Congicion

Cetera) F we or Tale Ce olamaeri altace) rier y rehabilitacion ‘ay a neuropsicologica Elena Mufioz Marron (coordinadora) MTR Ibs a AIRC OT Mer Cpt ZT Begofia Gonzalez Rodriguez, Genny Lubrini, José Antonio Periafiez era ee mete arc kr uae Javier Tirapu Ustarroz, Amaia Zulaica Cardoso [EDITORIAL uocDisefio de la coleccion: Editorial UOC Primera edici6n: octubre de 2009 © Juan Luis Blizquez Alisente, Nekane Galparsoro Lzaginre, Begofia Gonzalez Rodriguez, Genny Lubrini, Elena Mutoz Marrén, José Periafiez Morales, Marcos Rios Lago, Ignacio Sanchez Cubillo, Javier Tirapu Ustérroz, Amaia Zulaica Cardoso, del texto © Imagen de la cubierta: Istockphoto © Editorial UOC, de esta edicion Rambla del Poblenou 156, 08018 Bareclona semmeeditorialuoc.com Realizacién editorial: Carrera edi Impresion: ISBN: 978-84-9788-862-2 Depésito legal B. Ninguma parte de esta publicacién, incluido et diseito general y la cubierta, puede ser copiada, reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningrin medio, ea éste eléctrico, quimico, mecénica, éptico, grabacién fotocopia, a cualquier otro, sin Ia previa autorizacién escrita de Tos titulares del copycight.© Baitorial UOC 7 indice indice Capitulo I. Introduccién a la estimulacién cognitiva y la rehabilitacién neuropsicolégica 1. _Concepto de estimulacién cognitiva y rehabilitacion neuropsicolégica .... . 13 2. Objetivos de la estimulacion cognitiva y la fehabilitacion neuropsicolégica 16) Enfoques en rehabilita 17 18 20 PA, 6.1. Entrenamiento en habilidades especiticas 22 6.2. Entrenamiento en estrategias metacognitivas : 23 so de ayudas externas 1 23 ificacion del entorno y acomodacién de las tareas 24 7. Factores implicados en la toma de decisiomes 0.0.0.0. 25° 2s 26 26 27 Capitulo I. Estimulaci6n cognitiva y rehabilitacién neuropsicolégica de Ja atencion 41._Introduccién ss 3. 2. Definici6n, clasificacién y aspectos fundamentales de la atencion ... 2.1. Definicion 36 36© Faditorial UOC 8 Estimulacién y cognickin iene atencionales . Bs spans easiee een 1 3,_Alteraciones de Ja atencién 42 3.1. Alteraciones dela alerta y la atencidn focalizada 3.2_Alteraciones de la vigilancia y la atencién sostenida 3.3_Alteraciones de Ja atenci6n selectiva de evaluacién estandarizadas de la atenc 4.2. Evaluacion del componente de arousal de Ja ateneion 50, 4.3. Evaluacion del componente de orientacién de la atencién 51 4.4. Evaluaci6n del componente ejecutivo de la atencién y la velocidad de procesamicnto ......:ccsussisusssssisssesnssses 33 5. Estrategias generales para la estimulacién Pe ee 56 5.1. Estimulaci6n y entrenamiento directo de Jos procesos atencionales . 56 - S24 Rfetttvidaa y genetatizaciGn di los iesuleados : Se xr eeeerncoee — 6. ficas para la estimulacion y rehabilitacién de la atencién_ 59 situlo Estimulacién cognitiva y rehabilitacién neuropsicologica de la memoria 1._Introduccién 81 2. Modelos teéricos y clasificacion de la memoria ........0.... 82, 2.1. Modelo multialmacén de eaniasotey: Shifrin (1968):© Baitorial UOC 9 indice 2.4, Clasificacion en funcién de la intencionalidad os 2.5. Clasificacién en funcién del tiempo .... = 87 3._Bases neuroanatomicas de la memoria. z eH SiR MODE D caren aunent arian A 3.2. Dieneéfalo vo 4.1. Amnesias persistentes 4.2. Amnesias transitori: 5. Eva uacion d Jam MoI yria 100 Escalas breves de rastreo cognitivo 100 tr jan 7.3. Estimulacién de la memoria operativa 4 7.4, Estimulacién de 1a memoria a largo plazo Capitulo IV. Estimulacion cognitiva y rehabilitacin ~ neuropsicoldgica de la percepcién 1._Introduccién 131 2. Definicin y bases fisiolégicas del procesamiento perceptivo visual 133 2.1. Bases fisioldgicas de la percepcin visual o-cOmo recibimos Ja informacion eee teeceeceee eee 133 3. Modelos cognitivos de la percepci6n visual 136, 3.1. Modelo de reconocimiento de objetos de Warrington y Taylor (1973) ... 137© Faditorial UOC 10 Estimulacién y cognicién 3.2. Teoria computacional de Marr (1982) ...... aa 138 3.3. odelo cognoscitivo de Humphreys y Riddoch (1987) 139 3.4. Modelo de integracion de caracteristicas de Treisman (1987) 139 4, Alteraciones de la percepcién visual 140 4.1. Dificultades visoespaciales 141 4.2. Dificultades visoperceptivas 2.000... wa ce 142 4.3. Agnosias visuales 143, 5. Evaluaci6n de las alteraciones de la percepcién o agnosias 144 6. Estrategias generales de rehabilitacién de las alteraciones perceptivas 146 7. Tareas especificas para la estimulacion y rehabilitacin de las gnosias 146 7.1, Estimulacién de la atencién y las capacidades visuoespaciales 147 7.2. Estimulaci6n del reconocimiento de objetos y rostros ..... 153 CAPITULO V. Estimulacion cognitiva y rehabilitacién neuropsicolégica las praxias 1._Introduceién 163 2. Bases neuroanatémicas del procesamiento motor 164 3._ Modelos cognitivos de la accién motora voluntaria 166 3.1. Modelo multicomponencial complejo de Rothis, Ochipa y Heilman (1991) eer _167 3.2. Modelo comparado de Jeannerod (1997) 168 4, _Alteraciones del movimiento voluntario 0 apraxias 0.0.0.0... 169 4.1, Clases de apraxias 169 5. Valoracién del movimiento voluntario 0 praxias . 171 S.1. Pruebas estandarizadas de evaluaci6n de las praxias 171 5.2. Valoracién objetiva de las praxias 171 6. Estrategias generales para la estimulacién de las praxias 173 7. ‘Tareas especificas para la estimulaci6n y rehabilitacién de las praxias ... a 0 174 7.1. Apraxia ideomotora ¢ ideatoria 175 7.2. Apraxia constructiva : 177 7.3, Apraxia para la marcha .........s0csccsssssesseeseseeese samen 1183) 7.4. Apraxia bucofacial 184© Baitorial UOC u Capitulo VI. Estimulacion cognitiva y rehabilitacion 1 189 2. Definicién, clasificacion y aspects fundamentales del lenguaje 190 2.1, Comprensi6n oral 193 .2.. Expresion oral 194 Lectura 198 4. Escritura 19. 3. Bases neuroanatomicas del lenguaje 196 3.1. Produccién del lenguaje 196 3.2. Comprensién del lenguaje 198, 3.3, Estructuras extracorticales implicadas en el lenguaje 199 3.4, Especializacién hemisférica 202 4. Alteraciones del lenguaje 202 Be 203 4.2. Modelo cognitive 206 5._Evaluacién del lenguaje 207 S.1, La evaluacién desde la metodologia clasica 208 5.2. La evaluacién desde la metodologia cognitiva 209 6. Estrategias generales para la estimulacién del lenguaje 212 6.1. Recomendaciones practicas 212 indi ota; z. ti y rehabilitacién del lenguaje 214 Capitulo VII. Estimulacién y rehabilitacion de las funciones ejecutivas 1L._Introduccién 23: 2. Definicién y aspectos fundamentales de las funciones ejecutivas . “ 235 3. Alteraciones de las funciones ejecutivas 237 4. Bases neuroanatémicas de las funciones ejecutivas 238 5. Modelos de funciones ejecutivas y sus implicaciones en la rehabilitacion an 5.1. Modelos de memoria de trabajo 2a 5.2. Modelos de Gohen y Grafman 242© Baitorial UOC 2 Estimulacién y cognicién 5.3. Modelo de Norman y Shallice 244 5.4. Hipétesis del marcador somatico 247 6._Evaluaci6n de las funciones ejecutivas 248 7._ La rehabilitacién de las funciones ejecutivas: consideraciones generales 251 8. Estimulaci6n y rehabilitacién de las funciones ejecutivas 255 8.1, El programa de rehabilitacion de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer 255 8.2. Técnicas y programas para ¢| tratamiento de los déficit ejecutivos y resolucion de problemas 261 8.3. Tareas especificas para la estimulaci6n y rehabilitacion de las funciones ejecutivas 267 9. Efectividad de la rehabilitacién de funciones ejecutivas 279 10. Conclusiones . 280 Glosario 285 Bibliografia 289© Baitorial UOC 13__Estim. cog. y rehabilitacién neuropsicolégica Capitulo 1 Introducci6n a la estimulacién cognitiva y la rehabilitacion neuropsicolégica Genny Lubrini, José A. Perianez y Marcos Rios-Lago 1. Concepto de estimulacion cognitiva y rehabilitaci6n neuropsicolégica EI término estimulacion cognitiva hace referencia a todas aquellas actividades dirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo general o alguno de sus procesos y componentes (atencion, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, cilculo, etc.), ya sea ésta en sujetos sanos 0 en pacientes con algan tipo de lesién en el sistema nervioso central. Ahora bien, en algunos contextos se usa el término rehabilitacion, que va mas alla ¢ implica el restablecimiento de Ia situaci6n de los pacientes al grado de funcionamiento mis alto posible a nivel fisico, psicolégico y de adaptacién social. Esto incluye poner todos los medios posibles para reducir el impacto de las condiciones que son discapacitantes y para permitir a los pacientes alcanzar un nivel 6ptimo de integracion social (WHO, 2001). Existe cierta tendencia a equiparar el concepto de rehabilitacion neuropsicologica con el de estimulacién cognitiva. Sin embargo, el concepto de rehabilitacién neuropsicologica es mas amplio ¢ incluye diferentes tipos de intervencion, que se pueden encuadrar en cuatro grandes grupos: rehabilitacion cognitiva (que implica también estimulacion cognitiva), modificacién de conducta, intervencién con familias y rea- daptacion vocacional o profesional La rehabilitacin neuropsicolégica abarca cualquier estrategia de intervencién que tenga como objetivo permitir a los pacientes que han sufrido una lesion cerebral, y a sus familiares, reducir las alteraciones cognitivas y conductuales, manejar estas dificultades y reducir su impacto en la vida cotidiana. Dicho de otro modo, la rehabilitacion neuropsicolégica comprende un sistema de actividades terapéuti- cas, basado en las relaciones cerebro-conducta, dirigido a alcanzar cambios funcionales mediante:© Baitorial UOC 4 Estimulacién y cognicin — Elsestablecimiento 0 refuerzo de patrones de conducta y de actividad cognitiva previamente aprendidos. — Elestablecimiento de nuevos patrones de actividad cognitiva, por medio de estrategias sustitutorias. — La introduccién de nuevos patrones de actividad gracias a mecanismos compensatorios internos 0 externos. — Laayuda al paciente y a su familia para adaptarse a la nueva condicién de discapacidad y mejorar el funcionamiento global. ‘Todos estos aspectos recogen algunas caracteristicas que vale la pena poner de relie~ ve. La rehabilitacion neuropsicol6gica implica el esfuerzo de un “equipo terapéutico” en cl que estan implicados diferentes participantes: los pacientes, que han de estar moti- vados y tener una cierta conciencia de sus dificultades; los familiares, que han de implicarse en el proceso rehabilitador, y los terapeutas que aportan el conocimiento y la experiencia y ayudan en el proceso de toma de decisiones (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). De este modo, la rehabilitacin neuropsicologica ha de ser concebida como un proceso interactivo. McLellan (1991) propuso que la rehabilitacion no es algo que los terapeutas hacen o dan a los pacientes; no es como la cirugia 0 el suministro de medicamentos, sino un proceso dinamico, que incluye tanto a la persona con deficiencias como al equipo terapéutico, familiares y miembros de la comu- nidad cercana, De esta forma la rehabilitacin neuropsicologica es un proceso que posee caracteristicas similares a cualquier intervencién psicoterapéutica en la cual el paciente trabajar de forma conjunta con el especialista para restablecer o aliviar las dificultades que surgen como producto de una alteracién cerebral. Es interesante considerar la rehabilitacion neuropsicolégica a la luz de las consecuencias del dafto cerebral, tal y como las describe la Organizacién Mundial de la Salud (WHO, 2001), EI término diseapacidad hace referencia a los aspectos negativos de la interaccion entre un individuo con una condici6n de salud determinada y los factores contextuales (ambientales y personales), expresando los aspectos negativos de Ia interaccién entre un individuo con problemas de salud y su entorno fisico y social. Este término genérico engloba los siguientes componentes: — Deficiencia (nivel organico). Implica problemas en las funciones fisiologicas o en las estructuras corporales de una persona, Dichos problemas pueden con- sistir en una pérdida, defecto o anomalia de la funcién, o cualquier otra des- viacion significativa respecto a la norma estadisticamente establecida. En el caso del cerebro, se refiere al dafto en las estructuras cerebrales 0 en los procesos neuropsicolégicos que éstas sustentan. ~ Discapacidad-limitaciones de actividad (nivel personal). Engloba las dificultades que un individuo puede tener para llevar a cabo actividades de caracter© Baitorial UOC 15___ Esti, cog. y rehabilitacién neuropsicolégica cotidiano, Estas dificultades pueden aparecer como una alteracion cualitativa © cuantitativa en la manera en que la persona desempena la actividad en com- paracién con otras que no tienen un problema de salud similar. Mientras que el concepto de deficiencia responde a nociones biolégicas, la discapacidad \dlividuo, refleja las perturbaciones en el rendimiento funcional del ~ Minusvalia-restricciones en la participacién (nivel social). Refleja los problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vita- les, tales como relaciones interpersonales, empleo, etc., en el contexto real en el que viven. La presencia de una restriccion en a participacién viene determinada por la comparaci6n de la participacion de la persona con discapacidad con la participacin de una persona sin discapacidad en una situacion andlo- ga o comparable La adopcién de esta distincién supone importantes implicaciones para el desarro- Ilo de la rehabilitacién de las personas con dafio cerebral. Por una parte pone en evidencia que las diferentes secuelas del dafto cerebral (fisicas, cognitivas, emocionales y sociales) no pueden ser estudiadas como problemas aislados, sino que exigen una actividad coordinada de los diferentes profesionales de la rehabilitacion. Por otro lado, resalta la necesidad de acercarse a modelos de rehabilitacion basados en una perspectiva integral, que tenga en consideracién no solo las deficiencias, sino tam- bién el caracter psicosocial de la discapacidad y las consecuencias a largo plazo que contleva Una vez establecidos los conceptos de estimulaci6n y rehabilitaci6n, y habien- do profundizado en el término y repercusiones de la discapacidad, nos centraremos en comprender cuales son los objetivos de la rehabilitacion neuropsicol6gica y abor- daremos los diferentes enfoques existentes. Asi, en el presente capitulo se revisarén los principales enfoques empleados en rehabilitacion neuropsicolégica y se estudia- rin los fundamentos biolégicos en las que se apoyan este tipo de intervenciones. El conocimiento de los substratos neuroanatémicos y funcionales de la rehabilitacion nos ayuda a comprender porqué nuestras intervenciones tienen sentido, pero al mismo tiempo nos habla de los limites de esta rehabilitacién, algo que debemos conocer para diseftar programas de intervenci6n adecuados. A continuacién revisa- remos las estrategias principales de intervenci6n y se discutiran algunos de los factores implicados en la toma de decisiones sobre las estrategias mas adecuadas en cada caso.© Baitorial UOC 16 Estimulacién y cognicin 2. Objetivos de la estimulacion cognitiva y la rehabilitaci6n neuropsicolégica La rehabilitacion neuropsicolégica es un proceso a través del cual los pacientes con dafio cerebral trabajan junto con profesionales del servicio de salud para remediar 0 aliviar los déficit cognitivos que surgen tras una afeccién neurolégica. Las metas basicas de la intervenci6n se pueden resumir en dos grandes objetivos (Wilson, 1991): — Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria. — Reducir el nivel en que estas deficiencias impiden el funcionamiento adecuado del individuo en su entorno social. Estos objetivos globales pueden detallarse en cuatro objetivos especificos: a) Asegurar la autonomia personal y favorecer la socializaci6n. b) Favorecer la estimulacién de las funciones cognitivas superiores ) Acompafiar a al persona en la toma de conciencia de sus dificultades. ) Acompaiiar a la persona y a sus allegados en el trabajo de claborar un nuevo proyecto de vida Ala luz de cuanto se ha descrito hasta el momento, es facil entender que la rehabilitacion neuropsicolégica no se puede reducir a una intervencién especifica sobre los diferentes procesos cognitivos de forma aislada, Historicamente la rehabilitacion neuropsicoldgica fue considerada como la restauracion de las funciones cognitivas alteradas tras un dano cerebral, poniendo el énfasis en reparar el déficit causado por cl daito en las estructuras cerebrales. Sin embargo, las perspectivas actuales atribuyen importancia no sélo a la restauraci6n del déficit cognitivo sino también a la dismi- nucién de los problemas particulares causados por éste, y al impacto que tales alteraciones tienen en la participaci6n social y en la calidad de vida del sujeto. Ademias, los pacientes con dano cerebral rara vez poscen déficit cognitivos exclusivamente. No s6lo parecen mostrar perfiles que comprenden numerosas y diversas alteraciones cognitivas, sino también problemas emocionales, sociales y conductuales que tienden a afectar un gran numero de habilidades adaptativas, tales como la capacidad de autocuidado, de mantener relaciones sociales, de tener éxito académi- co 0 conseguir un trabajo. Por este motivo, el término rehabilitacion neuropsicol gica no ha de limitarse a la “rehabilitaci6n cognitiva’, ya que el concepto es mas amplio ¢ implica la rehabilitacién integral de sujetos que no presenten déficit cognitivos exclusivamente. Ein cada momento, el objetivo debe de ser la rehabilitacién de pacientes con alteraciones cognitivas, no la rehabilitaci6n de las funciones cognitivas per se. Es decir, el centro de atencién y el interés ha de ponerse en el paciente, tra~© Baitorial UOC 17___ Esti, cog. y rehabilitacién neuropsicolégica tando a la persona en sus citcunstancias. Asi, las preguntas que los profesionales de la rehabilitacidn se tienen planteen a la hora de planificar un programa de intervencin deben incluir las siguientes (Halligan & Wade, 2006) — gCuales son los déficit cognitivos? — De qué manera éstos causan los problemas del paciente? = 2Qué factores influyen en dichos problemas? — 2Qué se puede hacer para mejorar el problema? Nunea hay que olvidar que el objetivo titimo de la rehabilitacion es facilitar la ejecucién de diferentes actividades de la vida cotidiana en areas como la académica, vocacional, social y recreativa (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). 3. Enfoques en rehabilitacién neuropsicolégica Los primeros trabajos centrados en La rehabilitacion de pacientes con lesiones cerebrales consideraban que el tratamiento debia ir dirigido a la restauracion de la fun- ci6n alterada. Sin embargo, también proponian ensefar al paciente estrategias compensatorias que le permitieran realizar diferentes actividades funcionales en la vida cotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill, 1947). Esta idea contintia siendo de plena actualidad. Tradicionalmente se han distinguido tres posibles abordajes en rehabilitacién neuropsicolgica: a) Restauracién de las funciones alteradas, interviniendo directamente sobre ellas con el fin de que aleancen un rendimiento lo mas normalizado posible. b) Compensacién de las funciones, dirigida a facilitar la rehabilitacién de actividades funcionales, mediante estrategias alternativas 0 ayudas externas que reduzcan la necesidad de requisitos cognitives ) Sustitucién de la funcion, dirigida a mejorar el rendimiento de la funcién alterada a través de la utilizacion y optimizaciGn de los sistemas cognitivos conservados. La sustitucién puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles mas basicos o mas elevados dentro del mismo sistema funcional) o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear ottos sistemas funcionales) diferentes al daniado. Sin embargo, muchos autores prefieren reducirlo a dos: restauracion de la funcién y compensacién de la funcién. Asi, la pregunta que nos debemos hacer ante un© Baitorial UOC 18 Estimulacién y cognicin paciente es: ;debemos ayudar al paciente a recuperar la capacidad perdida, tal y como lo hacia antes, o debemos ayudarle a compensar el déficit en esa capacidad mediante el uso de otros procesos? La soluci6n a esta pregunta es de una gran importancia clinica, ya que el tratamiento que realizaremos sera claramente distinto. La distincién entre reentrenamiento de la funcién y compensacién de la funcién es relevante por diferentes motives. Por un lado, el tipo de actividades que se realizan para restaurar la funcién suelen ser muy artificiales y es preciso demostrar que los avances conse- guidos en la consulta son generalizables a diferentes actividades de la vida diaria. Por otro lado, el tipo de ejercicios que ponen énfasis en la compensacion eliminan este paso previo, yendo directamente a entrenar diferentes habilidades importantes para el paciente en el contexto de su vida cotidiana. ‘También es de un gran calado teorico el estudio de los mecanismos subyacentes implicados en la recuperaci6n, ya que son claramente diferentes. La velocidad y los mecanismos implicados en 1a reparacién neuronal dependen del tamano y localizacién de la lesiGn, pero también del tamafio del circuito afectado por la lesion, del grado de conectividad dentro de la red y de la experiencia (Robertson y Murre, 1999). Asi, una pequefia region Iesionada que afecta levemente a la conectividad en una red amplia, es posible que se recupere de forma espontanea sin un beneficio claro de un proceso rehabilitador. Ahora bien, sila lesion muestra un tamano moderado y afecta en mayor medida a la conectividad de la red, quiz sea precisa la participa- cién de mecanismos restauradores, tales como la arborizacion dendritica y la rege- neracién de sinapsis. Finalmente, la recuperacién de la funcién después de una grave lesion que afecta a toda la red probablemente slo pueda darse a través de mecanismos compensatorios, tales como la sustituci6n de la funcion (Anderson, Winocur y Palmer, 2003) 4. Notas sobre las bases biolégicas de la intervenci6n Durante siglos, el Sistema Nervioso Central (en adelante SNC) fue considerado como una estructura inmutable e irreparable desde el punto de vista funcional y anat6mi- co, asi como un sistema terminado y definitivo una ver finalizado el desarrollo embrio- nario, Actualmente estas concepciones han cambiado y las nuevas ideas slo pueden ser entendidas a través de una adecuada comprensién del concepto de neuroplasticidad, entendiendo por plasticidad la posibilidad de transformacion. Cuando se habla de plasticidad cerebral se hace referencia a las posibilidades de adaptacién funcional del SNC para minimizar los efectos de las alteraciones estruc-© Baitorial UOC 19 __ Esti. cog. y rehabilitacién neuropsicolégica turales y funcionales, sea cual sea la causa originaria. La plasticidad cerebral permite la adaptacidn a circunstancias cambiantes, incluyendo ambientes anormales y danos producidos por agresiones al tejido cerebral. Ello es posible gracias a la capacidad de cambio que tiene el sistema nervioso por influencias endégenas y exdgenas. Los fenémenos que suceden y demuestran esta neuroplasticidad son, entre otros, la sustitucién de las sinapsis que se han destruido de modo natural, la aparicién y des- aparicién de contactos sinapticos, el aumento o disminuci6n de la eficacia de las sinapsis, el incremento o reducci6n de dendritas, la reactividad de los astrocitos y la glia, la reparacion constante de pequefas lesiones mediante sinaptogénesis reactiva, etc. Todo ello puede contribuir notablemente a la recuperacién de funciones afectadas por una lesi6n, lo que se pone especialmente en evidencia durante el proceso de recuperaci6n espontanea que se observa después de una lesion cerebral. Esta recupe- racién se debe a mecanismos adaptativos que desarrolla el cerebro dias después de dicha lesion y va a depender de la edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel inte- lectual premérbido, la etiologia de la lesion (vascular, traumética, tumoral o dege- nerativa), el tiempo transcurrido desde su aparicion y la magnitud y extension de la lesion, entre otras variables. Gracias a diferentes avances en la tecnologia que permite estudiar estos mecanismos de plasticidad cerebral, se ha alcanzado un acuerdo entre los investigadores en afirmar que existen, al menos, tres procesos diferenciados (Grady y Kapur, 2001): — Reorganizacin de las interacciones funcionales entre diferentes reas 0 grupos neuronales dentro de una red neuronal preexistente. Existen circuitos redun- dantes que permiten esta reorganizacion interna de la red. Este fen6meno estaria relacionado principalmente con los enfoques restauradores de la rehabilitacion — Incorporacién de nuevas Areas a la red previa establecida, Este mecanismo implica el aprendizaje y el uso de estrategias, lo que conlleva la incorporacién de areas ajenas a la red, asi como la colaboraci6n entre diferentes procesos cognitivos. — Plasticidad neuronal en Areas adyacentes a la region dafada Si bien el SNC es capaz, esponténeamente, de poner en marcha los procesos neu- roplasticos, esta recuperacion espontanea tiene sus limites por lo que, desde el exterior, puede ser posible estimular y modular estos procesos. Existe una variada gama de agentes que pueden modificar, de alguna manera, los procesos de neuroplasticidad, entre los que podemos mencionar los factores neurotréficos, los relacionados con el soporte metabdlico y los factores de tipo ambiental. Con respecto a la neuroplasticidad a partir de factores ambientales es fundamental referirse al concepto de estimulaci6n cognitiva y rehabilitacién neuropsicolégica.© Baitorial UOC 20 Estimulacién y cognicin En a actualidad la neuroplasticidad es considerada el fundamento biolégico en el que se sustenta la rehabilitacién de funciones cognitivas perdidas causadas por un lesion cerebral. E] entrenamiento o a estimulacién de la actividad sirven para la creacién de nuevas vias de funcionamiento en el cerebro dafado, ya que la experiencia y el aprendizaje modifican y posibilitan la aparicién de nuevas sinapsis en el cerebro (Weiller & Rijntjes, 1999). Resultados cientificamente verificables han demostrado que con la aplicacién de determinados programas de rehabilitacién neuropsicolégica se logran cambios favorables en los procesos cognitivos afectados (Cappa et al., 2005; Cicerone, 2006; Schmitter-Edgecombe, Fahy, Whelan y Long, 1995; Sohiberg y Mateer, 2001). Esta plasticidad cerebral permite una reestructuracién funcional del sistema data- do y de otras areas no afectadas por la lesion, de modo que éstas puedan asumir parcialmente tales funciones. Esta concepcién neuroplastica del SNC nos conduce a la basqueda constante de formas de estimular cambios plasticos que permitan la restau- raci6n de funciones alteradas. 5. Restauracién y reentrenamiento de la funcién Los programas de restauracion de la funcién (también Hamados de reentrenamiento o estimulacion de la funcion) normalmente implican la practica de ejercicios diseftados para fortalecer algunos procesos basicos, tales como atencion, memoria, per- cepci6n, funciones ejecutivas, etc. (Sohlberg y Matecr, 2001). El fundamento teérico sobre el que se basa este tipo de intervenci6n reside en la concepcién de que la estimulacion de los distintos componentes de los procesos cognitivos conduciré a un mejor Procesamiento y a una automatizacién de dichos procesos, mostrando, asi, un mejor rendimiento (Mateer, Sohlberg y Youngman, 1990; Rios, Muftoz-Céspedes y Paul, 2007; Sohlberg, Mc Laughlin, Pavese, Heidrich y Posner, 2000). La restauracion de la funci6n requiere que el paciente realice una serie de ejercicios, mas o menos repeti- tivos, en los que se vea directamente implicada la funcién alterada, bajo el supuesto de que la red neural que participa en su ejecucién estara siendo entrenada, facilitan- do, acelerando y dirigiendo la recuperaci6n neuronal y los mecanismos de recupera- cién espontanea, promoviendo la plasticidad neuronal e incluso la regencracién de neuronas (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). La estimulaci6n de la funcion implica mecanismos de “abajo-arriba”, de modo que los estimulos externos o las procesos de bajo nivel son los que arrastran hacia la recuperacin de los procesos de alto nivel. Asi, este tipo de entrenamientos suele comenzar con tareas sencillas que se van complicando a medida que el paciente pro-© Baitorial UOC 21 Esti. cog. y rehabilitacién neuropsicolégica gresa. Se trata de un enfoque claramente basado en el déficit y ha de ser orientado mediante modelos te6ricos que ofrezcan un esquema de actuaci6n. En estos casos, tini- camente basandonos en modelos te6ricos adecuados estaremos en condiciones de saber qué componentes han de ser tratados mediante ejercicios especificos. Este nivel de estimulacién puede estar indicado con el objetivo de evitar las conexiones desadaptativas (0 indeseables, como aquellas que Hevan a fendmenos como el “miembro fantasma” (Ramachandran y Rogers-Ramachandran, 2000). Ahora bien, de acuerdo con Cicerone (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stuss y Whyte, 2006), la ejercitacin de funciones cognitivas requiere la incorporacién de un feedback permanente al paciente, el uso de refuerzos ¢ incluso la compensaci6n de la funcién con el objetivo de ser plenamente efectiva. 6. Compensacién de Ia funcioén Los enfoques compensatorios asumen que el tratamiento induce la sustitucién de la funcin por medio de una reorganizaci6n funcional. Es decir, que las regiones intac- tas del cerebro asumen la funci6n de aquellas dafiadas de modo compensatorio (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). Desde un punto de vista tedrico, en las intervenciones que tratan de compensar la funcién afectada son los mecanismos de “arriba-abajo” los que ilitan la recuperacin de los mecanismos mas basicos de la cognicion. Las estrategias compensatorias van dirigidas a que el paciente aprenda o reapren- da a realizar actividades funcionales significativas para su vida cotidiana. De este modo, los pacientes pueden aprender a realizar dichas actividades aunque la funci6n alterada no mejore de forma especifica. Dicho de otro modo, se ponen en marcha otros procesos cognitivos distintos de los afectados para compensar sus déficit. Se trata de desarrollar una nueva conducta o una nueva habilidad que sustituya a la que se ha perdido 0 es deficitaria. Por ejemplo, a un estudiante que muestra numerosas distracciones se le entrena para que, al ponerse a estudiar, elimine todos los objetos de la mesa que puedan captar su atencion. También, a un paciente que tiene dificultades de memoria verbal, se le pueden ensefar estrategias de tipo visual para mejorar su rendimiento mnésico. E incluso en el caso de un paciente que presente graves dificultades de memoria episédica es posible ensefiarle a utilizar una agenda. Con ello no se “recupera” su atencién o su memoria, pero si se minimiza el impacto de esas dificultades en su vida cotidiana La compensacién de la funcién requiere, por un lado, la descripcién de la naturaleza de las dificultades, pero también de todos aquellos factores que influyen sobre© Baitorial UOC 22 Estimulacién y cognicin ellas y las formas que existen para modificarlos. Esto incluye modificaciones en el entorno, aprendizaje de estrategias, utilizacion de ayudas externas, ete. Algunos de los abordajes compensatorios mas frecuentes son: ~ Entrenamiento en habilidades especificas. — Entrenamiento en estrategias metacognitivas para manejar las dificultades atencionales. — Entrenamiento en ayudas externas para compensacién de los déficits. = Modificacién del entorno y acomodacién/ajuste de las tareas. Veamos a continuacion cada uno de ellos. 6.1. Entrenamiento en habilidades especificas Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la practica de una determinada tarea por parte de los pacientes hace que su ejecucién mejore de forma progresiva. La practica especifica hace que los pacientes con dafio cerebral mejoren el rendimiento en diferentes tareas funcionales (Park y Barbuto, 2005; Park e Ingles, 2001) Diversos trabajos muestran evidencias sobre la capacidad de los pacientes para aprender habilidades y tareas especificas tales como conducir (Kewman et al., 1985), habilidades académicas (Glang et al., 1992) y actividades vocacionales (von Cramon y Mathes-Von Cramon, 1994). Asi, el objetivo de entrenar en determinadas habilidades especificas es ayudar al paciente a aprender o reaprender habilidades funcionalmente importantes. Como aspecto positivo destaca que el paciente puede recuperar la capacidad para realizar determinadas habilidades (las que han sido entrenadas), aunque estos efectos pueden ser pequeiios y especificos para las tareas entrenadas, no existiendo gene- ralizaci6n alguna a otras habilidades. Elentrenamiento en “acciones naturales” (naturalistic actions) implica la deteccion de secuencias efectivas para la realizacion de conductas complejas. Asi, por ejemplo, preparar un sandwich implicaria unas 6 acciones diferentes. El modo adecuado de ense- iar al paciente a realizarlo seria actuar como modelo y dar simulténeamente instrucciones verbales de cémo realizarlo, empleando el control verbal de la conducta (Luria, 1963; Park y Barbuto, 2005). Los pacientes mas graves no suclen beneficiarse del control verbal de la conducta, siendo necesario en esos casos emplear un modelado sin instrucciones verbales (Green, Rich y Park, 2003). Este hecho puede deberse a que procesar informacion verbal y visual requiere muchos recursos atencionales y de memoria operativa (bufer episédico).© Baitorial UOC 23 _ Esti. cog. y rehabilitacién neuropsicolégica 6.2. Entrenamiento en estrategias metacognitivas Aqui se incluyen un conjunto de herramientas cognitivas y conductuales cuyo objetivo es que el paciente interiorice una serie de estrategias tiles para controlar y super- visar su conducta (Cicerone, 2002; Sohlberg y Mater, 2001). Un buen ejemplo de ello es el entrenamiento en autoinstrucciones verbales de Meichembaum (1977) que se emplea con frecuencia y principalmente en dificultades de tipo ejecutivo (Butler y Copeland, 2002; Fasotti, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000; Webster y Scott, 1988; Wilson y Robertson, 1992). En el campo de la neuropsicologia, este tipo de intervenciones ya fueron propuestas por Luria, que lo denominé “control verbal de la conducta” (Luria, 1963; Luria, Naydin, Tsvetkova y Vinarskaya, 1969). Mediante estas estrategias los pacientes pueden controlar su conducta a través de una serie de frases autoinstrucciones que se repiten a si mismos de forma subvocal. Por ejemplo, un paciente que se distrae puede pensar “debo estar pendiente de lo que se dice, no de mis pensamientos”. En general, se suele comenzar con modelado, pasando a que el paciente verbalice y escriba las instrucciones. Poco a poco se va practicando en contextos con un mayor numero de distractores, practicando al principio con érdenes muy sencillas y aumentando la dificultad. Otros ejemplos del empleo de estrategias metacognitivas pueden encontrarse en el estudio de Wilson y Robertson (1992), que intentaron reducir el namero de errores que cometian los pacientes mientras leian, 0 en el de Butler y Copeland (2002), los cuales usaron estrategias metacognitivas que clasificaban en “preparatorias”, “durante la tarea” y “posteriores a la tarea” en combinaci6n con el entrenamiento directo en atencion. No obstante, este tipo de intervencién tiene algunas limitaciones en cuanto al tipo de pacientes que se pueden beneficiar del uso de estrategias (Rios, Muftoz-Céspedes y Paul, 2007). El aprendizaje de estrategias requiere la capacidad del sujeto para reconocer e iniciar su utilizacién en el entorno, asi como un funcionamiento cognitivo minimamente preservado. A pesar de ello, Von Cramon etal. (1991) utilizaron un programa de soluci6n de problemas en pacientes con dano cerebral grave y mostraron que, como grupo, los pacientes con traumatismos craneoencefalicos eran capaces de definir el problema, generar alternativas y comprobar sus resultados. 6.3. Uso de ayudas externas El objetivo de las ayudas externas es reducir la participacién de los procesos cognitivos afectados en la realizacion de tareas o actividades cotidianas. Implica el uso de dispositivos o herramientas que ayuden al paciente a estructurar La informacion y a iniciar actividades previamente planeadas, como calendarios, agendas (clectroni-© Baitorial UOC 24 Estimulacién y cognicin cas 0 tradicionales), listas (para compras, tareas pendientes, etc.), grabadoras de voz, relojes con alarmas, buscadores de Haves, etc. Pero de nuevo, no todas las ayudas externas son tiles para cualquier paciente, por lo que es necesaria una evaluacién de las necesidades del paciente y de sus posibilidades, teniendo en cuenta capacidades cognitivas, posibilidades fisicas, uso espon- téneo de estrategias compensatorias, preferencias personales, posibilidades econdmi- cas, apoyo disponible, entorno, etc. Una vez seleccionado el sistema concreto es preciso el entrenamiento del paciente en su uso, para lo cual es necesario el empleo de instrucciones sisteméticas, la incorporacion de los cuidadores en el uso de la herra- mienta y la supervision del uso de la ayuda (Donaghy y Williams, 1998; Sohlberg, Mater, Penkman, Glang y Todis, 1998; Wilson, Emslie, Quirk y Evans, 2001). 6.4. Modificacién del entorno y acomodaci6n de las tareas La adaptaci6n de la tarea 0 el entorno tiene como objetivo facilitar la realizacion de las tareas al paciente, climinando barreras y posibles distractores, aportando claves para realizar la tarea, guidndole en el proceso de la actividad, etc. En este caso, no se trata exclusivamente de seflar al paciente el camino para llegar a su destino mediante flechas 0 el etiquetado de los armarios ~dos de las modificaciones del entorno mas frecuentes- sino que existen miltiples modificaciones que pueden ser empleadas para facilitar la vida de los pacientes, como por ejemplo, minimizar las posibles inte- rrupciones, organizar listas con los pasos a seguir, utilizar sistemas de clasificacion, fijar lugares para dejar mensajes, etc. En muchos casos, todo ello se consigue meja- rando la estructura de las tareas, e incluso reduciendo la presion del tiempo. El empleo de estas modificaciones requiere la evaluacion del paciente y de su entorno. En este sentido, hay que estudiar los diferentes “lugares” y los diferentes “momentos”, ya que estas estrategias pueden ser utilizadas Gnicamente en determinadas situaciones, haciendo hincapié en aquellas que sean de especial importancia para el paciente Quienes rodean al paciente (familia, cuidadores, amigos, profesores, compaferos de trabajo, etc.) pueden ajustar el tipo de oraciones que emplean, las expectativas, pueden ofrecen ayudas para realizar la tarea, pueden colaborar en la modificacion del entorno, etc. Por ejemplo, en el caso de ninos en edad escolar, los profesores pueden establecer descansos especiales para mantener la atencién de estos nifios en un nivel 6ptimo, permitir cl uso de tapones para evitar distracciones, eliminar papeles y distractores de la mesa (control de estimulos), sentarles lejos de posibles distractores (ventanas, puertas, relojes, etc.), anotar pautas en pequefias tarjetas para facilitar la tarea, etc, Existen ocasiones en las que es imposible modificar e] entorno, por ejem-© Baitorial UOC 25 __Estimn. cog. y rehabilitacién neuropsicolégica plo, cuando se sale a cenar o de compras. En esos casos se debe seleccionar el contex- to que ofrezca un ambiente mas apropiado a las necesidades del paciente, como por ejemplo acudir a tiendas pequefias en lugar de a grandes centros comerciales, 0 ir a Pequefios restaurantes en lugar de a cafeterias ruidosas. 7. Factores implicados en la toma de decisiones En general, la eleccion de un tipo de intervencin viene determinada por el tipo de paciente, su edad, la fase de! proceso, la localizacién de la lesiGn, la etiologia de la misma, el estado cognitive general, la respuesta a las intervenciones anteriores € incluso variables como la accesibilidad a los recursos. No todos los factores han sido investigados con la misma profundidad, y mucho menos las posibles interacciones entre ellos. En cualquier caso, vale la pena nombrar algunas de las variables mas importantes que debemos considerar cn el proceso de toma de decisiones. 7.1. Aspectos neurolégicos La gravedad de la lesion, su localizaci6n y la ctiologia de la misma son factores determinantes en la toma de decisiones. Cabe sefialar la importancia de a locali ci6n de la lesion, ya que ésta determinara en gran medida el pronéstico del paciente. La etiologia de la lesion marearé la evolucion de la enfermedad y tendra una gran influencia en el alcance de la lesién determinando su globalidad o especificidad asi como el grado de plasticidad que puedan mostrar las regiones afectadas. La gravedad de la lesion ha sido investigada como marcador de pronéstico con medidas como la Escala de Coma de Glasgow (Jennett, Teasdale, Braakman, Minder- houd y Knill-Jones, 1976) o la duracién de la Amnesia Postraumatica (Levin, O'Donnell y Grossman, 1979) en pacientes con traumatismo craneoencefalico. En otras patologias la gravedad de la lesion viene determinada por el tiempo de evolucién, tal y como ocurte en las enfermedades degenerativas y las demencias. La fase del proceso de evoluci6n en la que se encuentra el sujeto es otro factor que puede inclinar hacia uno u otro tipo de intervencién. Asi, la implementacién de estrategias restauradoras tendré mas sentido al principio, cuando todavia se dan los procesos de plasticidad neuronal, mientras que en fases mas avanzadas la compensacidn de la funci6n alterada y el manejo de las variables ambientales tendran mayor probabilidad de éxito. De este modo, los enfoques restauradores estén mas indicados para pacientes leves, con lesio-© Baitorial UOC 26 Estimulacién y cognicin nies més © menos locales y con poco tiempo de evoluci6n. Por el contrario, un paciente grave, con muchos anos de evolucién, se beneficiara mas de un tratamiento de corte compensador, 7.2. Estado neuropsicolégico Antes de todo proceso rehabilitador es preciso realizar una evaluacién exhaustiva del estado cognitive del paciente, en el cual se estudien las alteraciones del paciente y también los procesos cognitivos conservados, ya que sobre ellos se sustentara el programa de tratamiento, En lo referente a la capacidad cognitiva, existen algunas alteraciones que dificultan en gran medida el tratamiento del paciente. Por ejemplo, las alteraciones en la capacidad para mantener la atencién largos periodos de tiempo (atencién sostenida) dificultan ¢1 buen aprovechamiento de las sesiones de rehabilitacion. Otras alteraciones, como las que afectan a la memoria, van a condicionar el tipo de herramientas compensatorias que pueden ser empleadas. Como ya se ha sefta- lado, es de particular importancia la falta de conciencia de las dificultades que pueda mostrar el paciente, puesto que la presencia de ese déficit hard que el paciente no vea la necesidad del tratamiento rehabilitador, mostrando un gran desinterés por la reha- bilitaci6n, sin implicarse en las sesiones y con escaso uso de las herramientas y estrategias compensatorias que se le proporcionen, Como norma general, los pacientes mas graves, con poca iniciativa, escasa conciencia de enfermedad o con muy alto grado de dependenci al menos inicialmente, de estrategias basadas en la manipulacion del ambiente, imple- mentacion de rutinas y, en general, de abordajes que exijan menos control voluntario por parte del paciente. Por el contrario, en el trabajo con aquellos en los que se evidencia un mejor funcionamiento y una mayor conciencia de enfermedad, puede resultar mas conveniente el uso de estrategias restauradoras. A modo de resumen, podria decirse que, cuanto mayor es la gravedad del paciente, mas probable es que las estrategias compensatorias le proporcionen beneficios. 7.3. Factores psicosociales También los factores psicosociales pueden afectar al proceso de toma de decisiones. De entre ellos destaca, sin duda, la situaci6n familiar, que ha sido sefialado como uno de los mejores marcadores de pronéstico en los pacientes con dafio cerebral (Adams et al., 1998; Dywan y Segalowitz, 1996; Lezak, 1988; Sander etal., 1997). Por ello, la implicacién de la familia en el proceso terapéutico, en el establecimiento de© Baitorial UOC 27 __ Esti. cog. y rehabilitacién neuropsicolégica objetivos y en el consenso del modo de abordaje es un aspecto que no debe ser olvidado. Es importante que las familias participen en la rehabilitacion como coterapeu- tas. Son ellos quienes pasan mas horas con el paciente y su implicacién permite extender las pautas de intervencién al domicilio del enfermo. Al mismo tiempo, la familia también padece las consecuencias de la enfermedad, siendo necesario su propio tratamiento. Es fundamental que Las familias re- ciban informacion sobre el cerebro, cémo funciona y cémo se lesiona. El des- conocimiento de las consecuencias de la lesion y de la evolucién de los pacientes genera situaciones de incertidumbre, desesperanza, ansiedad, etc., condicionando la participacion de los familiares. Sin embargo, implicando a los familiares en la rehabilitacion, proporciondndoles informacién y ayudéndoles a resolver los problemas que iran surgiendo, facilitaremos su bienestar. Este bienestar es imprescindible para que ellos puedan tratar al familiar afectado por la lesion del modo mas adecuado. Estado de Ia investigacién Por diltimo, el estado de la investigaci6n en el tema que nos ocupa también puede ayudarnos a tomar decisiones sobre el mejor tratamiento. A pesar de que los estudios actuales son claramente insuficientes y poco satisfactorios, lo cierto es que es importante probar que la rehabilitacion neuropsicologica es efectiva, tanto en cl nivel de las alteraciones como en el nivel de la participacion, ya sea mediante enfoques restauradores © compensatorios. Del mismo modo que la medicina basada en la evidencia ha propuesto estandares y protocols para el uso de farmacos y de cirugia, es preciso incorporar las evidencias cientificas a la practica clinica en el ambito de la rehabilitacion neuropsicologica Existen dificultades metodol6gicas que condicionan el mémero y calidad de los estudios realizados sobre efectividad. Gran parte de los estudios se llevan a cabo con pequefios grupos de pacientes © mediante trabajos de caso Ginico, Ademas, muchos trabajos se centran en los cambios producidos en las alteraciones, pero no investigan la modificaci6n en la participaci6n, que realmente nos permitiria ver los posibles cambios en la vida cotidiana del paciente. Incluso aquellos estudios que han sido metodolégicamente bien realizados, presentan un mimero de variables estudiadas es relativamente pequefio y suelen centrarse en un tipo de intervencién especifica. Sin embargo, la rehabilitacién de pacientes con lesién cerebral es multifactorial, las intervenciones son complejas y abarcan diferentes areas de la vida del paciente, por lo que los resultados de las investigaciones no siempre son aplicables de manera directa en el contexto clinico.© Baitorial UOC 28 Estimulacién y cognicin Segtin Halligan y Wade (2006), podemos hacernos las siguientes preguntas para decidir si nos resultara atil un tratamiento que la literatura cientifica dice que es efec- tivo: — js nuestro paciente similar a los del estudio? :s posible ese tratamiento en nuestro entorno? — {Cudles son los riesgos y beneficios para el paciente? — {Cuéles son los valores y expectativas de nuestro paciente? = jEncajan con nuestro tratamiento o existen tratamientos alternativos? Como resumen, veamos ejemplos de c6mo ha de enfocarse la rehabilitacion en dos pacientes con caracteristicas diferentes: a) Un paciente con baja conciencia de enfermedad y alta dependencia del entorno: ~ Crear un entorno estructurado. = Introducir claves en el entomno. — Establecer rutinas. = Basarse, principalmente, en la intervencién conductual b) Cierta conciencia de las dificultades y buena capacidad de “auto-regulacion’’: Entrenar el proceso alterado especificamente. Ensefiar a compensar de forma activa. Usar la auto-regulacién y estrategias meta-cognitivas. Predominio de intervencidn cognitivo-conductual. 8. Consideraciones finales en rehabilitacién neuropsicolégica Tal y como se ha comentado, la elecci6n del enfoque de rehabilitacion depende- 14 del tipo de paciente, de la fase en Ia que se encuentre dentro del proceso de recuperacion, de 1a respuesta a las intervenciones, de la accesibilidad a determinados recursos y del estado cognitivo general. Ademis, en el momento de disefar cualquier programa de rehabilitacion es conveniente tener en consideraci6n algunas caracteristicas generales que parecen asociarse con mejores resultados. — Importancia de los modelos tedricos como referencia: la idea general que caracteriza la relacion entre la neuropsicologia cognitiva y la rehabilitacion es que no es posible intervenir sobre un proceso alterado sin poseer un conocimiento adecuado del funcionamiento del mismo. Comprender un proceso implica© Baitorial UOC 29 _Estimn. cog. y rehabilitacién neuropsicolégica poder describir cuales son los componentes del sistema cognitivo en cuestion que se han quedado inalterados y cuales han sido danados, Este tipo de explo- racion no puede ser conducida en ausencia de un modelo teérico que especi- fique los componentes relevantes del proceso. Cuando el objetivo del proceso de rehabilitacin es la restauracin de las funciones alteradas, el empleo de los modelos teGricos sobre el proce: silos modelos teéricos permiten identificar al detalle cudles son los componentes danados, el tratamiento puede ser centrado y dirigido a esos componentes especificos. La ausencia de un modelo tedrico de referencia dificulta o impide la programacién de tratamientos de restauracién, ya que lo que necesita ser res- taurado no ha sido ni siquiera identificado. miento normal se hace esencial = Necesidad de adopcién de una perspectiva transdisciplinar y miiltiple: el trabajo en el proceso de recuperacién exige colaboracién e interaccién profesional. Asi, mediante este principio se promueve la uni6n del trabajo desempefiado por diferentes figuras profesionales, asumiendo el concepto de trabajo transdisciplinar, que supone un conjunto de aportaciones y tratamientos particulares con unos mismos objetivos en beneficio del individuo. — Establecimiento de un orden de prioridades: es necesaria una evaluacién neurop- sicolégica exhaustiva que permita establecer, por un lado, cudles son los problemas cognitivos y emocionales sobre los que es necesario intervenir, y por otra parte, en qué orden proceder. En este sentido, en necesario tener en cuenta que los avances en algunos componentes son 1a condicién previa para abordar otras alteraciones mas complejas. Asi, por ejemplo, la mejoria de los procesos atencionales ha de ser un objetivo prioritario en las fases iniciales de tratamiento, ya que la atencién puede ser concebida como un prerrequisito necesario para la ejecucién de cualquier otra tarea (y dentro del dominio de la aten- cién, sera imposible abordar, por ejemplo, los problemas de atenci6n alternante sin haber previamente trabajado la capacidad del sujeto para sostener su atencion). El desarrollo de este principio sugiere la necesidad de graduar el trabajo rehabilitador, fijandose objetivos por etapas y metas finales, basando el progre- so en pequefios logros, evitando los retrocesos y aproximando al paciente de forma paulatina a los fines programados. — Comienzo de la intervencién de forma precoz: aunque el debate existe, predomi- nan claramente los postulados a favor de una rehabilitacion de inicio precoz. La implementacién de programas de rehabilitacién neuropsicolégica en las fases iniciales aumenta las posibilidades de recuperacin funcional de las per-© Baitorial UOC 30 Estimulacién y cognicin sonas con una lesion cerebral, quiz guiando el proceso de recuperacién espon- tdnea. Existen algunos estudios que sugieren que el entrenamiento de Ia fun- cién durante la fase aguda tras una lesion cerebral adquirida tiene un escaso impacto sobre la mejoria del paciente (Cappa etal., 2005; Cicerone et al., 2000). De igual forma, no parece haberse logrado un acuerdo en cuanto al momento a partir del cual, aunque la recuperacion siga siendo posible, decae la relacién coste-beneficio de la rehabilitacin, proponiéndose periodos que van desde los 9 meses a partir de la lesion (Machuca ef al., 2003) hasta los 2 aftos (Word etal., 1999), ~ Empleo de tiempo suficiente de tratamiento: uno de los miltiples factores que determinan Ia eficacia de un programa de rehabilitaci6n es la duracion del mismo. El namero de sesiones que se planifica debe ser suficiente para poder permitir al sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizar- los a las situaciones de la vida cotidiana. Este puede ser un proceso lento y costoso y tanto el paciente como sus familiares han de tener conciencia de ello. — Centrarse en la discapacidad mds que en los deficit: 1a rehabilitacién neuropsicologica ha de tener como objetivo diltimo restablecer a la persona para su adecuada inserci6n en la vida autonoma ¢ independiente y la integracion social. Cuando esto no sea posible, la intervencion tiene que perseguir el acceso de los afectados a recursos que garanticen la mejor calidad de vida posible (centro de dia, centros ocupacionales, hogares tutelados, talleres protegidos, etc,). Esto significa tener en consideracion no s6lo los problemas cognitivos y conductuales de los sujetos, sino también, y sobre todo, su repercusién en la vida cotidiana desde un punto de vista funcional y social. Bajo ningan concepto el esfuerzo rehabilitador ha de limitarse a la mejoria de las puntuaciones de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicolégicas. ~ Habilidades conservadas como base del tratamiento: es imprescindible establecer con cierta claridad no sélo cuales son las dificultades sobre las que hay que intervenir, sino también cuales son las habilidades que se mantienen conservadas. Estas desempenarin un papel fundamental en el proceso de rehabilitacién, sobre todo si la estrategia de intervenci6n que se decide emplear es la sustitu- cion de la funcién afectada. Si por ejemplo, un sujeto presenta un problema especifico de memoria verbal, uno de los objetivos prioritarios del tratamien- to podra ser la potenciacién de la capacidad de memoria visual si ésta se man- tiene inalterada.© Baitorial UOC 31___Estim, cog. y rehabilitacidn neuropsicoligica — Consideraci6n de los cambios emocionales y de comportamiento: si pretendemos una rehabilitacién eficaz no deben ser pasadas por alto las caracteristicas de personalidad previas y los posibles trastornos emocionales (ansiedad, depresién, etc.) 0 conductuales (apatia, impulsividad, agresividad...) que con frecuencia acompafian a los pacientes con dato cerebral. ‘Tradicionalmente, estas alteraciones se han considerado consecuencia del impacto psicoldgico que la lesién provoca en el paciente. Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas emocionales encuentran sus causas directamente en la lesién cerebral y en las alteraciones neuroquimicas asociadas. En cualquier caso, representan un elemen- to de crucial importancia que no puede ser ignorado, ya que su adecuado manejo determina en gran medida el éxito de la rehabilitacién. = Diseiio de un programa de rehabilitaci6n individualizado: el principio de individua- lidad exige ser comprensivos y flexibles; debemos ajustar nuestra intervencién a las caracteristicas especificas de cada caso. Hay un conjunto enorme de variables que nos obliga a idear diseftos de tratamiento personalizados: la historia y las caracteristicas socioculturales y personales del afectado, cl tipo de lesion, la etiologia de la misma, la gravedad, la presencia de deterioro fisico, la comor- bilidad, la disponibilidad econ6mica y de tiempo, el apoyo familiar, etc. ~ Motivacién y colaboracién para el tratamiento: a lo largo de toda 1a rehabilitacion gran parte del trabajo ha de dirigirse a motivar ¢ implicar el paciente en el proceso terapéutico, Como hemos sefalado anteriormente, uno de los objetivos principales del trabajo rehabilitador es ayudar a aprender de nuevo y a reco- brar la autonomia e independencia personales perdidas a raiz del trauma. Lograr autonomia e independencia exige un fuerte compromiso personal en la recuperacion. Esto puede plantear la necesidad de conseguir que el paciente desarro- lle una adecuada conciencia de su enfermedad ya que sin ella algunos pacientes se resisten a colaborar en las tareas de rehabilitacion porque no comprenden Ia finalidad de las intervenciones. A pesar de la importancia que la conciencia del déficit adquiere para el programa global de rehabilitacion, en cada caso y en cada momento es necesario valorar si es beneficioso que el paciente se “de cuenta” de sus dificultades, teniendo en consideraci6n el coste emocional que eso puede conllevar. Algunos autores senalan que es posible que los pacientes empleen estrategias y recursos para paliar sus dificultades atin sin tener una conciencia de ello. ~ Sencillez, ecologia y pragmatismo: este principio requiere emplear en el programa de tratamiento neuropsicolégico todo aquello que sea familiar para cl© Baitorial UOC 32, Estimulacién y cognicin paciente, integrando en el programa elementos y contenidos extraidos de su contexto cotidiano. Es importante tomar en consideracién las ideas y los principios que argumentan y defienden el interés ecolégico de los métodos y téc- nicas de rehabilitacin neuropsicolégica. Para ello es imprescindible conocer el contexto de la vida del sujeto y sus necesidades basicas, ¢ incluso si fuese nece- rio, evaluar y rehabilitar alli donde se desarrolla su vida. El principio de pra matismo implica intentar emplear en la practica rehabilitadora lo mas senci- lo y accesible posible, evitando introducir elementos nuevos o lejanos a la comprensién del sujeto y de su familia. ~ Creatividad: el disefto y la creacién de programas de rehabilitaci6n neuropsico- l6gica exige una orientaci6n creativa a los profesionales. Los terapeutas han de revisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos con el fin de dibujar programas y técnicas adecuadas a los diversos problemas y situaciones, ala naturaleza del déficit y a los objetivos de recuperacién de cada uno de los pacientes. La investigacion y la creatividad sobre modos y aplicacion de técni- cas deberia ser inagotable. mes A modo de conclusién podemos parafrasear a G. Thibault (1993) cuando senala que los terapeutas “debemos decidir qué enfoque, de entre todo el abanico, es el mas apropiado para un paciente en particular, en una fase del trastorno especifica, con una situacion ‘ica y personal, edad, entorno... Incluso cuando se ha iniciado la rehabi- litaci6n...”. Ahora bien, esta eleccion ha de estar basada en dos pilares basicos que han de ser combinados (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stuss y Whyte, 2006): la mejor evidencia cientifica disponible y la experiencia y el juicio clinico. Desde un punto de vista prictico es deseable que un equipo multidisciplinar trate de alcanzar estos objetivos con el paciente. Es cierto que existe un cierto “integris- mo/egocentrismo cientifico y gremial”, que hace que pensemos que la disciplina a la que nosotros pertenecemos (ya sea ésta la psicologia, la terapia ocupacional, la logo- pedia, la fisioterapia, o diversos campos de la medicina implicados en la rehabilita- ci6n de pacientes) sea indispensable para llevar a cabo el programa de rehabilitacion Es cierto que todas las disciplinas son necesarias, pero ninguna de ellas es suficiente para alcanzar los objetivos establecidos. Por tanto, la colaboracion cercana entre dife-© Baitorial UOC 33__Estim, cog. y rehabilitacidin neuropsicokigica rentes profesionales es deseable y necesaria si se quiere llegar a buen puerto en el proceso rehabilitador. Para concluir, vale la pena recordar los 13 “Principios de rehabilitacién” que propone Prigatano (1999) y que seran incluidos, de manera mas o menos explicita, en los diferentes capitulos del presente libro: 10. rT 12, El clinico debe comenzar la intervencién centrandose en la experiencia subjetiva y fenomenolégica del paciente, para reducir sus frustraciones y confu- sién y para implicarle en el proceso de rehabilitacion, La sintomatologia del paciente es una mercla de caracteristicas cognitivas y de personalidad premérbidas, junto con los cambios neuropsicol6gicos producidos por el accidente y 1a patologia cerebral. La rehabilitaci6n neuropsicolégica se dirige tanto a las alteraciones cerebrales superiores como al manejo de las situaciones sociales interpersonales. La rehabilitacién neuropsicolégica ayuda al paciente a observar su propia conducta y a aprender sobre los efectos directos e indirectos del dao cerebral. Esto ayuda a manejar mejor las reacciones catastroficas y a la cleccién de objetivos y metas. No conocemos completamente las relaciones entre cognicién, personalidad, emocidn... Todo ello afecta a la rehabilitacion neuropsicolégica. Sabemos poco sobre el reentrenamiento de la funcion cognitiva, ya que la naturaleza de estas funciones no es bien conocida. Sin embargo, podemos esta- Dlecer algunas “guias” de tratamiento. La intervencién psicoterapéutica es, a menudo, parte importante de la reha- bilitacién neuropsicolégica. Ayuda al paciente y a la familia a manejar las pér- didas. Es un proceso altamente individualizado. EI trabajo con estos pacientes produce reacciones emocionales tanto en la familia como en los terapeutas. Es importante un adecuado manejo de estas emociones, ya que influyen en el tratamiento del paciente. Cada programa de rehabilitacion ha de ser dinamico, con un cambio constante, un desarrollo permanente, un inagotable esfuerzo creativo y una revi- sin permanente de la literatura cientifica. Los fallos en la identificacion de pacientes susceptibles de ser tratados con éxito crea desconfianza y falta de credibilidad en la profesién. Las alteraciones en 1a conciencia del déficit no se consideran lo suficiente, no se entienden bien y se subestiman. Una planificacién competente e innovadora se centra en la adecuada comprension de los mecanismos de recuperacién y los modelos de funcionamiento y patrones de deterioro.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 36 Estimulacién y cognicin Enel presente capitulo se abordaran los problemas en relacion al concepto de atencidn desde una perspectiva que trata de integrar informacion procedente de distintos Ambitos de investigaci6n basica y clinica en neuropsicologia y en neurociencia cognitiva. La descripcion de los distintos modelos tebricos y clinicos sobre la estructura cognitiva y neuroanatomica de la atencién nos permitira aproximarnos al modo en que dichos procesos componentes pueden ser evaluados para, en Gltima estancia, proponer distintas estrategias de estimulacién derivadas de los modelos mencionados. 2. Definicién, clasificacion y aspectos fundamentales de Ia atencién 2.1. Definicién Bl establecimiento de definiciones y clasificaciones de la atenci6n resulta especialmente dificil al considerar las tareas de la vida cotidiana en que dichos procesos estan implicados y sus diferentes concepciones se entremezclan. Sin embargo, desde que William James en 1890 abordara el problema de la definicion de la atencion, y hasta el momento actual, el intensivo trabajo experimental realizado desde distintos campos de la psicologia cognitiva, la neuropsicologia y, de forma mas reciente, desde el campo interdisciplinar que representa la moderna neurociencia cognitiva, se han proporcionado importantes fuentes de “luz” al cada vez menos oscuro campo de la investigaci6n sobre atencién. A modo de ejemplo cabria sefialar que, en su reciente trabajo de revision, Rios y Perifiez han definido la atencién de forma amplia como “la habilidad mental de generar y mantener un estado de activacién tal que permita un adecuado procesamiento de la informaci6n. La atencién permite la seleccién de informacion especifica entre miiltiples fuentes disponibles. Ello incluye estimulacion interna y externa, memorias, pensamientos e incluso acciones motoras. En este sentido la atencién debe ser considerada como un complejo sistema de sub-procesos especializados que proporcionan precision, velocidad y continuidad a la conducta” (Rios y Peridez, en prensa) 2.2. Modelos cognitivos y neuroanatémicos de la atencién Una vez. centrado nuestro objeto de estudio, en la siguiente seccidn se revisarin las aportaciones de los tres de los modelos cognitivos y neuroanatémicos de la aten- ci6n que han gozado de mayor repercusion en neuropsicologia y neurociencia cog-© Baitorial UOC 37 Rehabilitacién neuropsicologica de la atencid nitiva. En particular, tanto el modelo de Posner y Petersen (1990) como el de Norman y Shallice (1986) se han construido sobre la base de datos de sujetos normales y pacientes con lesiones cerebrales. En este sentido, modelos como el de Miller (Miller, 2000), posteriormente Miller y Cohen (Miller y Cohen, 2001), 0 los mas recientes mode- corbetta y Shulman (2002) o Koechlin y Summerfield (2007), pueden ser considerados como reelaboraciones modernas y extensiones de estos modelos clasicos, en los que se incorporan los datos procedentes de la investigaci6n animal y humana mediante las modernas técnicas de registro fisiolégico y de neuroimagen funcional. Estos modelos han sentado las bases de muchas de las lineas de inves- tigaci6n actuales sobre los correlatos de activaci6n cerebral de los procesos de control, y de muchas de las pruebas de evaluacién empleadas en la clinica para la valoracion de estos aspectos de la cognicién humana. los de control atencional de 2.2.1. Las tres redes atencionales de Posner y Petersen (1990) En el modelo de atencidn de Posner y Petersen (1990), recientemente actualiza- do (Fernandez-Duque y Posner, 2001), los autores proponen la existencia de tres redes neurales, anatomica y funcionalmente independientes, responsables de los procesos atencionales. A pesar de su independencia anatémica y funcional, estas redes inter- actuarian durante la respuesta a estimulos. Dos de estas redes, la red de vigilancia y red ejecutiva, se encontrarian anatomicamente distribuidas por el cértex cerebral anterior, mientras que la tercera, la ted de orientacion de Ia atenci6n, estaria distri- buida por las regiones posteriores de la corteza cerebral. En primer lugar, la red de orientaci6n estaria implicada en la selecci6n de la infor- macién sensorial y sustentaria la atencion visoespacial. Las tareas empleadas para la evaluacion funcional de esta red implican, preferentemente, la basqueda de un estimulo particular en una escena con distractores (tareas de bisqueda visual, del inglés visual search tasks), o bien Ja seftalizacin de una localizacién espacial ala que el suje- to deberd atender con posterioridad (tareas de orientacion encubierta, del inglés covert orienting tasks). Las areas cerebrales implicadas en esta red serian el cértex parietal, el giro precentral, la corteza oculomotora frontal, los coliculos superiores y el talamo. Los autores seflalan que los cambios exégenos (espaciales) en la orientacién de aten- cién, promoverfan la activacién de esta red de orientacion. En segundo lugar, la red de vigilancia cumple la funcién de generar y mantener elestado de alerta de los individuos y, por lo tanto, sustenta el aspecto que podemos denominar “atencién sostenida”. Las tareas que demandan dicha vigilancia, como las tareas de ejecucion continua, se asume que incrementan la activacion de una red fronto-parietal derecha. Los datos clinicos sugieren, asimismo, que las lesiones frontales derechas alteran la habilidad de los pacientes para mantener de forma volunta-© Baitorial UOC 38 Estimulacién y cognicin tia la atencién y las lesiones parietales derechas alteran las funciones de alerta y orientacion. Por diltimo, la red ejecutiva desempefia su papel en tareas de cambio, control inhibitorio, resoluci6n de conflictos, deteccién de errores y localizacién de recursos atencionales. Participa en la planificaci6n, el procesamiento de estimulos novedosos y en la ejecucién de nuevas conductas. Los estudios de neuroimagen han mostrado la activacion de una extensa red de areas cerebrales entre las que destacarian el c gulo anterior y el area motora suplementatia, el cértex orbitofrontal, el cértex prefrontal dorsolateral y ciertas porciones de los ganglios basales y el tilamo. Pese a que la aparici6n en los diltimos aftos de nuevas evidencias neurofisiologi- cas y de neuroimagen ha permitido delimitar con mayor precision La localizacién de los componentes atencionales propuestos, esta concepcién tripartita ha tenido gran repercusién en muchos de los modelos explicatives de la atencién desarrollades con posterioridad. in- RED EJECUTIVA RED ORIENTACION | REDES ATENCIONALES [RED DEALERTA] jura 1, Redes atencionales de Posner y Petersen (1990). 2.2.2. Modelo de atencién para la accién (ATA) de Norman y Shallice (1986) Uno de los esquemas tedricos mas citados para describir y explicar los procesos de control de la atencién es, seguramente, el modelo propuesto por Norman y Shallice4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 40 Estimulacién y cognicin Koechlin y Summerfield (2007), conviene indicar que las ideas de Norman y Shallice (1986) sentaron las bases de muchas de estas explicaciones modernas y atin hoy muestran gran capacidad para acomodar datos experimentales de rentes ambitos. 2.2.3. Modelo de control de la atencion de Corbetta y Shulman (2002) El modelo de control atencional de Corbetta y colaboradores (Corbetta y Shulman, 2002; Shulman, Astafiev, y Corbetta, 2004) puede considerarse en buena medida heredero de algunos de los conceptos y paradigmas experimentales manejados por los modelos de Posner y Petersen (1990) y Mesulam (1990). La aportacién fundamental de estos autores ha consistido en la incorporacién de los resultados de la neurofisio- logia animal y de 1a neuroimagen funcional en humanos a la nocidn de redes atencionales distribuidas pero en interacci6n. Estos autores proponen la existencia de dos redes cerebrales, parcialmente independientes, que desempefan dos tipos de funciones diferentes y complementarias a la vez en el control de la atencién. Uno de esos sistemas integraria partes de la corteza intraparietal y del surco frontal superior, y estaria implicado en los mecanismos de sclecci6n de estimulos y respuestas en virtud de las metas del individuo y de manera voluntaria (sistema de arriba-abajo © top- down). El otro sistema, que incluye el cértex temporo-parietal y la corteza frontal inferior, lateralizado en el hemisferio derecho, estaria especializado en la deteceién de estimulos conductualmente relevantes y, en particular, aquellos salientes, inespe- rados © novedosos. Este sistema ventral fronto-parietal interactuaria con la red dorsal fronto-parietal a modo de “cortocircuito”, red na los eventos novedosos. De este modo, la extensa red fronto-parietal dorsal, y en particular estructuras como el surco intraparietal (SIP) y los campos oculares frontales (FEF), tendria la funcién de generar sets atencionales (entendidos como la selecci6n de estimulos-respuestas dirigidos por las metas) y aplicar dichos sets durante el procesamiento de los estimulos. Este sistema corresponderia, segtin los mismos autores, a los componentes parietal y frontal de las redes atencionales del modelo de Mesulam (1990), y se extiende a tra- vés de los FEF para implementar la funci6n de “orientacién” postulada en el sistema atencional posterior del modelo de Posner y Petersen (1990). En resumen, este sistema serfa el responsable del establecimiento de conexiones entie la informacién sensorial relevante y las representaciones motoras adecuadas. El segundo sistema, fronto-parietal ventral, y en particular estructuras como la unién témporo-parietal (UTP) y el cortex prefrontal ventral (CPV), tendria la funcion de detectar estimulos conductualmente relevantes y funcionaria como un mecanismo de alerta o como un mecanismo de “cortocircuito” del primer sistema, cuando dichos estimulos son detectados fuera del foco de procesamiento. Mientras la interaccion entre© Baitorial UOC 41 Rehabilitacién neuropsicologica de la atencidin RED FRONTOPARIETAL DORSAL RED FRONTOPARIETAL VENTRAL Cn a jura 2. Modelo neuroanatémico del control atencional de Corbetta y Shulman (2002), el surco intraparictal y la uni6n témporo-parietal seria responsable de la generacién de la interrupcién del procesamiento, el componente prefrontal ventral seria responsable de la evaluacién de la novedad de los estimulos. En contra de lo que ocurre en la red fronto-parictal dorsal, esta red no participaria de la generacin o el mantenimiento de los sets atencionales . Una visién pragmatica sobre los componentes y redes atencionales Tal y como se ha visto en los apartados anteriores, diversas lineas de investigacion en animales y en sujetos humanos sanos y con lesion cerebral, asi como mediante el empleo de las modernas técnicas de medici6n de la actividad cerebral, han descrito la existencia de circuitos cerebrales parcialmente segregados que estarfan implicados en el desemperio de diferentes procesos atencionales. A modo de conclusion didactica eabria seflalar que actualmente existe un relativo acuerdo en seflalar la existencia de, al menos, tres sistemas funcionales de la atencién que actuarian con relativa independencia, aunque de forma coordinada. La neurociencia cognitiva actual ha denominado a estas redes atencionales como red de alerta, red de orientaci6n y red ejecutiva. En primer lugar, el componente de alerta desempefiaria la funcién de incre- mentar y mantener el estado de activacion en preparacion para la aparicion de un estimulo inminente. Esta capacidad es considerada la base sobre la que descansan el resto de mecanismos atencionales. Los términos arousal, vigilancia y atencién sostenida han sido usados con frecuencia de manera intercambiable para definir la “aten- ci6n a largo plazo”. Sin embargo, y como se reafirmara en secciones sucesivas, recientes hallazgos parecen indicar la presencia de disociaciones neuroanatomicas, ¢ incluso neuroquimicas, entre los circuitos neurales que subyacen a estas habilidades.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 49 Rehabilitacién neuropsicolégica de la atenciéin atencionales. El modelo es jerérquico y asume que cada nivel atencional requiere el correcto funcionamiento del nivel anterior. A su vez, la nocién de jerarquia implica Ia asunci6n de que cada componente es mas complejo que el que lo precede. El modelo propone seis componentes, los cuales se describen en la Tabla 1. Tabla 1. Modelo clnico de le atencién (Sohiberg y Mateer, 1987, 1989) Arousal Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta. Implica la canacidad de seguir estimulos u érdenes. Es la activacién general del organismo. ‘Atencién focal Habilidad para enfocar la atencién a un estimulo determinado. No se valora el tiempo de fjacién al estimulo, Se suele recuperar en las fases iniciales tras lun. traumatismo craneoencefalico. Al principio puede responderse exclusivamente a estimulos internos (dovor, temperatura, etc.) Atencién sostenida —Capacidad de mantener una respuesta de forma consistente durante un periodo de tiempo prolongado. Se divide en dos subcomponentes: 1) se habla de vigilancia cuando la tarea es de deteccién y de concentracién cuando se refiere a otras tareas cognitivas, y 2) nocién de control mental 0 memoria operativa, en tareas que implican el mantenimiento y manipulacion de informacién de forma activa en la mente. Atencion selectiva — Capacidad para seleccioner, de entre varias posibles, la informacion relevante a procesar 0 el esquema de accién apropiads, inhibiendo la atencién a unos estimulos mientras se atiende a otros. Los pacientes con alteraciones en este nivel sufren numerosas distracciones, ya sea por estimulos externos 0 internos. Atencion alternante Capacidad que permite cambiar el foco de atencion entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes, controlando qué informacién es procesada en cada momento. Las alteraciones de este nivel impiden al paciente cambiar répidamente y de forma fluide entre tareas, Atencién dividida Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo. Es la capacidad de realizar la seleccién de mas de una informacién a la vez 0 de més de un proceso 0 esquema de accién simultSneamente. Es el proceso que permite distribuir los recursos atencionales a diferentes tareas o requisitos de una misma tarea. Puade requerir el cambio rapido entre tareas 0 la ejecucién de forma automatica de alguna de ellas. Acontinuacién describiremos algunos de los déficit neuropsicolégicos asociados a la alteracion de cada uno de estos componentes. Asimismo, mencionaremos las dificultades en la velocidad de procesamiento por su relacion directa con el correcto funcionamiento de la atenci6n, asi como la heminegligencia por ser uno de los sindromes cuya nuclearidad se centra en la alteracién de determinados mecanismos atencionales.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 45 __Rehabilitacién neuropsicologica de la atencié aumento de la distractibilidad, tipica en pacientes con lesién frontal. Podria decirse que estos pacientes viven guiados por la estimulacion externa, sin capacidad para seleccionar adecuadamente qué estimulos o metas son las apropiadas en cada situa- cién: alla donde haya un estimulo con capacidad para atraer su atencién, ira su conducta. El caso extremo de alteracién son las Hamadas conductas de utilizacion (consistentes en usar repetidamente, de manera impulsiva y sin ninguna finalidad, los objetos que tiene delante aunque sea inapropiada o innecesaria dicha utilizacién en ese momento). Un ejemplo de estas conductas de utilizaci6n seria la de un paciente que comicnza a peinarse en presencia de un cepillo de pelo sin que tal accion haya sido decidida de forma intencional por el sujeto o indicada por el evaluador. Por otra parte, las dificultades de atencién selectiva pueden manifestarse mediante una conducta rigida, inflexible o perseverativa. Tanto las alteraciones del componente ejecutive de la atencién como las del componente de orientacién pueden estar en Ja base de las manifestaciones clinicas de 1a atencion selectiva descritas. 3.4. Alteraciones de la atencién alternante Las alteraciones de atencién alternante consisten en la incapacidad para cambiar el foco atencional entre atributos de 1a estimulacion atendidos, tareas 0 metas de accion, y es una de las alteraciones neuropsicolégicas més frecuentes. Muchos pacientes tienen dificultades para abandonar momentaneamente una tarea, realizar otra accién, y volver a la tarea que habian abandonado justo donde lo dejaron, Se manifiesta en aquellos pacientes con dificultades para adaptar su conducta a las necesidades cambiantes del entorno, en aquellas situaciones en las que hay que reorien- tar las metas y los patrones de accion cuando el modo activo de actuacién no lleva a la consecucién del objetivo. Muriel Lezak sefial6 que los problemas en este componente implican un rastreo defectuoso del entorno y dificultades para cambiar la atenci6n de un lugar a otro (Lezak, 1983). Por otro lado, la rigidez conceptual derivada de las alteraciones de atencién alternante conlleva abordajes rigidos en la com- prensi6n y solucién de problemas. Dicho de otro modo, aparece una dificultad para situar la atencién fuera de los propios pensamientos, donde queda fijada, por lo que los pacientes muestran una conducta estereotipada, perseverativa y poco adaptati- va. Por lo tanto, parece que también es necesaria la participacin de miltiples procesos cognitivos (como la memoria operativa) para el correcto funcionamiento de esta capacidad,© Baitorial UOC 46 Estimulacién y cognicin 3.5. Alteraciones de la atencién dividida Las situaciones cotidianas que requieren dividir la atencidn son la norma, no la excepci6n, Las dificultades para realizar simultaneamente varias tareas constituyen uno de los principales problemas en pacientes con lesidn cerebral y condiciona, en gran medida, la readaptaci6n laboral y la reincorporaci6n a la vida cotidiana, Tareas que antes eran automaticas para el paciente, deben ser realizadas de manera controlada, lo cual limita considerablemente Ia velocidad y la eficacia de la ejecucién. Algunos autores dudan de la existencia de una habilidad espeeifica para dividir la atencién. Por el contrario, pastulan que se trata de una capacidad de atencién alternante muy rapida entre varias tareas. Recientemente algunos modelos tedricos sobre el control cognitivo han sefalado que las situaciones “multitarea” podrian requerir un nivel de control atencional incluso superior al control necesario para el cambio de tarea, Este nivel se ha denominado control de binding, ¢ implicaria la capacidad de retomar, en el punto adecuado, una actividad dada cuando ésta ha sido interrum- pida por una segunda tarea. A este respecto resulta relevante de cara a la labor clinica discriminar en cada paciente si las dificultades observadas se deben a una limita- cién en la capacidad de procesamiento o se pueden explicar por una reduccion de la flexibilidad cognitiva. 3.6. Alteraciones de la velocidad de procesamiento de informacién En este apartado conviene recordar que, tal y como ha sido demostrado por diversos autores, la lentitud en el procesamiento de la informacion subyace a la explica- cin de muchas de las dificultades atencionales que muestran los pacientes en los tests de evaluacién neuropsicolégica que tienen en cuenta el tiempo de ejecucidn (p.e). Stroop, TMT; Rios, Periaitez y Muftoz-Céspedes, 2004). Es la labor del neuropsicélo- go separar qué parte de las alteraciones del paciente se deben a la lentitud y qué parte es consecuencia de la alteracin especifica de un componente atencional. Sélo si se realiza esta disociacién se podran seleccionar adecuadamente los objetivos del tratamiento. Si un paciente presenta dificultades en la velocidad de procesamiento exclusivamente, no sera necesario focalizar los objetivos del tratamiento en entrenar un componente atencional (ya que puede funcionar correctamente). Por el contrario, habré que Hevar a cabo, por ejemplo, un programa de manejo de la presion del tiempo, 0 valorar la capacidad de recuperaci6n de la velocidad perdida. Por diltimo, la lentitud puede ser una expresién de una reducci6n en la alerta tonica, pero también puede deberse a una alteracion més especifica para un proceso cognitivo y estar vinculada sélo con él. Asi, por ejemplo, muchos pacientes con traumatismo craneoencefalico pue-4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 49 Rehabilitacién neuropsicoldgica de la atenciin La evaluaci6n clinica de la atencion normalmente se realiza a partir de cinco fuentes fundamentales de informacion: ~ Entrevista con el paci Entrevista con los familiares proximos. Observacién directa de la conducta del paciente Uso de escalas y cuestionarios que contengan ftems atencionales. ‘Tests neuropsicolégicos disehados especificamente para la evaluacin de la nte. atencién (ver Tabla 2). Tabla 2. Pruebas de evaluacién estandarizadas de la atencin Componente Pruebas de evaluacién Alerta Escala de coma de Glasgow (Teasdale y lennett, 1974) Test de orientacion y amnesia de Galveston (Levin, O'Donnell y Grossman, 1979) Escala de amnesia postraumatica de Westmead (Shores et al., 1986) Atencién sostenida/ vigilancia Tareas de cancelacion (ej. d2 test) Test de ejecucién continua (Continuous performance test-CPT) Atencion selectiva Test de Stroop (Puntuacion color, puntuacién palabra) (Golden, 1994) Test de atencion breve (Schretlen, PAR Inc) Atencién alternante Trail Making Test forma B) (Reitan, 1992) Atencién dividida Tareas de escucha dicotica Test PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) (Gronwall, 1977) Atencion ejecutiva Tareas de las torres (Londres, Hanoi, Toronto) Test de clasificacién de cartas de Wisconsin (WCST) (Heaton, Chelune, Talley, Kay y Curtiss, 1993) Test de los seis elementos Trail Making Test (puntuacién 8-A) (Reitan, 1992) Test de Stroop (Puntuacién colorpalabra e Interferencia) (Golden, 1994) Baterias de evaluacion Test for Attentional performance (Zimmermann y Fimm, 1993) Test de atencion cotidiana (Robertson, Ward, Ridgeway y Nimmo- Smith, 1994) Escalas de observacion/ cuestionarios The Trauma complaints List (Van Zomeren y Van der Burg, 1985) Rating Scale of Attentional Behaviour (Ponstord y Kinsella, 1991), Velocidad de procesamiento Factor de veloddad de proceso del WAIS Ill (Wechsler, 1999) Test de Stroop (Puntuacién color y puntuacion palabra) (Golden, 1994) Trail Making Test (forma A) Reitan, 1992) Finger Tapping Test (Spreen y Strauss, 1998) Heminegligencia Bisaccion de lineas Tareas de cancelacion Tareas de lectura Observacion Dibujo de un reloj, una casa o una flor4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 59__Rehabilitacién neuropsicologica de la atencid queda visual representan otra de las maneras de estudiar la orientacion bajo circunstancias menos restrictivas que las mencionadas en apartados anteriores. En concreto, en estas tareas los sujetos deben buscar un objeto previamente definido como estimu- Jo diana en una pantalla en la que simultaneamente aparecen muchos distractores. Las instrucciones habituales suelen demandar la pulsacin de un botén en caso de que el estimulo diana este presente, y la de otro en caso de que el estimulo diana esté ausen- te. Los resultados conductuales més s6lidos indican que cuando el objeto diana dific- re de los distractores en una (nica caracteristica (es decir, lo que define a la diana es su color rojo, siendo el resto de caracteristicas idénticas), el mayor 0 menor numero de distractores presentes en la escena no afecta a la ejecuci6n de los sujetos. Sin embargo, cuando los estimulos diana son definidos en funcidn de dos o mas caracteristicas, los tiempos de reaccién aumentan progresivamente con el incremento del namero de distractores presentes. A nivel prictico podria seftalarse que, dado el aparente caréc- ter automatico de la busqueda visual en circunstancias de busqueda simple, parece que dichas tareas podrian ser mas apropiadas para la exploracién de factores como la velocidad de procesamiento, mientras que las tareas de basqueda que implican varias caracteristicas podrian ser especialmente aitiles para estudiar la capacidad de atender de forma serial a los diferentes elementos que configuran la tarea 4.4, Evaluacién del componente ejecutivo de 1a atencién y la velocidad de procesamiento Existen diferentes propuestas tedricas respecto a cual es el ntimero minimo de dimensiones relativamente independientes que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar el componente ejecutivo de la atenci6n. Una de ellas deriva del empleo de la metodologia del andlisis factorial aplicado sobre los resultados de ejecucién de pacientes con traumatismo craneoencefélico y sujetos normales en diferentes pruebas clasicas de control atencional (p. ¢j., Stroop, TMT, WCST). En el modelo que se describe a continuacién, los autores proponen una organizaci6n de los sub-procesos de atencién ejecutiva de cuatro componentes. Estos sub-procesos darian cuenta de los mecanismos subyacentes a la ejecucion de tareas de control atencional clasicas (Rios ef al., 2004): ~ Velocidad de procesamiento. — Control de la interferencia. ~ Hexibilidad cognitiva. — Memoria operativa. La principal repercusin de esta propuesta, dada la relativa independencia de estos cuatro componentes, es que una evaluacién neuropsicolégica que pretenda4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 57 Rehabilitacién neuropsicologica de la atencid atencionales de forma especifica. Los primeros intentos de entrenamiento de las dificultades atencionales después de dano cerebral eran globales y no requerian un diag- néstico muy diferenciada, ya que se basaban en el supuesto de que la atencion es una funci6n unitaria. En este sentido, se han propuesto, por ejemplo, tareas de tiempo de reaceién simples 0 complejas, tareas de decision con comparacion entre confi- guraciones, ejercicios de emparejamiento digito/simbolo, distintas versiones del test de Stroop y tareas de atencisn dividida. La otra propuesta consiste en trabajar aquellos aspectos alterados de forma especifica, partiendo del principio segiin el cual, para que haya mejoria, es necesario abordar los componentes especificos de la atencién a través de entrenamientos especificos. La aceptacin de la posibilidad de distinguir entre componentes de la atencién ha sido incorporada en muchos programas de entrenamiento (p. ej. Sohiberg y Mater, 1987), en los cuales las tareas que se proponen requieren diferentes tipos de atencin. Desde este enfoque, se pueden destacar dos procedimientos estructurados: el Attention Process ‘Training (APT) y el Modelo de Rehabilitacién de la Atencién (ORM) BI programa Attention Process Training, de Sohlberg y Mater, consta de un conjunto de ejercicios dirigidos a rehabilitar la atencién sostenida, selectiva, alternante y dividida, ordenados jerarquicamente por su nivel de dificultad (Sohlberg y Mater, 1987). En una de las tareas mas sencillas que incluye el programa se requiere a los participantes que presionen un timbre todas las veces que escuchen el némero 3. En un nivel mas avanzado se encuentran tareas en las que, por ejemplo, se presentan a los sujetos diferentes meses del afto, de uno en uno, y se les requicre que presionen un timbre siempre y cuando el mes recién presentado sea el mismo que el mes apareci do inmediatamente antes. BI Modelo de Rehabilitacién de la Orientacién (ORM) de Ben-Yishay, también se desarrolla dentro del planteamiento especifico del entrenamiento de la atencién (Ben Yishay et al., 1987). Tanto la aproximacion te6rica como el manejo practico del programa se basan en el modelo de atencién propuesto por Posner y Petersen (1990). El entrenamiento pretende abordar las dificultades atencionales siguiendo un orden hipotéticamente jerarquico ¢ intentando conseguir cinco objetivos diferentes: la primera fase del programa persigue el aumento de! nivel de alerta del paciente; a conti- nuaci6n se emplean ejercicios con tiempos de reacci6n, con la intencion de mejorar la velocidad de procesamiento; el control atencional y la conciencia sobre los procesos de atencién son los objetivos de la tercera etapa; por tiltimo, en la siguiente fase se ensefla a los sujetos a mantener la atencién internamente a través de ejercicios de estimacién del tiempo. La tiltima meta se orienta a la interiorizacién de lo aprendi- do y al control atencional En nuestro pais se encuentran comercializados programas de ordenador que incluyen médulos dedicados a la estimulacion de Ia atencion. Un ejemplo es el programa4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 61 Rehabilitacién neuropsicoldgica de la atenciin ‘empiece por la primera fila, vaya procediendo en la biisqueda de izquierda a derecha, para luego pasar a la segunda fila y asi sucesivamente. Al contrario, la dis- tribuci6n aleatoria de los estimulos en la hoja de trabajo requiere, para que no haya errores de omisi6n, cierta capacidad de rastreo visual planificado y organizado (véase Figura 5) 1 4 1 8 ¢ Oo Fe Q 8 \ 0 } g t a } + 5 4 é 1 S a ° } a } e ¢ ‘ é 1 a q , . 1 ? 1 u x ¢ q i 4° 3 Figura 5. Ejemplo de tarea de cancelacién de simbolos en la que la identificacion de los estimulos diana es dificultada por la presencia de simbolos distractores. Ademés la distribucién de los simbolos en la hoja de trabajo es desordenada — Tiempo requerido para ejecutar la tarea: se puede permitir que sea el paciente el que determine el ritmo de ejecuci6n de la tarea o requerirle que complete la actividad en un intervalo determinado de tiempo. En este segundo caso, y dis sminuyendo gradualmente la amplitud del intervalo de tiempo a lo largo del entrenamiento, se trabajaria también la velocidad de procesamiento de la informa- cién del paciente. — Presencia de estimulos distractores: las tareas de cancelaci6n se pueden disear de tal forma que el paciente tenga que buscar y atender a determinados estimulos presentados entre otros que, por su semejanza visual con los estimulos diana, constituyen una distraccion (recordad Figura 5). Asi, una ejecucion libre4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Fulitorial UOC 65 itackén neuropsicolgica de la atencién Ejemplo: Fle[sl|po[rio|t|sle|c|nlo|tlals ulfp [alalolalulalc/sleliim{ri|n ti[r[tlalelsfalu ni[sielel[nis a{ifvi[ni[clol[po|i|xlrlwilxjofal« ofs|y{[s[1infe|tl[s[e[m[tizjala t{[elwilul[wia[wi[s|[t[se[clelc|x|r xfefelelaimi[vlelola{rit|ifviz cfwiu[z{tinfe(t{[tl[ojclalslxle ali[ni[s{[elol[elalejcl[plyl|wie|[t clelniwilric{[n(yvjifelelelofrfi e[s/cle[p afajs|t|clwii|m[vls viufulwi[o selm)olulalalalel|rim alalolo{t oft ri[nialo|t R| Plo s|wim|xfolali)o[m/H{s|yviwiwy|i k[m[mM[wi[w e[eiol[xlelo|z|olale Figura 9. Ejemplo de sopa de letras tematica. Se requiere al sujeto que busque las siguientes pala bras que indican diferentes tipos de deporte: ajedrez, atletismo, baloncesto, balonmano, boxeo, ciclismo, escalada, esqu, futbol, judo, golf, natacién, pelota, remo, rugby, tenis, vela, waterpolo. Variantes: Las sopas de letras son tareas a las que se puede acceder facilmente, ya que aparecen en numerosas publicaciones, tanto en las especificas de pasatiempos como en las que recogen los ejercicios de rehabilitacion neuropsicologica. Sin embargo, existen programas de ordenador que ofrecen una serie de ventajas, puesto que permiten crear sopas de letras personalizadas, con la posibilidad de elegir las palabras a buscar. De tal forma, se puede implicar al paciente en 1a preparacion de la misma tarea, pidiéndole que genere cierto naimero de palabras relacionadas con un tema determinado, como por ejemplo el deporte (véase figura 9). Asi, se implicaria en la tarea, ademas de en los procesos atencionales, la capacidad de fluidez verbal y de generacion de ideas. TAREA 4: EJERCICIO DE LECTURA. Material: Lamina en la que aparece un texto cuyas filas tienen un namero asignado. La lémina presenta una linea roja vertical en su lado izquierdo.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 68 _Rehabilitacién neuropsicologica de la atenciin TAREA 6: EJERCICIO DE RASTREO Y BUSQUEDA VISUAL Material: Para la ejecucién de esta tarea es necesaria la pantalla de un ordenador. Instrucciones: En esta tarea aparece en 1a pantalla de un ordenador un cuadrado dividido en filas y columnas; cada celda esta ocupada por un citculito blanco que con- tiene una letra (véase figura 13.). Los circulitos blancos, empezando por el primero arriba a la izquierda y consecutivamente de izquierda a derecha o de arriba a abajo, se vuelven rojos durante un intervalo de tiempo determinado. El sujeto tiene que nombrar la letra correspondiente al circulito que cambia de color. En una tarea que se emplea principalmente para entrenar el rastreo y la basqueda visual. Es posible modificar el intervalo de tiempo entre la aparici6n de los estimulos diana. Ejemplo: e{r{r{oeitw 4 A US Figura 13. Ejercicio de rastreo y busqueda visual. Los circulitos que componen la cuadricula se van poniendo de color rojo (gris oscuro en Ia figura) 0, de uno en uno y durante un determinado intervalo de tiempo. Se pide al sujeto que localice el estimulo que cambia de color y que nombre la letra correspondiente. Variantes: — Empleando la misma cuadricula descrita anteriormente, se puede modificar ligeramente la tarea de modo que los circulitos rojos aparezcan en posiciones aleatorias en lugar que obedecer al orden de las filas y de las columnas. El paciente tendra que rastrear la cuadricula, identificar la posicin del estimulo y nombrar la letra correspondiente. — Otra variante posible es pedir al sujeto que, una vez que hay localizado el circulito rojo, vaya encontrando en la cuadricula todos los circulitos blancos que contienen la misma letra,4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 73 Rehabilitacién neuropsicoligica de la atenciéin i con Y @ © © e M e @ Figura 17. Ejercicio de atencion alternante. La tarea consiste en unir de forma alterna los numeros (en orden creciente, empezando por el 1) y los circulos (alternando el color rojo y el azul) En la imagen el rojo esta representado por un gts intenso y el azul por uno més suave 4 3 a ; a ® gs ‘ @ 10 é 7 e @° Figura 18. Ejercicio de atencion alternante. La tarea consiste en unir de forma alterna los numeros (en orden creciente, empezando por el 1) y las figuras (alternando color rojo-color azul y c{t- culo-cuadrado), En la imagen el rojo esta representado por un gris intenso y el azul por uno mas suave,4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 77__Rehabilitacién neuropsicoligica de la atencién La figura 21 representa un ejemplo de tarea en la que, ademés de los ndmeros y de Ia letra A, se presentan unas imagenes que constituyen los estimulos distractores. Las instrucciones pueden ser las mismas que se han descrito en los ejemplos anteriores pero la demanda de la tarea aumenta, sobre todo en cuanto a atencién selectiva. Figura 21. dentificacion de nimeros con distractores. En la pantalla de un ordenador aparecen de forma consecutiva unos nlimeros de diferente color y unas imagenes que constituyen los estimulos distractores. Cuando aparece la letra A, el sujeto ha de decir, por ejemplo, cual es el nime- ro de color verde presentado inmediatamente antes de la letra A. TAREA 12: LETRAS, NUMEROS Y DIBUJOS Material: Para la ejecucién de esta tarea es necesaria la pantalla de un ordenador. Instrucciones: En esta tarea aparecen en la pantalla de un ordenador, una sucesién de mameros y letras. Cada uno de ellos se presenta acompafado por un dibujo diferente (figura 20). Se indica al sujeto que diga una letra cualquiera todas las veces que aparezca un numero, un mimero cualquiera todas las veces que aparezca una letra y ademas que de un golpe en la mesa cuando vea en la pantalla un dibujo especifico Es conveniente llegar a proponer al sujeto este tipo de tarea, en la que estén implicados los procesos atencionales de mas alto nivel ya que se requiere atender a miltiples estimulos contemporéneamente, de forma gradual. Un ejemplo de ejercicios jerarqui zados podria ser el siguiente4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 81 _Rehabilitacién neuropsicoligica de la memoria Capitulo II] Estimulaci6n cognitiva y rehabilitacion neuropsicolégica de la memoria Elena Muftoz Martén, Begona Gonedlez Rodriguez 1. Introduccién La memoria “es el proceso cognitivo a través del cual se codifica, almacena y recupera una informacion determinada 0 un suceso concreto. Es el proceso psicol6 gico que nos permite aprender” (Gonzalez Rodriguez y Murioz Marrén, 2008). Pero el concepto de memoria no es un concepto unitario, sino que existen diferentes tipos o clases de memoria, las cuales han sido descritas a lo largo de los aftos a partir de la investigaci6n bisica y de la experiencia clinica, Ademés, podemos distinguir diferentes etapas dentro del proceso de memoria, pucs- to que el procesamiento de la informacién y su posterior almacenamiento requiere una serie de fases previas a la consolidacién permanente. No podemos obviar del proceso la tiltima fase, la recuperacién, necesaria para acceder a la informacion guar- dada. Las fases del proceso de memoria se pueden dividir en tres: a) Codi mn: transformacion de la estimulaci6n sensorial en diferentes c6di- gos de almacenamiento, con el fin de poder almacenar la informacion recibi- da, Este proceso puede ser consciente o inconsciente. b) Almacenamiento o consolidacién: resultado de 1a elaboraci6n de La informa- cin previamente codificada con el objetivo de crear un registro temporal permanente de la informacion. ©) Recuperacién: acceso y evocacién verbal o procedimental de la informacién almacenada previamente. Una vez que tenemos claros estos conceptas basicos, estamos en disposicion de profundizar en diferentes aspectos de uno de los procesos cognitivos mas importantes: la memoria.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 85 __Rehabilitacién neuropsicoligica de la memoria Tabla 2. Diferencias entre memoria declarativa y procedimental Memoria declarativa Memoria procedimental Informacion facilmente expresable Informacion dificilmente expresable verbalmente verbalmente Alta flexibilidad y modificabilidad Bala flexibilidad y modificabilidad Facil control cansciente Dificil control consciente Alta vulnerabilidad al olvido Baja vulnerabilidad al olvido 2.2. Modelo de niveles de procesamiento de Craik y Lokhart (1972): Clasificacién en funcién del nivel de procesamiento Fergus Craik y Robert Lokhart consideran que existe un tinico almacén de memoria en el cual existen diferentes niveles de procesamiento; asi, la capacidad de recuerdo depende de la profundidad con la que se haya procesado la informacién. Segan estos autores, la memoria es producto de las actividades de procesamiento que son apli- cadas a la informacién (por lo que es un proceso activo) y la manera en que se proce- se el material determinara la eficacia del almacenamiento, el acceso y la recuperacion de este, tanto a corto como a largo plazo. Por lo tanto, existen diferentes niveles de procesamiento dentro de un continuo que va desde el procesamiento mas superficial al mas profundo, Este modelo distingue dos niveles de procesamiento principales: — Procesamiento Tipo 1: procesamiento superficial del estimulo, basado en un procesamiento repetitivo de la informacion sin la realizacion de ningin ané- lisis mas profundo. — Procesamiento Tipo I: procesamiento de caracter mas profundo y elaborado, realizado a través de un anilisis semantico y estableciendo relaciones entre el material nuevo y el que ya se posee. La idea principal del modelo es que cuanto mayor sea la profundidad de procesamiento de la informacién, mejor seran la retenci6n y el recuerdo posterior de la misma 2.3. Modelo de memoria operativa de Baddeley y Hitch (1974): Cambio del concepto de memoria a corto plazo Este modelo surgié debido a las limitaciones del constructo de memoria a corto plazo del modelo de Atkinson y Shiffrin.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 88 _Rehabilitacién neuropsicoligica de la memoria El proceso de memoria comienza con el procesamiento en una © mas de las areas de asociacién heteromodal del c6rtex cerebral, las cuales codifican e integran informa- cién de todas las modalidades sensoriales. La informacién aqui sintetizada es transpor- tada a la corteza parahipocampica y a la corteza perirrinal, pasando posteriormente a la corteza entorrinal. De la corteza entorrinal se proyecta, a través de la via perforan- te, a la circunvoluci6n dentada, y de ahi al hipocampo y al subiculo. Finalmente, es devuelta a la corteza entorrinal. Desde aqui, la informacion viaja de vuelta hacia la corteza parahipocampal y la corteza perirrinal, para finalizar en las areas de asociacién pol. modal del cortex cerebral en las que se origind el proceso. El cortex entorrinal posee una doble funcién en el proceso de memorizaci6n, puesto que constituye la principal via de entrada y de salida de! hipocampo, de forma que tanto la informacion que llega desde las cortezas de asociacion como la que se dirige a ellas pasan inevitablemente por el cértex entorrinal. Por tanto, parece légico que las alteraciones mnésicas causadas por Iesiones en el cortex entorrinal sean especialmente graves, y que dichas alteraciones no se limiten a una (nica modalidad sensorial, sino que las abarque todas. Ademas, desde la formacién hipocampica también se envia informacién, a través del fornix, al hipotalamo. Posteriormente, la informacién es remitida al talamo, desde donde es enviada a la corteza cerebral para ser almacenada finalmente. Taman 5 g ¥ — : er Les) eaten cl ; +l ves = ve } comooaet let? Ll amaanear i ' V Figura 3. Representaci6n esquematica de las principales estructuras e interconexiones cerebrales mplicadas en el proceso de memoria. (Modificado de Gonzalez Rodiiguez y Mufioz Marrén, 2008). Es necesario hacer hincapié en la funcién que cumplen estas estructuras tempo- rales mediales, puesto que, aunque son necesarias para el almacenamiento a largo plazo, es en las regiones de la corteza en las cuales la informacion se proceso por primera4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 93 icin neuropsicoldigica de la memo 4, Alteraciones de la memoria Las alteraciones de memoria suponen una dificultad para codificar nueva infor- maci6n y/o para recordar sucesos ocurridos previamente. Asi, las amnesias se definen como una incapacidad para codificar y registrar nueva informaci6n, asi como para recordar sucesos ocurridos previamente. La causa subyacente a esta afectacién es funda- mentalmente organica, derivada de un dafo cerebral consecuencia de traumatismo craneoencefilico, enfermedades infecciosas, infartos cerebrales, hemorragias, ano- xias, enfermedades degenerativas, tumores cerebrales © cualquier enfermedad que afecte al sistema nervioso central. La consideraci6n de la existencia de miltiples sistemas de memoria, todos ellos interrelacionados y en constante interaccin pero independientes unos de otros, nos permitir4 clarificar de que forma pueden alterarse de forma selectiva cada uno de ellos. Asi, podremos definir que tipo de alteraciones presenta una persona en fun de los sistemas de memoria disfuncionales. La division mas clasica de altcraciones mnésicas se ha realizado teniendo en cuen- tael periodo temporal afectado. De esta forma podemos distinguir entre amnesia ante- régrada y amnesia retrograda. La amnesia anterégrada se define como una incapacidad para fijar nuevos datos © sucesos ocurridos tras la aparicién de una lesion cerebral, 1a cual, como hemos comentado anteriormente, generalmente es de caracter organico (traumatismos, tumores, infartos cerebrales etc...). Esta afectacion supone una incapacidad para recordar los acontecimientos inmediatos, si bien puede mantenerse un recuerdo intacto de aquellos sucesos previos a la lesi6n. El caso mas clasico en el que se puede observar esta afectaci6n es el de un hombre llamado H.M., que padecia epilepsia, al cual se le intervino quirargicamente con la finalidad de eliminar el foco epiléptico. Como consecuencia de ello, se le extrajo buena parte del hipocampo junto con una peque- fa area medial del 16bulo temporal de ambos hemisferios (corteza, la amigdala subyacente y los dos tercios anteriores del hipocampo). Las consecuencias de ello puede analizarse en el siguiente fragmento: “Después de la operacién, H.M. conservé intactos todos sus recuerdos anteriores, pero todo lo vivido desde entonces no ha quedado registrado en su cerebro. Hoy dia, 40 aiios después, H.M. sigue creyendo que tiene 20 afios. Cuando se le ensefia una foto- graffa de si mismo en la actualidad, el paciente no se reconoce (...). Si una persona entra en su habitaeién, H.M. habla con él y adquiere cierta confianza, pero si sale y vuelve a entrar al cabo de unos segundos, el paciente le hablara como si nunca le hubiera visto antes. Debido a su incapacidad para recordar lo que acaba de suceder, el paciente H.M. ha pasado aftos haciendo e! mismo rompecabezas, dfa tras dia, y leyendo las mismas4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 97__Rehat icin neuropsicoldigica de la memo “Una vez al Dr. Wickelgren estudiando les problemas de memoria de NA en el Instituto Tecnoldgico de Massachusetts le paso la siguiente anécdota con NA. Yo habia entrado en un pequefio cuarto de descanso del Dpto. de Psicologia del MIT, con NA. La conversacién fue aproximadamente asi: N.A escucho mi nombre, dijo Wickelgren es un nombre aleman, no es asi?. Yo le dije: no irlandés; no escandina- Vo; si, es escandinavo, Después de tener unos § minutos de conversacién con él, me fui a mi oficina durante otros 5 minutos aproximadamente. Cuando regrese me mir6 como si nunca me hubiese visto en su vida y nos presentaron de nuevo. Entonces me dijo: Wickelgren es un nombre alemén, no es asf?: Yo le dije: no Irlandés; no escandinavo; Si. Exactamente la misma secuencia anterior. Aunque las conversaciones con NA parecian ser perfectamente normales, cuando ocurtia algo que interrumpfa la continuidad de la sesién, todo parecia comenzar de nuevo como nj nada hubiese ocurride antes (...) Cuando a NA se le hicieron tests de memoria para los nombres de los programas de television de los aftos 50 (25 afios atris), su evo ci6n era normal, estaba por debajo de lo normal para los de los aitos 60 (15 aios atris) y era muy mala para los de los 70, a pesar de que N. A pasaba bastante tiempo vien- do television". Accesible en: http://neurociencias.udea.edu.co/neuroanatomia/casoHM.htm ~ Encefalitis herpética: la encefalitis puede provocar una necrosis temporal medial bilateral y de la cara orbital de los 16bulos frontales. Las consecuencias inme- diatas suponen déficit de inatencién, desorientacion temporo-espacial y pérdi- da de conciencia de longitud y severidad variable, que puede abarcar desde ‘escasos minutos hasta el coma. Posteriormente puede observarse una amnesia similar al caso H.M. definido previamente (amnesia anterdgrada y retrograda variable). Las secuelas presentadas tras este cuadro pueden variar desde observarse una amnesia anterdgrada y retrograda permanente sin evolucién alguna, hasta una recuperacién progresiva de ambos tipos de amnesia, alcanzando en algunos caso la normalidad (Gonzalez. Rodriguez y Mufioz Marron, 2008) — Anoxia cerebral por parada cardiaca: la anoxia cerebral se caracteriza por la ausencia de oxigeno al tejido nervioso, provocando una interrupcién de las funciones energéticas de la membrana, dando lugar, entre otras alteraciones, a la muerte neuronal con el consiguiente dafto cerebral de las areas afectadas. Las regiones mas sensibles a las consecuencias de una anoxia suelen ser las locali- zadas en regiones hipocdmpicas; de ahi las importantes consecuencias que se evidencian a nivel mnésico. Las principales causas asociadas a la presencia de anoxia son las paradas cardiorrespiratorias y ahogamientos. Una vez superada Ja fase aguda, la principal secuela suele ser una amnesia de gravedad variable, pudiendo Hegar a constituir una amnesia anter6grada completa con nula capa cidad de codificacion de nueva informacién (Gonzdlez Rodriguez y Mufioz Marrén, 2008).4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 101 _Rehabilitacién neuropsicoldigica de la memoria zar una valoracion més exhaustiva. Entre las principales escalas de rastreo cognitive podemos citar las siguientes: ~ MMSE (Folstein, Folstein, y Mchugh, 1975). ~ Miniexamen cognitivo: Adaptacién espaftola de MMSE (Lobo, Escolar y Seva- Diaz, 1979). ~ Short Portable Mental Status Questionnaire (Pfeiffer, 1975). — East Boston Memory Test (Albert y Scherr, 1991). = Mental State Questionnaire (Kahn et al., 1960). — Information-Concentration-Memory ‘Test (Blessed y Roth, 1968). La mayorfa de estas escalas incluyen una pequefla prueba que permite valorar algunos sistemas de memoria de forma superficial y rapida 5.2. Pruebas especificas de evaluacién de los diferentes sistemas de memoria En este apartado veremos pruebas disefiadas especificamente para valorar sistemas concretos de memoria, Para una mayor comprension de la finalidad de cada uno de los instrumentos de valoraci6n, los hemos agrupado en funcién del sistema de memoria que evaldan. 5.2.1. Memoria a corto plazo y memoria operativa Las pruebas disefiadas para valorar estos sistemas de memoria tratan de medir la amplitud maxima de memoria (también denominada span) que la persona es capaz de alcanzar, Para ello se utilizan unidades de informacion presentadas de forma serial, en las cuales el sujeto debe ser capaz de repetir con la mayor exactitud posible lo escuchado o visto previamente. Se utilizan diferentes tipos de material, tales como letras, naimeros, dibujos, ubicaciones espaciales, etc. Entre los instrumentos de mayor utilidad se encuentran la subescala de digitos directos, digits inversos y letras y niimeros de la Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler III (Wechsler, 1999), inclui- das todas ellas en un indice especifico a partir del cual podemos obtener una puntuaci6n global denominada indice de Memoria de trabajo. Estas prucbas, por si solas, son capaces de proporcionarnos valiosa informacién, tanto digitos directos para valorar la amplitud de memoria a corto plazo, como digitos inversos y letras y nimeros para la memoria operativa. En la modalidad visual existe la subescala de secuencias visuoespaciales, ademis de idénticas versiones a las previamente citadas (digitos y letras y name- tos), pertenecientes a la Escala de Memoria para Adultos de Weschler III (Weschler,4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 105 _Rehabilitacién neuropsicoldgica de la memoria el funcionamiento general de la memoria, més cuatro indices adicionales, relacionados con procesos auditivos, que hacen referencia al rendimiento mnésico cuando los estimulos son presentados de forma auditiva. 5.3.2. Test conductual de memoria Rivermead (Wilson y Baddeley, 1985) Este test incluye un conjunto de pruebas disenadas para valorar el rendimiento mnésico a partir de tareas ecol6gicas, es decir, de la vida cotidiana, Consta de 12 pruebas y permite su aplicaci6n repetida, ya que incluye cuatro versiones paralelas para evitar el aprendizaje de las pruebas. Entre los aspectos de memoria valorados se incluyen: memoria episddica verbal, memoria epis6dica visual, memoria de caras, emparejamiento cara-nombre, memoria espacial y memoria prospectiva. 5.4. Cuestionarios de valoracién subjetiva de quejas de memoria Para valorar la metamemoria, o percepcién que la persona tienc sobre su propio funcionamiento mnésico, existen diferentes cuestionarios en los cuales se describen situaciones cotidianas de olvidos. Formado por un listado de preguntas administra- das, tanto a la persona afectada como a su familiar, permite analizar las quejas mas frecuentes en su vida cotidiana. Suelen administrarse a un familiar cercano, tiene como objetivo valorar la conciencia del problema de la persona afectada, al considerar a su familiar como un informador “objetivo”. Entre los cuestionarios mas utilizados podemos citar ¢1 Cuestionario de fallos de memoria (Sunderland y Baddeley, 1983), el Cuestionario de olvidos cotidianos (Benedet y Seisdedos, 1996), el Cuestionario de funcionamiento de memoria (Gilewski y Schaie, 1990), el Cuestionario de metamemoria para adultos (Dixon y Hertzog, 1988). En el ejemplo siguiente podéis observar el tipo de problemas que se analiza a través de estos cuestionarios (extraido del Cuestionario de fallos de memoria (Sunderland y Baddeley, 1983) ~ Sefialar con una cruz con que frecuencia le ocurren los siguientes fallos de memoria (= Nunca o rara vez, 1= algunas o pocas veces, 2= muchas veces) Olvidar dénde ha puesto alguna cosa. Perder cosas por la casa. Tener dificultades para seguir una historia por television. Olvidar detalles importantes de lo que hizo o le ocurrié el dia anterior.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 109 _Rehabilitacién neuropsicoldigica de la memoria Variantes: — Las formas geométricas pueden variar en el grado de dificultad por el mamero de cubos que forman la figura, por el mamero de cubos que no son directamente visibles y se deben inferir y por el grado de rotacion de las figuras. TAREA 2: CONTAR CANICAS. Material: Canicas de colores y tablero cuyos laterales tengan una barrera para evitar a caida de las canicas al suclo. Instrucciones: Se tiran dentro del tablero un niimero determinado de canicas, y en el instante en el que las canicas tocan el tablero el paciente debe decir cudntas cree que hay. Las instrucciones son: “Ahora voy a tirar unas canicas dentro de este tablero. En cuanto las tire quiero que me digas cuantas canicas crees que hay, sin esperar aque las canicas se paren.” Se debe hacer hincapié en que hay que contestar en el periodo de tiempo mis breve posible Ejemplo: Figura 8. Fotografia de la tarea de contar canicas. Variantes: — En lugar de tirar canicas se puede tirar cualquier otro objeto que al lanzarlo no tenga movimiento: monedas, figuritas de objetos de plastico, caramelos, ceri- llas..., lo que facilitara la tarea4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 113. Rehabilitacién neuropsicoldigica de la memoria — Se puede presentar la fotografia o dibujo, tras un tiempo de exposicion se le reti- 1a, y acto seguido se le presenta la misma fotografia o dibujo con algan elemen- to extraido, El sujeto debe averiguar qué elemento 0 elementos han cambiado de una fotografia a otra. — Puede convertirse en una tarea de reconocimiento en la cual el paciente deba decidir entre varias imagenes cual era la que se le habfa mostrado con anterio- ridad. TAREA 6: RECUERDO DE INFORMACION LIGADA A UNA PERSONA Material: Fotografia de una persona acompafiada de informaci6n relacionada con ella. Instrucciones: Se le muestra al paciente una fotografia de una persona y se le da, verbalmente, informaci6n acerca de ella, junto con las siguientes instrucciones. “Voy a ensefarte una fotografia de una persona y te voy a decir algunas cosas sobre ella; por ejemplo, como se Hama, cual es su profesin, dénde ha nacido, cual es su edad, ete Cuando termine de darte la informacion, deberds repetirme todo lo recuerdes que te he dicho de esa persona”. Ejemplo: NOMBRE: Carlos PROFESION: Operador de camara EDAD: 31 afios LUGAR DE NACIMIENTO: La Habana LUGAR DE RESIDENCIA: Barcelona ESTADO CIVIL: Soltero Figura 12. Ejemplo de fotografia de una persona con informacion personal ligada4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 117___Rehabilitacién neuropsicoldigica de la memoria Instrucciones: El profesional lee al paciente en voz alta las operaciones aritméticas para que el paciente vaya realizando mentalmente dichas operaciones. Las instrucciones son las siguientes: “Voy a decirte una operacién aritmética y ti debes hacerla mentalmente, No puedes tomar notas, ni usar calculadora. Tienes que hacerla mentalmente”. Ejemplos: 2x15 =30 1244-6=10 Variantes: = En operaciones aritméticas con mas de dos elementos, estos se pueden presentar de secuencial, de forma que se van ofreciendo los niimeros uno por uno y el paciente va realizando los célculos oportunos. ~ En operaciones de gran dificultad para el paciente puede permitirse el uso de lapiz y papel, para progresivamente ir retirando esta ayuda. 7.4, Estimulaci6n de la memoria a largo plazo 7.4.1. Estimulacion de la memoria a largo plazo verbal TAREA 12: IDENTIFICAR PERSONAJES FAMOSOS Material: Listado de personajes famosos Instrucciones: “Ahora yo voy a pensar en un personaje famoso que seguro que tii cono- ces. Puede ser un actor, un cantante, un politico, etc. Ta tendras que adivinar en qué personaje estoy pensando a partir de preguntas a las que solo podré responder Si o NO. Debes estar muy atento porque no puedes repetir preguntas. Ademis, debes acor- darte de todas mis respuestas porque te ayudaran a averiguar la respuesta” Ejemplo: Fidel Castro Julio Iglesias Javier Bardem Woody Allen Variantes: — El material que el paciente debe adivinar pueden ser objetos.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 121 Rehabilitacién neuropsicoldgica de la memoria Recuerdo a corto plazo Intento 1] intento 2] intento 31 intento 4] Intento 5 | intento 6 | Medios transpo. [Frutas | Profesiones Recuerdo a largo plazo Variantes: — La dificultad de la tarea varia en funci6n del niimero de palabras que incluya el listado, la concrecién o abstraccién de las palabras, etc. — En aquellos casos dénde no existe una iniciativa espontanea de uso de estrategias de aprendizaje, se puede ofrecer la instruccién de la agrupaci6n por categorias en el primer momento del proceso de codificacién. TAREA 16: RECORDAR LISTA DE PALABRAS TRAS ESCRIBIR SU ANTONIMO Material: Listado de palabras de extension y abstraccién variable. Instrucciones: Se le da al paciente una lista de palabras junto con las siguientes instrucciones: “En esta hoja tienes una lista de palabras. Tu tarea consiste en escribir al lado de cada una de ellas su anténimo, es decir, una palabra que signifique lo contrario”. No se le advierte de que posteriormente se le preguntaré el listado presentado, porque se trata de una prueba de memoria implicita, Cuando termina de eseribir4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 125 _Rehabilitacién neuropsicoldgica de la memoria Ejemplo: Figura 14, Lamina con dibujos y plantilla para el recuerdo espacial de los mismos.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.icin neuropsicoldigica de la memo © Baitorial UOC 129 Variantes: — La dificultad del ejercicio puede graduarse en funcién del namero de distractores en la prueba de reconocimiento. ~ Las caracteristicas de los distractores pueden variar, de tal forma que guarden mayor o menor similitud con los rostros a identificar, ~ Los rostros a identificar pueden variar en alguna caracteristica (peinado, ropa, expresion gestual etc....) en la prueba de reconocimiento, de tal forma que aumente la dificultad en la ident4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 133 Rehabilitacién neuropsicolégica de la pereepcid 2. Definicion y bases fisiolégicas del procesamiento perceptivo visual Por percepcién entendemos la manera cémo se interpreta y se comprende la informacion que se ha captado a través de los sentidos, Para comprender los proc Sos perceptivos vamos a considerar tres aspectos que nos ayudaran a entenderlos (Banyard ¢t al., 1995); en primer lugar, cémo recibimos la informaci6n; en segundo lugar, como agrupamos la informacién para determinar lo que representa; y por tiltimo, c6mo combinamos toda esta informaci6n con nuestro conocimiento previo para que nos resulte comprensible. Intentaremos dar respuesta a estas tres fases en los apartados siguientes. 2.1. Bases fisiolégicas de la percepcién visual o como recibimos Ja informacién ‘Toda la informaci6n la recibimos a través de los sentidos. Tenemos por un lado os cinco sentidos para recibir informacién del mundo exterior: vista, ofdo, tacto, gusto y olfato. ¥ por otro, y a veces olvidado, pero no por ello menos importante, el sentido que capta informacion procedente del interior de nuestro organismo, el sentido cenestésico, que nos permiten sentir nuestras articulaciones y nuestros muscu- los, Antes de dotar de significado al mundo, como ya hemos mencionado, el primer paso es captar la informacion que nos rodea a través de nuestros sentidos. Por cllo la primera funcién que debe realizar el sistema nervioso es la de transformar la energia del ambiente (fisica) en energia eléctrica, realizandose esta tarea en los receptores sensoriales mediante el proceso de transduccién. 2.1.1. Sistema visual Los tres componentes principales del sistema visual son el ojo, el nucleo geniculado lateral del talamo y el area receptora visual del |6bulo occipital, también denominada cértex estriado. El proceso perceptivo comienza en la retina, donde se forma una imagen. La luz es absorbida por pigmentos visuales situados en los segmentos exte- riores de los conos y bastones, y las reacciones quimicas que se producen en estos segmentos convierten la luz en seftales eléctricas, llegando hasta las células gangliona- res. EI nticleo geniculado lateral, recibe informacion de la retina para transmitirla al cortex, pero también recibe informacién del propio c6rtex, por lo que se cree que una de las funciones del nticleo geniculado lateral es la de regular la informacién neuto-4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 137_ Rehabilitacién neuropsicolégica de la pereepcién La perspectiva actual de los modelos de percepcin visual se centra en el procesamiento de la informacién que se produce entre el anilisis de las caracteristicas visuales de los objetos y la identificacion © reconocimiento de los objetos, constitu- yendo un procesamiento de abajo-arriba cuando el andlisis comienza en el analisis perceptivo externo, y un procesamiento de arriba- abajo cuando el proceso empieza en los niveles superiores de integra n cortical. 3.1. Modelo de reconocimiento de objetos Warrington y Taylor (1973) Una de las investigaciones més importantes, relacionada con la capacidad de identificar los objetos, fue la realizada por Warrington y Taylor (1973). Estos autores examinaron la capacidad para percibir la constancia del objeto; esto es la capacidad de identificar un objeto independientemente de las diferentes orientaciones que tenga, la distancia y las condiciones de luminosidad en que se presente. Su investigacion requeria que los sujetos realizaran una prueba de “perspectivas inusuales”. Con sus conclusiones desarrollaron uno de los primeros modelos modclo de reconocimiento de objetos (ver figura 3). aes eros stencion Etapa preatencional al t Identiicar el objeto si ‘Compararte se Idoniticar Combinar Poreoit >| “conte encuentra una Cristo | priniivos [| primitives [P| etooio names coineidencia ‘en la memoria Figura 3. Modelo de Warrington y Taylor (1973) La primera fase del modelo implica un anilisis visual y se realiza de igual manera en ambos hemisferios. La siguiente fase se denomina categorizacion perceptiva y representa a aquellos procesos que posibilitan la constancia del objeto, de manera que cuando vemos un objeto desde dos perspectivas distintas somos conscientes de que en realidad se trata de dos representaciones del mismo objeto. Tras la categorizacion perceptiva viene la categorizacin semantica, momento en el que se produce la atri- bucion de significado al objeto.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 141. Rehabilitacién neuropsicolégica de la pereepcid 4.1. Dificultades visoespaciales Las dificultades visoespaciales pueden afectar a la localizacin visual de objetos, a la capacidad de biisqueda visual, al rastreo visual y a un conjunto de habilidades visoperceptivas o visoconstructivas (De Renzi, 1997) implicadas en miltiples actividades de la vida diaria, Por ejemplo, lesiones en el c6rtex parietal derecho provocan problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales (Rizzo y Vecera, 2002), lo que coménmente se denomina heminegligencia o negligencia del campo visual izquierdo (Culham y Kanwisher, 2001), consistente en no atender cl lado izquierdo del cuerpo y del entorno. En cambio, el dafto parietal bilateral suele mostrar dificultades mas graves en la percepcidn del espacio, como dificultades para discriminar la profundidad. Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan en actividades que requieren o exigen una adecuada percepcin del espacio 0 guia visual (localizacion y alcance, horizontalidad de 1a lectura, bajar escaleras, guiarse por un camino...). En general los problemas relacionados con las dificultades visoespaciales son debidos a la pérdida de referencias espaciales ya sca por problemas de pérdida det campo visual, por problemas perceptivos (agnosias), por problemas atencionales 0 por dificultades de planificacion vasomotora, y provocan una ineficaz busqueda de informacién. Bl procesamiento visoespacial depende de un conjunto de procesos diferentes y las dificultades pueden estar causadas por deficiencia de cualquiera de ellos. Dos son los aspectos del procesamiento espacial que se han estudiado principalmente (Zihi!, 2000b): uno, las dificultades en localizar objetos simples en el espacio, que denominaremos problemas de localizacién espacial y dos, desordenes del procesamiento espacial en tareas mas complejas, que denominaremos de anilisis espacial. — Alteraciones en la localizacién: dificultades para localizar puntos en el espacio que pueden estar confinadas a medio campo visual. Los des6rdenes en Ia loca- lizaci6n visual se denominan desorientacién visual. Otro tipo de dificultades son de coordinacién visomotora, que consiste en errores en la localizacion, que pueden darse en pacientes sin problemas de desorientacién visual, debido a dificultades en la integraci6n de informacién sobre la localizacin de un estimu- Joy la informacion somatosensorial acerca de la posicién de su mano 0 su brazo. Esta incapacidad de aleanzar objetos mediante la guia visual se denomina ataxia Optica. — Alteraciones en el andlisis espacial: el andlisis espacial esté implicado en tareas mas complejas, y sus alteraciones provocan dificultades en la organizacion espacial de la escritura, dificultades en la copia de patrones, el dibujo, la orientacion, la basqueda de objetos, etc. Una de las metas del estudio del4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 145 Rehabilitacién neuropsicolégica de la pereepcid evaliian diferentes aspectos de la percepcion visual desde los componentes mas basicos (caracteristicas basicas, tales como orientaci6n, longitud, posicién y tamafto de objeto), hasta los procesos intermedios visuales (por ejemplo, la adecuacion de diferentes objetos en el espacio), el acceso al reconocimiento perceptivo-semantico acerca de los objetos (object decision), el acceso a la semantica del conocimiento (funci6n asociativa) y el acceso a los nombres de obje- to (fotografias para denominar). = Testde Ishihara (Ishihara, 1917). Evalia la percepci6n del color, Este proceso tam- bién se puede valorar a través de una prueba claborada por Damasio et al. (Damasio, McKee y Damasio, 1979), en la que se presentan dibujos coloreados erréneamente (por ejemplo, un kiwi de color naranja) y dibujos en blanco y negro que se deben rellenar con su color adecuado. No es una prueba de per- cepcién sensorial, ya que implica un conocimiento del objeto y un procesamien- to de la informacion. = Test de las figuras de Gollin (Gollin, 1960). Evalita gnosis aperceptivas. Consta de 20 items, y cada ftem esta formado por una serie de dibujos que en un principio muestran s6lo algunas caracteristicas de la forma del objeto. Secuencialmente (cinco fases) la forma se va completando, hasta que finalmente aparece completa. — Test de reconocimiento de objetos (Warrington y Taylor, 1973). También evalita agnosias aperceptivas, a partir de la capacidad de percibir objetos en condiciones dis- torsionadas. — Test de figuras solapadas (Popelreuter, 1917). Como las dos pruebas anteriores, evaliia gnosias aperceptivas. Fue desarrollado para valorar las alteraciones cerebrales de los soldados durante la Primera Guerra Mundial. Originalmente se presenta una serie de figuras superpuestas y el sujeto debe identificar cada una de esas figuras. Posteriormente, Gainotin et al (Gainotti, D’Erme, y De Bonis, 1989) elaboraron una prueba semejante de seis items en la que los estimulos superpuestos se presentan aisladamente junto a estimulos distractores, y el sujeto debe seflalar los que se encuentran dentro del grupo de estimulos superpuestos. — Benton Facial Recognition Test (Benton, Hamsler, y Varney, 1978). Constituye una prueba diseflada con la finalidad de valorar la habilidad para el reconocimien- to de rostros. El test permite una aplicacion breve consistente en 27 items y una version extendida de 54. En cada item se presenta al sujeto un rostro que debe- 14 observar y posteriormente intentar reconocer entre 6 rostros diferentes. En los seis items iniciales el rostro diana y uno de los posteriormente presentados son exactamente iguales; mds adelante varfa la posicién de la cara que el suje- to memoriza y que debe reconocer, a pesar de ser la misma persona.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 149 Rehabilitacién neuropsicolégica de la pereepeién realizar la primera linea a modo de ejemplo si lo considera necesario. Con esta tarea también estimulamos, en cierta medida, las praxias. TAREA 4: LOCALIZACION ESPACIAL Material: Dos laminas con una cuadricula; en una de elas la cuadricula est4 numerada del 1 al 30y en la otra aparece un niimero determinado de puntos (cuantos mas puntos haya mas dificil seré la tarea). Instrucciones: Se presenta la lamina en 1a que aparecen los puntos y se le dan las siguientes instrucciones: “Te voy a ensefiar una cuadricula en la que aparece un punto (dos, tres...). Fijate bien e intenta recordar el lugar en el que esta”. Posteriormente se le presenta la cuadricula numerada, sin retirarle la primera lamina y se le pregunta “Ahora quiero que me digas qué mimero est4 en la casilla que corresponde al punto”4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 153. Rehabilitacién neuropsicolégica de la pereepeién Variantes: — Podemos dificultar la tarea con figuras geométricas més complejas, con presién del tiempo, aumentando la similitud, etc. — Los estimulos pueden ser fotografias 0 dibujos de objetos o cualquier otro estimulo diferente de formas geométricas. 7.2. Estimulacién del reconocimiento de objetos y caras Una vez que se han descartado los problemas perceptivos debidos a altcraciones de la atencién y los problemas visuoespaciales, podemos pasar a estimular el reconocimiento de objetos, dibujos, rostros, etc. La percepcién puede ser estimulada mediante estimulos visuales, auditivos, olfativos, corporales..., siendo lo més frecuente hacerlo con los primeros, dada la relevancia de la percepcion visual en los humanos. Entre las tareas que se pueden realizar con el fin de estimular y rehabi capacidades visuoperceptivas podemos senalar las siguientes: = Asociacién objeto-imagen: para las personas que presentan déficit en el reconocimiento de objetos pero no imagenes o al contrario. = Reconocimiento por deduccién: reconocimiento a partir del andlisis de las caracteristicas esenciales del objeto. El terapeuta ayudard al paciente a través de claves. — Categorizacién visual: el paciente debera asignar cada uno de los objetos a una categoria semantica concreta, Ademis, se puede llevar a cabo a través de imagineria visual, en la cual el sujeto debe imaginarse el objeto en lugar de identificar un objeto presente, Cuando existe una dificultad para imaginar los objetos, la imagineria debe complementarse con descripciones verbales aportadas por el profesional. — Constancia perceptiva: reconocimiento del mismo estimulo presentado en diferentes posiciones, variaciones, de manera incompleta, etc. ~ Velocidad de reconocimiento: se deben disefar tareas con el fin de aumentar la velocidad de la toma de decisiones perceptivas. rar las4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 166 Estimulacién y cognicién relacionados con aspectos volitivos, como iniciacién y expresion verbal o la forma- cién de planes, asegurando el control de la propia conducta. 3. Modelos cognitivos de la accién motora voluntaria Los modelos explicativos del procesamiento motor voluntario han ido evolucio- nando a partir de los procesos propuestos por Liepmann (1900) hasta el momento actual. Los modelos actuales afladen nuevas caracteristicas, las cuales complementan los descubrimientos anteriores y nos permiten tener una mejor comprensidn de la accion motora voluntaria. Los principales modelos cognitivos que intentan explicar la accién motora voluntaria son: — Modelo multicomponecial de Rothi, Ochipa y Heilman (1991) — Modelo comparado de Jeannerod (1997). Los modelos de] procesamiento del movimiento se empezaron a desarrollar tras la observacion de las dificultades de la actividad gestual que aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales, trastorno denominado apraxia. Descrita por Liepmann en 1900 (Rothi y Heileman, 1997) a partir de las observaciones de su paciente, el senior T, la apraxia es descrita como un desorden de programacion motora. Una primera observaci6n fue la incapacidad del seftor T para realizar movimientos con la mano derecha, en todas las modalidades, frente a la capacidad del mismo paciente para realizar movimientos corporales como “caminar hacia la ventana”, asi como para realizar correctamente los movimientos con la mano izquierda y para leer y escribir, lo cual impedia interpretar los desordenes del movimiento con la mano derecha como el resultado de una “asimbolia” y sugiere que los des6rdenes se explican por una falla en la planificacién motora. Sus agudas observaciones clinicas en este paciente le permitieron describir las disociaciones observadas en las tareas, los tipos de error, las dificultades de coordinacién bimanual y las disociaciones en la conservacién y alte- raci6n de habilidades. La conclusin mas relevante de sus aportaciones fue que los movimientos planeados, voluntarios, tienen una representacion cerebral, la cual puede verse selectivamente comprometida por lesién cerebral. La realizacion de un movimiento intencional supone, segin Liepmann, tres etapas (Gil, 1999): — Un proyecto ideatorio, que necesita la representacion mental del acto que se desea realizar, ademas de la sucesiOn de gestos necesarios para su ejecucién. Su alteraci6n define 1a apraxia ideatoria.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 170 Estimulacién y cognicién de una botella de vino Gil, 1999). Las alteraciones ideomotoras se expresan por la incapacidad de realizar cualquier esbozo gestual, por la realizacion de movimientos inadap- tados (parapraxias), por perseveraciones de un mismo gesto y, a veces, por tentativas vanas de autocorreccién (Rothi y Heileman, 1997). 4.1.2. Apraxia ideatoria Describe la incapacidad para manipular objetos incluyendo una secuencia de gestos, como por ejemplo doblar una hoja y meterla en un sobre. En la apraxia ideato- tia se ven gestos inapropiados, incoherentes y desorganizados. 4.1.3. Apraxia constructiva Designa la alteracin de construir, es decir, juntar elementos de dos o tres planos del espacio, como puede ser dibujar un jardin o la construccién de maquetas. S ciona el manejo de datos visoespaciales y visoperceptivos ordenados en un proyecto que se crea gracias a la actividad motora. rela- 4.1.4, Apraxia de la marcha Designa la incapacidad de disponer convenientemente los miembros inferiores, por lo que el sujeto no puede avanzar sus miembros inferiores alternativamente, 0 lo hace de manera rudimentaria con tendencia a la retropulsion. También recibe el nombre de ataxia frontal. 4.1.5. Apraxia bucofacial Designa la incapacidad para la realizaci6n de la expresion facial (implicando a boca, lenguaje, carrillos, respiraci6n) y se manifiesta en la imposibilidad de generar volun- tariamente movimientos con fin no lingiiistico, tales como soplar o sacar la lengua. Suele ir acompanada de la suspension del lenguaje, de afasia global o de la desinte- graci6n fonética caracteristica de la afasia de Broca 4.1.6. Otras apraxias. — Apraxia del vestido, Se trata de un tipo particular de apraxia reflexiva, pero que concierne solamente a la actividad del vestido. F sujeto contempla su vestido, lo gira, puede ponerse con muchos errores una manga... Pero ponerse un pantal6n o los zapatos ofrece grandes obstaculos.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 175___ Rehabilitacién neuropsicalégica de las praxias 7.1. Apraxia ideomotora e ideatoria TAREA 1: RECONOCIMIENTO DE OBJETOS, SU UTILIDAD Y MANIPULACION DE ELLOS CON UN FIN. Material: Objetos de uso cotidiano. Instrucciones: “Te voy a entregar varios objetos para que realices las siguientes tareas que te voy a pedir” Ejemplo: Se le entregan los siguientes objetos: unas tijeras, un compas, una barra de labios y un globo y se le pide al paciente que realice las siguientes actividades segin el objeto presentad Cortar la imagen de esta cartulina Hacer un circulo con el compas. Pintarte los labios. Hinchar un globo. Variantes: También se le puede pedir directamente al paciente que utilice los objetos presentados sin decirle de antemano cual es la tarea que debe realizar. TAREA 2: IMITACION GESTOS INTRANSITIVOS (SIN SIGNIFICADO). Instrucciones: Se le pedira al sujeto que realice los mismos movimientos que realiza el profesional: “Quiero que hagas los mismos gestos que yo” Ejemplo: — Poner la mano derecha sobre la cabeza. — Entrelazar las manos. — Poner el dedo indice de la mano izquierda sobre el hombro derecho. Variantes: Se puede realizar la misma tarea dndole solo al paciente las érdenes verbales, sin imitacion. TAREA 3: IMITACION O EJECUCION A LA ORDEN DE GESTOS FAMILIARES. Instrucciones: Se coloca al paciente en frente del profesional y se le dan las siguientes instrucciones: “Fijate bien en los gestos que hago. Quiero que intentes hacer los mismos.” Ejemplo: Realizar los siguientes gestos: ~ Decir adiés/saludar. = Decir/dar a entender que alguien esta loco. — Ponerse crema en la cara. — Afeitarse. ~ Lavarse los dientes. — Beber un vaso de agua.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 181 __Rehabilitacién neuropsicalégica de las praxias Ejemplos: —_ TAREA 10: COPIA DE PATRONES. Material: Laminas punteadas en una de las cuales aparezca un patron, de mayor 0 menor complejidad, y en 1a otra s6lo aparezca el punteado. Instrucciones: “Fijate bien en el dibujo de la lamina de la izquierda. Quiero que intentes dibujarla igual en el cuadrado de la derecha, ayudandote de los puntos de la lamina”. eee eee eecee eee ernee eee eene eeeeene eeeeene eee eenes Variantes: — Puede haber una mayor distancia ente los puntos y un mayor o menor numero de puntos. — En lugar de iminas punteadas se puede realizar la tarea con una tabla de madera con clavos en la cual el paciente debe hacer el dibujo con una cuer- decita, — Los patrones pueden ser de carécter mas complejo.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 189 __Rehabilitacidn neuropsicolégica del lenguaje Capitulo V1 Estimulaci6n cognitiva y rehabilitacion neuropsicolégica del lenguaje Ignacio Sanchez Cubillo, Nekane Galparsoro Izaguirre 1. Introduccién Durante los iiltimos afios el interés por el lenguaje y su patologia ha experimen- tado un gran aumento, La complejidad de esta funcién requiere la participacién de profesionales de diferentes ambitos para un mayor entendimiento del proceso lingitf co normal y de su patologia, asi como para lograr técnicas adecuadas de evaluacion y rehabilitaci6n. En la practica, logopedas, psicdlogos, pedagogos, neurdlogos, otorrino- laringdlogos, psiquiatras y muchos otros profesionales, son los encargados del estudio. de los casos y del disefio de programas de rehabilitacion y estimulacién del lenguaje. Una de las funciones mas importantes del lenguaje es la comunicacién entre per- iedad en Ja que la transmisién de conocimientos se reali za, principalmente, a través del lenguaje tanto oral como escrito. Por tanto, el nivel de competencia del lenguaje va a determinar en gran medida las posibilidades de desarrollo y aprendizaje de los individuos. El hecho de que la comunicacién verbal sea la predominanta en las sociedades de hoy en dia, no significa que un buen nivel de lenguaje sea suficiente para lograr una capacidad comunicativa adecuada. En el contexto de la comunicacién, el lenguaje interactia con otros aspectos como las infle- xiones de voz, el habla, los gestos y, en tanto que se da una interaccion con otras personas, se deben tener habilidades sociales y comunicativas adaptadas a cada contexto. Asi pues, el lenguaje es una funci6n muy compleja que es parte de otra aiin mas compleja: la comunicacién. El objetivo de este capitulo es proporcionar una vision de conjunto de los aspectos relacionados con el lenguaje dentro del contexto de la comunicacién. Los objetivos especificos son abordar los conceptos fundamentales de! lenguaje, proporcionar una vision general sobre el funcionamiento normal y patologico de esta capacidad, presentar los principales métodos de evaluacion y exponer los procedimientos generales de intervencion, acompanados de actividades de estimulacion del lenguaje. sonas inmersas en una st4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 196 Estimulacién y cognicin Sistema semantico le ‘Me LLexico fonologico Lexico ‘Almacen de Conversion Almacén de fonemas = ——— fonema-grafema_ ——> | gratemas Figura 7. Esquema del procesamiento en la escritura, (Modificado de Elis y Young, 1992), 3. Bases neuroanatémicas del lenguaje Las bases neuroanatomicas del lenguaje estan ampliamente distribuidas por todo el cortex cerebral, principalmente en el hemisferio cerebral izquierdo. Es posible hacer una divisién anatomico-funcional del cértex en relacién a su implicacién en el lenguaje a partir de la cisura de Rolando. Por un lado, la corteza frontal, situada rostral- mente a la cisura, es fundamental para la producci6n del lenguaje. Por otro, la corteza postrolandica, incluyendo los l6bulos temporal, parietal y occipital esta involucrado en la comprensi6n del lenguaje. Ademis de los componentes corticales, existen diferentes estructuras extracorticales y periféricas (externas al sistema nervioso central) que son imprescindibles para el lenguaje. Entre las primeras se encuentran los ganglios basales, el télamo, el cuerpo calloso y el cerebelo, cuyas funciones colaboran a que la actividad lingiiistica sea programada y ejecutada de forma adecuada. Las estructuras periféricas incluyen los Organos de la fonaci6n y los sistemas sensoriales implicados en la produccién y recep- cién del lenguaje: el sistema visual y el sistema auditivo. 3.1. Produccién del lenguaje Tal y como se ha sefalado, la produccién del lenguaje esta principalmente regu- lada por la actividad del érea anterior del cerebro, es decir, por el 6bulo frontal. Una de las principales funciones del lobulo prefrontal es la elaboraciGn de los programas lingiifsticos, a partir de la cual parte la accién para la produccién del lenguaje voluntario y organizado. Por lo tanto, su actividad es de gran relevancia para la motivacién,4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 203 Rehabilitaciéin neuropsicologica del lenguaje 4.1. Modelo clasico El enfoque de la neuropsicologia clisica continiia siendo hoy en dia seguido por muchos profesionales. Este enfoque clasifica las afasias en forma de sindromes que relaciona directamente con la localizacién de la lesion neurolégica. El procedimien- to utilizado por este modelo consta de una primera valoracién de los sintomas que les leva a clasificarlos dentro de un sindrome que le permite inferir donde podria estar localizada la lesion cerebral subyacente. Este enfoque ha resultado de gran utilidad para crear mapas cerebrales en rela- ci6n al lenguaje y comprender mejor su base neuroanatomica. Ademés, ha permitido crear grupos anatomo-clinicos de patologias. En contraposicién, podemos afirmar que estudios radiolégicos actuales han permitido detectar casos que no se ajustan a las predicciones realizadas a partir de la sintomatologia, y que, el porcen- taje de pacientes que pueden ser incluidos dentro de la clasificacién por sindromes no supera el 60%. Por ultimo, cabe comentar la informacion que aporta esta clasi- ficacién es muy general y poco dtil para el disefio de la rehabilitacion cognitiva (Cuctos, 1998) La sintomatologia que més frecuentemente se presenta en los cuadros afasicos se recoge con la siguiente nomenclatura (Ducarne de Ribaucourt, 1989): — Supresin total del lenguaje: incapacidad para emitir sonidos articulados. — Estereotipia: reduccién del lenguaje a emisiones repetidas de elementos silabi- cos sin significado, formas léxicos 0 frases (p.¢j. si, si, Si...) — Automatismos: formulaciones automatizadas bien articuladas que contrastan con la incapacidad para articular otros elementos hablados (p.cj. la serie de niimeros o dias de la semana) — Sindrome de desintegracién fonética: la cualidad fonética de los sonidos emi- tidos se ve alterada por una desorganizaci6n de la armonia motriz articulato- tia con supresion de algunos fonemas y deterioro y alteracion de otros. — Apraxia bucofonatoria: incapacidad para realizar movimientos 0 secuencias motoras de 6rganos bucofonatorios sin que esta incapacidad pueda explicarse por una pardlisis de la musculatura implicada. — Disprosodia: alteracion de la melodia del lenguaje ~ Agramatismo: dificultades para las uniones gramaticales, la conjugacin de los verbos y el conjunto de elementos y “pequenas palabras” que dan cohesion a los distintos elementos de la frase (p.ej. Maria ir mercado comprar). — Anomia: dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingitisticos correspondientes al nombre de los objetos. Se manifiesta fundamentalmen- te en los sustantivos y se produce el efecto “punta de la lengua” de manera constante.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 208, Estimulacién y cognicin Es conveniente que el proceso de evaluacion comience con una entrevista familiar en a que se recopilen los datos de relevancia referentes al lenguaje y al resto de las caracteristicas del paciente. Asimismo, resulta de interés recoger informacién de informes previos. La evaluacion del lenguaje propiamente dicha, implica la valoraci6n de las habilidades expresivas y comprensivas, utilizando la metodologia clasica, cognitiva o ambas. En esta primera valoracién decidiremos la necesidad o no de estimulaci6n o rehabilitacion del lenguaje, los objetivos en caso de que sea necesaria y la frecuencia de trabajo. Las valoraciones sucesivas nos permitiran revisar estas mismas decisiones. 5.1. La evaluaci6n desde la metodologia clasica Lo mis frecuente es la aplicaci6n de una ‘nica bateria para determinar la severidad y tipologia de la afasia. Se obtiene 1a sintomatologia revisando las pruebas en las que el sujeto comete errores y la severidad de los mismos. Con esta informacién, se Clasifica dentro de un sindrome y se determina la localizaci6n de la lesion. Las baterias mas utilizadas desde esta perspectiva son el Test de Boston y el apartado de lenguaje del Test Barcelona. EI Test de Boston (original de Goodglass y Kaplan, 1972 y adaptado a poblacién espaftola por Garcia-Albea Sanchez Bernardos, 1986), resulta larga de aplicar, pero ofrece mucha informacién. Consta de 24 pruebas organizadas en 5 apartados: 1. Habla de conversacién y exposicion. 2. Comprension auditiva a. Discriminaci6n de palabras b. Identificacién de partes del cuerpo c. Ordenes d. Material ideativo complejo 3. Expresin oral a. Agilidad no verbal b. Agilidad verbal c. Secuencias automatizadas d. Repeticién de palabras e. Repeticion de frases f. Lectura de palabras g. Respuesta de denominacién h, Denominaci6n por confrontacién visual i. Lectura de oraciones en voz alta 4. Comprension del lenguaje escrito . Discriminacion de letras y palabras4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 213 Rehabilitaciéin neuropsicologica del lenguaje Ademis de estas recomendaciones no deben olvidarse todas aquellas que se han expuesto en el capitulo inicial. Asimismo, las personas del entorno de la persona afasica pueden tener dificultades a la hora de interactuar con é1, por eso la proporci6n de informacién sobre las dificultades de su allegado y el establecimiento de pautas que les ayuden en sus interacciones les seran de gran ayuda. Algunas de estas pautas en relacién con las dificultades expresivas pueden ser: — Realizarle preguntas cerradas para responder Si o NO. — Fomentar el uso de gestos por parte del afasico. — Asegurarse de que la comunicacion se completa para motivar al sujeto a pré ximos intentos mejorando, asi, la falta de iniciativa, — Realizar preguntas sencillas, expresando una idea cada vez. = Emitir las oraciones de forma pausada, asegurandose que son comprendidas. — Acompahar las emisiones orales con gestos, tratando de contextualizar las emisiones. A pesar de que el tratamiento esté bien planteado, existen diversos factores que pueden influir de forma negativa en la evoluci6n de la intervencién, como por ejemplo los problemas familiares, motivacionales, emocionales, psicologicos, neuropsico- logicos (alteraciones de la atencién, memoria, conciencia de las dificultades, etc.) y, en el caso de patologias graves, los trastomnos de salud asociados. Pero también puede haber factores que faciliten al tratamiento planteado, tales como la recuperacin espontinea, la cual se produce, sobre todo, durante los primeros meses después de que se haya producido la lesién cerebral. Otro aspecto que debemos tener en cuenta es la severidad del problema y la loca- lizaci6n de la lesién, puesto que son factores que influyen en el pronéstico (Cuetos, 1998): — Las lesiones bilaterales tienen peor pronéstico, que las unilaterales. — Las lesiones por traumatismos creancoencefalicos tienen mejor pronéstico que las producidas por alteraciones vasculares. ~ Un mayor nivel cognitivo y educativo previos ayuda a una mayor recuperacion. ~ Cuanto més joven es la persona mayor es la probabilidad de mejora. — Enel caso de las afasias, la dominancia cerebral también tiene su influencia y los zurdos se recuperan mejor que los diestros, debido a que poseen un menor nivel de lateralizacién del lenguaje.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 225 Rehabilitacidin neuropsicologica del lenguaje TAREA 13: CATEGORIZACION Material: Tarjetas de imagenes Instrucciones: Se colocan las imagenes y las tarjetas donde se indican las categorias en la mesa. Se da tiempo al paciente para que las observe. Una vez. familiarizado con las imagenes se le pide que coloque las siguientes imagenes en el grupo que les corresponde. Ejemplo: ANIMALES, ANIMALES. DOMESTICOS ‘SALVAJES Variante: Puede realizarse el mismo ejercicio con palabras escritas en lugar de ser imagenes.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 233 Rehabilitacién de las funciones ejecutivas Capitulo Vil Estimulaci6n cognitiva y rehabilitacién neuropsicolégica de las funciones ejecutivas Javier Tirapi Listérroz 1. Introduccién El espectacular avance de las neurociencias en general y de la neuropsicologia en particular ha ido acompartada de un creciente interés por comprender las funciones y los sustratos ncurales de los procesos cognitivos mas complejos. En esta linea, podemos afirmar que en los iltimos afios los investigadores han roto con el dualismo cartesiano que ha inundado la investigacién durante siglos para sen- tar una premisa fundamental: todo lo que somos y hacemos responde a pautas de actividad cerebral. Asi, la investigacion se ha embarcado a la bisqueda de “El dorado”; de aquello que nos hace mas radicalmente humanos y que refleja mas nuestra especificidad; el sustrato neural y la manera de operar de aspectos tan complejos como el razonamiento, el juicio social y ético o la conciencia. Una persona autonoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse, de escoger, de decidir por si misma. Para lograr tal autonomia, el individuo debe ser capaz de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensamientos, acciones y emociones, Las habilidades cognitivas que permiten al individuo modular las operaciones de varios subprocesos cognitivos, y de este modo la dinamica de los aspectos ma complejos de la cognicién humana, reciben el nombre de funciones ejecutivas (FFE). Si bien en las iiltimas tres décadas la psicologia cognitiva ha progresado de manera considerable, desarrollando sofisticadas teorias y modelos acerca de dominios cognitivos especificos (tales como la percepcién visual, el reconocimiento de palabras 0 verbos, etc.), no disponemos de un modelo terico Gnico y estable que nos permita explicar cémo los procesos cognitivos especificos son controlados y coordinados durante la ejecucién de tareas cognitivas complejas, El objetivo de esta capitulo es identificar las posibles alteraciones de las funcio- es cognitivas reguladas por la corteza prefrontal, asi como las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por dichas alteraciones, contribuyendo a4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 241 Rehabilitacién de las funciones ejecutivas Tales resultados han sido interpretados como una evidencia que corrobora la falacia de la solidez de la relaci6n existente entre la ejecucion en los test neuropsicolégicos y la localizacién lesional. La actividad del sector dorsolateral se ha vineulado en mayor medida con la ejecucién en los test y tareas clasicas que se utilizan para la EE (p. ej. Torre de Hanoi, ‘Test de Stroop 0 Clasificacion de Cartas de Wisconsin) que, en cambio, no se han mostrados sensibles para captar alteraclo- nes de la region orbitofrontal y sus conexiones. El citcuito orbitofrontal parece estar particularmente implicado en el procesamiento de seflales emocionales que guian nuestra toma de decisiones hacia objetivos basados en el juicio social y ético, asi como en procesos de inhibici6n en las tareas go/nogo. La afectacion de estas areas también produce sindrome de dependencia ambiental y conductas de utilizacion. Por dttimo, el cingulado anterior parece implicado en la monitorizacién de la conducta y la correccién de los errores, y se ha relacionado con las tareas tipo para- digma Stroop. En definitiva, la red formada por el c6rtex prefrontal y sus miltiples conexiones cértico-corticales y c6rtico-subcorticales nos permite integrar informacion prove- niente de sefiales motivacionales, emocionales, mnésicas y somatosensoriales y uni- ficarlas para guiar nuestra conducta hacia la resolucion de situaciones novedosas. evaluacion de las F! 5. Modelos de funciones ejecutivas y sus implicaciones para Ja rehabilitaci6n Son muchos los modelos que se han planteado sobre el funcionamiento ejecutivo como funcién cognitiva y el c6rtex prefrontal como estructura que sustenta dicha funci6n. Vamos a desarrollar brevemente algunos de estos modelos y sus implicaciones para la rehabilitacion. 5.1. Modelos de memoria de trabajo Para Petrides (1994), la region frontal medial-dorsolateral (areas 9 y 46 de Brodmann) conforma un sistema cerebral en el que la informacion puede ser man- tenida on-line para monitorizar y manipular el estimulo, entendiendo por monitorizar el proceso, considerar diferentes alternativas de eleccin, Este sistema permite la evaluacion y la supervision de opciones autogeneradas y la respuesta ante la presen-4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 248, Estimulacién y cognicin evar a rechazar inmediatamente el curso de accién, guiando hacia otras alternativas. Los marcadores somaticos se cruzan con las funciones ejecutivas en el campo de la deliberaci6n, ya que resultan fundamentales para tomar decisiones, resaltando unas opciones sobre otras. Desde la perspectiva de Damasio pueden plantearse algunas reflexiones para un acercamiento mas adecuado al estudio de la voluntad y la motivaci6n: algunas lesiones que afectan a la corteza prefrontal se hallan asociadas de manera consistente con alteraciones en el razonamiento-toma de decisiones y con la emocién- sentimiento; cuando el deterioro en razonamiento-toma de decisiones y en la emoci6n-sentimiento destacan sobre un perfil neuropsicolégico conservado, el dominio personal y social es el més afectado. Existe una relacion intima entre razonamiento (cerebro) y emocién (cuerpo), ya que el organismo constituido por la asociacién cerebro-cuerpo interactita con el ambiente como un todo. Es probable que los diferentes campos de conocimiento se representen en sectores prefron- tales diferenciados; asi, el dominio biorregulador y social parece tener mayor vin- culacién con los sistemas de la zona ventromedial. El sistema neural critico, pues, para la adquisicion de seftales de marcadores somaticos se halla en la corteza prefrontal. Desde este modelo, las implicaciones para la intervenci6n serian las siguientes: * Se deberia realizar un entrenamiento en toma de decisiones. © Esnecesaria la distincién entre procesos frios (puramente cognitivos) y calien- tes (dependientes de razonamiento y emociones).. + Importancia de 1a integracion emocién-cognici ‘+ {Se pueden rehabilitar las emociones? 6. Evaluacién de las funciones ejecutivas Son miiltiples las pruebas cuya ejecucién se ha relacionado con el cértex prefrontal como estructura y el control ejecutivo como funcidn y varios han sido los intentos de establecer relaciones entre la ejecucién en estas pruebas neuropsico- logicas y relacionarlo con areas especificas del cértex prefrontal. En este sentido hemos de sefialar que uno de los intentos mas interesantes proceden de los trabajos de Stuss ef al. en los que se establecen asociaciones entre diferentes estructuras del cOrtex prefrontal, procesos cognitivos y pruebas neuropsicolégicas (ver tabla 2) (Stuss, 2002).4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 255 Rehabilitacién de las funciones ejecutivas g) Tener en cuenta las habilidades premérbidas del sujeto y plantear actividades que puedan Ilevarse a cabo en su contexto natural (generalizacion de los aprendizajes ¢ intervencion ecolégica) En cuanto a la intervenci6n ante los problemas que implican disfunciones en el sistema ejecutivo es importante tomar como referencia las siguientes lineas maes- tras: el paciente debe estar motivado y mantener la atencién, ha de analizar los datos y componentes del problema, tiene que establecer una estrategia o plan de accién, debe ejecutar el plan de accién de forma controlada y necesita evaluar el resultado final, es decir, comparar el resultado obtenido con los objetivos iniciales 8. Estimulacién y rehabilitacién de las funciones ejecutivas 8.1. El programa de rehabilitacién de las funciones ejecutivas de SohIberg y Mateer Estos autores han presentado en diferentes obras (1989, 1993, 1999, 2001,) un programa de rehabilitacién para el sindrome disejecutivo, a partir de un modelo que incide en tres grandes areas: + Seleccin y ejecucién de planes cogn! * Control del tiempo. * Autorregulacién conductual Seleccion y ejecucién de planes cognitivos Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo y com- pletar una actividad dirigida a la consecucién de un objetivo. Comprende el conocimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, el establecimien- to de la secuencia de fases, el inicio de la actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organizacin de los objetivos, la revision del plan e introduccién de mecanismos correctores, y la velocidad de la ejecucién. Para ello se establecen diferentes niveles de dificultad en funcién del nivel de ayuda ofrecida y de la complejidad de las tareas. En una primera etapa se ofrece al paciente una actividad ante la que debe indicar los pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta e] orden de los mismos (por ejemplo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con el dentista, solici-4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 281 Rehabilitacién de las funciones ejecutivas 2, Intervencién sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atencién dividida, habilidades prag- ficas, motivaci6n.) 3. Utilizaci6n de técnicas de modificacién de conducta para modificar conductas relacionadas con el sindrome disejecutivo (especialmente distractibilidad, impulsividad, desinhibici6n y perseveracin). 4. Empleo de técnicas de reforzamiento diferencial (preferiblemente coste de respuesta) (Alderman, Fry, Youngson, 1998). 5. Las variables situacionales deben ser tenidas en cuenta en un buen programa rehabilitador (interés de la actividad, presencia de distractores externas, velocidad de presentacion de los estimulos, etc.). 6. Los programas de rehabilitacion deben ser ecolégicos para lo que deben con- tener estrategias especificas de generalizacién. Conviene reconocer que atin cuando se han realizado esfuerzos importantes en los diltimos aftos, son escasos todavia los programas de rehabilitacion basados en formulaciones tedricas y que ofrezcan estrategias de intervencion diferenciadas para cada uno de los componentes y de los diferentes sindromes que han sido explicados anteriormente. Se precisan, por lo tanto, nuevas investigaciones que nos ayuden a determinar la efectividad diferencial de algunas técnicas y programas en distintos grupos de pacientes con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo. No obstante, los resultados iniciales de algunos estudios recientes en esta direccion son prometedores (Tirapu, Martinez Sarasa, Casi, Albeniz, Mufioz Céspedes, 1999) Aunque en la literatura es facil encontrar numerosos trabajos sobre las funciones ejecutivas, la inmensa mayoria de dichos trabajos se centran en la definicién del concepto y, sobre todo, en la evaluaci6n de las alteraciones del funcionamiento ejecutivo en las enfermedades neurologicas y en los trastornos mentales. Asi, son pocos los articulos o capitulos que se centran en La rehabilitacién de dichas funciones y ade- ms casi todos plantean exclusivamente el objetivo que se debe rehabilitar (lo que queda delimitado por la propia definicion) y pocos son los que plantean cémo se debe rehabilitar, De alguna manera y utilizando términos ejecutivos podemos afirmar que se conoce y se ha operativizado la “mision” de nuestra empresa pero se sabe menos sobre el plan estratégico para lograrlo. En este sentido es imprescindible plantear que un buen funcionamiento ejecutivo est condicionado por el adecuado funcionamiento de sistemas de los que depende este sistema cognitivo de alto nivel. Resulta dificil concebir un funcionamiento ejecutivo satisfactorio sin un eficiente sistema atencional, una buena memoria operativa, una adecuada motivacidn y unas emociones que nos guien adecuadamente en nuestra toma de decisiones. Esta division de las funciones ejecutivas y la propuesta de4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.© Baitorial UOC 289 Bibliografia recomendada Bibliografia recomendada Carter, R. (1998). EI nuevo mapa del cerebro. Barcelona: Integral. Damasio, A. R. (1998). El error de Descartes. Barcelona: Critica Drakontos. Ellis, AW. & Young, A. W. (1992). Neuropsicologta cognitiva humana, Barcelona: Masson. Eslinger, P. J. (2002). Neuropsychological interventions. New York: Guilford Press. Feinberg T. E. & Farah M. J. (1997). Beluvioral neurology and neuropsychology. New York: Mc Graw Hill. il, R. (1999). Neuropsicologia. Barcelona: Masson. Ginarte Arias, Y. (2002). Rehabilitacién cognitiva. 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