Penatalaksaan Trauma Complicated Crown Fracture

PENDAHULUAN
Trauma pada gigi dan struktur pendukungnya terjadi paling umum pada pasien muda, dan
bervariasi dengan tingkat keparahan dari fraktur enamel hingga avulsi. Perawatan pada complicated
crown fracture butuh perhatian khusus dan lebih rumit, tergantung pada prevalensinya, faktor-faktor
penyebab,dan jenis-jenis perawatan yang beragam.1
Trauma pada rongga mulut terdiri dari 5% dari semua injuri. Saat ini, sejumlah penelitian epidemiologi
trauma pada gigi tersebar pada anak-anak dan dewasa hingga sepertiga banyak pasien.2
Penyebab trauma secara garis besar tergantung kepada usia anak. Sebagian besar trauma pada
gigi sulung terjadi pada usia 1,5 2 tahun, yakni pada saat anak belum dapat berjalan stabil. Seiring
dengan anak mulai dapat berjalan sendiri, sering kali mereka jatuh ke arah depan, dengan bertumpu
pada kedua tangan dan lututnya. Antara usia 5-11 tahun, trauma terjadi karena terjatuh saat bermain,
berolahraga, berlari dan bersepeda.3
Perbedaan distribusi trauma pada anak laki-laki dan wanita hingga umur 9 tahun tidak begitu
nyata, tetapi setelah umur tersebut, trauma pada gigi anterior pada anak laki-laki cenderung dua kali
lebih banyak dibanding pada anak perempuan. Hal ini mungkin disebabkan karena mereka lebih aktif
berpartisipasi dalam permainan dan olahraga dibandingkan dengan anak perempuan. Trauma pada gigi
anterior menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi. Ellis dan Davey melaporkan 4251 anak sekolah di
kota besar 4,2% memiliki fraktur gigi anterior. Sementara Marcus dan Gutz dalam penelitian terpisah
melaporkan frekuensi yang lebih tinggi, sekitar 16% - 20%. Andreas Jo, 1984 melaporkan bahwa 18%20% trauma pada gigi tetap muda, menyebabkan fraktur mahkota dengan pulpa terbuka.3
Uncomplicated dan complicated crown fracture pada gigi anterior umumnya mengenai gigi
insisivus maksila, dilaporkan 96% dari seuruh kasus crown fracture 18% pada insisivus sentralis dan
16% pada insisvus lateralis. Pola erupsi gigi insisivus maksila dan posisinya di lengkung rahang
berkontribusi pada resiko trauma. Andreasen telah mengklasifikasikan crown fracture sebagai interaksi
enamel, fraktur enamel dengan sedikit atau tidak melibatkan dentin, fraktur enamel-dentin dengan
tidak melibatkan pulpa diklasifikasikan sebagai uncomplicated crown fracture dan fraktur enameldentin dengan melibatkan pulpa disebut sebagai complicated crown fracture .4

Pemilihan perawatan pada complicated crown fracture tergantung pada tingkat dan posisi dari
garis gigi yang fraktur, aviabilitas dari tipe penempatan patahan gigi yang tidak sesuai oklusi dan
prognosisnya.5 Beberapa faktor yang berpengaruh pada perawatan gigi complicated crown fraktur
termasuk perluasan fraktur (lebarnya pelanggaran secara biologis, keterlibatan endodontis, fraktur
tulang alveolar), pola fraktur dan kemampuan restorasi dari gigi fraktur, injuri trauma sekunder, ada
atau tidaknya patahan fraktur gigi dan kondisinya ketika digunakan (penetapan antara patahan dan
struktur gigi yang tersisa, oklusi, estetik, keadaan ekonomi pasien, dan prognosisnya.6
Pengobatan fraktur mahkota dengan pulpa yang terpapar pada gigi permanen muda dan gigi
sulung tergantung pada tingkat paparan pulpa, waktu antara kecelakaan dan pemeriksaan, efek
traumatisme, dan tahap perkembangan akar. 7 Pada perawatan gigi dengan trauma crown fracture dapat
dilakukan direct pulp capping, pulpotomi, selain itu juga dapat dilakukan apeksifikasi dan pilihan
terakhir ekstraksi. Pada gigi permanen muda, jika terjadi kerusakan pada jaringan pulpa maka
dilakukan apeksifikasi dan apexogenesis.8
Pada pasien gigi permanen muda yang pulpa terkena untuk mempertahankan vitalitas,
pulpotomi adalah pilihan terbaik perawatan endodontik untuk mempertahankan fungsi pulpa.7
Untuk itu, pembuatan makalah ini bertujuan untuk menjelaskan perawatan dan penatalaksaan pada gigi
yang mengalami trauma complicated crown fracture pada anak.
COMPLICATED CROWN FRACTURE
Complicated crown fracture adalah fraktur pada email dan dentin yang melibatkan pulpa.
Complicated crown fracture terjadi sekitar 0,9% hingga 13% pada injuri gigi. Biasanya ditandai
dengan adanya perdarahan pada bagian pulpa yang terlibat. Complicated crown fracture meliputi
fraktur mahkota dengan pulpa terbuka vital dan pulpa terbuka non vital. Pemeriksaan klinis pada reaksi
awal dari kondisi fraktur mahkota dengan pulpa terbuka adalah adanya hemoragi atau perdarahan pada
area dimana pulpa terbuka. Berikutnya, terjadi respon inflamatori superfisial yang diikuti oleh proses
destruktif (nekrotik) atau proses proliferasi (pulp polyp) reaction.9
Fraktur mahkota yang melibatkan pulpa, jika tidak dilakukan perawatan akan menyebabkan
nekrosis pulpa. Reaksi pertama setelah cedera selain perdarahan adalah inflamasi lokal. Perubahan
inflamasi biasanya ditandai dengan proliferasi tetapi dapat merusak dari waktu ke waktu. Reaksi
2

proliferasi terjadi pada keadaan cedera atau trauma, karena permukaan yang mengalami fraktur
biasanya adalah datar, ada saliva untuk membilas sehingga sedikit kesempatan debris impaksi dan
kontaminasi.10
Complicated crown fracture biasanya sedikit terjadi perdarahan pada bagian pulpa yang terbuka.
proliferasi jaringan pulpa dapat terjadi ketika pengobatan gigi muda tertunda selama beberapa hari atau
beberapa minggu. terbukanya pulpa biasanya diikuti dengan gejala, seperti sensitif terhadap perubahan
termal.11
Gambaran klinis complicated crown fracture : 10
1. Fraktur yang melibatkan email, dentin, dengan kehilangan struktur gigi dan pulpa terbuka
2. Mobiliti yang normal
3. Tes perkusi tidak peka. Jika ketidakpekaan terdeteksi, evaluasi untuk kemungkinan adanya
luksasi atau adanya trauma pada akar.
4. Pulpa yang terbuka sensitif terhadap stimuli atau rangsangan.

Histologi

Histologi jaringan pulpa yang terpapar pada complicated crown fracture

menutupi dengan cepat

lapisan fibrin. Superficial pada bagian pulpa memperlihatkan pembuluh kapiler, jumlah leukosit dan
proliferasi dari histiosit. Inflamasi ini keluar dari bagian apical dengan peningkatan periode observasi.
Walaupun, hasil studi eksperimental pada gigi permanen memperlihatakan proses inflamasi yang tidak
biasa berpenetrasi lebih dari 2 mm pada bagian aproksimal dibagian apical, terdapat tanda klinis yang
signifikan pada rencana perawatan.7
TREATMENT
-

Direct pulp capping

Pada complicated crown fracture perawatan direct pulp capping jika keadaan pulpa baik, tidak
terjadi luksasi yang disertai kerusakan pada suplai darah di daerah apeks, bagian pulpa terbuka
kurang dari 1 mm, jarak waktu antara terbukanya pulpa dan perawatan kurang dari 24 jam,
restorasi yang akan dibuat dapat mencegah masuknya bakteri.

Langkah-langkah direct pulp capping adalah: 11,15

3

Isolasi gigi dengan menggunakan rubber dam atau cotton roll.

Bersihkan permukaan fraktur menggunakan cotton pellets lembab yang telah dicelupkan pada
NaCl fisiologis atau klorheksidin.

Keringkan bagian pulpa yang terbuka dengan menggunakan cotton pellets steril.

Daerah perforasi tutup dengan pasta kalsium hidroksida.

Tutup dengan restorasi pelindung seperti restorasi sementara, melekatkan kembali fragmen
mahkota atau composite build-up.

Pulpotomi Parsial

Pulpotomi parsial memiliki tingkat kesuksesan yang tinggi dalam kasus complicated crown fracture
pada gigi permanen muda dengan pulpa yang terbuka. Bagaimanapun, dibutuhkan waktu follow-up
yang lama untuk mencapai kesuksesan pada perawatan ini. Cvek menyatakan bahwa tingkat
kesuksesan pada perawatan kasus complicated crown fracture

dengan pulpotomi parsial (96%)

dengan waktu follow-up antara 14 sampai 60 bulan dan sebelum 30 jam pasca trauma. Ada beberapa
bahan yang dianjurkan untuk pengobatan pulpotomi seperti Mineral Trioxide Aggregate (MTA) dan
kalsium hidroksida.16
Indikasi parsial pulpotomi : 17
1. Gigi tidak memiliki riwayat sakit spontan
2. Gigi memiliki nyeri akut yang dapat dihilangkan dengan analgesik
3. Tes perkusi negatif, tidak ada pembengkakan dan mobility
4. Tidak ada kelainan periodontal pada pemeriksaan radiografis
5. Pulpa terbuka saat pembuangan jaringan karies atau karena adanya trauma
6. Jaringan vital.

7. Perdarahan saat pembuangan jaringan pulpa dapat dihentikan dengan irigasi saline isotonic selama 2
menit
Teknik pulpotomi parsial : 17
1. Lakukan anastesi lokal
2. Isolasi dengan rubber dam
3. Setelah menghaluskan tepi fraktur yang tajam, pulpa yang terpapar dan dentin di sekelilingnya
dibersihkan dengan larutan saline isotonic menggunakan cotton pellets.
4. Lapisan superfisial dari pulpa yang terpapar dan jaringan dentin di sekelilingnya dibuang
5.
6.
7.
8.

hingga kedalaman 2 mm menggunakan high speed diamond bur dengan semprotan air
Pertahankan hemostasis menggunakan irigasi NaCl fisiologis tekanan ringan .
Tutup daerah tersebut dengan menggunakan pasta kalsium hidroksida dan
semen.
Berikan restorasi pelindung seperti restorasi sementara, pelekatan kembali fragmen mahkota
atau composite build up.

Pulpektomi
Pulpektomi (pembuangan pulpa bagian korona dan akar) adalah perawatan yang bisa dilakukan

bila gigi dengan akar telah berkembang sempurna mengalami fraktur melalui pulpa. 18 Pulpektomi
dilakukan dengan cara pengangkatan pulpa secara keseluruhan dari kamar pulpa dan saluran akar.
Perawatan ini diindikasikan bila pulpa mengalami degenerasi atau vitalitas pulpa diragukan dan dapat
dilakukan apabila akar telah tertutup sempurna.3 Dan pulpektomi ini harus diikuti oleh perawatan dan
pengisian saluran akar.
Pulpektomi tidak perlu dilakukan sebagai bagian dari perawatan segera, pulpa yang terbuka
dapat ditutup dengan kalsium hidroksida, dan dibuat perjanjian lebih lanjut untuk pengamatan atau
perawatan seperlunya.3
Indikasi :19
1.

Pulpektomi harus dipertimbangkan ketika gigi sulung terlibat dalam trauma yang
mengakibatkan peradangan kronis atau nekrosis dalam pulpa radikuler.

2.

Upaya untuk mempertahankan gigi dengan terapi endodontic harus dilakukan untuk
menjaga estetika dan fungsi .
5

Apeksifikasi
Pada perawatan gigi dengan trauma crown fracture dapat dilakukan direct pulp capping,

pulpotomi, selain itu juga dapat dilakukan apeksifikasi dan ekstraksi. Pada gigi permanen muda, jika
terjadi kerusakan pada jaringan pulpa maka dilakukan apeksifikasi. Indikasinya adalah untuk gigi
dengan apeks terbuka dan dinding dentin yang tipis dimana instrumentasi standar tidak bisa
menciptakan apical stop untuk mendukung root canal filling. Namun apeksifikasi hanya boleh
digunakan pada kasus complicated crown fracture

dimana jaringan pulpanya telah mengalami

nekrosis sehingga pada saat perawatan harus dilakukan pengangkatan jaringan pulpa.
Jika ujung akar belum terbentuk sempurna, obturasi akan terasa sulit untuk dilakukan khususnya
ketika penggunaan gutaperca.13

Apeksifikasi dilakukan untuk stimulasi calcified barrier pada apex. Dan dilakukan disinfektan
pada saluran akar dengan sodium hipoklorit untuk menghilangkan debris dan bakteri. Serta penggunaan
kalsium hidroksida pada pengisian saluran akar.8
-

Tekhnik apeksifikasi : 20
1. Irigasi dengan menggunakan sodim hypocloride
2. Tentukan panjang kerja pada radiografi dengan carrier yang ditempatkan pada kanal.
3. Keringkan kanal dengan paper point
4. Kanal kemudian diisi dengan pasta Ca(OH)2 dengan bantuan lentulo dengan panjang kerja
yang sesuai untuk mengantarkan pasta ke dalam kanal.
5. Biarkan calcium hydroxide selama minimal satu minggu supaya efektif dalam disinfeksi.
6. Lalu instruksikan pasien untuk datang kembali setelah sebulan.

Apeksogenesis

Sama halnya dengan apeksifikasi pada perawatan comlplicated crown fracture apeksogenesis juga
diindikasikan untuk gigi permanen muda yang akarnya belum terbentuk namun apeksogenesis juga
digunakan jika jaringan pulpa pada gigi belum terpapar lama sehingga gigi belum mengalami nekrosis
pulpa, pulpa yang telah terekspos lebih dari 4 jam atau besar kerusakannya lebih dari 1mm dan masih
vital. Dimana pada saat perawatan tidak dilakukan pengangkatan jaringan pulpa. Saluran akar diirigasi
dengan 1% NaOCl untuk membersihkan pulpa. Kalsium hidroksid dimasukkan kedalam saluran akar
dengan tekanan yg sedang menggunaka cotton pellet dan guta perca. GIC dan ZOE ditempatkan sbg
dressing sementara. Kalsium hidroksid diganti 3minggu sekali hingga terbentuk bridge yang
terkalsifikasi.14
-

Ekstraksi
Fraktur mahkota yang kompleks (complicated crown fracture ), yaitu fraktur yang mengenai

email, dentin, dan pulpa. Apabila pergeseran mahkota terlihat menjauh dari posisi seharusnya maka
pencabutan adalah perawatan terbaik. Bagian akar yang tertinggal hendaknya tidak dicabut agar tidak
mengganggu gigi tetap di bawahnya. Pada beberapa kasus terlihat bila bagian mahkota menjadi
nekrosis namun pada bagian akar tetap vital, oleh karena itu resorpsi akar oleh gigi tetap dapat terjadi
dan pertumbuhannya tidak terganggu.15
LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki , usia 10 tahun, tinggi badan 133 cm dan berat nadan 29 Kg, datang ke klinik
Kedokteran Gigi Anak FKG UI pada tanggal 2 Juli 2003, dengan keluhan gigi depan atas sakit atau
ngilu bila makan makanan manis dan minuman dingin. 1 minggu yang lalu sebelum penderita jatuh
dilantai saat berlari didalam rumah dan gigi depan atas patah sebagian. Keadaan umum anak baik,
dapat berkomunikasi, tidak dalam perawatan dokter, anak dalam keadaan sehat, tidak mempunyai
kebiasaan buruk. Pemeriksaan ekstra oral muka simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening, sub mandibular dan sub mentalis. Pada pemeriksaan intra oral, tidak ada kelainan jaringan
lunak. Status oklusi klasifikasi Angle kelas I tipe 2, dengan multiple diastema. Skor plak 15 dengan
indeks plak 2,5. Gigi 21 mengalami fraktur mahkota dengan pulpa terbuka. Pada perabaaan dengan
kapas menimbulkan rasa ngilu. Tidak terdapat nyeri tekan dan kegoyangan pada gigi tersebut.

Gambaran radiografik gigi 21: menampakkan mahkota fraktur sepertiga tengah, sudah mencapai pulpa,
dan adanya radiolusensi di daerah apical karena apeks gigi belum tertutup sempurna.

TATA LAKSANA KASUS

Diagnosa 21 fraktur mahkota mencapai pulpa, vital. Rencana perawatan sebagai berikut: DHE dan OP,
21 pulpotomi dengan Ca (OH)2 dengan restorasi komposit. Perawatan gigi lain sesuai dengan
indikasi dan topical aplikasi dengan larutan flour dan pro orthodonti.
Pada kunjungan pertama,dilakukan pemeriksaan lengkap, DHE dan OP, gigi 21 pulpotomi dengan
Ca(OH)2 dan di semen dengan semen ionomer kaca. Seminggu kemudian dilakukan kontrol, tidak ada
keluhan dan secara klinis tidak ditemukan adanya kelainan. Pada minggu keempat dilakukan kontrol
secara klinis dan radiografis. Secara klinis tak ada keluhan dan kelainan. Dan hasil rontgen
menunjukkan terbentuknya dentin sekunder. Selanjutnya dilakukan restorasi resin komposit. Dilakukan
kontrol 1 minggu dan hasilnya tumpatan masih baik. Kontrol setelah 1 bulan menunjukkan tumpatan
juga masih baik, dan reaksi positif atas rasa dingin. Kontrol setelah 6 bulan memperlihatkan tumpatan
masih baik, serta vitalitas gigi positif.
Pemeriksaaan radiografi tidak tampak ada kelainan dan apeks tertutup sempurna. Pasien
dianjurkan untuk datang kembali setelah 1 tahun, dan 2 tahun, guna mengontrol keadaan giginya. Bila
ada keluhan yang timbul dianjurkan segera datang untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut.

PEMBAHASAN
Pengobatan fraktur mahkota dengan pulpa yang terpapar pada gigi permanen muda dan gigi
sulung tergantung pada tingkat paparan pulpa, waktu antara kecelakaan dan pemeriksaan, efek
traumatisme, dan tahap perkembangan akar.
a. Gigi sulung : jika akarnya sudah teresorpsi maka disarankan untuk di ekstraksi. Jika pulpanya
masih vital, maka dilakukan pulpotomy. Direct pulp capping juga disarankan untuk prosedur
perawatan pada gigi sulung ini. Jika pulpa sudah nonvital maka dilakukan pulpektomi. Follow

up terhadap perawatan terdiri dari pemeriksaan klinis dan radiografi pada 3 sampai 4 minggu, 6
bulan dan 1 tahun sesudah dilakukan perawatan.
b. Gigi permanen muda: perawatan pulpa bergantung pada waktu sejak terjadinya injuri, besar
kerusakan dan perkembangan akar. Jika sudah terjadi nekrosis pada pulpa dilakukan perawatan
apeksifikasi namun jika pulpanya belum terpapar maka dilakukan apexogenesis. Gigi dengan
apeks yang terbuka tapi belum sempurna dan pulpa yg nonvital, disarankan untuk ekstirpasi
jaringan pulpa yang terinfeksi.
Jika dikaitkan dengan kasus dimana gigi 21 pasien mengalami complicated crown fracture
dengan pulpa yang terpapar sampai kamar pulpa. Oleh karena itu, perawatan yang dilakukan pada gigi
21 ini adalah pulpotomi. Keuntungan pemilihan perawatan pulpotomi adalah pengambilan jaringan
pulpa terinfeksi seluruhnya pada kamar pulpa dan dapat mempertahankan pulpa vital dalam saluran
akar. Kasus ini menunjukkan pembentukkan akar yang masih belum sempurna, dengan
mempertahankan pulpa dalam saluran akar tetap sehat, maka perkembangan akar akan terus berlanjut.
Sedangkan parsial pulpotomi tidak dilakukan karena pada perawatan ini hanya mengambil bagian
tanduk pulpa secara minimal.

Kesimpulan
Pemilihan perawatan pada complicated crown fracture tergantung pada tingkat dan posisi dari
garis gigi yang fraktur, aviabilitas dari tipe penempatan patahan gigi yang tidak sesuai oklusi dan
prognosisnya. Pada Gigi sulung jika akarnya sudah teresorpsi maka disarankan untuk di ekstraksi. Jika
pulpanya masih vital dan tidak banyak mencederai pulpa, maka dilakukan pulpotomy atau direct pulp
capping. Pada gigi permanen muda jika pulpa masih vital maka dilakukan tehnik pulpotomi
(apexogenesis), namun jika telah terpapar dan telah nekrosis maka dilakukan apexifikasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Viduskalne I, Care R. Analysis of the crown fractures and factors affecting pulp survival due to
dental trauma. Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2010; Vol (12): 109-115,
2. DIAZ, J. A. Crown fractures in maxillary central incisors; 24 months follow-up and clinical
outcome in Children. Int. J.Odontostomat. 2008;2(1):83-94.

3. Fauziah E, Hendrarlin S. Perawatan fraktur kelas tiga Ellis pada gigi tetap insisif sentral atas.
Indonesia jurnal of dentistry 2008; 15 (2):169-174.
4. Dali M, Management of Complicated Crown Fracture by Reattachment technique: A Case
Report. J.Pediatrdent 2013; Vol (1): 1-4.
5. Celenk S, Tumen EC, Ayna B, dkk. Reattachment of Complicated crown fracture and fixation
of the coronal fragment with FRCL as an alternative approach. IAMR 2012. Vol (3) 1: 11-22.
6. Macedo G, Diaz P, Fernandez CA, Ritter AV. Reattachment Anterior Teeth Fragments : A
Conservative Approach. J Esthet Restor Dent 2008; Vol (20): 5-20.
7. Council on clinical affairs. Guideline on management of acute dental trauma. American
academy of pediatric dentistry. 2011; 34(6): 231-232
8. Nisha G, Amit G. Text Book of Endodontics. 1st ed. New Delhi : Dayatnagani, 2007 : 346-348.
9. Kenneth M, Cohen S. Pathways of the Pulp. 10th ed. China : Mosby Elsevier, 2011 : 624-634.
10. Kadam NS, De ataide IDN. Management of complicated crown fracture of the permanent
central incisor. Issue 1 january/march 2014; 4:22-23
11. McDonald, R.E., Avery, D.R. Dentistry for the child and adolescent. 8 th ed. St Louis : Mosby.
2004.
12. Donald, Avery. Dentistry for the child and adolescent. 9th ed. China: Mosby Elsevier, 2011: 403405.
13. Fidel RAS, Carvalho RG, Varela CH, Letra A, Fidel SR. Complicated crown fracture : A Case
Report. Braz Dent J 2006 17(1):83-86
14. Schwartz S. Dentalcare.com Continuing Education Course. Management of Traumatic Injuries
to Childrens Teeth.2012:7-8 dan International Association of Dental Traumatology. Dental
Trauma Guidelines.2011.
15. Riyanti
E.
Penatalaksanaan
trauma
gigi
pada
anak.
12
Juni
2010.
Http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/2010/06/penatalaksanaan trauma gigi pada amak.pdf. 18
November 2014
16. Fong, Davis. Pulpotomy for Permanent teeth. Pediatric Dentistry 2002; 24(1): 29-32.
17. Gutierrez FO, dkk. Management and followup of complicated crown fractures in young patients
treated with partial pulpotomy. Case report in dentristy 2013; 2013.
18. Andlaw RJ, Rock WP. Perawatan Gigi Anak (A Manual of Paedodontics). Ed.2. AgusDjaya.
Terjemahan. Jakarta: Widya Medika, 1992: 207.
19. American Academic of Pediatric Dentistry. 2003. Treatment of Crown Fractures With Pulp
Exposure in Primary Incisors. Available at http://www.aapd.org/assets/1/25/Kupietzky3-03.pdf
20. Ingle, JI. Bakland, LK. Baumgartner, JC. Ingle's Endodontics. Ed. 6 rd. Hamilton: BC Decker
Inc, 2008: 1336-1337

10