang laki-laki bernama Tn. A, usia 57

tahun mengalami nyeri pada bahu kanan. Nyeri dirasakan terutama saat
pasien menggerakkan bahunya dan berkurang jika pasien istirahat. Nyeri
dirasakan menjalar dari bahu sampai ke siku. Pasien tidak mengalami
riwayat trauma sebelumnya. pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya deformitas maupun krepitasi, hal ini menyingkirkan kemungkinan
adanya nyeri yang disebabkan oleh fraktur.
Pasien berusia 57 tahun, dimana insiden frozen shoulder terbanyak
didapatkan pada usia 51-72 tahun. Hal ini terjadi karena adanya perubahan
degenerative yang berhubungan dengan usia dan meningkat seiring
bertambahnya usia. Selain itu pasien juga memiliki riwayat DM tipe 2
sejak sekitar 2 tahun yang lalu. DM tipe 2 merupakan salah satu faktor
predisposisi terjadinya frozen shoulder dan insidennya semakin meningkat
seiring dengan lamanya menderita DM. Hal ini terjadi karena pada DM
terjadi gangguan sirkulasi yang mengakibatkan terjadinya perubahan
degenerative dan repair jaringan kolagen yang abnormal. Ketika terjadi
gangguan atau iskemik dari pembuluh darah, akan terjadi pelepasan dari
platelet derived growth factor, yang selanjutnya akan berperan dalam
menstimulasi proliferasi myofibroblas di jaringan local. Pada pasien
dengan DM terjadi gangguan dalam repair jaringan kolagen dan
merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi sehingga berhubungan
dengan terjadinya kejadian frozen shoulder. Selain itu iskemia pembuluh
darah yang terjadi pada DM juga akan menyebabkan terjadinya anoksia
sehingga akan menimbulkan rekasi radang seperti terjadinya peningkatan
permeabilitas vaskuler sehingga akan terjadi ekstravasasi cairan ke
interstisial dan terjadi oedem. Selain itu juga akan terbentuk thrombin dan
fibrinogen, dan jika fibrin ini melekat pada sendi akan terjadi perlekatan
pada lapisan bursa subdeltoid, ekstrartikular dan intraartikular, serta kapsul
dan sendi. Hal ini akan bermanifestasi pada ROM yang terbatas. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan ROM yang terbatas karena nyeri. Jika pasien
dibiarkan tidak melatih sendinya maka dapat terjadi kontraktur.

Manifestasi yang saat ini dikeluhkan pasien adalah nyeri bahu dan
terasa kaku sehingga pasien mengalami gangguan dalam aktivitas seharihari seperti menyisir rambut. Hal ini termasuk dalam frozen shoulder
stadium II. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan appley scarf
test pada bahu kanan (+) hal ini kemungkinan berhubungan dengan
disfungsi dari sendi acromioclavicular.
Terapi yang digunakan pada kasus ini menggunakan terapi panas
dan stimulasi listrik. Terapi panas dapat menimbulkan vasodilatasi
pembuluh darah sehingga akan memperbaiki perfusi darah ke jaringan.
Selain itu juga dapat menimbulkan relaksasi otot sehingga akan
mengurangi spasme otot dan menimbulkan efek analgesi. Terapi listrik
bertujuan untuk memperkuat kontraksi otot, mempertahankan kekuatan
otot, dan memperbaiki vaskularisasi serta memperlambat atrofi otot. Selain
itu juga dapat mengurangi spasme otot sehingga dapat mengurangi nyeri..