You are on page 1of 54

INDIKATOR AREA KLINIK

1. Area pemantauan : Assesmen Pasien


Standar
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode Analisa
Periode analisa data
& pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data /
PJ

PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien


Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Safety
Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam
melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk
hasil laboratorim dan imaging diagnostic (radiologi) untuk
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan
pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit.
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat
inap setelah pasien dirawat selama 24 jam
Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien
baru di unit pelayanan keperawatan 100 % = ___%
100 %
RM pasien dan Register pasien
Inklusi
: Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Ruangan Rawat Inap
Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan

2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium


Standar
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekuensi pengumpulan data


Periode Analisa data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator

Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data / PJ

PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium


Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
outcome
Effective
Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample
oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit
Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran
manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
1 bulan
Tiap bulan di Instalasi Laboratorium
Tiap 3 bulan di UPM
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
dalam bulan tersebut
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan
kimia klinik dalam bulan tersebut = ___ menit
140 menit
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi
: Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic


Standar

PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan


diagnostik
Judul Indikator
Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
outcome
Dimensi Mutu
Effective
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Operasional
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Radiology merupakan gambaran manajemen
peningkatan kualitas di unit Radiology. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data
1 bulan di Instalasi Radiologi
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan
Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Formula
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam
Standar
< 3 jam
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto
Inklusi
: Seluruh pelayanan Thorax Foto
Eksklusi : Area
Instalasi Radiologi
Penanggung
Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data / PJ

4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah


Standar
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator
Formula
Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data / PJ

PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah


Infeksi Luka Operasi
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
outcome
Safety
Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
1 bulan
1 bulan di IBS
3 bulan di UPM
Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke
IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Total operasi bersih bulan tersebut
Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan Total operasi
bersih bulan tersebut 100% = ___%
0%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung
Inklusi
: Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : Instalasi Bedah Sentral
Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain


Standar
PMKP 3.1. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain
Related to JCIs Library of Measures, Acut Myocard Infark (AMI) : Aspirin
prescribed at discharge for patiens who had an AMI
Judul Indikator
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi
resiko adverse events dan kematian
Definisi
Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
Operasional
salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan
hidup harus diresepkan aspirin.
Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse
rasionalisasi
events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan di IRI
data
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator
Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama
Formula
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI
setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi
: Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
Area
Instalasi Rawat Inap
6

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis


Pengumpul data /
PJ

6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss


Standar
PMKP 3.1. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris Cedera
Judul Indikator
Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors )
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dn
keselamatan penggunaan obat
Definisi
Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker untuk
Operasional
menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan penulisan resep/Prescription Error adalah kesalahan penulisan
resep oleh dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
rasionalisasi
Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarganya jika
terjadi insiden
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescription Error ) dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan Jumlah seluruh
penulisan resep dalam bulan yang sama 100 % = ___%
Standar
0%
Sumber Data
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi.
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
200/bulan).
Inklusi
: seluruh prescription order
Eksklusi : resep obat yang ditunda
Area
Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul data /
PJ

7. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi


Standar
PMKP 3.1. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul Indikator
Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif
dengan anestesi umum
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anesthesi
Definisi
Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan
Operasional
penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia
dan member informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan
keluarganya.
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesi
sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar.
Alasan/Implikasi/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen
rasionalisasi
praanesthesi, sebagai dasar untuk menetukan proses perencanaan
anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa
1 bulan Di IBS
data
3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi
elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien pra- oparaesi elektif dengan anesthesia umum
dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan anesthesia umum Jumlah seluruh pasien praoperasi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama 100%
= ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian
pra anesthesia
Inklusi
: Seluruh pasien operasi elektif dengan general anesthesi
Eksklusi : Area
Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ

8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah


Standar
PMKP 3.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk darah
Judul Indikator
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi
Cukup jelas
Operasional
Alasan/Implikasi/ Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi
rasionalisasi
darah di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum
darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah
yang aman (non reactif pada uji saring) yang berasal dari Bank darah
setempat. Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan manajemen
yang baik, sehingga seluruh kebutuhan darah nagi setiap pelayanan
transfusi darah dapat terpenuhi
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa
1 bulan di Bank Darah
data
3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai
data & pelaporan
informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu
bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu
bulan Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama
100% = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat
seluruh darah yang diorder
Inklusi
: Seluruh darah yang diorder
Eksklusi : Area
Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Penanggung Jawab Kepala Bank Darah
Pengumpul data /
PJ

10

9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis


Standar
PMKP 3.1. Klinik 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Judul Indikator
Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien
selesai pelayanan rawat inap
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Efficient
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi
Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh
Operasional
staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24
jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Alasan/Implikasi/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek
rasionalisasi
Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun
2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya
Periode analisis
1 bulan di IRM
data
3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denominator
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
Formula
Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang) 100% = ___%
Standar
<5%
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak lengkapan
rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
Inklusi
: Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap
Eksklusi : Area
Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data /
PJ

11

10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi
Standar
PMKP 3.1. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan
pelaporan infeksi.
Related to JCIs Library of Measures, I-NSC-2 :Patient that have hospital-acquired
(nosokomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study
Judul Indikator
Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
Definisi
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada
Operasional
kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap
Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan
rasionalisasi
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %
dalam berbagai studi klinis
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa
1 Bulan di IRI
data
3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang
sama
Formula
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama 100% = ___%
Standar
< 2,7 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi
: Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih
12

tinggi, pasien berusia > 18 tahun.


Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

Eksklusi

: - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun


- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa
komplikasi)
Area
Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan
Pengumpul data /
PJ

13

11. Area Pemantauan : Penelitian Klinis


Standar
PMKP 3.1. Klinik 11 : Penelitian klinis
Judul Indikator
Jumlah Rekap Informed Concent yang kembali ke Bidang Diklat RSUD
Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian klinis
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kegiatan pemberian informed concent pasien pada setiap
penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan
pasien
Definisi
Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek
Operasional
penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian harus dimintakan informed concent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit, untuk memastikan subyek penelitian pasien
mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan
tentang tujuan dan manfaat penelitian.
2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan
boleh menolak sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian maka,
pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Resiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan
penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subyek
penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada
pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist
yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUD Wangaya Denpasar.
Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informed concent ke Bagian
Diklat sebagai bukti telah melaksanakan penelitian.
Alasan/Implikasi/ Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai responden,
rasionalisasi
harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan perlindungan kepada
pasien terutama hak-hak pasien dalam penelitian tersebut. Informed concent
tersebut adalah persetujuan legal yang sangat diperlukan bagi kedua belah
pihak dalam hal ini peneliti dan pasien, untuk dapat dipergunakan jika
terdapat aspek hukum dikemudian hari.
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang
data & pelaporan
Diklat sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
14

dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit


setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator

Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat


RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang).
Denominator
Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
Formula
Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat
RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang) Jumlah
seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) 100% =
___%
Standar
> 90 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
criteria inklusi dan eksklusi dalam satu bulan
Inklusi
: Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian
Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/ observasi dan tidak
melaksanakan intervensi klinis
Area
Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Bidang Diklat
Pengumpul data /
PJ

15

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

16

1. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin.
Standar
PMKP 3.2. Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
Judul Indikator
Jumlah kekosongan stok obat essensial
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat
essensial Rumah Sakit
Definisi
Obat essensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
Operasional
pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelasesuai dengan fungsi
dan tingkatnya.
Alasan/Implikasi/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
rasionalisasi
manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah
dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan
terjadi
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi
Farmasi apabila ada obat essensial yang stoknya kosong dalam satu bulan
Periode Analisis 1 bulan di Instalasi Farmasi
data
3 bulan di UPM
Periode
analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Denominator
Formula
Jumlah stok obat esensial yang kosong (item)
Standar
0
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh stok obat essessial yang kosong.
Inklusi
: seluruh item obat essensial
Eksklusi : Area
Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul data /
PJ

17

2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang undang dan
peraturan
Standar
PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang
undang dan peraturan
Judul Indikator
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL 5.1) ke
Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian
Kesehatan
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL 5.1
Definisi
Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10
Operasional
bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK
Kementerian Kesehatan
Alasan/Implikasi/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
rasionalisasi
sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada
unit kerja masing masing
Frekwensi
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Sub Bag
pengumpulan data Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke
Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian
Kesehatan
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian
data & pelaporan
Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh UPM
Numerator
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
Denominator
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan
berikutnya
Formula
Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan
mengenai laporan yang dikirim setiap bulan
Inklusi
: Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan
Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan
Eksklusi : Area
Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Kepala Bagian Perencanaan, Data dan Informasi
Pengumpul data /
PJ

18

3. Area pemantauan : Manajemen Resiko


Standar
PMKP 3.2. Manajemen 3 : Manajemen Resiko
Judul Indikator
Insiden tertusuk jarum
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Care
Tujuan
Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
petugas
Definisi
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
Operasional
beriko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya Denpasar
baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Risk
Manajemen
Alasan/Implikasi/ Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden
rasionalisasi
yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Manajemen
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis
1 bulan di Tim PPI
data
3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI
data & pelaporan
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Denominator
Formula
Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)
Standar
0
Sumber Data
Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum,
dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami insiden.
Inklusi
: Seluruh insiden
Eksklusi : Area
Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Tim PPI RS
Pengumpul data /
PJ

19

4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan


Standar
PMKP 3.2. Manajemen 4 : Manajemen Utilisasi
Judul Indikator
Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam penegakan
diagnosis pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien
Definisi
Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah
Operasional
pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat CT Scan. Alat CT Scan yang digunakan memang benarbenar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat
gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam pengukuran
indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan kepala dalam proses
penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Alasan/Implikasi/ Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
rasionalisasi
pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat
dihemat secara efektif dan efisien
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan
Kepala dalam bulan yang sama 100% = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan,
dilaksanakan oleh staf Instalasi Radiologi
Inklusi
: Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala
Eksklusi : Area
Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data /
PJ

20

5. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien


Standar
PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
Judul Indikator
Kepuasan Pelanggan
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Equity
Tujuan
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
Operasional
pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang
dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari,
tanpa diet khusus dan pulang hidup setipa hari Senin dan Kamis
Alasan/Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.
rasionalisasi
Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas
yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan jasa
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS.
data & pelaporan
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan 3) dalam satu bulan (orang) Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) 100% = ___%
Standar
90%
Sumber Data
Pengumpulan data
Inklusi
: - Pasien dewasa (umur 21 tahun)
- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
- Pasien tanpa diit khusus
- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Eksklusi : - Penunggu pasien
- Keluarga pasien
- Pasien dengan gangguan jiwa
- Pasien pulang meninggal
Area
Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Tim PKRS
Pengumpul data /
PJ

21

6. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf


Standar
PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Staf
Judul Indikator
Kepuasan Pegawai
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Equity
Tujuan
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory
hygiene dan Motivasi dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di
RSUD Wangaya
Definisi
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen
Operasional
Two Factor Theory hygiene dan motivasi yang ditetapkan rumah sakit
dengan indeks kepuasan 3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD
Wangaya Denpasar.
Alasan/Implikasi/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
rasionalisasi
mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001)
Frekuensi
Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM
data & pelaporan
sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan
Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 Januari tahun
berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan
pertama yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan 3)
dalam 1 tahun (orang).
Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Formula
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan 3 )
dalam 1 tahun (orang) Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam
periode yang sama = ___%
Standar
> 90%
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan
dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai RSUD
Wangaya
Inklusi
: - Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
- Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD
Wangaya
Eksklusi : - Pegawai yang sedang cuti
- Pegawai yang sedang tugas belajar
- Pegawai yang sedang sakit
Area
Seluruh area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Kepala Bagian Kepegawaian RS
Pengumpul data /
PJ
22

7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien


Standar
PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
Judul Indikator
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjutnya
Definisi
10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
Operasional
yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSUD Wangaya
berdasarkan data demografi yang meliputi umum, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
rasionalisasi
kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Denominator
Standar
Sumber Data
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis
Area
Instalasi Rekam Medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Pengumpul data /
PJ

23

8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan


Standar
PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan
Judul Indikator
Cost Recovery Rate
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
Operasional
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
rasionalisasi
kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekwensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
data & pelaporan
Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan
operasional dalam satu bulan 100% = ___%
Standar
> 40 %
Sumber Data
Pengumpulan data di Bagian Keuangan
Area
Bagian Keuangan
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan RS
Pengumpul data /
PJ

24

9. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan


keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Standar
PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Judul Indikator
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien
Definisi
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur
Operasional
oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu
yang ditentukan
Alasan/Implikasi/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
rasionalisasi
memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
guna menghindar hal hal yang tidak diinginkan.
Frekwensi
Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS
data & pelaporan
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun
Denominator
Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Formula
Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun Jumlah peralatan ukur medis
yang harus dikalibrasi 100 % = ___%
Standar
> 80 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Inklusi
: Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang perbaikan
Area
IPSRS
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
Pengumpul data /
PJ

25

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

26

1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar


Standar
PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Judul Indikator
Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian transfusi
darah atau produk darah
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien,
khususnya dalam prosedur pemberian transfusi darah.
Definisi
Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas
Operasional
yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam
medis sebagai acuan petugas dalam mencocokkan identitas pasien
sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberi obat, sebelum
mengambil sampel darah, sebelum transfusi darah atau produk darah,
sebelum mengambil spesimen yang lain, serta sebelum melakukan
tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian mencocokkan
dengan gelang pasien.
Pemberian transfusi darah adalah atau produk darah adalah pemberian
komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan terapi kebutuhan
darah pasien di rumah sakit.
Alasan/Implikasi/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
rasionalisasi
didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan melaksanakan
supervisi pemberian transfusi darah atau produk darah setiap hari (khusus
shift pagi)
Periode
analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat
inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan.
Denominator
Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah
dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk
darah)
Formula
Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan Jumlah seluruh
kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang
sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah) 100 % =
___%
Standar
100 %
Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu dengan


melihat/observasi seluruh kegiatan pemberian transfusi darah produk
27

darah dalam satu bulan (khusus shift pagi).


Inklusi
: Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian transfusi
darah atau produk darah (khusus shift pagi )
Eksklusi
:Area
Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

28

2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif


Standar
PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul Indikator
Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan
teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda
tangani dalam 24 jam.
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik SBAR dan READBACK
Definisi
Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera
Operasional
disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau analis
penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus
segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal)
b. Troponin T ( jika positip )
c. Myoglobin ( jika positip)
d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl
g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl
h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus puntuk pasien
yang bukan dengan diagnose DHF)
i. WBC < 1000/ul atau > 50.000/ul
j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang sedang
diheparinisasi
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan
(khusus jumlah Sel)
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, dengan cara
membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet
instruksi obat sound a like
Alasan/Implikasi/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium
rasionalisasi
merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah
sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah laporan hasil kritis
dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP, kemudian data
akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang
rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
29

Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan


kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)
Denominator
Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah
pemeriksaan)
Formula
Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) Jumlah
seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah
pemeriksaan) 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang
rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil
kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilaporkan dengan
Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam satu bulan dengan
melihat rekam medis
Inklusi
: Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
Eksklusi
:Area
Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

30

3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai


Standar
PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
Judul Indikator
Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang diencerkan
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dalam pemberian obat elektrolit pekat.
Definisi
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
Operasional
yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event). Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di RSUD
Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrin
4. Norepinephrin
5. Propofol, ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)
10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCL 3%
14. MgSO4 inj
15. KCl 7,46 % inj
16. Iopamidol
17. Dextrose 40%
Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus diresepkan
oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan
steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan
pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin
kesesuaian dosis, kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.
Alasan/Implikasi/ Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
rasionalisasi
tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika
doberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan/order
obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga permintaan
pengemceran maka akan dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris
Cedera
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai jumlah order
KCl 7,46%. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
31

Numerator
Denominator

bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM


Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan
(hitung permintaan/resep)
Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung
permintaan/resep)

Formula

Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan


(hitung permintaan/resep) Jumlah permintaan KCl 7,46% yang
diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dilaksanakan oleh
staf farmasi yang yang menerima order KCl 7,46% setiap hari.
Inklusi
: Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi Farmasi
Ekslusi
:Area
Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

32

4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Standar
PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Judul Indikator
Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien tindakan operasi
Definisi
Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari
Operasional
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat.
tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri
oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh
tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT
(tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME
OUT dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih
komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.
Alasan/Implikasi/ Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan :
rasionalisasi
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar
data & pelaporan
Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah
tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien
operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan dilaporkan kepada Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap
bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap
(hitung per format)
Denominator
Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah
tindakan)
33

Formula

Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap


(hitung per format) Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan
(hitung per jumlah tindakan) 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan
dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah
Inklusi
: Seluruh tindakan operasi
Eksklusi
:Area
Kamar Bedah
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

34

5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan


Standar
PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Judul Indikator
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya infeksi nosokomial.
Definisi
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
Operasional
cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Alasan/Implikasi/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
rasionalisasi
infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS,
data & pelaporan
kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien
RSUW Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh
Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen)
Denominator
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
Formula
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) Jumlah kumulatif kegiatan lima
momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey yang sama (momen) 100 % = ___%
Standar
>80 %
Sumber Data

Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan melakukan


sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel
35

tertentu
Inklusi
:Eksklusi
:Area
Semua area klinis
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

36

6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh


Standar
PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Judul Indikator
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
Definisi
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba
Operasional
tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
rasionalisasi
jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan
resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak
memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk
jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional pada
bangsal bangsal perawatan pasien.
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang rawat
data & pelaporan
inap, sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian akan
dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
Formula
Jumlah pasien jatuh selama sebulan Jumlah hari pasien dirawat menurut
bangsal perawatan dalam bulan yang sama 100 % = ___%
Standar
0%
Sumber Data
Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh
dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien, dilakukan
oleh masing masing unit.
Inklusi
: Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Eksklusi
:Area
Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

37

INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

38

1. Monitoring area : Reaksi transfusi


Standar
PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika
terjadi dirumah sakit, dianalisis
Judul Indikator
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Definisi
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan
Operasional
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfusi darah
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian
darah
Alasan/Implikasi/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di
rasionalisasi
Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross match sebelum darah
diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang
aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah
setempat. Bank Darah RS yang bertanggung jawab menyiapkan darah
aman yang berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko rendah
terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring
Jumlah insiden
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi
transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan
Kriteria Inklusi
Pasien yang dilakukan transfusi darah
Kriteria Eksklusi
Pencatatan
Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien
dengan format apabila terjadi reaksi transfusi
Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf Bank Darah
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bank Darah,
data & pelaporan
kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar
setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1 bulan
Standar
0,01%
Area
Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

39

2. Monitoring area : Kejadian serius akibat efek samping obat


Standar
PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, jika
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator
Insiden serius akibat efek samping obat
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama yang
berat, tidak dikenal, frequensinya jarang serta terinformasikan
sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya
Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan Efek samping yang terjadi
Definisi
Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat
Operasional
yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi
fungsi fisiologis.
Alasan/Implikasi/ Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan
rasionalisasi
dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan
obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek
Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau perawat yang
mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning
yang tersedia di Nurse Station di masing masing ruang perawatan.
Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada
di formulir MESO tersebut.
Jumlah insiden
Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk
memodifikasi fungsi fisiologis
Kriteria Inklusi
Seluruh insiden efek samping obat
Kriteria Eksklusi
Pencatatan
Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh staf
instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring Obat
Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing
masing ruang perawatan.
Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap
Periode analisa
Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan
analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Area
Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

40

3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan


Standar
PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana didefinisikan pleh rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator
Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing obat
oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang
harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
Definisi
Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat,
Operasional
salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah. Apabila
terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera
kepada pasien
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
rasionalisasi
Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian
yang tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh Apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga bila terjadi insiden.
Jumlah insiden
Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi
Seluruh obat yang disorder dalam KIO setiap pasien
Kriteria Eksklusi
Resep obat yang ditunda
Pencatatan
Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat
oleh staf Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap
Periode analisa
Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi
data & pelaporan
Setiap 3 bulan oleh UPM
Periode analisa
Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan
analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Area
Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

41

4. Monitoring area : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi


Standar
PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-oparasi dan
pasca operasi dianalisis
Judul Indikator
Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post oparasi
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre oparasi oleh dokter ahli
bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Definisi
Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidak
Operasional
selarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan
operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak
termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada pasien operasi
dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan
untuk diagnostic
Alasan/Implikasi/ Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi mengindikasikan
rasionalisasi
kesalahan diagnose dan kesalahan psosedur operasi
Jumlah insiden
Jumlah pasien dengan tindakan oprasi yang diagnose pre op tidak sesuai
diagnose post operasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi
Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi
1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
diagnostic
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
Pencatatan
Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Unit
Set iap bulan oleh staf IBS
Periode analisa
Setiap bulan oleh Kepala IBS
data & pelaporan
Periode analisa
Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan
analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Area
Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ

42

5. Monitoring area : Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anesthesi
Standar
PMKP 7. EP 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan penggunaan anesthesi, dianalisis
Judul Indikator
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan
general anesthesi
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur
pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase durante anesthesia,
untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesia.
Definisi
Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia dengan general
Operasional
anestesi adalah kejadian penurunan saturasi O2 sampai dibawah nilai
normal (< 90%) selama waktu antara induksi dan pengakhiran anesthesi
pada pasien general anesthesia.
Alasan/Implikasi/ Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan
rasionalisasi
dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan
untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
Jumlah insiden
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
general anesthesia dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi
Seluruh pasien dengan general anesthesia
Kriteria Eksklusi
Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra operasi
Pencatatan
Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf IBS
Periode analisa
Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan
analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Area
Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

43

6. Monitoring area : Kejadian kejadian lain


Standar
PMKP 7. EP 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah penyakit menular
Judul Indikator
Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
Definisi
Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai
Operasional
resiko menjadi pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi
pasien atau tempat terjadinya kasus.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada
rasionalisasi
unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
Jumlah insiden
None (distribusi numeric)
Kriteria Inklusi
Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
Kriteria Eksklusi
Pencatatan
Setiap hari, total sampling
Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf RM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan
Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Area
Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data /
PJ

44

INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

45

1. JCIs International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI)


Standar
I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial
infarction
Judul Indikator
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi
resiko adverse events dan kematian
Definisi
Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
Operasional
salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan
hidup harus diresepkan aspirin.
Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse
rasionalisasi
events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan di IRI
data
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator
Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama
Formula
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI
setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi
: Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
Area
Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
46

Pengumpul data /
PJ

47

2. JCIs International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC)


Standar
I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
Judul Indikator
Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
Definisi
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada
Operasional
kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap
Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan
rasionalisasi
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %
dalam berbagai studi klinis
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa
Setiap bulan di IRI
Setiap 3 bulan di UPM
data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang
sama
Formula
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama 100% = ___%
Standar
< 2,7 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi
: Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih
tinggi, pasien berusia > 18 tahun.
Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
48

Eksklusi

: - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun


- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa
komplikasi)
Area
Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data /
PJ

49

3. JCIs International Library of Measures: Stroke (STK)


Standar
I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients who were assessed for
rehabilitation services
Judul Indikator
Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke skemik
dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan rehabilitasi
Definisi
Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke yang berulang.
Operasional
Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan dan memerlukan
rehabilitasi. Stroke adalah penyebab utama disabilitas/kecacatan jangka
panjang di semuanegara. Banyak pasien-pasien stroke menjadi cacat
fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih dari sebagian pasien
yang pernah mengalami stroke atau cedera serius belum pernah
menerima rehabilitasi.
Alasan/Implikasi/ Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera mungkin setelah diagnosis
rasionalisasi
stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang mengancam kehidupan
dapat ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas utama untuk pasien
stroke yang harus dikerjakan adalah memindahkan pasien dan
menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin. Berbagai bukti medis
telah membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan
memperoleh perkembangan medis yang lebih baik apabila mereka
dirawat dengan pelayanan yang terkordinir, diberikan oleh multi disiplin
ilmu yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi secara tepat.
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode Analisa
Setiap bulan di IRI
Setiap 3 bulan di UPM
data
Periode analisa
data & pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang


Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa
untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi
Pasien pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang
berusia 18 tahun
Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa
untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi Pasien pasien dengan
stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia 18 tahun 100% =
___%
100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi
: Pasien pasien dengan stroke iskemik atau stroke
hemoragik yang berusia 18 tahun.
50

Eksklusi

: - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun


- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal
Area
Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data /
PJ

51

4. JCIs International Library of Measures: Childrens Asthma Care (CAC)


Standar
I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children Inpatient Asthma
Judul Indikator
Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di
rumah sakit
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
perawatan pasien asma anak yang mendapatkan kortokosteroid
Definisi
Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang
Operasional
menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma
Alasan/Implikasi/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anakrasionalisasi
anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan
penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi
anak-anak, asma adalah salah satu dari penyebab utama dirawat inap di
rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap
menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas
karena asma. Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen
asma pada anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik
untuk memperoleh kendali terhadap penyebaran asma akut dan
mengurangi tingkat keparahan penyakitnya secepat mungkin, dengan
pengurangan pengobatan menjadi pengobatan yang seminimal mungkin
yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud.
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode Analisa
Setiap bulan di IRI
Setiap 3 bulan di UPM
data
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat
inap di rumah sakit
Denominator
Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar
rumah sakit dengan diagnosis utama asma
Formula
Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat
inap di rumah sakit Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai
17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100%
= ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien anak sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi
: Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17
tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama
asma
Eksklusi

: - Pasien yang berusia lebih dari 17 tahun


- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
52

Area
Ruang perawatan pasien pediatrik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data /
PJ

53

5. JCIs International Library of Measures: Perinatal Care (PC)


Standar
I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a term, singleton baby in a
vertex position delivered by cesarean section
Judul Indikator
Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam
kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah
sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan operasi seksio
Definisi
Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin
Operasional
dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio
setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih
Alasan/Implikasi/ Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 60% variasi
rasionalisasi
antar rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses induksi melahirkan
pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien melahirkan dini pada
kehamilan pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan jika ibu yang
melahirkan dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya akan lebih buruk.
Penelitian juga telah membuktikan bahwa penggunaan panduan
melahikan bagi ibu hamil dapat memberikan hasil yang berbeda dalam
hasil persalinan
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode Analisis
Setiap bulan di IRI
data
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator
Pasian-pasien dengan tindakan seksio
Denominator
Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex
Formula
Pasian-pasien dengan tindakan seksio Patien nullipara yang melahirkan
bayi tunggal dalam posisi vertex x 100% = ___%
Standar
20 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi
: Pasian-pasien dengan tindakan seksio.
Eksklusi : - Pasien yang kondisinya tidak stabil
- Pasien Multipara
Area
Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data /
PJ

54